Kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên pot

Để gây tê các dây thần kinh này cần bơm thuốc tê vào xung quanh bao mạch thần kinh ở vùng nách và vùng dưới của bao mạch thần kinh cho tới thành ngực, thuốc tê được tiêm ở mức dưới da..

Kỹ thuật gây tê thần kinh ngoại biên

I Gây tê các dây thần kinh kèm theo cánh tay

1 Mặt trong của cánh tay

Mặt trong của cánh tay do dây thần kinh bì cánh tay trong và các nhóm của dây thần kinh liên sườn D1, D2, D3 chi phối Do vậy để tiến hành các cuộc mổ ở cánh tay hoặc để đặt garô vùng này, cần gây tê các nhánh thần kinh này

Để gây tê các dây thần kinh này cần bơm thuốc tê vào xung quanh bao mạch thần kinh ở vùng nách và vùng dưới của bao mạch thần kinh cho tới thành ngực, thuốc

tê được tiêm ở mức dưới da

Chú ý tránh chọc kim vào sâu ở cung này cũng có thể gây tràn khí màng phổi

2 Dây thần kinh cơ bì

Dây thần kinh cơ bì tách ra khỏi đám rối thần kinh cánh tay ngay từ trên cao cho nên khi áp dụng gây tê đám rối thần kinh cánh tay theo đường nách hoặc trên xương đòn có thể không đủ để gây tê dây thần kinh cơ bì

Để gây tê dây thần kinh này có thể tiến hành ở hai mức khác nhau tuỳ theo loại

mổ

- Ở hõm nách: Gây tê thần kinh cơ bì cần tiêm thuốc tê từ lớp sâu ngay trên bao

mạch thần kinh hướng xuống tới bờ sau chỗ bám của cơ ngực lớn hay cơ quạ cánh tay

- Ở mức khuỷu: Chọc kim ở 3cm trên nếp lằn khuỷu tay, bơm thuốc tê liên tục từ

mặt ngoài của cơ nhị đầu tới độ sâu 3-4cm Nếu xuất hiện cảm giác dị cảm ở mặt ngoài của cẳng tay là dấu hiệu tốt nhất Lượng thuốc tê cần thiết từ 3-5ml Xylocain

II Gây tê thần kinh trụ

1 Chỉ định

- Phẫu thuật hay làm giảm đau ở vùng da chi phối bởi dây thần kinh trụ

- Phối hợp với gây tê các thần kinh khác hoặc hỗ trợ cho tê đám rối thần kinh cánh tay

2 Kỹ thuật

2.1 Gây tê thần kinh trụ ở khuỷu tay

- Có thể gây tê thần kinh trụ ở rãnh ròng rọc khuỷu, nhưng vì dễ gây tổn thương thần kinh ở mức này nên người ta thường chọc ở 2 -3 cm phía trên của rãnh ròng rọc khuỷu

- Dùng kim nhỏ 23G, 40mm chọc gần như tiếp tuyến với mặt da, 2 -3cm trên của rãnh ròng rọc khuỷu, sau khi chọc vào sâu 1,5 - 2 mm bơm thuốc tê

2.2 Gây tê thần kinh trụ ở cổ tay

- Mốc: Gân cơ trụ trước Nếp lằn thứ ba của cổ tay

+ Đường phía trước: Chỉ ức chế cảm giác Chọc kim vuông góc với mặt da ngay

bên ngoài gân cơ trụ trước trên nếp lằn thứ ba của cổ tay Sau khi đã chọc sây 1 - 1,5cm hút kiểm tra không có máu ra, không tìm dị cảm, bơm 4 -6 ml thuốc tê Trong lúc tiêm dung ngón cái của bàn tay đối diện ấn chặt phía trên, của điểm chọc kim để hạn chế sự lan toả của thuốc tê

+ Đường bên: Dùng kim 23G, 25mm chọc vuông góc với mặt da ngay dưới của

gân cơ trụ trước ở ngang mức của nó lằn thứ ba của cổ tay Sau khi đã chọc vào sâu 1 - 1,5cm, hút thử không thấy có máu, bơm 3 -5ml thuốc tê đồng thời cũng chẹn ngay trên của điểm chọc kim Không trộn adrenalin vào thuốc tê

Hình 12.1 Mốc gây tê thần kinh trụ ở khuỷu tay

III Gây tê thần kinh quay

1 Chỉ định

- Mổ hoặc làm giảm đau ở vùng do dây thần kinh quay chi phối

- Phối hợp với gây tê thần kinh khác (tê đám rối thần kinh cánh tay)

2 Kỹ thuật

2.1 Gây tê thần kinh quay ở khuỷu tay

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, tay dạng 900, bàn tay ngửa

- Mốc: Bờ ngoài gân cơ nhị đầu Nếp khuỷu

- Kỹ thuật: Điểm chọc kim là 2cm ngoài của bờ gân cơ nhị đầu, ngay trên nếp

khuỷu tay Dùng kim nhỏ 23G, dài 30 - 40mm chọc vuông góc với mặt da cho tới khi chạm xương, rút lùi kim lại vài milimet, hút kiểm tra không có máu, không cần tìm dị cảm, bơm 5 - 10ml thuốc tê Xylocain

2.2 Gây tê thần kinh quay ở cổ tay

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa

- Mốc: Bờ ngoài cẳng tay và hỏm lào

- Kỹ thuật: Điểm chọc kim là bờ ngoài cẳng tay trên hỏm lào Dùng một kim nhỏ

23G dài 40mm chọc dưới da hướng về mặt trước cẳng tay vừa chọc kim vào vừa bơm thuốc tê, bơm khoảng 3ml thuốc sau đó rút lại kim lại đến chỗ chọc kim, xoay ngược hướng 1800 hướng ra mặt sau cẳng tay rồi lại vừa chọc kim vừa bơm 3ml thuốc dưới da Khoảng chọc kim và gây tê được tính là khoảng nửa một vòng

cổ tay Không trộn adrenalin vào thuốc tê

Hình 12 6 Mốc gây tê thần kinh quay ở khuỷu tay

IV Gây tê thần kinh giữa

1 Chỉ định

- Phẫu thuật và giảm đau ở vùng do dây thần kinh giữa chi phối

- Phối hợp với tê thần kinh khác hoặc hỗ trợ cho tê đám rối thần kinh cánh tay

2 Chống chỉ định

Khi có hội chứng ống cổ tay (khe Carpien) phải chống chỉ định tê thần kinh giữa

cổ tay

3 Kỹ thuật

3.1 Gây tê thần kinh giữa ở khuỷu tay

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, tay dạng 900, bàn tay ngửa

- Mốc: Động mạch cánh tay và nếp khuỷu tay

- Kỹ thuật: Sau khi bắt được động mạch cánh tay ở khuỷu tay nằm trong rãnh nhị

đầu trong, dùng kim nhỏ 23G, 40mm chọc vuông góc mặt da ở phía trong của động mạch (so với bề mặt da) Sau khi đã chạm xương, rút kim trở lại vài milimet

và sau khi đã hút thử lại cẩn thận không thấy có máu ra, không cố tìm dị cảm và bơm 7 - 10 ml thuốc tê Xylocain 1% Kích thích thần kinh sẽ thấy gấp các ngón tay và sấp bàn tay

3.2 Gây tê thần kinh giữa ở cổ tay

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa

- Mốc: Giữa hai bàn tay lớn và bé, trên nếp lằn thứ ba khi gấp cổ tay

- Kỹ thuật: Khi bệnh nhân để ngửa bàn tay, ta nắm tay bệnh nhân và kéo ngửa ra,

bảo bệnh nhân co chống lại theo tư thế gấp cổ tay sẽ thấy hai gân gan tay nổi rõ dưới da Chỗ chọc kim nằm giữa hai gân tay lớn và nhỏ và trên nếp gấp thứ ba của

cổ tay Dùng kim nhỏ 23G, 25mm chọc vuông góc với mặt da vào sâu từ 1,5 - 2mm, không cố tìm dị cảm Hút kiểm tra không có máu, bơm 3-5 ml thuốc tê, tiêm chậm và không được gây đau, rút kim tới dưới da tiêm thêm 1 - 3ml thuốc tê Xylocain 1%, không được trộn adreanlin vào thuốc tê

Hình 12 7 Mốc gây tê thần kinh giữa ở khuỷu tay

V Gây tê thần kinh chi dưới

1 Giải phẫu đám rối thắt lưng và đám rối cùng

1.1 Đám rối thắt lưng

Tạo nên bởi 4 đôi thần kinh thắt lưng đầu tiên L1 tạo ra dây thần kinh bụng sinh dục L2 tạo ra dây thần kinh đùi bì và sinh dục đùi rồi chia ra các nhánh trước và sau L3 và L4 mỗi rễ chia thành các nhánh trước và sau Các nhánh trước của L2,

L3, L4 tạo dây thần kinh kinh bịt Các nhánh sau của L2, L3, L4 tạo dây thần kinh chậu

1.2 Đám rối cùng

Tạo nên từ các nhánh trước của L5 và S1 Các nhánh bên của đám rối thắt lưng chi phối cơ đái chậu và hố thắt lưng Các dây bụng sinh dục chi phối vùng ngoài của mông và đùi Dây chậu - sinh dục chi phối tam giác Scarpa Dây thần kinh bịt chi phối vùng trước trong của đùi, gối, vùng cẳng chân và cho tới vùng mặt trong của bàn chân Nó còn chi phối cả vùng mông và vùng sau đùi

1.3 Vùng chi phối của đám rối cùng

Các nhánh bên của đám rối cùng và thần kinh hông nhỏ chi phối mặt dưới của mông, mặt sau của đùi và cẳng chân, nó chi phối cả vùng mông và vùng sau đùi

Dây thần kinh hông khoeo ngoài chi phối mặt trước ngoài của cẳng chân và mu chân cũng như vùng trước của cẳng chân và bàn chân Dây thần kinh hông khoeo trong chi phối mặt sau của cẳng chân, mặt ngoài của gót chân, mặt mu của các ngón chân cũng như vùng sau của cẳng chân và vùng gan chân

2 Nguyên tắc của gây tê thân thần kinh chi dưới

Để gây tê chi dưới, gây tê thân thần kinh của các vùng dây thần kinh khác nhau xuất phát từ đám rối thắt lưng và đám rối cùng, là một sự biến đổi của gây tê tuỷ sống và tê ngoài màng cứng

Nguyên tắc của kỹ thuật này giống hệt với nguyên tắc mô tả trong tê thân thần kinh của chi trên Nhưng nhìn chung số lượng thuốc tê dùng để gây tê chi dưới nhiều hơn Thông thường để gây tê một vùng phải gây tê hai hoặc nhiều thân thần kinh Các dây thần kinh của chi dưới (kích thước lớn hơn) lại nằm trong các khoang giải phẫu rộng hơn nên phải dùng thể tích thuốc tê lớn

Có nghĩa là bắt buộc phải có tiêu chuẩn chính xác về thể tích thuốc, và tổng liều lượng thuốc tê và nguy cơ ngộ độc Cũng giống như chi trên, gây tê một dãy dây thần kinh phải tiến hành dựa trên hiểu biết về mốc giải phẫu Việc tìm thấy cảm giác dị cảm chứng tỏ kim chọc phải dây thần kinh không cần thiết trong gây tê thần kinh Rất nhiều tổn thương thần kinh do thầy thuốc gây nên do áp dụng tìm dị cảm bắt buộc

Do vậy, cần tôn trọng nguyên tắc xê dịch đầu kim vài milimet khi có dị cảm hoặc nếu tiêm thuốc tê vào lại gây đau Việc sử dụng máy kích thích thần kinh cho phép tìm được dây thần kinh chính xác mà làm giảm nguy cơ tổn thương thần kinh Trong trường hợp không có máy kích thích thần kinh, dùng các kim có vát dài Cũng vì lý do đó người ta không dùng kim có đường kính quá lớn

3 Gây tê dây thần kinh chậu (đùi) ở bẹn (Tê 3 trong 1)

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, đùi xoay ra ngoài

- Vật liệu: Kim số 22G dài 5-10cm

- Kỹ thuật: Điểm chọc nằm cách cung đùi 1-2cm và khoảng 1cm phía ngoài của

động mạch đùi Tuy nhiên, khi chọc qua cân nông cũng có cảm giác mất sức cản

và đầu của kim đã nằm trong khoang mạch thần kinh Nhưng thông thường người

ta buộc phải tìm cảm giác dị cảm

Tiêm 10ml Xylocain 1% cho phép làm tê liệt dây thần kinh chậu Tiêm 20-30ml dung dịch thuốc tê có kèm theo chèn ép ở phía dưới cho phép bơm thuốc đẩy lên cao và gây tê cả đám rối thắt lưng Đó là gây tê "3 trong 1" (dây thần kinh chậu, đùi bì và thần kinh bịt )

1 Động mạch đùi 2 Dây chằng bẹn

Hình 12 8 Mốc gây tê dây thần kinh chậu (đùi) ở bẹn

4 Gây tê thần kinh đùi bì ở mức cánh chậu

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa

- Vật liệu: Kim số 22G dài 5-10cm

- Kỹ thuật: Lấy mốc là gai chậu trước trên và cung đùi Điểm chọc nằm trong

khoảng từ 1-2cm dưới và trong gai chậu Chọc qua cân đùi cũng có cảm giác mất sức cản Sau đó hướng kim về phía gai chậu cho tới khi chạm xương

Gây tê dây thần kinh đùi bì tiến hành bằng cách vừa rút kim ra vừa bơm thuốc tê liên tục Cần 5-6ml (tránh dùng adrenalin)

5 Gây tê dây thần kinh bịt ở rãnh dưới mu

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa

- Vật liệu: Kim 22G dài 10cm

- Kỹ thuật: Lấy mốc là gai mu, điểm chọc từ 1-2 cm dưới và ngoài của gai mu

Kim chọc vuông góc với da, cho tới khi chạm xương với mảnh vuông của mu Sau

đó lại hướng mũi kim ra ngoài lên trên và ra sau ít nhất là 1cm, khi đó đầu mũi kim sẽ nằm trong rãnh dưới mu Khi đó tiêm ít nhất là 10ml thuốc tê

6 Gây tê dây thần kinh hông

- Tư thế bệnh nhân: Nằm nghiêng về bên đối diện với bên định mổ, đùi ở bên

trên hơi gấp

- Vật liệu: Kim số 22G dài từ 10-15cm

- Mốc: Các thành phần giải phẫu làm mốc là: Mấu chuyển lớn Gai chậu trên sau

Khe cùng cụt Từ đó người ta vẽ hai đường mốc:

+ Đường "chậu - mấu chuyển" giữa mấu chuyển và gai chậu sau trên

+ Đường "mấu chuyển - khe cùng cụt" giữa mấu chuyển và cùng cụt

Bên trái: 1 Gai chậu sau trên 2 Mấu chuyển lớn 3 Dây thần

kinh hông

Bên phải: 1 Gai chậu sau trên 2 Mấu chuyển lớn 3 Vị trí chọc

gây tê

Hình 12 9 Mốc gây tê dây thần kinh hông

- Kỹ thuật: Nhiều kỹ thuật khác nhau được mô tả, tuỳ thuộc vào điểm chọc kim

Các kỹ thuật khác nhau mô tả như sau:

+ Từ điểm giữa của đường chậu - mấu chuyển kẻ một đường vuông góc với đường ấy Điểm chọc nằm ở đường vuông góc này cách điểm giữa 3cm

+ Chia đường chậu - mấu chuyển thành 3 phần đều nhau, từ đường giữa 1/3 ngoài và 1/3 giữa Kẻ một đường vuông góc với đường này, điểm chọc kim là ở 1cm dưới điểm vuông góc ấy Điểm chọc ở giữa đường nối mấu chuyển - khe cung cụt

+ Từ điểm giữa của đường chậu - mấu chuyển - khe cùng cụt, giao điểm này là điểm chọc kim

Dùng kim ngắn nhất là 10cm, chọc từ các điểm chọc kim xác định theo một trong các kỹ thuật trên Chọc kim vuông góc với da cho tới khi có cảm giác dị cảm hoặc gặp xương (ụ ngồi) Có tác giả hướng kim vào phía trong để tìm dây thần kinh hông ở lỗ khuyết hông lớn Dây thần kinh nằm cách da từ 3-10cm Cần 20ml thuốc tê đủ để gây tê thần kinh hông

7 Gây tê thần kinh hông theo đường phía trước

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa

- Vật liệu: Kim số 22G dài 15cm

Bên trái: 1 Gai chậu trước trên 2 Mấu mu 3 Mấy chuyển lớn 4

Dây TK hông

Bên phải: 1 Dây chằng bẹn 2 Mấu chuyển lớn 3 Vị trí chọc gây tê

Hình 12 10 Mốc gây tê thần kinh hông đường ở phía trước

- Kỹ thuật : Dùng một bút mực vẽ một đường cung đùi từ gai chậu trước trên

xuống gai mu Từ mấu chuyển lớn nối các mấu chuyển ở phía trước đường này chạy song song với cung đùi Từ điểm nối 1/3 giữa với 1/3 trong của cung đùi, kẻ một đường vuông góc với cung đùi và đường này cắt đường nối giữa các mấu chuyển là điểm chọc kim Chọc kim vuông góc với mặt cắt đường nối giữa các

mấu chuyển là điểm chọc kim Chọc kim vuông góc với mặt da cho tới khi chạm xương

Sau đó hướng lại kim vào trong và khoảng 5cm ra phía sau, kim sẽ nằm trong khoang mạch thần kinh Cần tiêm từ 15- 30ml thuốc tê Xylocain 1%

8 Gây tê thần kinh hông ở tư thế phụ khoa

- Tư thế bệnh nhân: nằm ngửa, chi dưới gấp, đùi gấp vào bụng 900, cẳng chân

gấp 90o

- Vật liệu: Kim 22G dài 15cm

- Kỹ thuật: Lấy mốc là lồi củ của ụ ngồi và mấu chuyển lớn Dùng bút vẽ một

đường nối giữa hai mốc trên Điểm chọc nằm ở giữa đường nối này Từ điểm này dùng một kim dài 15cm chọc vuông góc với mặt da, chọc sâu vào tới khi có dị cảm Trong trường hợp không có dị cảm, dùng kim dò theo mặt phẳng ngang cho tới khi gây dị cảm Bơm 20ml thuốc tê đủ gây tê

9 Gây tê thần kinh hông khoeo trong ở hõm khoeo

- Tư thế bệnh nhân: Nằm sấp hoặc nằm nghiêng, chi cần gây tê để lên trên

- Kỹ thuật: Lấy mốc là động mạch khoeo ở ngay giữa hõm khoeo Kim 10cm chọc

vuông góc với mặt da và ngay bên ngoài động mạch Kim đi qua lớp cân nông có

cảm giác sựt rồi mất sức cản Đa số trường hợp thế là đủ, cũng có thể tìm dị cảm Cần 15ml thuốc tê đủ gây tê

Bên trái: 1 Động mạch khoeo 2 Cơ bụng chân giữa 3 Cơ bụng chân bên 4 Thần kinh chày 5 Thần kinh mác chung 6 Động mạch bắp chân 7 Tĩnh mạch hiển trong 8 Thần kinh bắp chân

Bên phải: 1 Động mạch khoeo

Hình 12.11 Mốc gây tê thần kinh hông khoeo trong ở hỏm khoeo

10 Gây tê thần kinh khoeo ngoài ở cổ xương mác

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa hoặc nằm nghiêng, chân cần gây tê đặt ở trên

- Vật liệu: Kim 22G dài 5cm

- Kỹ thuật: Lấy mốc là đầu xương mác và cổ xương mác nằm ngay ở dưới Chọc

kim vuông góc với mặt da theo hướng vào cổ phẫu thuật Thường gây dị cảm, nếu không có dị cảm thì chọc kim cho tới khi gặp xương Bơm 5ml thuốc tê đủ gây tê

11 Gây tê dây thần kinh hiển trong ở đầu gối

- Tư thế bệnh nhân: Nằm ngửa, chi dưới xoay ra ngoài, cẳng chân hơi gấp

- Vật liệu: kim 22G dài 5cm

- Kỹ thuật : Lấy mốc là tĩnh mạch hiển trong ngay dưới khớp gối, ở mặt trong của

cẳng chân nhờ dùng garô để làm tĩnh mạch nổi rõ tiến hành gây tê nhờ tiêm xung quanh tĩnh mạch ở dưới da ít nhất là 10ml thuốc tê (tránh dùng adrenalin)

12 Gây tê dây thần kinh chày sau ở cổ chân

- Tư thế bệnh nhân: Nằm sấp hoặc nằm nghiêng sang bên mổ

- Vật liệu: kim 22G dài 5cm