cập nhật và chẩn đoán bệnh gút

Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do sự lắng đọng các tinh thể Natri urat Monosodium urat - MSU trong dịch khớp hoặc ở cỏc mô.. Trong cả hai loại, tình trạng tăng acid uric máu mạn

Phác đồ chẩn đoán và điều trị bệnh gút

A Phần lý thuyết

I Đại cương bệnh gút

1.1 Định nghĩa và phân loại

Gút là bệnh do rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric (AU) máu Tình trạng viêm khớp trong bệnh gút là do sự lắng đọng các tinh thể Natri urat

(Monosodium urat - MSU) trong dịch khớp hoặc ở cỏc mô

Gút được chia làm hai loại là gút nguyên phát và gút thứ phát:

- Gút nguyên phát do rối loạn chuyển hoá bẩm sinh hoặc giảm khả năng đào thải acid uric của thận mà không có tổn thương thực thể tại thận

- Gút thứ phát có liên quan đến các bệnh lý khác hoặc do thuốc

Trong cả hai loại, tình trạng tăng acid uric máu mạn tính có thể là hậu quả của tăng sản xuất acid uric hoặc giảm đào thải urat qua thận hoặc phối hợp cả hai cơ chế

1.2 Dịch tễ học

Bệnh gút thường gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là 50 tuổi, nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn

Tỷ lệ hiện mắc gút là 0,7%- 1,4% ở nam giới và 0,5%- 0,6% ở nữ giới Tỷ lệ này tăng lên 4,4%- 5,2% ở nam và 1,8%- 2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65 ở những bệnh nhân khởi phát bệnh gỳt sau 60 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh của nam và nữ là gần bằng nhau và nếu bệnh gút khởi phát sau 80 tuổi thì tỷ lệ nữ lại cao hơn nam [6] Theo một nghiên cứu đánh giá mô hình bệnh tật tại khoa cơ

xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991-2000) thì bệnh gút chiếm tỷ lệ 8% (so với trước đây là 1,5%)

1.3 Bệnh nguyên và bệnh sinh

1.3.1 Tình trạng tăng acid uric máu

Acid uric máu cao có thể là hậu quả của tăng sản xuất acid uric hoặc giảm đào thải acid uric qua thận 80%- 90% bệnh nhân gút nguyên phát có tình trạng giảm đào thải acid uric qua ống thận mặc dù chức năng thận bình thường, có thể do giảm quá trình lọc, tăng tái hấp thu hoặc giảm bài tiết, nhưng cơ chế nào là quan trọng nhất thì vẫn chưa rõ ràng

Acid uric máu cao có thể thứ phát sau một số bệnh lý (suy thận, bệnh lý tuỷ tăng sinh, béo phì, nghiện rượu và do thuốc)

Khoảng 10%- 20% bệnh nhân gút nguyên phát là do tăng tổng hợp purin dẫn đến tăng sản sinh acid uric Có 4 loại rối loạn di truyền trong tổng hợp purin là: (1) Tăng hoạt động men PRPP synthetase, (2) Thiếu men glucose-6- phosphate dehydrogenase, (3) Thiếu men fructose-1- phosphate aldolase, và (4) Thiếu men HGPRT

1.3.2 Nguyên nhân tăng aicd uric máu

Theo chu trỡnh chuyển húa acid uric, tăng acid uric máu có nhiều nguyên nhân Đầu tiên là tăng cung cấp qua chế độ ăn, uống (bia, rượu, nội tạng, thịt chó, thịt bũ ), tăng quá trỡnh tổng hợp (rối loạn về gen ), và giảm quỏ trỡnh đào thải Hoặc phối hợp cả hai cơ chế vừa tăng tổng hợp vừa giảm đào thải acid uric qua nước tiểu

Bảng 1.1: Nguyên nhân tăng acid uric máu và gút

Sản sinh acid uric quá nhiều Tăng acid uric máu nguyên phát: tự phát,

thiếu một phần hoặc hoàn toàn men HGPRT; men PRPP synthetase tăng hoạt động

Tăng acid uric máu thứ

phát:chế độ ăn nhiều purin;

bệnh lý tuỷ tăng sinh; tan

máu; bệnh vẩy nến; bệnh lý dự

trữ glycogen týp 1, 3, 5,7

Giảm đào thải acid uric Tăng acid uric máu nguyên phát: tự phát

Tăng acid uric máu thứ phát: suy thận;

toan chuyển hoá; mất nước; thuốc (lợi tiểu, cyclosporin, pyrazinamid, ethambutol, salicylat liều thấp); tăng huyết áp; bệnh thận nhiễm độc chì

Tăng sinh và giảm đào

thảiacid uric

- Nghiện rượu

- Thiếu men Glucose- 6- phosphatase

- Thiếu men Fructose- 1- phosphat- aldolase

1.3.3 Quá trình lắng đọng acid uric và hình thành viêm do tinh thể

Ở nồng độ dưới 7,0mg/dl (416mmol/l) và pH bằng 7,4, acid uric gần như hoà tan hoàn dưới dạng ion (+) urat Khi nồng độ acid uric trong máu lớn hơn 7,0 mg/dl, vượt quá nồng độ hoà tan tối đa, urat kết tủa thành các vi tinh thể monosodium urat (MSU) Các điều kiện thuận lợi cho sự lắng đọng và kết tủa tinh thể bao gồm nhiệt độ thấp (ở các khớp ngoại vi), giảm pH dịch ngoài tế bào,

và giảm khả năng gắn urat của protein máu Ngoài ra còn có các yếu tố khác như chấn thương và nồng độ urat tại chỗ tăng nhanh do sự huy động của nước từ mô ở ngoại vi (khi nâng cao chân bị phù)

Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng gắn vào các immunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein Phức hợp này gắn vào cơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào

và dưỡng bào, dẫn đến hoạt hoá và giải phóng các cytokin, yếu tố hoá học và các hoạt chất trung gian khác Các đại thực bào sẽ thực bào tinh thể urat và phá huỷ lysosome giải phóng

arachidonate, collagenase, các gốc oxy hoá gây nên tình trạng viêm khớp

1.4 Giai đoạn bệnh

Tiến triển lõm sàng gút kinh điển diễn biến tự nhiên qua 3 giai đoạn:

+ Giai đoạn I: tăng acid uric máu không triệu chứng (Asymtomatic hyperuricemia)

+ Giai đoạn II: cơn gút cấp (acute gouty arthritis) và giữa các đợt cấp (intercritical gout)

+ Giai đoạn III: gỳt mạn tớnh tỏi diễn và hạt tụ phi (chronic recurrent and tophaceuos gout)

Tăng acid uric máu không triệu chứng được định nghĩa là tỡnh trạng tăng acid máu trên 7 mg/dl (416 mmol/l) mà không có triệu chứng lâm sàng của cơn gút cấp Có hai loại là nguyên phát và thứ phát Tăng acid uric máu không triệu chứng nguyên phát thường khởi phát ở nam giới tuổi dậy thì và nữ giới tuổi mãn kinh Tình trạng tăng acid uric này kéo dài nhiều năm (trung bình 20 năm) trước khi khởi phát cơn gút cấp Tại Mỹ, tỉ lệ mắc bệnh gút hàng năm là 4,5%; 0,5%; 0,1% tương ứng ở những người có mức acid uric máu là: > 535 mmol/l; 416 – 529 mmol/l; < 416 mmol/l [2]

Sau khi cơn gút cấp khởi phát và kết thúc, đợt cấp thứ hai có thể xuất hiện sau vài tháng đến vài năm, giữa các đợt cấp hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng Lúc đầu, khoảng thời gian giữa các đợt cấp dài, nhưng sau đó các đợt cấp xuất hiện ngày càng nhiều, khởi phát ít cấp tính hơn, thời gian viêm kéo dài hơn và tổn thương nhiều khớp hơn Rất hiếm bệnh nhân không xuất hiện cơn gút thứ hai Trong một nghiên cứu được tiến hành trước khi sử dụng thuốc làm giảm acid uric máu thấy 62% bệnh nhân khởi phát cơn gút cấp thứ hai trong năm đầu, 78% bệnh nhân xuất hiện cơn gút thứ hai trong vòng 2 năm và 93% có cơn gút thứ hai trong vòng 10 năm [2]

Ở giai đoạn giữa các đợt cấp các khớp đã bị tổn thương hầu như không có triệu chứng lâm sàng

nhưng các vi tinh thể urat vẫn tiếp tục lắng đọng Vì vậy có thể tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp và phát hiện các tổn thương xương trên phim chụp Xquang

Cuối cùng, sau khoảng 5 đến 10 năm với các đợt gút cấp, bệnh tiến triển thành gút mạn có hạt tô phi Lúc này các biểu hiện lâm sàng, sinh hoá, Xquang là biểu hiện của sự tích luỹ urat ở các mô như: sụn khớp, bao khớp, dây chằng, phần mềm, thận, tim , tạo nên những bệnh cảnh viêm nhiều khớp, phá hủy và biến dạng khớp, tổn thượng thận (sỏi thận, viêm cầu thận, viêm thận kẽ, suy thận)

II Triệu chứng lâm sàng

2.1 Cơn gút cấp

2.1.1 Cơn gút cấp điển hình

- Vị trí và số lượng khớp viêm

Thường gặp ở các khớp chi dưới, 80% khởi phát ở một khớp như: khớp bàn ngón chân cái, hoặc khớp gối, hoặc khớp bàn ngón chân khác, đôi khi khởi phát tại điểm bám gân bao gân (Achille), hoặc thậm chí là mô mềm như viêm mô tế bào (tại mu chân, cổ chân, mắt cá chân)

- Hoàn cảnh xuất hiện

Cơn thường xuất hiện tự phát, khởi phát đột ngột vào ban đêm, sau một bữa ăn hoặc uống rượu, bia quá mức; sau chấn thương; sau can thiệp phẫu thuật; sau một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (thiazid, furosemmid), ethambutol, thuốc gây huỷ tế bào

Có thể có một số triệu chứng xảy ra trước khi có cơn gút cấp như: đau đầu, đau thượng vị, tiểu nhiều, tê bì ngón chân Đây là thời điểm tốt để điều trị phòng ngừa, không cho cơn gút cấp khởi phát

- Tính chất khớp viêm:

Khớp đau dữ dội, bỏng rát, đau đến cực độ sau khoảng 12 đến 24 giờ Đau chủ yếu về đêm, làm mất ngủ Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi sốt 38-39 độ C

Khám khớp bị tổn thương sưng, nóng, đỏ, đau Nếu là khớp lớn thường kèm tràn dịch, khớp nhỏ thì phù nề

Đáp ứng tốt với colchicine, các triệu chứng viêm thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ dùng

cochicin

Với những cơn gút cấp ở giai đoạn đầu thường khỏi nhanh sau vài ngày đến 1-2 tuần, thậm chí không điều trị gì

2.1.2 Cơn gút không điển hình

- Viêm khớp bán cấp tính, tính chất sưng đau không dữ dội, có thể tràn dịch khớp gối đơn thuần

- Viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3-4 khớp, thường là ở chi dưới Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh và giai đoạn gút mạn

- Biểu hiệu cạnh khớp cấp tính: viêm gân do gút, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay

2.2 Gút mạn tính

2.2.1 Hạt tôphi

Trong giai đoạn gút mạn, sau đợt viêm cấp, các khớp bị tổn thương không trở về bình thường và

có thể vẫn sưng Ngoài ra thường xuất hiện các hạt tô phi

Hạt tôphi dưới da bắt đầu xuất hiện ở xung quanh khớp và bao hoạt dịch, đặc biệt là ở mặt ngoài

cổ chân, khớp bàn ngón chân, quanh khớp gối và khớp khuỷu, dọc theo gân ở bàn tay và bàn chân, quanh các khớp đốt ngón gần và xa ở bàn tay Các hạt tôphi thường chắc và di dộng, da phủ phía trên có thể bình thường hoặc mỏng và đỏ Khi các hạt vỡ ra bề mặt, chất lắng đọng trông như phấn và có màu kem hoặc vàng nhạt Hạt tôphi có thể xuất hiện ở những nơi không liên quan đến khớp như vành tai, trong nội tạng như cơ tim, ngoại tâm mạc, van động mạch chủ, ngoài màng cứng cột sống

Hạt tôphi thể hiện sự lắng đọng mạn tính củc tinh thể urat vào tổ chức, gây phá hủy cấu trúc tổ chức (khớp) Tại Mỹ, thời gian trung bình xuất hiện hạt tôphi từ khi có cơn gút đầu tiên là 12 năm, thời gian này sẽ phụ thuộc vào tình trạng tăng acid uric máu và các yếu tố nguy cơ như: chế

độ ăn uống không kiểm soát, sử dụng corticoid kéo dài làm thúc đẩy sự xuất hiện hạt tôphi sớm hơn, thậm chí sau 2 năm khởi phát bệnh [2]

2.2.2 Bệnh khớp mạn tính do muối urat

- Do tích luỹ muối monosodium urat trong mô cạnh khớp, trong sụn và trong xương

- Viêm nhiều khớp thường không đối xứng, khớp sưng kèm biến dạng do huỷ hoại khớp và do hạt tôphi, kèm theo cứng khớp

- X quang có tổn thương là các khuyết và cỏc hốc (vị trí hạt tôphi) rất gợi ý: dạng móc câu, hẹp khe khớp, gai xương thứ phát, đôi khi rất nhiều gai

- Siêu âm khớp: siêu âm có thể phát hiện được hình ảnh lắng đọng tinh thể urat tại sụn khớp ở những cơn gút cấp đầu tiên hoặc ngay cả khi chưa có triệu chứng trên lâm sàng, biểu hiện bằng hình ảnh đường đôi Siêu âm có thể phát hiện sớm các biến đổi ở phần mềm, sụn khớp và xương

do bệnh gút gây ra như hạt tôphi, hình ảnh khuyết xương, lắng đọng tinh thể urat trên bề mặt sụn khớp, tràn dịch khớp Nhiều nghiên cứu về siêu âm đã mô tả dấu hiệu đường đôi gặp tỷ lệ 31 - 92

% và khuyết xương là 65 - 82%

- Chụp cộng hưởng từ hoặc cắt lớp vi tính cho phép phát hiện những tổn thương bào mũn xương, khuyết xương, canxi hóa Điểm đặc trưng của hạt tôphi trên cộng hưởng từ là ổ tổn thương hỗn hợp tín hiệu, thường giảm tín hiệu cả trên chuỗi xung T1 và T2, tăng ngấm thuốc đối quang từ vùng vỏ

2.2.3 Các tổn thương thận trong bệnh gút

2.2.3.1 Sỏi uric

- 10-20% bệnh nhân gút có sỏi thận, và sỏi uric chiếm 5-10% trong tổng số sỏi đường tiết niệu

- Thường biểu hiện bằng cơn đau quặn thận, hoặc chỉ đái máu

- Sỏi thường không cản quang, chỉ thấy được trên chụp hình thận có cản quang và siêu âm, thường có ở cả hai bên

- Có 3 yếu tố làm tăng thúc đẩy hình thành sỏi uric như: tăng bài tiết acid uric niệu, giảm thể tích nước tiểu và giảm pH nước tiểu

2.2.3.2 Bệnh cầu thận do urat (chronic urate nephropathy)

- Bệnh có thể độc lập, không kết hợp với sỏi thận

- Biểu hiện là viêm cầu thận và/hoặc viêm thận kẽ

- Triệu chứng: protein niệu không thường xuyên và vừa phải; đái máu, bạch cầu niệu vi thể Toan máu có tăng chlor máu biểu hiện khá sớm; thường kết hợp tăng huyết áp

- Suy thận: trước kia suy thận tiến triển rất hay gặp ở gút; có 25% bệnh nhân gút tử vong do bệnh thận nhưng ngày nay tỷ lệ này đã giảm đi nhiều

III Triệu chứng cận lâm sàng

3.1 Xét nghiệm acid uric máu

- Acid uric máu tăng khi: nam trên 70 mg/l (420 mmol/l), nữ trên 60 mg/l (360 mmol/l)

- Tất cả bệnh nhân gút đều có tăng acid uric vào một vài thời điểm nào đó trong quá trình bệnh, hoặc tăng liên tục Tuy nhiên, rất nhiều người có tăng acid uric mà không có biểu hiện gút Trong cơn gút cấp có đến 12-43% bệnh nhân có mức acid uric máu bình thường hoặc thấp [2]

- Nếu acid uric máu bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán và ngược lại nếu acid uric cao không có triệu chứng lâm sàng cũng không chẩn đoán gút, cần làm lại trong nhiều ngày liên tiếp

3.2 Định lượng acid uric niệu 24 giờ

- Với mục đích hướng dẫn điều trị: nhằm xác định tăng tình trạng bài tiết urat (trên 600 mg/24h) hay giảm thải tương đối (dưới 600 mg/24h): Nếu ở tình trạng tăng bài tiết acid uric niệu, không được dùng nhóm thuốc hạ acid uric có cơ chế tăng đào thải (probenecid), hoặc thuốc tiêu acid uric (uricozyme)

3.3 Xét nghiệm dịch khớp (xột nghiệm tế bào và soi tỡm tinh thể urat)

- Dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (trên 50.000 bạch cầu/ 1 mm3), chủ yếu là bạch cầu đa nhân (không thoái hoá)

- Nếu thấy được tinh thể urat cho phép xác định chẩn đoán cơn gút

3.4 Các xét nghiệm thông thường khác

- Tốc độ lắng máu tăng cao

- Bạch cầu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng

- Xét nghiệm đường máu, chức năng gan, chức năng thận, lipid máu Gút là một rối loạn chuyển hóa, do đó bệnh nhân mắc bệnh gút thường kèm theo các rối loạn chuyển hóa khác như: đái tháo đường, rối loạn lipid máu

3.5 Xquang khớp

- Giai đoạn gút cấp, hình ảnh xquang khớp nói chung bình thường

- Giai đoạn gút mạn tính có hạt tôphi: tổn thương là những ổ khuyết xương và cỏc hốc (vị trí hạt tôphi) rất gợi ý: dạng móc câu, hẹp khe khớp, gai xương, đôi khi rất nhiều gai, gây phá hủy và biến dạng cấu trúc khớp

3.6 Siêu âm

- Siêu âm thận: khảo sát nhu mô và đài bể thận để đánh giá viêm thận, suy thận, sỏi đường tiết niệu

- Siêu âm khớp: khảo sát tình trạng viêm màng hoạt dịch khớp, tràn dịch khớp, hình ảnh đường đôi ở khớp bàn ngón 1 bàn chân, khớp cổ chân, hạt tôphi, đánh giá sự phá hủy xương khớp và định hướng chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm

IV Chẩn đoán bệnh gút

4.1 Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán chắc chắn gút khi tìm thấy tinh thể monosodium urat trong dịch khớp hoặc trong hạt tôphi Tinh thể urat có hình kim, lưỡng chiết quang, nằm trong tế bào trong giai đoạn cấp nhưng

có thể nhỏ hơn và tù hơn và nằm ngoài tế bào trong giai đoạn giữa các đợt cấp (xem dưới kính hiển vi phân cực – polarized microscopy)

4.1.1 Tiêu chuẩn Bennett và Wood (1968)

(Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 82,7%)

a Hoặc tìm thấy tinh thể MSU trong dịch khớp hay trong các hạt tôphi

b Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau đây:

• Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần

• Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất như trên

• Có hạt tôphi

• Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong 48h) trong tiền sử hoặc hiện tại

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn b.

4.1.2 Theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp Mỹ (ACR 1977) [7]

(Độ nhạy 70%, độ đặc hiệu 78,8%)

• Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp và / hoặc

• Hạt tôphi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc:

• Có 6/12 biểu hiện lâm sàng, xét nghiệm và xquang sau:

1 Viêm khớp tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày

2 Có hơn 1 đợt viêm khớp cấp

3 Viêm một khớp

4 Đỏ vùng khớp

5 Sưng, đau khớp bàn ngón chân I

6 Viêm khớp bàn ngón chân I ở một bên

7 Viêm khớp cổ chân một bên

8 Hạt tô phi nhìn thấy được

9 Tăng acid uric máu (Nam ≥ 420 mmol/l, nữ ≥ 360 mmol/l)

10 Sưng đau khớp không đối xứng

11 Nang dưới vỏ xương, không khuyết xương

12 Cấy vi khuẩn dịch khớp âm tính

4.2 Chẩn đoán phân biệt

- Viêm khớp nhiễm khuẩn : tổn thương một khớp, bệnh nhân có thể sốt, đôi khi kèm rét run, thường có đường vào và có tình trạng nhiễm trùng, không có cơn gút cấp Dịch khớp có thể có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá Soi cấy dịch khớp nhằm phát hiện một viêm khớp nhiễm khuẩn có thể kết hợp với gút

- Viêm khớp phản ứng : có tiền sử nhiễm khuẩn cơ quan khác trước đó (tiết niệu, sinh dục), không có cơn gút cấp

- Viêm khớp dạng thấp : thường ở nữ giới, khớp sưng đau không nóng đỏ và không có cơn gút cấp

- Viêm khớp giả gút : là tình trạng viêm khớp, phần mềm cạnh khớp do tinh thể calci phosphat, tinh thể cholesterol… biểu hiện lâm sàng viêm khớp cấp tương đối giống cơn gút cấp Tuy nhiên thường gặp ở người cao tuổi, kết hợp với tình trạng thoái hóa khớp nhiều Không có hạt tô phi Xét nghiệm tìm thấy tinh thể calci… (không phải tinh thể urat) trong dịch khớp hay vị trí tổn thương

- Viêm mô tế bào : là tình trạng viêm nhiễm trùng tổ chức da và mô mềm dưới da có thể cạnh khớp hoặc ngoài khớp Thường gặp ở chi dưới, có yếu tố thuận lợi như : xước da, phỏng rộp, tiêm chích trước đó…