Bài giảng Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: Cập nhật về chẩn đoán và điều trị

Bài giảng Bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ: Cập nhật về chẩn đoán và điều trị cập nhật về chẩn đoán và điều trị bệnh tim thiếu máu cục bộ ở phụ nữ với các vấn đề: Tầm quan trọng bệnh tim thiếu máu cục bộ/phụ nữ, tần suất bệnh tim thiếu máu cục bộ phụ nữ, yếu tố nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ nữ, yếu tố nguy cơ mới bệnh tim thiếu máu cục bộ nữ, chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập xơ vữa động mạch,...

BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC

BỘ Ở PHỤ NỮ: CẬP NHẬT VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Prof Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

Bệnh viện Tim Tâm Đức

Viện Tim Tp.HCM

Tầm quan trọng BT TMCB/phụ nữ

 Tần suất, triệu chứng cơ năng, sinh lý

bệnh: khác biệt giữa nam và nữ

410.000/nam

vong do ung thư

TL: Shaw LJ et al J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575

Nguyên nhân tử vong của phụ nữ

tại Mỹ, năm 2001

TL: Shaw LJ et al J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575

Yếu tố nguy cơ BTTMCB/ Nữ

 > 80% nữ tuổi trung niên có ≥ 1 YTNC tim*

 ≥ 50 tuổi: cholesterol nữ > nam

 Tăng triglyceride máu: YTNC độc lập và mạnh ở

nữ so với nam**

 Nữ ĐTĐ tử vong vì BTTMCB > nam ĐTĐ***

 Mãn kinh: nữ thường có nhiều YTNC béo

phì, THA, rối loạn lipid máu

TL: * Mokdad AH et al JAMA 2003; 289: 76 – 79

** Hokanson JE et al J Cardiovasc Risk 1996; 3: 213-219

*** Kanaya AM et al Arch Intern Med 2002; 162: 1737-1745

TL: Shaw LJ et al J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575

 CIMT (độ dầy nội trung mạc động mạch cảnh)

 CAC (coronary artery calcium) score- chỉ số vôi hoá ĐMV ≥ 300: tử vong BTTMCB 2,2%

TL: Shaw LJ et al J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575

Đặc điểm triệu chứng cơ năng

 Phụ nữ: đau thắt ngực thường xuyên dù không nghẽn ĐMV

 * Nghiên cứu gộp (74 n/c: 13.311 nữ và 11.511 nam): Nữ < 65

tuổi: tần suất đau thắt ngực cao hơn nam 11%-27%; nhưng tắc ĐMV ít hơn

TL: * O’ Keefe-Mc CarthyS Can J Cardiovasc Nurs 2008; 180:8-25

** Panza JA N Engl J Med 2002; 346: 1934 – 1935

*** Robinson JG et al Am J Cardiol 2008: 102: 693 – 699

**** Gulati M et al Arch Intern Med 2009; 169: 843-850

 Đau thắt ngực: thường lúc nghỉ ≠ nam

(Nam :thường đau thắt ngực đặc hiệu)

Cơ chế BTTMCB/ Nữ

TL: Shaw LJ et al J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575

Cấu trúc động mạch Động mạch bình thường Xơ vữa động mạch Bệnh ĐMV

và chức năng bình thường rối loạn chức năng vi mạch dưới lâm sàng tắc nghẽn

Biểu hiện bệnh tim TMCB tăng dần

Lâm sàng Tiền lâm sàng

Tăng lipid máu viêm

Biểu hiệntriệu chứng

Tái cấu trúc mạch vành:

-Tăng bề dầy thành mạch -Loét mảng xơ vữa -Thuyên tắc ra xa

Phản ứng mạch vành bất thường:

-Rối loạn vi mạch -Rối loạn chức năng nội mạc -Biến đổi chuyển hoá: giảm tưới máu

Bệnh tự miễn

Các yếu tố ảnh hưởng lên BTTMCB ở phụ nữ

TL: Shaw LJ et al J Am Coll Cardiol 2009; 54: 1561-1575

-Nhiều yếu tố nguy cơ/ hội chứng chuyển hoá -Tăng chỉ điểm viêm

-Thay đổi hormone sinh dục -Xơ vữa động mạch dưới lâm sàng -Đau thắt ngực ổn định (hoặc tương đương) -Rối loạn chức năng nội mạc và vi mạch -Thiếu máu cục bộ cơ tim (dưới nội mạc hoặc từng vùng) rối loạn chức năng tâm thu và tâm trương

-Ít khuyến cáo về điều trị -Chiến lược điều trị không phù hợp

Nguy cơ cao

Nguy cơ thấp

Xơ vữa động mạch dưới lâm sàng

Rối loạn chức năng mạch

Bệnh ĐMV tắc nghẽn

Bệnh nhiều nhánh ĐMV/ Suy tim

Hai yếu tố dẫn đến triệu chứng đau

ngực không điển hình / Nữ

 Rối loạn vi mạch (Microvascular dysfunction)

 Rối loạn chức năng nội mạc (Endothelial

dysfunction)

Chẩn đoán bệnh tim TMCB/ phụ nữ

 Phụ nữ cần trắc nghiệm không xâm nhập:

hoặc

score, coronary calcium score hoặc hs- CRP cao

 ECG gắng sức bằng thảm lăn/N ữ : độ nhậy và độ đặc hiệu kém nam

 Siêu âm tim gắng sức: hiệu quả cao/ nữ

TL: Hsia J, Manson JE Textbook of Cardiovascular Medicine, ed by EJ Topol, 2007, 3rd

ed, Lippincott Williams & Wilkins, p 553-559

Qui trình chẩn đoán BTTMCB/ Nữ

TL: Mieres J H et al Cerculation 2005; 111: 682

ĐAU NGỰC ĐIỂN HÌNH HAY KHÔNG ĐIỂN HÌNH KÈM NGUY

CƠ TRUNG BÌNH HAY CAO

ECG lúc nghỉ bình thường và có khả

năng ECG gắng sức Thảm lăn gắng sức

Có khả năng gắng sức hoặc không triệu chứng cơ năng khi vận động nhẹ

Không khả năng vận động gắng sức hoặc blốc nhánh

trái…

Echo gắng sức Trắc nghiệm gắng sức bằng thuốc

Bất thường nhẹ hoặc bình thường kèm chức năng TT

bình thường

PXTM giảm nặng hoặc

nặng vừa

Thông tim

• Ăn nhiều rau, trái cây

• < 10% calories mỡ bão hoà/ngày, < 300 mg/ choleslerol, < 2,3 natri

TL: Mosca L et al J Am Coll Cardiol 2007; 49 (11): 1230-1250

Khuyến cáo về phòng ngừa bệnh tim mạch

TL: Mosca L et al J Am Coll Cardiol 2007; 49 (11): 1230-1250

Khuyến cáo về phòng ngừa bệnh tim mạch

ở phụ nữ: cập nhật 2007 (4)

Loại III (không thực hiện)

• Điều trị hormone thay thế

• Chất chống oxid hoá (Vit E, C, betacarotene)

• Acide folique

• Aspirin cho nữ < 65 t và không YTNC đột quỵ

Điều trị hội chứng động mạch vành

cấp ở phụ nữ: còn thiếu sót

Điều trị hội chứng ĐMV cấp ở phụ nữ

 Chẩn đoán thường muộn:

 Tử vong do NMCT cấp: nữ > nam

 Tiên lượng sau PCI hoặc CABG:

TL: Kristin- Newby L, Douglas PS In Braunwald’s Heart Disease; ed by Libby,

Bonow, Mann, Zipes Saunders Elsevier 2007, 8th ed, p 1955-1964

Phòng ngừa thứ phát sau PCI hoặc CABG

 Aspirin

Trimetazidine (Vastarel MR ®)

 Điều trị rối loạn lipid

Chẹn bêta: vai trò thiết yếu trong

bệnh ĐMV cấp và mạn

Hiệu quả của chẹn bêta trên bệnh tim TMCB

 Thuốc hàng đầu

Chẹn bêta trong TMCT cấp

TL : Opie LH Drugs for the Heart WB Saunders

2005, 6th ed, p.9

TT : thất trái TMCB : Thiếu máu cục bộ

Điều trị phụ nữ có nghẽn động mạch vành mạn: nghiên cứu COURAGE

TL: Boden WE et al N Engl J Med 2007; 356: 1503-1506

Điều trị bệnh nhân nữ bị thiếu máu cục bộ nhưng không nghẽn ĐMV

MR ®)

mạc

TL: * Lanza GA et al Am J Cardiol 1999: 84: 854-856

** Pizzi C et al Circulation 2004; 109: 53-58

*** Lerman A et al Circulation 1998; 37: 2123-2128

BisoDIAS Endgültig 28

Objectives :

To evaluate the effects of Bisoprolol o.d.

and Nifedipine slow release b.i.d.

on the occurrence and circadian distribution

of ischaemic episodes in patients with stable angina pectoris

Randomised double-blind controlled study

with two parallel groups

BisoDIAS Endgültig 29

min x mm

50 100

Nifedipine s.r b.i.d (n = 112) Bisoprolol o.d (n = 111)

TIBBS: Total ischaemic burden at baseline,

on low dose and on high dose

TIBBS Follow-up: Event-free survival to first event

in relation to treatment during TIBBS

 Đối tượng : 61 người bệnh mạch vành có tiền sử NMCT, suy tim (NYHA II-IV), EF < 40% và giải phẫu ĐMV không thích hợp cho việc tái tưới máu.

 100% được điều trị bằng lợi tiểu, 90% được điều trị bằng

ƯCMC (chẹn thụ thể AT), 55% được điều trị bằng chẹn

 Can thiệp : nhóm Vastarel MR hoặc nhóm chứng (18 tháng).

 TCĐG : Thay đổi EF và phân độ chức năng.

Nghiên cứu METRO

( M anag E ment of angina: re TR ospective c O hort study)

 Nghiên cứu đoàn hệ đa trung tâm.

 Đối tượng: 353 bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán NMCT và:

Còn sống đến khi xuất viện trong các năm 2005-2006 Trước khi nhập viện vì NMCT đã bị ĐTN ổn định và được điều trị bằng một trong các thuốc nitrate, chẹn , chẹn canxi, trimetazidine hoặc

METRO: Kết quả phân tích đa biến

0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 -70

Kết luận (1)

nên làm SATGS hoặc xạ ký cơ tim

cholesterol, tăng triglyceride, béo phì (BMI

> 30), THA, hs- CRP, BNP

 Điều trị nội: chẹn

bêta, UCMC, statins, aspirin, trimetazidine.

phòng ngừa

vành: +++ ở nữ

Kết luận (2)