Chăm sóc bà mẹ mang thai

Sự phát triển của trứng thụ tinh Về phương diện tổ chức, quá trình phát triển của trứng được chia làm hai phần: Phần trứng sau này trở thành thai và phần trứng sau này trở thành các phần

CHĂM SÓC BÀ MẸ MANG THAI GIÁO TRÌNH ĐÀO TẠO NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG, NGÀNH HỘ SINH

BẬC ĐẠI HỌC

Chủ biên: PGS.TS Lê Thanh Tùng

NAM ĐỊNH, NĂM 2018

CHĂM SÓC BÀ MẸ MANG THAI GIÁO TRÌNH ĐÀO TẠO NGÀNH ĐIỀU DƯỠNG, NGÀNH HỘ SINH

BẬC ĐẠI HỌC

Chủ biên: PGS.TS Lê Thanh Tùng Tham gia biên soạn:

Trần Quang Tuấn Nguyễn Thị Liên

NAM ĐỊNH, NĂM 2018

Trần Quang Tuấn Nguyễn Thị Liên Thư ký biên soạn:

Phạm Thị Hiếu Phạm Thị Thúy Liên

học Điều dưỡng Nam Định

Nội dung cuốn sách cung cấp cho người Điều dưỡng/Hộ sinh những kiến thức và kỹ năng liên quan đến chăm sóc các vấn đề của bà mẹ khi mang thai bình thường và khi mang thai có nguy cơ Người Điều dưỡng/Hộ sinh đóng một vai trò quan trọng trong việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc an toàn và hiệu quả, phát hiện các trường hợp thai nghén có nguy cơ, xử trí và chuyển tuyến kịp thời, cải thiện sức khỏe thai phụ và thai nhi

Cuốn sách là tài liệu học tập cho sinh viên khối ngành sức khỏe nói chung và sinh viên Điều dưỡng, Hộ sinh nói riêng …; làm tài liệu tham khảo cho cán bộ làm công tác giảng dạy, nghiên cứu khoa học, cho các học viên sau đại học ngành Điều dưỡng, Điều dưỡng chuyên ngành phụ sản

Trong quá trình biên soạn chắc chắn còn nhiều thiếu sót chưa thật làm hài lòng bạn đọc; Chúng tôi rất mong nhận được những ý kiến đóng góp để hoàn thiện hơn

CHỦ BIÊN

Lê Thanh Tùng

1 Sự thụ tinh 1

1.1 Hiện tượng thụ tinh 1

1.2 Sự di chuyển và làm tổ của trứng thụ tinh 5

1.3 Sự phát triển của trứng thụ tinh 7

2 Điều kiện và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thụ tinh 11

2.1 Giải phẫu và chức năng đường sinh dục nữ 11

2.2 Noãn trưởng thành 12

2.3 Tinh trùng trưởng thành 12

2.4 Sự giao phối 12

2.5 Sức khỏe người mẹ 13

3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự di chuyển và làm tổ của trứng thụ tinh 13

3.1 Nhu động của vòi tử cung 13

3.2 Niêm mạc buồng tử cung 13

4 Các yếu tố ảnh hưởng đến giai đoạn sắp xếp và hoàn thiện tổ chức 13

4.1 Trứng thụ tinh 13

4.2 Nội tiết người mẹ 13

Bài 2 ĐẶC ĐIỂM THAI ĐỦ THÁNG VÀ CÁC PHẨN PHỤ CỦA THAI 15

1 Đặc diểm thai đủ tháng 15

1.1 Đặc điểm chung 15

1.2 Đặc điểm về giải phẫu 15

1.3 Đặc điểm về sinh lý 18

2 Phần phụ của thai 20

2.1 Các màng rau: Gồm có 3 màng 20

2.2 Bánh rau 20

2.3 Dây rau 22

2.4 Nước ối 22

3 Một số bất thường của thai nhi đủ tháng và phần phụ đủ tháng 23

3.1 Bất thường của thai 23

3.2 Bất thường của phần phụ của thai 23

Bài 3 THAY ĐỔI CỦA BÀ MẸ KHI MANG THAI 25

1 Đại cương 25

2 Những thay đổi về nội tiết 25

3 Những thay đổi về giải phẫu và sinh lý ở bộ phận sinh dục 26

3.1 Thay đổi tại tử cung 26

3.2 Thay đổi tại âm hộ, âm đạo 27

3.3 Thay đổi tại buồng trứng và vòi tử cung 27

4 Những thay đổi về giải phẫu và sinh lý các cơ quan ngoài bộ phận sinh dục 28

4.1 Thay đổi tại vú 28

4.2 Thay đổi ở da, cân, cơ và xương khớp 28

4.3 Thay đổi ở hệ tuần hoàn 28

4.4 Thay đổi ở hệ hô hấp 29

4.5 Thay đổi ở hệ tiết niệu 29

4.6 Thay đổi ở hệ tiêu hoá 29

4.7 Thay đổi ở hệ thần kinh 30

1.2 Các bước khám thai 33

1.3 Nội dung khám 38

2 Quản lý thai nghén 41

2.1 Đăng ký thai nghén 41

2.2 Công cụ quản lý thai nghén tại tuyến y tế cơ sở 41

2.3 Quản lý thai nghén tại bệnh viện 44

Bài 5 CHĂM SÓC THAI NGHÉN 46

1 Mục đích của chăm sóc thai nghén 46

2 Các can thiệp hiệu quả dựa trên bằng chứng ở giai đoạn chăm sóc trước sinh 47

3 Giảm nhẹ các khó chịu thứ phát của phụ nữ trong thời kỳ mang thai 48

4 Những dấu hiệu nguy hiểm của mẹ và thai trong thời kỳ mang thai 49

5 Chăm sóc thai nghén 50

5.1.Về dinh dưỡng 50

5.2 Về chế độ làm việc khi mang thai 52

5.3 Về vệ sinh thân thể 52

5.4 Sử dụng thuốc trong thời kỳ mang thai 53

5.5 Chuẩn bị sẵn sàng cho cuộc sinh sắp tới 53

Bài 6 NGÔI, THẾ, KIỂU THẾ VÀ ĐỘ LỌT CỦA THAI NHI 55

1 Nhắc lại về giải phẫu khung xương chậu người mẹ 55

2 Các định nghĩa về ngôi, thế, kiểu thế của thai 56

2.1 Ngôi 57

2.2 Điểm mốc của ngôi 58

2.3 Thế và kiểu thế của thai 59

2.4 Quá trình thai được đẻ ra ngoài 59

3 Sự tiến trỉển của ngôi thai và các mức độ lọt của ngôi 60

Chương II CHĂM SÓC BÀ MẸ KHI MANG THAI CÓ NGUY CƠ 64

Bài 1 SẢY THAI 64

1 Định nghĩa 64

2 Nguyên nhân 65

2.1 Sảy thai tự nhiên 65

2.2 Sảy thai liên tiếp 65

2.3 Một số nguyên nhân khác 66

3 Triệu chứng 66

3.1 Dọa sảy thai 67

3.2 Sẩy thai thực sự 67

4 Tiến triển, biến chứng của sảy thai 68

4.1 Tiến triển 68

4.2 Cách sảy 68

4.3 Biến chứng 68

5 Xử trí 68

5.1 Dọa sảy 68

5.2 Sảy thai thực sự 68

5.3 Phương hướng xử trí đối với sảy thai liên tiếp 69

6 Chăm sóc người bệnh dọa sảy thai 69

6.5 Đánh giá chăm sóc 71

7 Chăm sóc người bệnh bị sảy thai 71

7.1 Nhận định 71

7.2 Chẩn đoán điều dưỡng 72

7.3 Lập kế hoạch chăm sóc 72

7.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc 72

7.5 Đánh giá chăm sóc 73

Bài 2 THAI CHẾT LƯU 75

1 Đại cương 75

2 Nguyên nhân 76

2.1 Nguyên nhân từ phía mẹ 76

2.2 Nguyên nhân từ phía thai 77

2.3 Nguyên nhân từ phía phần phụ thai 77

3 Giải phẫu bệnh 77

3.1 Thai bị tiêu 77

3.2 Thai bị teo đét 78

3.3 Thai bị ủng mục 78

3.4 Thai bị thối rữa 78

4 Triệu chứng 78

4.1 Thai dưới 20 tuần bị chết 78

4.2 Thai trên 20 tuần bị chết 79

5 Chẩn đoán phân biệt 80

6 Tiến triển, biến chứng 80

6.1 Tiến triển 80

6.2 Ảnh hưởng đến tâm lý, tình cảm người mẹ 80

6.3 Rối loạn đông máu 81

6.4 Nhiễm khuẩn khi ối đã vỡ 82

7 Một số đặc điểm chuyển dạ của thai chết lưu 82

8 Điều trị 82

8.1 Điều chỉnh lại tình trạng rối loạn đông máu (nếu có) 82

8.2 Nong cổ tử cung, nạo thai lưu 82

8.3 Gây sảy thai, gây chuyển dạ 83

9 Dự phòng 84

10 Chăm sóc thai phụ thai chết lưu 84

10.1 Nhận định 84

10.2 Chẩn đoán điều dưỡng 85

10.3 Lập kế hoạch chăm sóc 85

10.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc 86

10.5 Đánh giá chăm sóc 87

Bài 3 CHỬA NGOÀI TỬ CUNG 88

1 Định nghĩa 88

2 Nguyên nhân 88

3 Vị trí và tiến triển trứng làm tổ ngoài tử cung 88

3.1 Vị trí 88

4.3 Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang 91

4.4 Chửa trong ổ bụng 91

5 Hướng xử trí 92

5.1 Chửa ngoài tử cung chưa có biến chứng chảy máu trong ổ bụng 92

5.2 Chửa ngoài tử cung ngập máu ổ bụng 92

5.3 Chửa ngoài tử cung thể huyết tụ thành nang 93

5.4 Chửa trong ổ bụng (thai phát triển trong ổ bụng) 93

6 Chăm sóc người bệnh chửa ngoài tửcung 93

6.1 Chăm sóc trước phẫu thuật chửa ngoài tử cung 93

6.2 Chăm sóc sau phẫu thuật 95

Bài 4 CHỬA TRỨNG 99

1 Đại cương 99

1.1 Định nghĩa 99

1.2 Phân loại 99

2 Triệu chứng 100

2.1 Cơ năng 100

2.2 Thực thể 100

2.3 Cận lâm sàng 100

3 Tiến triển và biến chứng 100

4 Hướng xử trí 101

4.1 Nạo hút trứng 101

4.2 Phẫu thuật 101

5 Theo dõi sau nạo trứng 101

5.1 Theo dõi sau nạo trứng 101

5.2 Tiêu chuẩn đánh giá chửa trứng có nguy cơ cao 101

6 Chăm sóc người bệnh chửa trứng 102

6.1 Chăm sóc người bệnh chửa trứng trước khi can thiệp thủ thuật 102

6.2 Chăm sóc người bệnh chửa trứng trong khi can thiệp thủ thuật 104

6.3 Chăm sóc người bệnh chửa trứng sau khi can thiệp thủ thuật 104

Bài 5 HỘI CHỨNG NÔN NẶNG 107

1 Khái niệm 107

2 Nguyên nhân sinh bệnh 107

3 Triệu chứng 107

3.1 Giai đoạn nôn và gầy mòn 107

3.2 Giai đoạn mạch nhanh và rối loạn chuyển hoá 108

3.3 Giai đoạn biến cố thần kinh 108

4 Điều trị 108

5 Phòng bệnh 109

6 Kế hoạch chăm sóc 109

6.1 Nhận định 109

6.2 Chẩn đoán điều dưỡng 110

6.3 Lập kế hoạch chăm sóc 110

6.4 Thực hiện kế hoạch 111

Bài 6 TIỀN SẢN GIẬT - SẢN GIẬT 113

2.3 Triệu chứng 114

2.4 Chẩn đoán tiền sản giật 116

2.5 Chẩn đoán phân biệt 116

2.6 Biến chứng của tiền sản giật 116

2.7 Xử trí 117

3 Sản giật 118

3.1 Định nghĩa 118

3.2 Triệu chứng và chẩn đoán 118

3.3 Biến chứng 119

3.4 Điều trị sản giật 120

4 Chăm sóc 121

4.1 Kế hoạch chăm sóc người bệnhtiền sản giật 121

4.2 Kế hoạch chăm sóc người bệnh sản giật 124

Bài 7 RAU BONG NON 129

1 Đại cương 129

1.1 Khái niệm 129

1.2 Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ 130

2 Triệu chứng 130

2.1 Thể ẩn 130

2.2 Thể nhẹ 130

2.3 Thể trung bình 130

2.4 Thể nặng 131

3 Tiến triển và biến chứng 131

4 Xử trí 132

4.1 Nguyên tắc 132

4.2 Nội khoa 132

4.3 Sản khoa 132

5 Phòng bệnh 133

6 Chăm sóc thai phụ rau bong non 133

6.1 Chăm sóc thai phụ điều trị nội khoa 133

6.2 Chăm sóc trước phẫu thuật 136

6.3 Chăm sóc sau phẫu thuật 140

Bài 8 RAU TIỀN ĐẠO 144

1 Đại cương 144

2 Phân loại rau tiền đạo 145

2.1 Phân loại theo giải phẫu 145

2.2 Phân loại theo lâm sàng 145

2.3 Phân loại theo độ phủ lỗ trong cổ tử cung 145

3 Các yếu tố thuận lợi 146

4 Dấu hiệu và chẩn đoán 146

4.1 Dấu hiệu lâm sàng 146

4.2 Cận lâm sàng 147

4.3 Chẩn đoán phân biệt 147

5 Hướng xử trí 148

6.2 Đề phòng các tai biến của rau tiền đạo 150

7 Chăm sóc thai phụ rau tiền đạo 150

7.1 Chăm sóc thai phụ điều trị nội khoa 150

7.2 Chăm sóc thai phụtrước phẫu thuật lấy thai 152

7.3 Kế hoạch chăm sóc sản phụ sau phẫu thuật 155

Bài 9 ĐẺ NON 158

1 Đại cương 158

1.1 Định nghĩa 158

1.2 Tầm quan trọng đối với cộng đồng 158

2 Nguyên nhân 158

2.1 Yếu tố xã hội 158

2.2 Do mẹ 159

2.3 Do thai và phần phụ của thai 159

3 Chẩn đoán dọa đẻ non và đẻ non 160

3.1 Doạ đẻ non 160

3.2 Đẻ non 160

3.3 Tiên lượng 161

4 Hướng xử trí 161

4.1 Doạ đẻ non 161

4.2 Đẻ non 163

5 Chăm sóc 164

5.1 Dọa đẻ non 164

5.2 Chăm sóc chuyển dạ đẻ non 167

Bài 10 THAI GIÀ THÁNG – CHẬM PHÁT TRIỂN TRONGBUỒNG TỬ CUNG 170

1 Thai già tháng 170

1.1 Đại cương 170

1.2 Nguyên nhân 170

1.3 Sinh lý bệnh 171

1.4 Chẩn đoán 171

1.5 Biến chứng của thai già tháng 172

1.6 Theo dõi và xử trí 172

2 Thai chậm phát triển trong buồng tử cung 174

2.1 Định nghĩa 174

2.2 Nguyên nhân 174

2.3 Dấu hiệu chẩn đoán 175

2.4 Hướng xử trí, phòng ngừa 175

3 Chăm sóc 175

3.1 Nhận định 175

3.2 Chẩn đoán điều dưỡng 176

3.3 Lập kế hoạch chăm sóc 176

3.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc 177

3.5 Đánh giá 178

Bài 11 BỆNH TIM VÀ THAI NGHÉN 179

2.3 Các bệnh tim khác 181

3 Tác động qua lại của bệnh tim với thai nghén 181

3.1 Ảnh hưởng của bệnh tim đến quá trình thai nghén 181

3.2 Ảnh hưởng của thai nghén đến bệnh tim 182

4 Hướng xử trí chăm sóc tim – sản 185

4.1 Nội khoa 185

4.2 Sản khoa 186

4.3 Ngoại khoa 187

5 Phòng bệnh 187

6 Chăm sóc 188

6.1 Nhận định 188

6.2 Chẩn đoán điều dưỡng 188

6.3 Lập kế hoạch chăm sóc 188

6.4 Thực hiện kế hoạch chămsóc 189

Bài 12 BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG THAI KỲ 192

1 Đại cương 192

2 Phân loại 193

2.1 Ảnh hưởng của insulin 193

2.2 Thời gian mắc bệnh 193

3 Sàng lọc và chẩn đoán bệnh đái tháo đường - thai nghén 194

3.1 Sàng lọc 194

3.2 Chẩn đoán 194

4 Diễn biến của bệnh đái tháo đường thai kỳ 194

4.1 Bệnh đái tháo đường chưa ổn định 195

4.2 Bệnh đái tháo đường có biến chứng 195

4.3 Ảnh hưởng của bệnh đái tháo đường khi có thai 195

5 Hướng điều trị 196

5.1 Nguyên tắc điều trị 196

5.2 Theo dõi bà mẹ 196

5.3 Theo dõi thai nhi 197

5.4 Hậu sản 197

6 Một số hình thái lâm sàng đặc biệt 198

7 Chăm sóc 198

7.1 Trong thai kỳ 198

7.2 Chuyển dạ hoặc chấm dứt thai kỳ 200

7.3 Sau sinh 202

Bài 13 BỆNH TUYẾN GIÁP VÀ THAI NGHÉN 205

1 Đại cương 205

2 Ảnh hưởng của bệnh tuyến giáp với thai nghén và ngược lại 205

3 Triệu chứng, chẩn đoán và xử trí 206

3.1 Suy giáp 206

3.2 Cường giáp 206

4 Chăm sóc 207

4.1 Nhận định 207

Bài 14 THIẾU MÁU VÀ THAI KỲ 210

1 Đại cương 210

2 Sự thay đổi huyết học và nguyên nhân thiếu máu khi mang thai 210

3 Các yếu tố nguy cơ 211

4 Hậu quả của thiếu máu thai kỳ 211

5 Triệu chứng 212

5.1 Lâm sàng 212

5.2 Cận lâm sàng 212

6 Hướng xử trí 212

7 Các can thiệp phòng chống thiếu máu thai kỳ 213

8 Chăm sóc 213

8.1 Tư vấn cho người bệnh 213

8.2 Cung cấp thuốc và theo dõi dùng thuốc 214

Bài 15 CÁC TÌNH TRẠNG NHIỄM TRÙNG VÀ THAI NGHÉN 215

1 Đại cương 215

2 Nguyên nhân 216

3 Một số bệnh nhiễm trùng có ảnh hưởng mẹ thai 216

3.1 Bệnh cúm 216

3.2 Viêm gan siêu vi rút B 217

3.3 Bệnh Rubella 217

3.4 Bệnh sốt xuất huyết – dengue 219

3.5 Bệnh uốn ván 219

3.6 Bệnh sốt rét 219

3.7 Bệnh thuỷ đậu 221

3.8 Nhiễm trùng tiết niệu trong thai nghén 222

4 Chăm sóc 222

4.1 Nhận định 222

4.2 Chẩn đoán điều dưỡng 223

4.3 Lập kế hoạch chăm sóc 223

4.4 Thực hiện kế hoạch chăm sóc 224

4.5 Đánh giá chăm sóc 225

Bài 16 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ TRONG SẢN KHOA 226

1 Định tính hCG trong nước tiểu 226

2 Định lượng β hCG trong máu 226

3 Siêu âm 227

3.1 Siêu âm chẩn đoán trong 3 tháng đầu thai kỳ 227

3.2 Siêu âm chẩn đoán trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối thai kỳ 228

3.3 Vai trò siêu âm trong hướng dẫn một số thăm dò chẩn đoán trước sinh 229

4 Soi ối 230

4.1 Chỉ định 230

4.2 Chống chỉ định 230

4.3 Kết quả 230

5 Monitoring sản khoa 230

5.1 Mục đích 230

Bài 17 SỐC TRONG SẢN KHOA 235

1 Nhắc lại sự thay đổi của thai phụ khi mang thai và sinh đẻ 235

1.1 Thay đổi về tuần hoàn 235

1.2 Thay đổi về tim mạch 235

1.3 Thay đổi về đông máu và tiêu sợi huyết 236

1.4 Thay đổi về hô hấp 237

1.5 Thay đổi về các khí trong máu 237

1.6 Nguy cơ trào ngược 237

2 Các loại sốc thường gặp trong sản khoa 238

2.1 Sốc do mất máu 238

2.2 Sốc nhiễm khuẩn 239

2.3 Sốc do tắc mạch nước ối 239

2.4 Sốc do chấn thương 240

3 Hướng xử trí và phòng ngừa 240

3.1 Phòng ngừa 240

3.2 Hướng xử trí 241

BÀI 18 ĐẠI CƯƠNG VỀ SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRƯỚC SINH 243

1 Đại cương 243

1.1 Một số khái niệm 243

1.2 Mục đích 243

1.3 Những trường hợp có nguy cơ cao 244

2 Phương pháp chẩn đoán khi mang thai 245

2.1 Phương pháp siêu âm chẩn đoán 245

2.2 Phương pháp lấy bệnh phẩm từ mẹ 245

2.3 Phương pháp lấy bệnh phẩm từ thai 246

1 Định nghĩa và mô tả được các hiện tượng thụ tinh, di chuyển, làm tổ và phát triển của trứng thụ tinh

2 Trình bày được điều kiện và các yếu tố ảnh hưởng đến thụ tinh, đến sự di chuyển

Sự thụ thai là sự thụ tinh kèm theo sau đó là sự di chuyển và làm tổ của trứng thụ tinh Sau khi làm tổ trứng phát triển thành thai và các phần phụ của thai (bánh rau, màng rau, dây rau và nước ối)

1.1.2 Sự hình thành giao tử

Giao tử là tế bào sinh dục, được biệt hoá cao, giữ một nhiệm vụ duy nhất là sinh sản và không giống với bất kỳ một tế bào nào khác Tế bào sinh dục có kích thước khá lớn (25-30m), bào tương nhạt , giàu lipid, có nhân và một thể idiosome (gồm 2 trung thể và bộ máy golgy) Giao tử đực là tinh trùng mang bộ nhiễm sắc thể (NST) đơn bội Giao tử cái là noãn cũng mang bộ NST đơn bội

Tinh trùng được sản sinh ra từ tinh hoàn.Trong tinh hoàn có các ống sinh tinh.Trong các ống sinh tinh có tinh nguyên bào Sau nhiều lần phân chia (phân bào)

và biệt hoá tinh nguyên bào trở thành tiền tinh trùng và cuối cùng trở thành tinh trùng loại 23,X hoặc 23,Y

- Hình thể cấu tạo: Tinh trùng trưởng thành có chiều dài 65 micromet được chia thành 3 phần:

+ Đầu: Hình bầu dục, phần trước của đầu có nguyên sinh chất, phần sau là một nhân to có chứa các nhiễm sắc thể

+ Thân: Ở giữa có dây trục nằm giữa các dây xoắn ốc, gần đầu có trung thể

+ Đuôi: Dài, ở giữa có dây trục

+ Thể tích tinh dịch của 1 lần phóng tinh ≥ 1,5 ml

+ Thời gian ly giải 15 - 60 phút

+ Mật độ tinh trùng ≥ 15 triệu/ml + Độ pH của tinh dịch: ≥ 7,2

+ Tổng số lượng tinh trùng ≥ 39 triệu

+ Tỷ lệ tinh trùng sống ≥ 58%

+ Tỷ lệ tế bào lạ ≤ 1 triệu/ml + Di động PR ≥ 32% hoặc PR + NP ≥ 40%

+ Tỷ lệ tinh trùng có hình dạng bình thường ≥ 4%

- Thời gian sống của tinh trùng trong đường sinh dục nữ phụ thuộc vào pH của môi trường, ở âm đạo do pH toan (thấp) tinh trùng sống được dưới 2 giờ, ở ống cổ tử cung với pH > 7,5 tinh trùng sống được 2- 3 ngày, ở vòi tử cung tinh trùng sống được 2- 3 ngày, đôi khi hơn nữa

Noãn bào được sản sinh ra từ buồng trứng Từ những tế bào mầm của buồng trứng noãn nguyên bào (bọc noãn nguyên thủy) được hình thành Noãn nguyên bào

có 46XX nhiễm sắc thể, qua nhiều lần phân chia và biệt hóa để trở thành noãn trưởng thành có 23X nhiễm sắc thể

Số lượng của noãn nguyên bào giảm dần theo lứa tuổi Buồng trứng của 1 em

bé gái mới đẻ có từ 1.200.000 -1.500.000 bọc noãn nguyên thủy Đến tuổi dậy thì số lượng bọc noãn nguyên thuỷ chỉ còn khoảng vài ngàn Trong số các nang noãn nguyên thuỷ này chỉ có 400- 450 noãn phát triển tới trưởng thành trong các chu kỳ kinh, còn phần lớn các nang noãn sẽ thoái hóa và teo đi trong suốt cuộc đời của người phụ nữ từ khi dậy thì tới khi mãn kinh

Về cấu tạo, noãn bào trưởng thành có đường kính từ 100 -150 micromet Ngoài cùng là màng trong suốt, giữa có nguyên sinh chất và 1 nhân to lệch sang 1 bên, xung quanh noãn bào có các tế bào hạt bao bọc Noãn bào trưởng thành nằm trong nang noãn gọi là nang De Graaf Khi trưởng thành, nang noãn có đường kính trung bình 18-23 milimet

Hình 1.2.Sơ đồ sự phân chia thành tế bào sinh dục trưởng thành ở nam và nữ

Đời sống của noãn: Nếu không có thụ tinh noãn chỉ có thể sống được từ 12- 24 giờ sau phóng noãn, đôi khi hơn nữa

Hình 1.3 Sự phát triển từ nang noãn nguyên thuỷ đến khi phóng noãn

1.1.3 Sự kết hợp giao tử Vào khoảng ngày 14 của vòng kinh 28 ngày, một noãn bào trưởng thành nằm trong nang De Graaf.Khi nang De Graaf vỡ, noãn bào được phóng ra ngoài.Khi đó loa vòi tử cung đã đón sẵn, hứng lấy noãn và noãn sẽ di chuyển dần vào tới 1/3 ngoài của vòi tử cung để gặp tinh trùng

Nếu có tinh trùng ở trong âm đạo, tinh trùng di chuyển về phía cổ tử cung, đến buồng tử cung, ra vòi tử cung để gặp noãn.Hiện tượng thụ tinh xảy ra ở 1/3 ngoài của vòi tử cung

Đầu tiên các tinh trùng vây quanh noãn, tiết ra men hyaluronidaza để phá lớp

tế bào hạt và màng trong suốt rồi chui vào trong lòng noãn.Thường chỉ có 1 tinh trùng duy nhất chui vào noãn, chỉ có đầu tồn tại còn các phần khác sẽ tiêu đi.Sự kết hợp nhân giữa tinh trùng và noãn sẽ xảy ra Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính Y, tế bào hợp nhất sẽ có cặp nhiễm sắc thể giới tính là XY (thai trai) Nếu tinh trùng mang nhiễm sắc thể giới tính X, tế bào hợp nhất sẽ có cặp nhiễm sắc thể giới tính là mang XX (thai gái)

và bao quanh các tế bào mầm to, tạo nên phôi dâu, có hình dạng bên ngoài giống hình quả dâu Các tế bào mầm nhỏ tạo thành lá nuôi có tác dụng nuôi dưỡng bào thai.Các tế bào mầm to nằm ở giữa sẽ trở thành các lá thai, sẽ phát triển thành thai nhi Ở giai đoạn phôi dâu nhóm tế bào trung tâm lớn hơn sẽ cho ra cúc phôi, nhóm

tế bào ngoại vi nhỏ hơn ở giai đoạn 32 tế bào sẽ tiết dịch, tạo thành xoang đẩy cúc phôi về một góc

Làm tổ là hiện tượng trứng khoét lớp niêm mạc tử cung đã dầy lên để chui vào, bám rễ tại đó và tiếp tục phát triển

Ở giai đoạn phôi dâu khi đã lọt vào khoang tử cung (vào khoảng ngày thứ 5 -

6 sau thụ tinh) hình thành một hốc nhỏ trong lòng phôi dâu nơi cúc phôi sẽ phát triển, những tế bào nhỏ giãn ra xung quanh hốc, tạo thành phôi nang Phôi nang sẽ làm tổ vào nội mạc tử cung (khoảng ngày thứ 6 sau thụ tinh) Lúc này màng trong suốt đã biến mất

Sự phát triển bình thường đòi hỏi sự hiện diện của 2 bộ NST của bố và mẹ

mà vai trò không giống nhau Bộ NST của bố sẽ cần thiết cho sự phát triển các phần phụ và bộ NST mẹ cần cho sự phát triển của cúc phôi

Phôi nang hình thành vào ngày thứ 5, phần lớn tế bào ngoại vi tạo thành lá nuôi Cúc phôi chứa 2 loại tế bào, một loại có số lượng ít sẽ là nguồn gốc bản phôi, phần khác sẽ cho ra những phần phụ ngoài phôi cần thiết để duy trì phôi Phôi nang bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6 hoặc thứ 7 và làm tổ ở mặt đáy của cúc phôi nhờ hoạt động phân giải của lá nuôi hợp bào bằng cách bào mòn và xâm nhập dần dần vào nội mạc tử cung Vào giai đoạn này, cúc phôi bắt đầu tách rời khỏi lá nuôi

Vị trí làm tổ thường ở mặt sau đáy tử cung, nhưng cũng có thể "lạc chỗ" Quá trình diễn biến như sau:

- Ngày thứ 6-8: hiện tượng dính và bám rễ của phôi: phôi nang dính vào niêm mạc tử cung, các chân giả xuất phát từ các tế bào nuôi bám vào biểu mô, một

số liên bào bị tiêu huỷ và phôi nang chui qua lớp biểu mô

- Ngày thứ 9-10: phôi qua lớp biểu mô trụ, chưa nằm sâu trong lớp đệm và

bề mặt chưa được biểu mô phủ kín

- Ngày thứ 11-12: phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm nhưng lỗ chui qua vẫn chưa được phủ kín

- Ngày thứ 13-14: phôi nằm hoàn toàn trong lớp đệm, được biểu mô phủ kín Trung sản mạc được biệt hoá thành hai loại tế bào và hình thành những gai rau đầu tiên

Trước sự làm tổ, nội mạc tử cung dưới ảnh hưởng của progesterone và các yếu tố kích thích nội mạc mạch máu (Vascular Endothelial Growth Factor - VEGF)

phát triển để đủ điều kiện để đón nhận hợp tử Trong giai đoạn phát triển nội mạc giàu mạch máu, lớp đệm xung huyết, phù nề, tuyến phát triển dài và cong queo, tích luỹ nhiều glycogen và chất nhầy trong lòng tuyến và trong tế bào

Hình 1.5 Sự phát triển của phôi trong quá trình di chuyển

1.3 Sự phát triển của trứng thụ tinh

Về phương diện tổ chức, quá trình phát triển của trứng được chia làm hai phần: Phần trứng sau này trở thành thai và phần trứng sau này trở thành các phần phụ của thai

Về phương diện thời gian, quá trình phát triển của trứng được chia làm hai thời kỳ: Thời kỳ phân chia sắp xếp tổ chức, bắt đầu từ lúc thụ tinh đến hết tháng thứ hai và thời kỳ hoàn thiện tổ chức từ tháng thứ ba trở đi

1.3.1 Thời kỳ phân chia sắp xếp tổ chức

Sự hình thành bào thai Trong quá trình di chuyển từ nơi thụ tinh đến nơi làm tổ, trứng đã thụ tinh tiếp tục phát triển qua giai đoạn phôi dâu và đến khi làm tổ ở giai đoạn phôi nang Các tế bào mầm to tiếp tục phân chia và phát triển thành bào thai với hai lớp tế bào:

lá thai ngoài (sau này hình thành da và hệ thần kinh) và lá thai trong (sau này hình thành hệ tiêu hóa và hệ hô hấp) Vào ngày thứ 6-7 sau thụ tinh bắt đầu biệt hoá thành lá thai trong, ngày thứ 8 biệt hoá thành lá thai ngoài, vào tuần thứ 3 giữa hai

lá sẽ phát triển thêm lá thai giữa (sau này hình thành hệ cơ, xương, mô liên kết, hệ tuần hoàn và hệ tiết niệu) Các lá thai này tạo ra phôi thai và từ tuần lễ thứ 8 phôi thai được gọi là thai nhi

Ở phôi thai mới thành lập người ta phân biệt 3 vùng: vùng trước là đầu, vùng giữa nhô ra để trở thành bụng, lưng có rãnh thần kinh, vùng sau là phần đuôi và có mạng lưới thần kinh Vùng trước và sau dần dần phình ra để tạo hình chi trên và chi dưới Cuối thời kỳ phôi thai phần đầu phôi to một cách không cân đối, đã có phác hình của mắt, mũi, miệng, tai ngoài; tứ chi trở nên rõ nét (có chồi ngón), các bộ phận chính như tuần hoàn tiêu hoá cũng được thành lập ở thời kỳ này Bào thai cong hình lưng tôm, phía bụng phát sinh ra nang rốn để cung cấp các chất dinh dưỡng Từ các cung động mạch của thai các mạch máu phát ra đi vào nang rốn, đem chất dinh dưỡng nuôi thai Đây là hệ tuần hoàn thứ nhất hay còn được gọi là hệ tuần hoàn nang rốn Về sau ở phía đuôi và bụng bào thai mọc ra một túi khác gọi là nang niệu, trong nang này có phần cuối của động mạch chủ

Hình 1.6 Nguồn gốc và sự hình thành các bộ phận ở người

Sự phát triển của phần phụ Nội sản mạc: về phía lưng của bào thai một số tế bào của lá thai ngoài tan đi, tạo thành một buồng gọi là buồng ối, trong chứa nước ối, thành của màng ối là một màng mỏng gọi là nội sản mạc

Trung sản mạc: các tế bào mầm nhỏ phát triển thành trung sản mạc, bao gồm hai lớp: lớp ngoài là hội bào, lớp trong là các tế bào langhans, trung sản mạc tạo thành các chân giả bao quanh trứng, được gọi là thời kỳ trung sản mạc rậm (thời kỳ rau toàn diện)

Ngoại sản mạc: trong khi trứng làm tổ niêm mạc tử cung phát triển thành ngoại sản mạc Người ta phân biệt 3 phần:

+ Ngoại sản mạc tử cung: chỉ liên quan đến tử cung + Ngoại sản mạc trứng: chỉ liên quan đến trứng + Ngoại sản mạc tử cung - rau: là phần ngoại sản mạc nằm giữa lớp cơ tử cung và trứng

1.3.2 Thời kỳ hoàn thiện tổ chức

Sự phát triển của thai Thời kỳ này phôi thai được gọi là thai nhi, bắt đầu có đủ các bộ phận và tiếp tục phát triển tới khi hoàn chỉnh tổ chức Bộ phận sinh dục được nhận biết rõ rệt vào tháng thứ 4, thai cũng bắt đầu vận động vào cuối tuần thứ 16 Cuối tháng thứ 6 da thai còn nhăn, được bao bọc bởi chất gây, sang tháng thứ 7 da bớt nhăn do nhiều

mỡ dưới da; xuất hiện móng tay và móng chân Các điểm cốt hoá ở đầu dưới xương đùi xuất hiện vào tuần thứ 36 và ở đầu trên xương chày vào tuần thứ 38

Trong thời kỳ này thai sống bằng hệ tuần hoàn thứ hai hay hệ tuần hoàn nang niệu Nang niệu lôi kéo dần các mạch máu của nang rốn sang, nang rốn teo dần đi Cuối cùng tuần hoàn nang niệu thay thế hoàn toàn tuần hoàn nang rốn, rối dần dần nang niệu cũng teo đi, chỉ còn lại các mạch máu, đó là động mạch rốn và tĩnh mạch rốn

Sự phát triển của các phần phụ Nội sản mạc: ngày càng phát triển, buồng ối ngày càng rộng ra và bao quanhthai nhi, thai nhi như con cá nằm trong nước

Trung sản mạc: các chân giả sẽ tan đi, trung sản mạc trở thành nhẵn, chỉ còn lại phần bám vào tử cung sẽ tiếp tục phát triển thành gai rau với hai loại tế bào là

hội bào và tế bào langhans; trong lòng gai rau có tổ chức liên kết và các mao mạch của mạch máu rốn Lớp hội bào đục thủng niêm mạc tử cung tạo thành các hồ huyết, chứa hai loại gai rau:

- Gai rau dinh dưỡng lơ lửng trong hồ huyết, có nhiệm vụ trao đổi chất giữa thai và mẹ

- Gai rau bám sẽ bám vào nóc hoặc vách hồ huyết, giữ cho rau bám vào niêm mạc tử cung

- Ngoại sản mạc: ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung teo mỏng dần, đến gần đủ tháng hai màng này hợp làm một và chỉ còn ở một số vùng Ngoại sản mạc tử cung - rau tiếp tục phát triển và bị đục thành các hồ huyết, có máu mẹ từ các nhánh của động mạch tử cung chảy tới; sau khi trao đổi dinh dưỡng máu theo các nhánh của tĩnh mạch tử cung trở về tuần hoàn mẹ

Hình 1.7 Kích thước thai theo tuổi thai

Hình 1.8 Ngoại sản mạc

Hình 1.9 Hồ huyết và các loại gai rau

2 Điều kiện và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thụ tinh 2.1 Giải phẫu và chức năng đường sinh dục nữ Đường sinh dục nữ phải có cấu trúc giải phẫu và hoạt động bình thường.Các yếu tố tác động đến quá trình di chuyển của tinh trùng đến được 1/3 ngoài của vòi

tử cung là (1) môi trường âm đạo, (2) dịch nhày của ống cổ tử cung, (3) sự co bóp của tử cung tạo nên nhu động của niêm mạc tử cung cũng như dịch trong buổng tử

cung, (4) vòi tử cung thông sự rung động cơ trơn của nó và nhu động của nhung mao vòi tử cung

Các yếu tố tác động đến quá trình di chuyển của noãn là (1) phần loa vòi tử cung thông và đón được noãn rụng, (2) nhu động vòi tử cung đưa noãn đến 1/3 ngoài vòi tử cung để thụ tinh, sau đó đưa trứng thụ tinh về buồng tử cung

2.2 Noãn trưởng thành Chất lượng noãn bình thường: đây là điều kiện tiên quyết để đảm bảo thụ tinh

Có rất nhiều loại bất thường noãn: bất thường cấu trúc màng trong suốt làm cho tinh trùng bình thường không thể xâm nhập, bất thường trong bào tương noãn: bào tương chưa trưởng thành, bào tương có không bào, lưới nội bào hoặc mật độ hạt cao đều là những nguyên nhân ảnh hưởng đến thụ tinh

Các yếu tố ảnh hưởng chất lượng noãn: tuổi mẹ quá trẻ hoặc quá cao, bất thường về di truyền, suy tuyến yên, suy buồng trứng, buồng trứng đa nang

2.3 Tinh trùng trưởng thành Tương tự như noãn, tinh trùng dị dạng hoặc khả năng tiến tới của tinh trùng cũng hạn chế hoặc làm tinh trùng không có khả năng thụ tinh tự nhiên với noãn Các yếu tố ảnh hưởng chất lượng tinh trùng: (1) suy dinh dưỡng, (2) nghề nghiệp làm việc trong môi trường nhiệt độ cao kéo dài làm nhiệt độ bìu tăng thường dẫn tới giảm sinh tinh, tinh trùng thoái hóa nhiều; làm việc tiếp xúc với hóa chất, tia xạ (3) các bệnh lý của tinh hoàn : viêm, ứ nước, chấn thương (4) chế độ sinh hoạt như uống rượu bia nhiều, hút thuốc lá nhiều, sinh hoạt tình dục thường xuyên, căng thẳng kéo dài (5) Các bệnh lý ảnh hưởng đến tinh hoàn: suy tuyến yên, suy thận mạn, ung thư điều trị tia xạ (6) Một số loại thuốc: depo-provera, adjudin và gossypol là các thuốc đình sản nam, các thuốc nội tiết như corticoid hoặc androgens nếu điều trị với liều cao và thời gian kéo dài có thể ức chế tuyến yên dẫn tới ức chế quá trình sinh tinh và gây teo tinh hoàn

2.4 Sự giao phối Hoạt động giao phối cần thiết phải đúng khoảng thời điểm phóng noãn và đủ lượng tinh trùng cần thiết Nói chung, ở người cũng như mọi loài động vật, noãn và tinh trùng có đời sống rất ngắn Ở người, trong đường sinh dục nữ, tinh trùng có khả năng sống và duy trì chức năng thụ tinh trong vòng 2 - 3 ngày Nếu không gặp

noãn, tinh trùng sẽ tự thoái hóa Noãn chỉ tồn tại có khả năng thụ tinh trong vòng 24 giờ Nếu không gặp tinh trùng, noãn sẽ tự thoái hóa

2.5 Sức khỏe người mẹ Thiếu cân hay chỉ số khối cơ thể thấp và đặc biệt là thừa cân làm giảm khả năng có thai

Chế độ dinh dưỡng đầy đủ và hợp lý

Tuổi cũng là yếu tố ảnh hưởng không nhỏ tới khả năng thụ thai, tuổi càng cao khả năng thụ thai càng giảm

3 Các yếu tố ảnh hưởng đến sự di chuyển và làm tổ của trứng thụ tinh 3.1 Nhu động của vòi tử cung

Trứng thụ tinh di chuyển về buồng tử cung nhờ nhu động của vòi tử cung và hoạt động của nhung mao trong lòng của vòi tử cung, nhu động này rối loạn làm trứng thụ tinh khó khăn không di chuyển về buồng tử cung Vòi tử cung hẹp, tắc hoặc quá dài cũng cản trở sự di chuyển của trứng thụ tinh Cả 2 tình trạng này dẫn đến trứng làm tổ ngoài buồng tử cung và hậu quả là chửa ngoài tử cung

3.2 Niêm mạc buồng tử cung Niêm mạc tử cung phát triển và chế tiết đầy đủ để đón trứng thụ tinh về làm

tổ Ngoài ra, môi trường thể dịch trong buồng tử cung do niêm mạc tử cung chế tiết thuận lợi cho việc lựa chọn vị trí và làm tổ của trứng nếu không thuận lợi trứng không làm tổ được sẽ tiêu đi

4 Các yếu tố ảnh hưởng đến giai đoạn sắp xếp và hoàn thiện tổ chức 4.1 Trứng thụ tinh

Như trên đã nói trứng thụ tinh phân chia và sắp xếp tổ chức bởi sự mã hóa trong bộ gen, nếu bộ gen không hoàn thiện dẫn đến sự sắp xếp tổ chức không hoàn thiện và đó là cơ chế dẫn đến các dị tật về hình thái hoặc chức phận cho thai

4.2 Nội tiết người mẹ Nội tiết, đặc biệt là nội tiết sinh dục người mẹ là yếu tố quan trọng, ngoài việc tác động đến sự phát triển và chế tiết của niêm mạc tử cung thì hoàng thể thai nghén đóng vai trò rất quan trọng trong việc tăng cường sản suất ra Progesteron giúp cho trứng làm tổ và phát triển

4.3 Các yếu tố độc hại

Các tác nhân độc hại trong cơ thể người mẹ, có thể tồn dư từ trước hoặc đang

bị nhiễm (hóa chất, phóng xạ, độc tố của vi sinh vật, hóa dược…) ảnh hưởng xấu, làm sai lệch đến sự sắp xếp và hoàn thiện tổ chức là cơ chế dẫn đến các dị tật về hình thái hoặc chức phận cũng như các bệnh lý cho thai

TỰ LƯỢNG GIÁ

1 Trình bày các định nghĩa về hiện tượng thụ tinh?

2 Mô tả sự hình thành tinh trùng và noãn ở người?

3 Mô tả sự thụ tinh? (kết hợp giao tử)

4 Mô tả sự di chuyển, làm tổ của trứng thụ tinh?

5 Mô tả các thời kỳ phát triển của trứng thụ tinh?

6 Trình bày điều kiện và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thụ tinh?

7 Trình bày các yếu tố ảnh hưởng đến sự di chuyển và làm tổ của trứng thụ tinh?

8 Trình bày các yếu tố ảnh hưởng đến giai đoạn sắp xếp và hoàn thiện tổ chức của thai trong buồng tử cung?

Bài 2 ĐẶC ĐIỂM THAI ĐỦ THÁNG VÀ CÁC PHẨN PHỤ CỦA THAI

MỤC TIÊU HỌC TẬP 1.Mô tả được đặc điểm chung, đặc điểm về giải phẫu của thai đủ tháng

2.Trình bày được đặc điểm sinh lý của thai nhi đủ tháng

3.Mô tả được đặc điểm của màng rau, bánh rau, dây rau và nước ối

NỘI DUNG

1 Đặc diểm thai đủ tháng 1.1 Đặc điểm chung Thai nhi đủ tháng có trọng lượng trung bình 3000g, chiều dài trung bình 50

cm, thời gian sống trung bình trong buồng tử cung từ hết 37 tuần đến 41 tuần Trẻ đủ tháng khoẻ mạnh lúc đẻ ra thường có da hồng hào, khóc to, móng tay dài hơn đầu ngón tay, trên vai, cổ có ít lông tơ, tóc dài hơn 1 cm, sụn vành tai tròn đều, mầm vú có kích thước 7 - 10 mm Trẻ trai tinh hoàn đã xuống bìu, trẻ gái môi lớn trùm lên môi nhỏ

1.2 Đặc điểm về giải phẫu 1.2.1 Đầu

Đầu thai nhi đủ tháng là bộ phận cần chú ý trong cơ chế đẻ, vìđầu là phần to

và rắn nhất Đầu gồm hai phần: phần sọ và phần mặt Phần mặt không có gì đặc biệt đối với sản khoa,phần sọ gồm hai vùng: vùng đáy sọ và vùng đỉnh sọ

Vùng đáy sọ Gồm một phần của các xương trán, xương thái dương, xương chẩm và các xương bướm, xương sàng, vùng đáy sọ không thu lại được, vì vậy các trường hợp thai chết, đầu khó ra, phải dùng kìm để bóp nát đáy sọ

Vùng đỉnh sọ

Giữa các xương là các khớp - màng, vì vậy vùng đỉnh sọ là vùng có thể thu hẹp lại được, các xương có thể chồng lên nhau khi đầu thai qua tiểu khung người mẹ

Đường khớp dọc đi từ gốc mũi tới đỉnh xương chẩm, đường khớp ngang gồm đường khớp trán đỉnh ở phía trước và đường khớp đỉnh chẩm ở phía sau.Các đường khớp ngang và dọc tạo thành các thóp, có hai thóp quan trọng là thóp trước và thóp

sau Thóp trước hình trám là chỗ nối của 4 xương: 2 xương trán và 2 xương đỉnh, thóp sau hình tam giác đỉnh hướng về phía trước là chỗ nối của đường khớp dọc giữa và đỉnh chẩm, bình thường các khớp này không giãn rộng lắm, nếu giãn rộng

là não úngthuỷ

Hình 2.1.Đường kính vùng đỉnh sọ

Các kích thước của đầu:

Đường kính trước sau:

- Đường kính dưới chẩm thóp trước (hạ chẩm - thóp trước): đi từ nền của vỏ xương chẩm (sát với gáy) tới giữa thóp trước dài 9,5 cm là đường kính tương đương với ngôi đầu cúi tốt, đó là ngôi chẩm

- Đường kính dưới chẩm trán (hạ chẩm trán): hạ chẩm trán đi từ nền của vỏ xương chẩm tới điểm lồi nhất của trán dài 11 cm (đầu cúivừa)

- Đường kính chẩm - trán: đi từ gốc mũi đến lồi chẩm, dài 11,5 cm (đầu không cúi, không ngửa)

- Đường kính chẩm cằm: đi từ chẩm tới cằm dài 13 cm cho ngôi thóp trước

- Đường kính trên chẩm cằm (thượng chẩm - cằm): là đường kính trước sau lớn nhất, đi từ cằm đến điểm lồi nhất của chẩm dài 13,5 cm cho ngôi trán

* Đường kính thẳng đứng:

Đường kính dưới cằm thóp trước (hạ cằm - thóp trước): đi từ vùng dưới cằm tới giữa thóp trước dài 9,5 cm là đường kính tương ứng với ngôi đầu ngửa (đó là ngôi mặt)

* Đường kính ngang Đường kính lưỡng đỉnh đi từ bướu đỉnh bên này sang bướu đỉnh bên kia dài 9,5cm là đường kính ngang lớn nhất

Đường kính lưỡng thái dương đi từ hố thái dương bên này sang hố thái dương bên kia dài 8cm

- Vòng đầu lớn đo qua đường kính thượng chẩm cằm dài 38cm

- Vòng đẩu bé đo qua đường kính hạ chẩm thóp trước dài 33cm

1.2.2 Các phần khác của thai

Hình 2.2 Đường kính trước - sau của đầu thai nhi

Cổ : Nhờ các khớp sống cổ, đầu thai nhi có thể quay 180°, cúi, ngửa, nghiêng một cách dễ dàng

Thân và chi

Có 4 đường kính cần nhớ:

12 cm, khi lọt thu hẹp lại còn 9,5cm

ngôi mông hoàn toàn

1.3 Đặc điểm về sinh lý 1.3.1 Tuần hoàn

Từ cuối tháng thứ 2 trở đi, thai nhi sống bằng hệ tuần hoàn thứ hai (tức là hệ tuần hoàn rau)

Đặc điểm của hệ tuần hoàn rau là: tim có 4 buồng: 2 tâm thất và 2 tâm nhĩ nhưng đặc biệt là 2 tâm nhĩ thông với nhau bởi lỗ Botal

- Động mạch chủ thông với động mạch phổi bởi ống động mạch

- Động mạch chủ cho 2 động mạch chậu gốc; từ động mạch chậu trong cho 2 động mạch rốn đi đến bánh rau, để chia ra các mạch nhỏ tới gai rau Động mạch rốn mang máu hỗn hợp (máu đen lẫn máu đỏ)

Từ bánh rau cho tĩnh mạch rốn (mang máu đỏ) đi tới tĩnh mạch chủ dưới và vào gan

Máu đỏ từ các mạch máu gai rau chứa các chất dinh dưỡng và oxy đi vào thai nhi bằng tĩnh mạch rốn Khi tới tĩnh mạch chủ dưới, máu đỏ sẽ pha trộn với

thời một nhánh nữa đi vào gan và đổ về tĩnh mạch chủ trên rồi về tâm nhĩ phải, ở tâm nhĩ phải máu đi theo hai đường: từ tâm nhĩ phải xuống tâm thất phải vào động mạch phổi rồi lên phổi, nhưng phổi chưa hoạt động nên chỉ có một ít máu lên phổi

để nuôi dưỡng phổi, còn phần lớn máu theo ống động mạch để đi vào động mạch chủ và vào cơ thể thai nhi

Một phần máu ở tâm nhĩ phải qua lỗ Botal sang tâm nhĩ trái xuống tâm thất

theo động mạch rốn vào bánh rau để đào thải và trao đổi Sau khi đẻ, thai ra ngoài, trẻ sơ sinh bắt đầu thở và hệ thống tuần hoàn thứ ba (hệ tuần hoàn vĩnh viễn) cũng bắt đầu từ đó, lỗ Botal đóng lại, ống động mạch tắc, các mạch máu rốn cũng ngừng làm việc, trẻ sơ sinh bắt đầu sống với hệ tuần hoàn giống như của người lớn

Hình 2.3 Chu kỳ lưu thông của máu thai nhi

1.3.2 Hô hấp Thai nhi nằm trong buồng tử cung, sử dụng oxy và chất dinh dưỡng của mẹ do

rau và đưa về cơ thể mẹ qua máu ở hồ huyết Phổi lúc này chưa hoạt động tức thai nhi chưa thở, nên phổi là một tổ chức đặc Khi trẻ ra đời, trẻ thở, phổi giãn nở thành một tổ chức xốp

1.3.3 Tiêu hoá Các chất dinh dưỡng mà thai nhi nhận được là do người mẹ truyền đến qua bánh rau, bộ máy tiêu hoá chưa hoạt động, trong ống tiêu hoá của thai nhi có phân

su đó là một chất dịch đặc, sánh màu đen, không có vi khuẩn, thành phần gồm có: các chất nhầy của niêm mạc dạ dày và ruột tiết ra, chất mật do gan tiết ra, một ít thành phần nước ối do thai nhi uống vào và tế bào của ống tiêu hóa bong ra, dung tích dạ dày 35 - 40 ml, ruột non dài 2m, đại tràng dài 0,5 m

1.3.4 Bài tiết

Da bắt đầu bài tiết từ tháng thứ 5, da tiết ra các chất nhờn và các chất bã, thận cũng bài tiết ra nước tiểu

2 Phần phụ của thai 2.1 Các màng rau: Gồm có 3 màng 2.1.1 Ngoại sản mạc

Gồm có 3 phần: Ngoại sản mạc tử cung, ngoại sản mạc trứng và ngoại sản mạc tử cung - rau Trong thời kỳ thai đủ tháng, ngoại sản mạc trứng chỉ còn là màng rất mỏng, còn phần ngoại sản mạc tử cung rau trở thành bánh rau, gồm các lớp đáy, lớp xốp (lớp đặc, lớp xốp là đường bong của rau sau này)

2.1.2 Trung sản mạc Trung sản mạc phát triển không đều, một phần phát triển rất mạnh thành các gai rau, phần còn lại teo mỏng chỉ còn là màng bao bọc bên ngoài nội sản mạc, có tính chất không thấm nước nhưng rất dễ bị rách.Vì vậy nước ối thấm qua nội sản mạc bị giữ lại giữa nội và trung sản mạc, khi chuyển dạ lớp trung sản mạc thường bị rách, phần nước ối này chảy ra gọi rỉ ối

2.1.3 Nội sản mạc

Là một màng mỏng bao bọc mặt trong buồng ối, xung quanh dây rau và bao phủ mặt trong đĩa rau, nội sản mạc rất dai nhưng dễ thấm nước Người ta cho rằng nội sản mạc còn có chức năng tạo ra nước ối

2.2 Bánh rau 2.2.1 Hình thể ngoài Bánh rau hình đĩa úp vào mặt trong tử cung, đường kính từ 15 - 20 cm, chỗ dày nhất ở giữa là 2 - 3 cm, chỗ mỏng nhất ở xung quanh là 0,5 cm Trọng lượng bánh rau đủ tháng bằng 1/6 trọng lượng của thai nhi (500 - 600 gam)

Bánh rau có hai mặt: mặt về phía buồng ối nhẵn được nội sản mạc bao phủ và

có dây rốn bám vào, còn mặt kia bám vào tử cung với khoảng 15-20 múi rau hình

đa giác, các múi này cách nhau bằng những rãnh, mặt này gọi là mặt ngoại sản mạc 2.2.2 Cấu tạo của bánh rau

Gồm hai phần, phần thuộc về mẹ và phần thuộc về thai

Phần thuộc về mẹ (ngoại sản mạc tử cung rau)

Phần này có ba lớp: lớp đáy sát với cơ tử cung còn tồn tại các tuyến của niêm mạc tử cung, lớp xốp là nơi sẽ bong rau sau khi đẻ thai và lớp đặc là nơi phát triển mạnh nhất được gai rau khoét thành hồ huyết

Phần thuộc về thai (trung sản mạc) Phần này bao gồm lớp đệm và các gai rau, có hai loại gai rau: gai rau bám là gai rau dính vào đáy và thành hồ huyết, còn gai rau dinh dưỡng là các gai rau bơi tự

do lơ lửng trong các hố huyết của người mẹ

2.2.3 Nhiệm vụ của bánh rau Bánh rau có hai nhiệm vụ chính là trao đổi chất dinh dưỡng giữa mẹ - thai và nhiệm vụ nội tiết Hai hệ thống tuần hoàn giữa mẹ và thai không trực tiếp thông với nhau mà cách nhau bởi thành mao mạch mỏng và biểu mô của gai rau có diện trao đổi chất rất lớn, trong giai đoạn đầu của thời kỳ có thai, rau thai phát triển mạnh hơn

so với sự phát triển của thai để nuôi dưỡng thai Nó chuyển hóa các chất dinh dưỡng phù hợp với thai, rồi cho qua gai rau vào thai để đảm bảo cho thai sống và phát triển

- Trao đổi chất và muối khoáng: các chất cần cho năng lượng và tạo hình thai, được đưa từ mẹ vào thai nhờ hoạt động tích cực của gai rau

+ Nước và các chất điện giải qua rau nhờ cơ chế thẩm thấu

+ Glucid và các loại vitamin B, C, D đều qua được rau thai

+ Protein không qua được rau thai mà rau phân hủy protein thành acid amin, sau đó tổng hợp lại thành protein đặc hiệu cho thai

+ Lipid không qua được rau thai, vì vậy thai thường thiếu các loại vitamin tan trong dầu như vitamin K làm cho trẻ sơ sinh có tình trạng thiếu prothrombin sinh lý

+ Các loại thuốc dùng cho mẹ như rượu, các chất kích thích có thuốc phiện, thuốc mê, thạch tín, kháng sinh đều có thể qua rau sang thai, riêng có chất thuỷ ngân bị giữ lại ở các gai rau

+ Kháng nguyên và kháng thể đều qua được rau thai, nên trẻ sơ sinh trong 6 tháng đầu không bị mắc bệnh vì còn kháng thể của mẹ (riêng trường hợp bất đồng giữa máu mẹ, máu con thì kháng thể của mẹ truyền sang con sẽ gây sảy thai)

+ Một số vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn qua rau thai bất cứ giai đoạn nào

và gây tác hại xấu đối với thai vì vậy mẹ bị nhiễm các bệnh cấp tính do vi khuẩn có thể dẫn đến thai chết hoặc dịdạng

Nhiệm vụ nội tiết Đối với mẹ: Những hormon của bánh rau tràn vào cơ thể mẹ, làm cho mẹ thích hợp với tình trạng thai nghén

* Chế tiết hCG (hay còn gọi là prolan B) Chất này tác động giống như LH của tuyến yên, nó được bài tiết nhiều trong 4 tháng đầu và đạt giá trị cực đại vào tuần lễ thứ 8.Bình thường có thể lên tới 20.000

đv thỏ.hCG do tế bào nuôi của gai rau tiết ra, hCG là cơ sở để làm xét nghiệm chẩn đoán thai nghén

* Chế tiết các hormon khác

Có hai loại chính là estrogen và progesteron.Bắt đầu từ tháng thứ 3, gai rau thay thế dần sự chế tiết của buồng trứng và tăng dần lên đến ngày đẻ.Sau đẻ các chất này giảm đi rất nhanh, chất này được chế tiết từ lớp nội bào của gai rau

2.3 Dây rau

Là một dây mềm màu trắng, dài từ 45 cm đến 60 cm, nhẵn và trơn Một đầu dây rau bám vào bánh rau, thường bám vào giữa có khi bám vào mép hoặc các màng thai, đầu kia của dây rau bám vào rốn thai nhi Cắt ngang dây rau, từ ngoài vào ta thấy dây rau được bao bọc bởi nội sản mạc, rồi đến chất thạch Wharton, giữa chất thạch có một tĩnh mạch rốn mang máu đỏ và hai động mạch rốn mang máu đỏ thẫm

2.4 Nước ối 2.4.1 Tính chất của nuớc ối Trong những tháng đầu nước ối là một dịch trong, khi gần đủ tháng nước ối màu lờ lờ trắng, khi lẫn phân su nước ối màu xanh, nếu thai chết trong tử cung nước

ối màu hồng hoặc nâu đen, pH của nước ối 5,6, vị hơi ngọt, mùi nồng Lượng nước

ối có tỷ lệ thay đổi tuỳ từng tháng, lúc đầu lượng nước ối nhiều so với tuổi thai nhi, tới 4 tháng rưỡi lượng nước ối bằng trọng lượng thai, nhưng sau đó lượng nước ối phát triển chậm hơn so với sự phát triển của thai, khi thai đủ tháng lượng nước ối bằng 1/6 trọng lượng của thai nhi

Thành phần của nước ối:có các tế bào thượng bì thai bong ra, có lông tơ, chất

bã, tế bào đường tiết niệu và các tế bào đường âm đạo của thai nhi gái, thành phần hoá học của nước ối gồm có các loại muối khoáng, albumin và nước (99%)

2.4.2 Nguồn gốc nuớc ối Sản sinh nước ối:trong tử cung nước ối luôn luôn được sản xuất một phần từ máu mẹ thấm và lọc qua màng ối, một phần chính là do nội sản mạc sản tiết ra, ngoài ra thai cũng bài tiết nước ối qua da và nước tiểu

Sự tiêu thụ nước ối: thai nhi thường uống nước ối, nước ối thấm qua ruột, rồi đến bánh rau, trả lại phần lớn cho mẹ qua đường máu.Màng nội sản mạc cũng tiêu thụ nước ối Nếu vì một nguyên nhân nào đó làm cho tăng sản xuất nước ối (viêm màng ối) hoặc làm giảm tiêu thụ nước ối (thai dị dạng đường tiêu hóa) thì lượng nước ối sẽ tăng quá mức bình thường trở thành đa ối

2.4.3 Vai trò sinh lý của nước ối Buồng ối có nhiệm vụ chủ yếu bảo vệ thai, tránh cho thai khỏi sang chấn, giúp cho ngôi thai bình chỉnh dễ dàng, khi hình thành đầu ối sẽ giúp cho cổ tử cung xoá

- Bệnh lý nướcối:

+ Đa ối, quá nhiều nước ối có thể gây đẻ non

+ Thiểu ối, quá ít nước ối Thường do việc suy giảm chức năng bánh rau, các vấn đề về phổi và thận ở thai nhi Có nguy cơ giảm ôxy huyết trong quá trình chuyển dạ do dây rốn bị chèn ép

+ Nhiễm khuẩn ối

TỰ LƯỢNG GIÁ

1 Trình bày đặc điểm giải phẫu của đầu thai nhi đủ tháng

2 Trình bày đặc điểm sinh lý của tuần hoàn thai nhi đủ tháng

3 Trình bày hình thể ngoài và cấu tạo của bánh rau

4 Trình bày nhiệm vụ của bánh rau

5 Trình bày tính chất, nguồn gốc, vai trò sinh lý của nước ối

Bài 3 THAY ĐỔI CỦA BÀ MẸ KHI MANG THAI

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1 Trình bày được những thay đổi nội tiết trong cơ thể người phụ nữ có thai

2 Trình bày được những thay đổi về giải phẫu và sinh lý ở bộ phận sinh dục của người phụ nữ có thai

3 Trình bày được những biến đổi về giải phẫu và sinh lý của các cơ quan ngoài bộ phận sinh dục khi người phụ nữ có thai

4 Áp dụng được những hiểu biết về sự thay đổi cơ thể bà mẹ khi có thai để có thể giải thích và hướng dẫn thai phụ tự chăm sóc thai nghén

NỘI DUNG

1 Đại cương Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều biến đổi về giải phẫu, sinh lý và cả

về chuyển hoá trong tất cả các bộ phận trong cơ thể, đặc biệt có những biến đổi quan trọng tại bộ phận sinh dục là cơ quan chính chịu trách nhiệm về mang thai và sinh đẻ

2 Những thay đổi về nội tiết Khi đã thụ tinh, hoàng thể của buồng trứng sẽ tồn tại chứ không teo đi như trong các vòng kinh không thụ tinh để trở thành hoàng thể thai nghén và tồn tại đến

4 tháng sau mới teo dần Do đó lượng progesteron và estrogen tiếp tục được duy trì

và tăng lên đảm bảo cho thai phát triển thuận lợi (làm tử cung và cổ tử cung mềm

ra, giảm co bóp, giúp phôi phát triển an toàn)

Khi bắt đầu làm tổ, các tế bào nuôi của trứng bắt đầu chi tiết một loại hormon thai nghén là hCG Đó là chất nội tiết duy trì sự tồn tại của hoàng thể Có thể phát hiện chất nội tiết này bằng xét nghiệm hCG Chính sự có mặt của loại hormon này gây cho thai phụ nhiều khó chịu và tình trạng nghén Trường hợp bị sảy thai hay chết trong tử cung, hCG cũng giảm dần và không phát hiện được nữa sau 1 đến 2 tuần Khi thai đã ổn định trong tử cung, rau thai được hình thành và phát triển thì chính bánh rau lại là một tuyến nội tiết lớn, chế tiết ra nhiều loại hocmon khác nhau trong đó có cả hai hormon của buồng trứng estrogen và progesteron Vì thế từ tháng thứ tư trở đi, hoàng thể thai nghén sẽ teo dần và cuối cùng không tồn tại nữa Cũng

vì thế hCG cũng giảm dần

Các hormon của các tuyến nội tiết khác trong cơ thể thai phụ (tuyến giáp trạng, phó giáp trạng, thượng thận, tuyến yên) cũng có nhiều thay đổi

Bản thân các tuyến nội tiết của thai nhi cũng đưa vào cơ thể mẹ một số chất nội tiết của nó như nội tiết tuyến thượng thận…

3 Những thay đổi về giải phẫu và sinh lý ở bộ phận sinh dục 3.1 Thay đổi tại tử cung

Khi có thai, thân tử cung mỗi ngày một to ra Niêm mạc tử cung biến đổi thành ngoại sản mạc Cơ tử cung mềm ra, giảm trương lực, các tế bào cơ phát triển nhiều hơn, lớn và dài thêm Dung tích tử cung lúc bình thường từ 3 -5ml, đến khi thai đủ tháng, dung tích này trung bình lên tới 5 lít (tăng hơn 1000 lần) Nếu đo bên ngoài thành bụng, khi không có thai nắn bụng không thấy đáy tử cung Thai được 2 tháng chiều cao đo được trên khớp mu là 4cm và cứ mỗi tháng sau tử cung to lên trung bình 4cm Khi thai đủ tháng chiều cao tử cung đo từ điểm giữa bờ trên khớp mu đến đáy tử cung trung bình 30 – 32cm Trọng lượng tử cung khi chưa có thai khoảng 50 đến 60, sau khi đẻ (thai và rau), trọng lượng của nó trên dưới 1000g (tăng hơn 20 lần) Các mạch máu nuôi dưỡng tử cung cũng tăng sinh kể cả động mạch, tĩnh mạch

và mao mạch

Trong 3 tháng đầu, tử cung to nhanh về đường kính trước sau hơn là đường ngang khiến nó có hình cầu, khi thăm âm đạo, ngón tay đặt ở túi cùng bên sẽ dễ dàng chạm đến thân tử cung (dấu hiệu Noble) Sau 3 tháng tử cung có hình trứng, cực trên (đáy tử cung) to hơn cực dưới (eo tử cung) Ba tháng cuối hình dáng tử cung phụ thuộc vào tư thế thai nhi nằm bên trong

Về cấu tạo; lớp phúc mạc bao phủ thân tử cung dính chặt vào lớp cơ, không thể bóc được và cũng lớn lên, rộng ra bao bọc tử cung khi nó tăng thể tích Phúc mạc phủ từ eo trở xuống là loại bóc tách được Khi tử cung lớn lên đoạn eo cũng dài

ra và đến khi gần đẻ thì trở thành đoạn dưới tử cung (mặt trước đoạn dưới có thể dài tới 10cm so với eo tử cung trước đây chỉ 0,5cm) Phúc mạc đoạn dưới cũng bóc được Đoạn dưới chỉ có hai lớp cơ dọc và cơ vòng, không có lớp cơ đan ở giữa nên mỏng hơn ở thân tử cung

Cơ ở thân tử cung đặc biệt phát triển mạnh ở lớp giữa là lớp cơ có các sợi đan chéo nhau Nhờ có lớp cơ này sau khi đẻ, cơ tử cung co lại, các mạch máu bị các sợi

cơ đan chép như các gọng kìm bóp nghẹt lại, tránh được băng huyết cho sản phụ

Tại cổ tử cung; cổ tử cung khi không có thai là một khối hình trụ, có ống cổ tử cung thông với buồng tử cung qua lỗ trong và thông với âm đạo qua lỗ ngoài Khi

có thai, hình dáng cổ tử cung ít thay đổi, chỉ to và mềm hơn Độ mềm của cổ tử cung thường từ ngoài vào trong cho nên khi mới có thai khám trong có cảm giác như một cái nút chai bọc nhung bên ngoài

Ở người con rạ, cổ tử cung mềm sớm hơn ở người con so Do các mạch máu tăng sinh nên cổ tử cung thường có mầu tím Cổ tử cung thường quay ra sau khi những tháng cuối do mặt trước đoạn dưới tử cung phát triển nhiều hơn mặt sau Các tuyến trong ống cổ tử cung khi có thai thường chế tiết rất ít hoặc ngừng chế tiết Chất này có ống cổ tử cung đặc lại, bịt kín ống này giống như một cái nút chai gọi

là nút nhầy cổ tử cung Nhờ nút này buống ối có thai nhi trong tử cung được cách ly với âm đạo người mẹ, hạn chế nhiễm khuẩn ngược dòng từ âm đạo lên

Khi chuyển dạ, cổ tử cung sẽ mở dần lỗ trong của nó (gọi là xoá) làm ống cổ

tử cung rộng dần ra và ngắn lại Khi xoá hết, lỗ ngoài cổ tử cung mới bắt đầu dãn ra (gọi là mở) Khi mở hết, lỗ này rộng đến 10cm để cho thai sổ ra ngoài Khi cổ tử cung xoá, mở, nút nhầy cổ tử cung lỏng ra và chảy ra âm đạo thường gọi là “ra nhựa chuối” hoặc “ra chất nhầy hồng” (vì có lần chút máu) báo hiệu bắt đầu chuyển dạ 3.2 Thay đổi tại âm hộ, âm đạo

Khi có thai, do hiện tượng xung huyết, các mạch máu ở âm hộ dãn ra, có thể nhìn thấy dãn tĩnh mạch ở vùng môi lớn Các mô liên kết vùng âm hộ ứ nước dầy lên mềm ra Âm vật và vùng tiền đình cũng hơi tím lại

Âm đạo khi mới có thai, niêm mạc mầu tím do xung huyết và tăng sinh mạch máu Thành âm đạo dầy lên, các mô liên kết ngấm nước lỏng lẻo, các cơ trơn âm đạo phì đại giống như cơ tử cung Những biến đổi này làm cho âm đạo mềm, dài ra

và có khả năng dãn rộng cho thai nhi chui ra khi sinh nở

Khi có thai dịch âm đạo tăng nhiều hơn, có mầu trắng đục và độ pH toan hơn

do các vi khuẩn cộng sinh trong âm đạo (vi khuẩn Doderlin) phát triển hơn để biến glycogen trong biểu mô âm đạo thành axit lactic

3.3 Thay đổi tại buồng trứng và vòi tử cung Khi có thai buồng trứng cũng xung huyết, to ra và nặng hơn trước, có nhiều mạch máu tân sinh