17 vận nhãn và thị giác 2 mắt

Các khía cạnh của thị giác 2 mắt Chênh lệch định thị fixation fisparity Ảnh võng mạc không đều anisekonia Xử lí rối loạn chức năng vận nhãn Sinh lí thần kinh thị giác 2 mắt Sự phát triể

Trang 3

TS BS Nguyễn Đức Anh Bộ môn Nhãn khoa, Trường Đại học Y Hà nội

Với những đóng góp quí báu của CNKX Võ Thị Mỹ Duyên (Bệnh viện mắt TP HCM) và ThSKX Trần Hoài

Quĩ Viện thị giác Brien Holden (trước đây là ICEE) là một ban Y tế công cộng của Viện thị giác Brien Holden

COPYRIGHT:

This publication is protected by laws relating to copyright Except as permitted under applicable legislation, no part of this publication may be adapted, modified, stored in a retrieval system, transmitted or reproduced in any form or by any process, electronic or otherwise, without Brien Holden Vision Institutes prior written permission You may, especially if you are from a not-for-profit organisation, be eligible for a free licence to use and make limited copies of parts of this manual in certain limited circumstances To see if you are eligible for such

a licence, please visit: education.brienholdenvision.org

Trang 4

Học xong khóa học này, sinh viên phải có khả năng:

• Mô tả cơ sở sinh lí thần kinh của vận nhãn

• Giải thích quan hệ của các cơ ngoại nhãn và các định luật vận nhãn

• Mô tả những nguyên lí cơ bản của các khám nghiệm thị giác 2 mắt

• Mô tả các rối loạn chức năng vận nhãn

• Giải thích việc xử lí rối loạn chức năng vận nhãn

NỘI DUNG KHÓA HỌC

Các chủ đề của khóa học này bao gồm:

Phản xạ tiền đình-mắt và rung giật nhãn cầu thị-động

Rung giật nhãn cầu

Động tác của mắt khi đọc sách

Đánh giá các động tác của mắt

Trang 5

Các khía cạnh của thị giác 2 mắt

Chênh lệch định thị (fixation fisparity)

Ảnh võng mạc không đều (anisekonia)

Xử lí rối loạn chức năng vận nhãn

Sinh lí thần kinh thị giác 2 mắt

Sự phát triển thị giác 2 mắt bình thường

Mất nhìn (deprivation) và các bất thường thị giác 2 mắt

THỜI GIAN KHÓA HỌC

Học phần này được thiết kế để giảng trong 6 tháng (1 học kì) Tổng thời gian giảng là 56 giờ

Phương pháp & nguồn tài liệu học và dạy

Các phương pháp dạy học đươc đề xuất cho khóa học này bao gồm: Thuyết trình PowerPoint, thảo luận, nghiên cứu trường hợp, minh họa và thực hành lâm sàng

Tài liệu cho khóa học sẵn có ở trang web của Viện thị giác Brien Holden: education.brienholdenvision.org

• Sách học viên: 37 chương (được liệt kê ở trang 5 và 6)

• Các bài trình bày PowerPoint tương ứng với 37 chương

o Các chương 1 - 13 gồm nội dung vận nhãn

o Các chương 14 – 37 gồm nội dung thị giác 2 mắt

Trang bị đề xuất cho dạy học gồm:

• Máy tính & máy chiếu

• Bảng trắng

PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ

• Thi viết

• Bài tập

Trang 6

Sách cần đọc

• Brien Holden Vision Institute Global Optometric Curriculum Modules, Brien Holden Vision Institute, 2010

• Griffin JF and Grisham JD Binocular Anomalies: diagnosis and vision therapy 4th Edition Boston: Heineman 2002

Butterworth-• Ciuffreda KJ and Tannen B Eye movement basics for the clinician St Louis: Mosby 1995

• Adler’s Physiology of the Eye, 11th Ed Mosby, St Louis, 2010

• Steinman, et al Foundations of Binocular Vision New York: McGraw-Hill 2000

• Regan D Vision and Visual Dysfunction: Volume 9 - Binocular Vision 1991

• Reading RW Binocular Vision Woburn: Butterworth Publishers 1983

• Schwartz SH Visual Perception A Clinical Orientation 4th Edition Connecticut: Appleton & Lange 2010

• Kandel ER Essentials of Neural Science and Behavior, Conneticut: Appleton & Lange 1995

• Scheiman M and Wick B Clinical Management of Binocular Vision: Heterophoric, accommodative, and eye movement disorders 3rd Edition Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2009

• Evans BJ Pickwell’s Binocular Vision Anomalies 5th Edition Philadephia: Butterworth-Heinemann/Elsevier

2007

Sách nên đọc

• Schor CM & Ciuffreda KJ Vergence eye movements: basic & clinical aspects London: Butterworths 1983

• Goss D Ocular accommodation, convergence and fixation disparity A manual of clinical analysis Butterworth Heinemann 1995

SÁCH GIÁO KHOA

Trang 7

MỤC LỤC SÁCH HỌC VIÊN

10 P hản xạ tiền đình-mắt và rung giật nhãn cầu thị-động

11 Rung giật nhãn cầu

Trang 8

32 Sinh lí thần kinh của thị giác 2 mắt

33 Sự phát triển thị giác 2 mắt bình thường

34 Nh ược thị

35 Định thị lệch tâm

36 Tương ứng bất thường

37 Các chủ đề khác

Trang 9

• Co đồng tử: đáp ứng bình thường của mắt đối với ánh sáng hoặc do một số thuốc hoặc bệnh lí

• Giãn đồng tử: đồng tử giãn bất thường và kéo dài do thuốc hoặc bệnh lí

• Phản xạ đồng tử trực tiếp: co đồng tử ở mắt được chiếu sáng

• Phản xạ đồng tử liên ứng: co đồng tử ở mắt bên kia (mắt không được chiếu sáng)

• Phản xạ đồng tử nhìn gần: co đồng tử khi nhìn một vật ở gần

• Chênh lệch kích thước đồng tử: kích thước đồng tử 2 mắt không bằng nhau

• Cơ vòng đồng tử: một dải cơ trơn rộng và phẳng ở mống mắt bao quanh đồng tử và gây ra co đồng tử Cơ này được điều khiển bởi hệ thần kinh phó giao cảm

• Cơ giãn đồng tử: một dải các sợi hướng nan hoa ở phía ngoài, cơ trơn này của mống mắt gây ra giãn đồng tử

Cơ này được điều khiển bởi hệ thần kinh giao cảm

2 NHỮNG CHI TIẾT QUAN TRỌNG VỀ ĐỒNG TỬ

• Chức năng của đồng tử:

− Điều chỉnh lượng ánh sáng đi vào mắt, tăng độ nhạy của mắt

− Tăng độ sâu tiêu điểm

− Giảm sắc sai và cầu sai

• Trẻ sơ sinh và người già thường có đồng tử nhỏ, đồng tử của người già có kích thước bằng 1/3 đồng tử của người 20 tuổi

• Đồng tử co trong khi ngủ, khi chớp mắt, và nhắm mắt

• Kích thích võng mạc gây ra phản xạ đồng tử, tuy nhiên đồng tử lại giãn to hơn khi có kích thích hoàng điểm

• Điều tiết và qui tụ có thể thay đổi kích thước đồng tử

• Trạng thái sinh lí và cảm xúc có thể thay đổi kích thước đồng tử:

Kích thích thần kinh cảm giác Kích thích mắt (thần kinh số V)

Kích thích cảm xúc

Đau toàn thân

• Nhiều thuốc có thể ảnh hưởng đến đồng tử:

− Thuốc giống phó giao cảm: tác dụng giống như của hệ thần kinh phó giao cảm

− Thuốc giống giao cảm: tác dụng giống như của hệ thần kinh giao cảm chủ động

Trang 10

• Bắt đầu từ bất kì điểm nào ở võng mạc khi có ánh sáng kích thích nó

• Đường hướng tâm:

− Bắt đầu ở lớp tế bào hạch, qua thị thần kinh, các sợi sau đó bắt chéo ở giao thoa

− Các sợi phía mũi của mỗi võng mạc bắt chéo nhưng các sợi phía thái dương không bắt chéo

− Ở sau giao thoa, các sợi hướng tâm đi vào dải thị giác, sau đó tách ra khỏi dải thị giác

ở 1/3 sau, ngay trước thể gối ngoài

− Các sợi đi vào não giữa, sau đó đi tới nhân trước mái

− Tạo synap ở nhân trước mái, một nửa số sợi bắt chéo qua mép sau và tận hết ở nhân Edinger-Westphal

• Đường li tâm

− Bắt đầu ở nhân Edinger-Westphal

− Các sợi phó giao cảm của dây thần kinh số III đi qua nhánh dưới của dây thần kinh khi

nó chia làm 2 nhánh ở xoang hang

− Ở trong xoang, dây thần kinh số III liên quan chặt chẽ với nhánh một và nhánh hai dây thần kinh số V

− Dây thần kinh số III đi vào hốc mắt qua khe hốc mắt trên và tạo synap hạch mi

− Các sợi hậu hạch đi tới cơ vòng mống mắt qua dây thần kinh mi ngắn Các dây thần

đi về phía trước ở khoảng trống thượng hắc mạc và giải phóng acetylcholine

Trang 11

Nhắc lại về đồng tử

PHẢN XẠ NHÌN GẦN

• PHẢN XẠ NHÌN GẦN

− Xảy ra khi mắt nhìn một vật ở gần

− Gồm có 3 đáp ứng: qui tụ, điều tiết, và co đồng tử

− Đường hướng tâm tương tự đường phản xạ ánh sáng đi về phía sau tới 1/3 sau của dải thị giác Các sợi sau đó đi tới vỏ não vùng chẩm, qua vùng vỏ não trước vân tới vùng tiền vận động của thùy trán

− Từ đây, các sợi đi qua vòng tia (corona radiata) và bao trong để tới nhân thần kinh số III

− Đường li tâm từ nhân thần kinh số III, giống như đường đi của phản xạ ánh sáng, mặc

dù có thể có một đường riêng của các sợi nhìn gần và các sợi này không tạo synap hạch mi Đường cuối cùng đi qua thần kinh số III trực tiếp hoặc qua hạch mi tới cơ thể

mi và cơ vòng đồng tử

GHI CHÚ LÂM SÀNG:

Đồng tử Argyll-Robertson (phân li phản xạ ánh sáng-nhìn gần) xảy ra trên đường này bởi

vì các sợi phản xạ nhìn gần ở phía dưới hơn so với các sợi phản xạ ánh sáng Nghĩa là một tổn thương có thể ảnh hưởng đến các sợi hướng tâm của phản xạ ánh sáng nhưng không ảnh hưởng đến các sợi phản xạ nhìn gần Đồng tử Argyll-Robertson nhỏ, không đều và không phản xạ với ánh sáng nhưng có phản xạ nhanh khi nhìn gần Nguyên nhân thường do bệnh giang mai

GHI CHÚ LÂM SÀNG:

Hội chứng Parinaud gồm phân li phản xạ ánh sáng/nhìn gần (đồng tử Argyll-Robertson),

liệt nhìn lên và co rút mi (trông như sụp mi ở mắt bên kia) Nguyên nhân do một bệnh ở lưng não giữa, có thể là u tuyến tùng Cần chụp cắt lớp hoặc chụp cộng hưởng từ để loại trừ nguyên nhân này

Trang 12

• Bắt đầu bằng các xung hướng tâm từ vỏ não, kết thúc ở vùng dưới đồi

• Luồng thần kinh giao cảm sau đó bắt đầu ở vùng sau-ngoài của vùng dưới đồi và các sợi tiền hạch đi không bắt chéo qua mái não giữa và cầu não

• Các sợi tiền hạch này đi qua phần ngoài của tủy sống và kết thúc ở trung tâm giãn đồng

tử ở cột bên của tủy sống, ở chỗ tiếp nối của vùng ngực và vùng cổ (các mức từ C8 đến T2 của trung tâm mi-gai Budge)

• Các sợi ra khỏi tủy sống ở vùng này, đi qua các nhánh thông trắng của các dây thần kinh ngực trên cùng và tới thân giao cảm cổ

• Các sợi sau đó đi đến hạch cổ trên ở nền sọ và tạo synap đầu tiên ở đây

− Các sợi hậu hạch đi về phía trên quanh động mạch cảnh trong, cuối cùng đến hạch thần kinh số V, đi vào hốc mắt qua thần kinh mũi-mi, qua các thần kinh mi dài và tận hết ở cơ giãn mống mắt

Trang 13

• Các nguyên nhân của Hội chứng Horner:

- Viêm tai giữa

- Hội chứng Horner bẩm sinh:

o Chấn thương sản khoa (cũng có thể có mống mắt dị sắc)

Trang 14

− Chênh lệch kích thước đồng tử (đồng tử Adie là đồng tử to hơn)

− Nhiễm trùng đường hô hấp trên

− Phản xạ đồng tử:

- Đồng tử co không đều ở một phần

- Co đồng tử trương lực chậm khi nhìn gần, co mạnh hơn phản xạ ánh sáng

- Đồng tử co nhỏ hơn khi thời gian nhìn gần kéo dài

- Giảm phản xạ gân xương

- Giảm cảm giác giác mạc

- Thử bằng pilocarpine nồng độ thấp Mắt tăng nhạy cảm với dung dịch 0.125%

− Chênh lệch kích thước đồng tử sinh lí

- Chênh lệch kích thước đồng tử như nhau ở chỗ tối và chỗ sáng, thường là 1 mm

- Phản xạ đồng tử bình thường

- Không có tổn hại phản xạ đồng tử hướng tâm

- Thường có từ khi sinh

Trang 15

TÁC GIẢ

Thomas Salmon: Đại học Northeastern State, Hoa kì

THẨM ĐỊNH

Scott Steinman: Đại học khúc xạ nhãn khoa Nam California, Hoa kì

CHƯƠNG NÀY GỒM NHỮNG NỘI DUNG:

• Phân tích hệ thống điều khiển

GIỚI THIỆU

Động tác mắt phản ánh chính xác chiến lược điều khiển của não

• Hệ thống thị giác có thể được xem xét từ cả quan điểm kĩ thuật sinh học và không kĩ thuật

• Quan điểm công nghệ sinh học về hệ thống thị giác không phải bao giờ cũng phù hợp với quan điểm của những người không kĩ thuật bởi vì quan điểm của họ thường xung đột

• Những người không kĩ thuật có thể bị choáng ngợp bởi tính phức tạp của những áp dụng y sinh của lí thuyết điều khiển

• Tuy nhiên, kết hợp những quan điểm này đã dẫn đến nhiều khám phá lớn, bao gồm:

− Các công cụ chẩn đoán dùng cho khám lâm sàng, từ khúc xạ kế và nhãn áp kế đến thị trường kế tự động

− Đường lối xử lí các rối loạn hệ thống vận nhãn

− Nghiên cứu hướng lâm sàng bởi các nhà khoa học thị giác

PHÂN TÍCH HỆ THỐNG ĐIỀU KHIỂN

Đây là một phương pháp dùng để phân tích và giải thích vận nhãn một cách cụ thể:

• Điều tiết

• Qui tụ

• Động tác giật

• Động tác dõi theo

• Phản xạ tiền đình-mắt và rung giật nhãn cầu thị-động

Trang 16

MÔ HÌNH

SƠ ĐỒ KHỐI

CÁC THUẬT NGỮ Tín hiệu vào: kích thích để điều khiển hệ thống

• Điều tiết: Khoảng cách của vật tiêu (tính bằng điốp)

• Động tác giật: Vị trí vật tiêu (góc tính bằng độ)

• Động tác dõi theo: Chuyển động của vật tiêu (tính bằng độ/giây)

• Qui tụ: Kích thích qui tụ do chênh lệch võng mạc (tính bằng điốp lăng kính)

• Phản xạ tiền đình-mắt vàrung giật nhãn cầu thị-động: Tốc độ vật tiêu và tốc độ đầu (độ/giây)

Các khối là các thành phần khác nhau của hệ thống điều khiển

Bộ máy là thành phần vật lí được điều khiển dẫn đến tín hiệu ra

Tín hiệu ra: hoạt động của các cơ ngoại nhãn và các cơ nội nhãn

• Điều tiết: thay đổi tiêu điểm

• Động tác giật: thay đổi góc của mắt (tư thế)

• Động tác dõi theo: thay đổi tốc độ mắt

• Qui tụ: thay đổi tư thế của 2 mắt

• Phản xạ tiền đình-mắt: thay đổi tốc độ của 2 mắt

CÁC HỆ THỐNG

ĐIỀU KHIỂN

PHẢN HỒI

• Hệ thống vòng mở: không có tín hiệu ra được phản hồi đến tín hiệu vào

• Hệ thống vòng kín: toàn bộ hoặc một phần của tín hiệu ra được phản hồi đến tín hiệu vào để thay đổi tín hiệu ra cuối cùng

Thí dụ, hãy xét một động tác giật có nhiệm vụ giữ cho vật tiêu ở trong vùng hoàng điểm Sẽ không có đáp ứng vận động nếu kích thích nằm ở trong vùng này

Điều tiết gây ra độ sâu tiêu điểm tạo ra vùng chết

Gia lượng là tỉ số của độ lớn tín hiệu ra trên độ lớn tín hiệu vào, trong đó đáp ứng tương ứng

Trang 17

ĐIỀU TIẾT

TÁC GIẢ

Thomas Salmon: Đại học Northeastern State, Hoa kì

THẨM ĐỊNH

• Các định nghĩa

• Điều tiết

• Chức năng đáp ứng kích thích điều tiết tĩnh

• Kiến thức thêm về khoa học thị giác

CÁC ĐỊNH NGHĨA

Nguồn: Benjamin, W Borish’s Clinical Refraction WB Saunders, Philadelphia 2006

ĐIỀU TIẾT Là một quá trình trong đó xảy ra sự thay đổi công suất khúc xạ của thể thủy tinh để có thể có được một ảnh võng mạc rõ nét của một vật nhìn ở các khoảng cách khác nhau và được duy

trì ở trung tâm hoàng điểm

ĐỘ SÂU TIÊU ĐIỂM Là các bệnh nhân có thể nhìn không bị mờ, mặc dù ngoài tiêu điểm Sự mờ này sẽ kích thích điều khoảng cách khác nhau từ ảnh đến thấu kính hoặc quang hệ Trong khoảng này,

tiết

ĐỘ SÂU TRƯỜNG Khoảng điốp trong không gian tự do là độ sâu trường Khoảng cách trong không gian vật mà mắt không thấy mờ khi nhìn tập trung vào một vật Kích thích điều tiết: số điốp mà điều tiết

phải thay đổi để giữ cho một vật liên hợp với võng mạc

ĐIỀU TIẾT NON ĐỘ

Là mức độ đáp ứng điều tiết ít hơn kích thích điều tiết Điều tiết non độ 0.50D đến 0.75D là bình thường Nó là điều tiết chưa đủ độ nhưng vẫn ở trong độ sâu tiêu điểm Hệ thống điều tiết thay đổi tiêu điểm một lượng tối thiểu để đặt vật nằm trong độ sâu trường/tiêu điểm của mắt

ĐIỀU TIẾT QUÁ ĐỘ Mức độ đáp ứng điều tiết lớn hơn độ kích thích điều tiết Điều tiết quá độ là không bình thường Cần nhớ rằng hệ thống đã được chuẩn bị để hoạt động có hiệu quả

Trang 18

CẬN ĐIỂM ĐIỀU

TIẾT Tiêu điểm gần nhất, liên hợp với võng mạc khi mắt điều tiết tối đa Nó là mức độ điều tiết tối đa trong không gian

VIỄN ĐIỂM ĐIỀU

TIẾT Tiêu điểm xa nhất, liên hợp với võng mạc khi mắt điều tiết tối thiểu Chú ý: không thể có điều tiết bằng 0, mắt bao giờ cũng có một mức độ điều tiết nào đó

BIÊN ĐỘ ĐIỀU TIẾT Chênh lệch (bằng điốp) giữa viễn điểm điều tiết và cận điểm điều tiết so với mặt phẳng kính, đồng tử vào, hoặc một điểm mốc nào đó của mắt KHOẢNG ĐIỀU TIẾT Khoảng cách theo đường thẳng từ cận điểm điều tiết đến viễn điểm điều tiết

ĐIỀU TIẾT LIÊN ỨNG Điều tiết đồng thời ở 2 mắt, tuân theo định luật Hering (phân phối xung thần kinh đồng đều) LÃO THỊ Sự giảm dần biên độ điều tiết, xảy ra tự nhiên, do tuổi già, và không thể đảo ngược, làm cho cận điểm lùi ra xa ĐIỀU TIẾT

NHÌN GẦN Điều tiết do ảnh hưởng của việc biết được là vật ở gần Không có kích thích điều tiết “thực” và bản chất tâm lí nhiều hơn

ĐIỀU TIẾT QUI TỤ Điều tiết gây ra bởi liên kết thần kinh vốn có và tác dụng của qui tụ hợp thị, độ điều tiết này bằng khoảng 0.40D mỗi góc mét

ĐIỀU TIẾT

TRƯƠNG LỰC

Điều tiết khi không có tín hiệu mờ, chênh lệch võng mạc và tín hiệu gần cũng như bất kì điều tiết chủ động hoặc học được nào Do không cần kích thích, nó phản ánh phân bố xung thần kinh cơ bản từ não giữa Điều tiết trương lực trung bình ở người trẻ là khoảng 1.00D Điều tiết trương lực là trương lực bình thường của thể mi ở trạng thái nghỉ

ĐIỀU TIẾT TRƯỜNG

Điều tiết có thể xảy ra do:

• Khoảng Sturm (do loạn thị) gây thay đổi tiêu điểm: chiếm 1.00 D

• Kích thước đồng tử gây điều tiết: chiếm 1.00D

• Thay đổi độ cong giác mạc dẫn đến thay đổi tiêu điểm

Trang 19

Điều tiết

4 THÀNH PHẦN CỦA

ĐIỀU TIẾT

1 Điều tiết phản xạ:

Là thành phần lớn nhất của điều tiết cho cả nhìn một mắt và nhìn 2 mắt

2 Điều tiết qui tụ:

Là thành phần lớn thứ hai của điều tiết Được điều khiển bởi liên kết giữa điều tiết và qui

tụ

3 Điều tiết nhìn gần:

Được gây ra bởi tín hiệu tri giác, không có vòng hồi tiếp tín hiệu mờ ở võng mạc

4 Điều tiết trương lực:

Điều tiết vẫn còn khi không có kích thích Nó được gây ra bởi xung thần kinh cơ bản từ não giữa Mức điều tiết trung bình là 1.00D mức độ này thay đổi theo tuổi

PHÂN BỐ XUNG

THẦN KINH CỦA

ĐIỀU TIẾT

Đối với điều tiết do tín hiệu mờ:

• Các tế bào nón của võng mạc được kích thích bởi sự lệch tiêu

• Tín hiệu mờ được truyền qua lớp tế bào magno của thể gối ngoài tới vỏ não thị giác

• Tín hiệu cũng được truyền đến các vùng thái dương-đỉnh để xử lí

• Tín hiệu trên nhân đi tới não giữa, tới nhân Edinger-Westphal (nhân thần kinh vận nhãn) nơi sinh ra tín hiệu điều khiển vận nhãn

• Tín hiệu điều khiển vận nhãn được truyền tới cơ thể mi qua thần kinh số III, hạch mi, và thần kinh mi ngắn

• Xảy ra co cơ thể mi

• Thể thủy tinh thay đổi hình dạng để tạo ra ảnh võng mạc đúng tiêu và nhìn rõ

• Sức căng dây Zinn giảm làm cho mặt trước của thể thủy tinh vồng lên, do đó tăng công suất hội tụ Trục Z dài ra và thể thủy tinh dịch chuyển về phía trước

• Thể thủy tinh hạ xuống theo trọng lực

• Khi giãn điều tiết, các dây Zinn căng ra làm cho thể thủy tinh dẹt lại và tiêu điểm di chuyển

• Điều tiết trong tháng đầu là gần 5.00D

• Sau đó giữa 2 và 3 tháng nó bắt đầu hoạt động như mắt người lớn

• Điều tiết trương lực bằng nhau ở trẻ nhỏ và người trẻ (khoảng 1.40D)

• Trẻ đẻ non có mức độ điều tiết lớn hơn

• Tốc độ điều tiết giống như người lớn lúc 3 tháng tuổi

• Đáp ứng điều tiết tăng dần theo kiểu tuyến tính trong suốt thời gian tuổi nhỏ

Có một khoảng trống trong việc đo ở trẻ em trong khoảng 1 đến 4,5 tuổi, bởi vì chúng khó đánh giá

Đánh giá trẻ em trong khoảng từ 5 đến 10 tuổi cung cấp thêm số liệu (Benjamin, W Borish’s Clinical Refraction WB Saunders, Philadelphia 2006)

• Biên độ giảm theo tuổi

• Điều tiết non độ cho thấy chậm nhưng tăng dần theo tuổi

• Thuận năng điều tiết (facility of accommodation)cải thiện theo tuổi

CÂU HỎI:

Kết quả đo ở nhóm tuổi này có phản ánh những dấu hiệu thực hoặc sự trưởng thành và sự

Trang 20

CHỨC NĂNG ĐÁP ỨNG KÍCH THÍCH ĐIỀU TIẾT TĨNH

SỰ MỜ khởi động điều tiết, nhưng hệ thống cũng được kiểm soát lỗi Hướng điều tiết được kiểm soát bởi nhiều yếu tố Hệ thống không bị ảnh hưởng thì chính xác 50% về hướng điều tiết Nhiều đặc điểm có thể ảnh hưởng đến đáp ứng Đời sống thực là một phức hợp các yếu tố và hệ thống điều tiết có thể hoạt động tốt trong đó

Trang 21

CHẾT được cần thiết để điều khiển hệ thống Đây là thành phần của hệ thống cho phép độ sai lệch điều tiết Nó đặt mức mờ cảm nhận

GIA LƯỢNG Đây là cơ chế điều khiển tốc độ đáp ứng của hệ thống

VÒNG THÍCH ỨNG Khi cho phép kết thúc đáp ứng nhanh ban đầu của hệ thống thì vòng thích ứng được kích hoạt và hệ thống duy trì đáp ứng trong một thời gian dài

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Benjamin, W Borish’s Clinical Refraction WB Saunders, Philadelphia 2006

Ciuffreda KJ and Tannen B Eye Movement Basics for the Clinician Mosby, St Louis, 1995

Hart W Adler’s Physiology of the Eye, 9th Ed Mosby Yearbook, St Louis 1992

Steinman et al Foundations of Binocular Vision McGraw-Hill, New York, 2000

Regan D Binocular Vision (Vol 9 in Vision and Visual Dysfunction, 1991)

Reading RW Binocular Vision Butterworth Publishers, Woburn, MA, 1983

Schwartz S Visual Perception - 2nd Edition Appleton & Lange, Stamford, CT, 1999

Griffin JF Binocular Anomalies - Diagnosis and Vision Therapy, 3rd Edition, Butterworth-Heineman, 1995 Kaufmann, PL Adler’s Physiology of the Eye, 10th Ed Mosby, St Louis, 2003

Moses, RA Adler’s Physiology of the Eye, 8th Ed Mosby Yearbook, St Louis 1987

Kandel Essentials of Neural Science and Behavior, Appleton & Lange, 1995

Trang 22

TÁC GIẢ

THẨM ĐỊNH

• Kích thích điều tiết

• Mô hình động của điều tiết

• Các rối loạn điều tiết

• Rèn luyện hệ thống điều tiết

• Lão thị

GIỚI THIỆU

Trong đời sống thực, hệ thống điều tiết rất động Có nhiều loại kích thích

TÍN HIỆU ỔN ĐỊNH

Trong khi duy trì một tiêu điểm ổn định, hệ thống điều tiết vẫn có những dao động nhỏ Các dao động này lớn nhất ở khoảng giữa của điều tiết và giảm ở các giới hạn của khoảng điều tiết Người ta cho rằng nó khởi đầu ở trung ương, bởi vì có ở 2 mắt Phải chăng đây là một dạng phản hồi để giúp duy trì tính chính xác?

TÍN HIỆU BẬC VÀ

Những tín hiệu bậc là một thử thách điều tiết và có hằng số thời gian từ 200 đến 250 mili giây để đạt 63% của biên độ cuối cùng Chúng có thời gian trễ trung bình 370 mili giây, do đó mất ít thời gian hơn để hội tụ gần so với thay đổi tiêu điểm từ gần đến xa

Đáp ứng nhanh hơn với một thay đổi điều tiết bất ngờ với thời gian trễ 180 mili giây

Trang 23

Các khía cạnh động của điều tiết

MÔ HÌNH ĐỘNG CỦA ĐIỀU TIẾT

Mô hình này giả định rằng sự mờ là kích thích:

• Tín hiệu vào: Sự thay đổi kích thích cần thiết cho điều tiết

• Bộ điều khiển vùng chết: Là độ sâu tiêu điểm

• Phần tử chuyển mạch phi tuyến: Sử dụng tín hiệu từ bộ điều khiển đạo hàm để đặt hướng của điều tiết Tín hiệu

sinh ra đúng về hướng và tỉ lệ với độ mờ

• Bộ điều khiển đạo hàm: Điều khiển tốc độ đáp ứng và đem lại sự ổn định

• Phần tử bão hòa phi tuyến: Ngăn chặn tốc độ đáp ứng vượt quá một mức nhất định Giới hạn các dao động của

hệ thống

• Bộ máy tích hợp không kín (leaky integrator): Đem lại trạng thái điều tiết ổn định Ở trong tối, mạch suy giảm

gây ra điều tiết trương lực trong 10 đến 15 giây

• Độ trễ thời gian: Là thời gian trễ của đường thần kinh và sự truyền dẫn cơ sinh bị chậm lại

• Động lực học cơ thể mi-thể thủy tinh: Là những đặc tính cơ sinh của bộ máy điều tiết

• Phần tử bão hòa: Điểm mà ở đó biên độ điều tiết bị giới hạn bởi tính đàn hồi của thể thủy tinh

CÁC RỐI LOẠN ĐIỀU TIẾT

• Suy điều tiết

• Kém duy trì điều tiết

• Liệt điều tiết

• Bất cân bằng điều tiết

• Điều tiết quá độ

• Chậm điều tiết (accommodative infacility)

Trang 24

SUY ĐIỀU TIẾT

• Mức độ điều tiết thấp hơn dự đoán so với tuổi của bệnh nhân

• Là giảm điều tiết 2.00D hoặc hơn

• Cần nhớ: Suy điều tiết do lão thị là bình thường

Triệu chứng

• Nhìn mờ

• Mắt khó chịu khi đọc sách

• Đau đầu khi đọc sách

• Mắt chảy nước và ngứa

• Mắt đỏ

• Khó đọc ở khoảng gần

• Chớp mắt khi nhìn gần

• Kèm theo thiểu năng qui tụ

Kèm theo các dấu hiệu thực thể

• Bệnh nhiễm trùng toàn thân

o Giảm thời gian làm việc nhìn gần

o Nghỉ mắt thường xuyên hơn khi đọc sách

o Khuyến khích sử dụng khoảng cách Harmon (khoảng cách nhìn gần tối ưu)

Trang 25

KÉM DUY TRÌ

ĐIỀU TIẾT

• Còn gọi là mỏi điều tiết

• Biên độ chỉ được duy trì khi cố gắng đáng kể Khó duy trì trong thời gian dài

• Có thể là giai đoạn đầu của suy điều tiết Biên độ ban đầu bình thường nhưng sau đó giảm

• Giảm thời gian làm công việc nhìn gần: thời gian nghỉ thường xuyên hơn khi đọc sách

• Khuyến khích sử dụng khoảng cách Harmon

LIỆT ĐIỀU TIẾT

• Biên độ điều tiết giảm nhiều hoặc hoàn toàn không có Thường do nguyên nhân thực thể

Trang 26

ĐIỀU TIẾT QUÁ ĐỘ

• Mức độ điều tiết thường cao hơn so với tuổi của bệnh nhân

• Nguyên nhân:

− Thường gắn với thiểu năng qui tụ

• Có thể không giãn được điều tiết một cách dễ dàng

• Có thể dẫn đến co thắt toàn bộ điều tiết:

Trang 27

CHẬM ĐIỀU TIẾT

• Động lực học của điều tiết bị chậm:

− Giảm thời gian trễ

− Giảm hằng số thời gian

− Giảm tốc độ tối đa

• Tập điều tiết mắt nhìn xa và gần (accommodative rocks)

• Nghỉ ngơi thường xuyên

CHÚ Ý: Bệnh lí và các thuốc có thể gây ra rối loạn điều tiết, thí dụ dùng các thuốc nhỏ mắt

cholinergic, chấn thương, u não, bệnh nhược cơ

RÈN LUYỆN HỆ THỐNG ĐIỀU TIẾT

Điều tiết chủ động có thể rèn luyện được Một khi đã được học, điều tiết có thể được chuyển sang một nhiệm vụ mới

Đo điều tiết có thể tác dụng như tập luyện mắt:

• Dùng kính lật (flipper)

• Các hoạt động lặp lại: thí dụ tập qui tụ

• Kính lật cộng và trừ

• Đo cận điểm điều tiết (pencil push-ups)

Tập điều tiết giúp:

• Cải thiện điều tiết ở những bệnh nhân nhược thị

• Giảm độ trễ điều tiết

• Giảm độ sâu tiêu điểm

• Tăng biên độ

• Tăng độ chính xác của đáp ứng

Trang 28

LÃO THỊ

Là sự giảm dần biên độ điều tiết tối đa bất khả hồi ở người già

Bắt đầu ở khoảng tuổi 40 - 45, nhiều nhất ở tuổi 42 - 44

2 Nhiệt độ môi trường:

• Khí hậu nóng làm cho lão thị xuất hiện sớm hơn

TRIỆU CHỨNG

Triệu chứng bắt đầu khi biên độ điều tiết thấp hơn một nửa yêu cầu

1 Mờ mắt hoặc khó chịu khi nhìn gần

2 Tuổi già làm giảm lực cơ sinh của các sợi dây Zinn

3 Tăng lực cản giữa các sợi thể thủy tinh trong khi điều tiết làm cho thể thủy tinh khó chuyển động hơn

4 Biến đổi giải phẫu của cơ thể mi

5 Sự di chuyển về phía trước và phía trong của vòng cơ thể mi làm giảm mức độ chuyển động của thể mi

6 Hắc mạc mất tính đàn hồi

CÁC ĐẶC ĐIỂM

THỰC THỂ CỦA

LÃO THỊ

1 Độ đàn hồi của dây Zinn không thay đổi

2 Lực co của cơ thể mi tăng cho đến 45 tuổi, sau đó giảm nhẹ Sự giảm nhẹ này góp phần lớn vào sự giảm điều tiết

3 Điều khiển thần kinh không thay đổi

Trang 29

ẢNH HƯỞNG CỦA

LÃO THỊ ĐỐI VỚI

CÁC MÔ HÌNH ĐIỀU

TIẾT

Điều tiết trương lực: Giảm 0.04 D mỗi năm, nó bằng khoảng 1.80D ở tuổi 20 và 0.90D ở

tuổi 50 Nguyên nhân có thể nhất là biến đổi cơ sinh do tuổi già

Độ sâu tiêu điểm: Số đo này vẫn không thay đổi nếu đo khách quan, tuy nhiên nếu đo chủ

quan thì độ sâu tiêu điểm tăng Điều này cho thấy mắt có khả năng thích ứng với sự nhìn mờ

Tỉ số AC/A: Tỉ số đáp ứng AC/A tăng nhẹ, điều này có thể do:

a Một thay đổi thực sự gia lượng liên kết ngang từ điều tiết tới qui tụ để bù trừ sự giảm đáp ứng của thể thủy tinh

b Sự tăng lực của cơ thể mi liên quan đến tuổi để bù trừ sự tăng độ cứng của hắc mạc

c Gắng sức điều tiết lớn hơn để đạt được sự thay đổi thống nhất ở điều tiết

Tỉ số kích thích AC/A: giảm theo tuổi, đạt đến 0 ở 55

MÔ HÌNH ĐỘNG

CỦA ĐIỀU TIẾT

Thời gian trễ: Cả thời gian trễ của điều tiết dương và điều tiết âm đều tăng theo tuổi Điều

này có thể do một quá trình thần kinh hoặc những thay đổi trong quá trình phát triển trong thời gian từ khi sinh đến tuổi người lớn

Hằng số thời gian: Thời gian cần thiết để đạt được 63% đáp ứng biên độ cuối cùng không

thay đổi theo tuổi Tuy nhiên, ở khoảng trên phi tuyến tính thì hằng số thời gian bị kéo dài Tuy nhiên, điều này được thấy ở mọi tuổi

Tốc độ tối đa: Mối quan hệ tốc độ tối đa/biên độ vẫn không thay đổi Tốc độ tăng tỉ lệ với

biên độ

Những dao động nhỏ của điều tiết: Đây là giảm biên độ và tần số ở tuổi từ 20 đến 50

Nguyên nhân được cho là do biến đổi cơ sinh của thể thủy tinh do tuổi già

CÁC THUYẾT VỀ

LÃO THỊ

Thuyết Helmholtz-Hess-Gullstand: Thuyết này cho rằng toàn bộ giảm điều tiết ở lão thị là

do những biến đổi cơ sinh ở bao thể thủy tinh và thể thủy tinh Cơ thể mi vẫn còn khỏe

Thuyết Donders-Duane-Fincham: Thuyết này cho rằng sự giảm điều tiết ở lão thị là do yếu

cơ thể mi, không phải do thể thủy tinh và bao thể thủy tinh

Thuyết Morgan: Morgan đã kết hợp 2 thuyết này và cho rằng hầu hết sự giảm điều tiết là do

những biến đổi cơ sinh như được gợi ý bởi thuyết Helmholtz-Hess-Gullstand nhưng ở đầu trên, nơi cần có thêm gắng sức và thiếu điều tiết, mô hình Donders-Duane-Fincham tiếp tục với sự giảm điều tiết do yếu cơ thể mi

Trang 30

Trang 31

TÁC GIẢ

THẨM ĐỊNH

• Các cơ ngoại nhãn

• Nhắc lại về phân bố thần kinh

• Các hướng nhìn và các hướng của mắt

do bệnh hoặc chấn thương và điều này có thể gây ra những vấn đề vận nhãn

Hình 5.1 Bám tận của các cơ ngoại nhãn

Trang 32

CÁC CƠ THẲNG

Cơ thẳng trong:

• Xuất phát từ phần trên và phần dưới của vòng gân Zinn và từ bao thị thần kinh

• Bám cách rìa giác mạc 5,5mm, gân cơ dài 3,7mm (Hình 5.1)

• Được chi phối bởi dây thần kinh

số III

• Tạo thành một góc 23° độ so với trục trước-sau

Cơ thẳng trên:

• Bắt nguồn từ vòng gân và bao thị thần kinh

• Bao cơ thẳng trên kết nối với bao

cơ nâng mi để phối hợp động tác của mắt với tư thế của mi

Trang 33

• Đi qua ròng rọc cơ

• Là cơ dài nhất và mảnh nhất trong

số các cơ ngoại nhãn, gân cơ dài 2,5 cm

• Bám tận ở sau cơ thẳng dưới và sau xích đạo

• Được chi phối bởi dây thần kinh số

IV

• Trục nhìn và trục cơ lệch nhau một góc 51°

• Bám tận tỏa ra như hình quạt Hình 5.4 Cơ chéo lớn

Cơ chéo bé (Hình 5.5):

• Bắt nguồn từ xương hàm trên, ở sau bờ hốc mắt phía dưới trong và phía ngoài túi lệ

• Đi về phía sau ở trong chóp cơ thẳng và trên cơ thẳng dưới

• Bám tận ở sau điểm bám của cơ thẳng dưới và sau xích đạo, gần hoàng điểm

• Được chi phối bởi dây thần kinh số III

• Trục cơ cũng ở giữa 51° và 53°

giống như cơ chéo lớn

• Bám tận tỏa ra như hình quạt

Hình 5.5 Cơ chéo bé

Trang 34

NHẮC LẠI VỀ PHÂN BỐ THẦN KINH

ở gần các dây thần kinh số IV, VI và V

Dây thần kinh số III chia thành nhánh trên và nhánh dưới Các nhánh đi vào vòng Zinn Các sợi phó giao cảm tiền hạch rời khỏi nhánh dưới của dây thần kinh số III và tạo synap với hạch mi Các sợi hậu hạch phân bố cho cơ vòng mống mắt và cơ thể mi Nhánh dưới phân bố cho cơ thẳng trong, cơ thẳng dưới,

cơ chéo bé Nhánh trên phân bố cho cơ thẳng dưới và cơ nâng mi Các sợi của dây thần kinh số III nhận xung thần kinh từ phức hợp nhân thần kinh số III nằm ở gần chất xám trung tâm của não giữa ở ngang mức lồi trên

Hầu hết các sợi không bắt chéo, nhưng một

Trang 35

1 M ắt đưa vào: xoay mắt vào phía trong

quanh trục dọc Z, mắt đưa về phía mũi

2 M ắt đưa ra: xoay mắt ra phía ngoài

quanh trục dọc Z, mắt đưa về phía thái dương

3 Mắt đưa lên: xoay mắt lên trên quanh

trục ngang X, mắt đưa lên

4 Mắt đưa xuống: xoay mắt xuống dưới

quanh trục ngang X, mắt đưa xuống

Hình 5.7 Vận nhãn một mắt

ĐỘNG TÁC

XOÁY MẮT

• Xoay quanh trục nhìn (trục Y)

• Trục nhìn là đường thẳng đi từ hoàng điểm tới đồng tử vào và tới vật định thị

• Được mô tả so với vị trí 12 ở vùng rìa phía trên

• Xoáy thực so với xoáy giả: Xoáy giả là sự xoay tròn biểu kiến của mắt gắn với thay đổi hướng nhìn từ một điểm nguyên phát tới một số điểm tam phát(tertiary point)

• Hạn chế vận động có thể liên quan với sự phù nề các cơ ngoại nhãn, thường gặp trong bệnh Basedow Có thẳng dưới thường bị ảnh hưởng đầu tiên

Động tác 2 mắt ngược hướng: là những động tác trong đó 2 mắt chuyển động theo hướng

ngược nhau dẫn đến những động tác sau:

1 Qui tụ: cả 2 mắt đưa vào trong

2 Phân kì: cả 2 mắt đưa ra ngoài Các loại động tác 2 mắt ngược hướng: cho phép dõi theo một vật chuyển động trong

không gian

1 Động tác hợp thị phản xạ (disparity): xảy ra khi vật nhìn rơi vào các điểm võng mạc

chênh lệch

2 Động tác điều tiết: xảy ra khi vật tiêu mờ

3 Động tác nhìn gần (proximal): xảy ra khi vật ở gần hoặc nhận thấy vật tiêu ở gần

4 Động tác trương lực: xung thần kinh cơ sở sinh ra từ não giữa và không góp phần vào

việc dõi theo vật tiêu trong không gian

Trang 36

1 2 mắt sang phải (dextroversion)

2 2 mắt sang phải (levoversion)

3 2 mắt lên trên (supraversion)

4 2 mắt xuống dưới (infraversion) Các loại động tác 2 mắt đồng hướng: các động tác này cho phép dõi theo một vật trong

không gian

1 Động tác định thị: đáp ứng với một vật tiêu cố định, có vai trò ổn định vật tiêu ở hoàng

điểm

2 Động tác giật (saccadic): đáp ứng với sự di chuyển vật tiêu, có vai trò làm giữ một vật

tiêu ngoại tâm nằm đúng ở hoàng điểm

3 Động tác dõi theo (pursuit): đáp ứng với tốc độ vật tiêu, nhằm làm cho tốc độ mắt theo

kịp tốc độ vật tiêu để ổn định ảnh võng mạc

4 Động tác thị-động (optokinetic): đáp ứng với vật tiêu hoặc tốc độ trường, nhằm duy trì

một ảnh ổn định trong khi đầu chuyển động liên tục

5 Động tác tiền đình: đáp ứng với gia tốc của đầu, nhằm duy trì một ảnh ổn định với vật

tiêu ở hoàng điểm trong khi đầu chuyển động nhất thời

Hình 5.8 Động tác 2 mắt ngược hướng và động tác 2 mắt đồng hướng

Trang 37

Giới thiệu về vận nhãn

CÁC ĐỊNH NGHĨA

Vật định thị: Điểm mà một người quan sát nhìn hướng vào, còn gọi là điểm định thị

Trục thị giác: Là đường thẳng từ vật định thị tới điểm nút thứ nhất của mắt, sau đó từ điểm

nút thứ hai của mắt tới hoàng điểm 2 điểm nút thường được coi là trùng khớp

Trục đồng tử: Một đường thẳng vuông góc với giác mạc và đi qua tâm của đồng tử vào Trục định thị: Đường thẳng nối vật định thị với tâm xoay nhãn cầu

Đồng tử vào: Ảnh của đồng tử thực của mắt được tạo thành do khúc xạ ở giác mạc

Trục nhìn: Đường thẳng nối vật định thị và tâm của đồng tử vào

Trục quang học: Đường thẳng đi qua cực trước và cực sau của mắt

Góc alpha: Góc tạo thành ở điểm nút thứ nhất bởi giao điểm của trục quang học và trục đồng tử

Góc gamma: Góc giữa trục định thị và trục quang học

Góc kappa: Góc tạo thành ở điểm nút bởi giao điểm của trục thị giác và trục đồng tử

Góc lambda: Góc đối diện ở tâm của đồng tử vào, tạo thành bởi giao điểm của trục đồng tử

và trục nhìn

Nhãn cầu: Một hình cầu xoay quanh một điểm cố định ở bên trong nó Tâm xoay là điểm tốc

độ bằng 0 ở trung tâm Nó có 3 bậc tự do và xoay quanh trục dọc, trục ngang và trục sau

trước-Đường thẳng đứng khách quan: Một hệ qui chiếu dùng để chỉ rõ vị trí của mắt trong hốc

mắt, một sợi dây treo miêu tả trọng lượng dọc thực sự

Xoáy: Sự xoay tròn thực sự của mắt quanh một trục trước sau, chẳng hạn trục nhìn

Xoáy giả: Sự xoay tròn biểu kiến của mắt gắn với một thay đổi hướng nhìn từ tư thế nhìn

nguyên phát tới một tư thế tam phát Nó là chênh lệch góc giữa đường thẳng đứng khách quan và kinh tuyến dọc của giác mạc, khi mắt ở một tư thế tam phát

Mặt phẳng Listing: Mặt phẳng đi qua đầu và tâm xoay của 2 mắt, nó vuông góc với trục

nhìn khi 2 mắt ở tư thế nhìn nguyên phát

Trang 38

CÁC ĐỊNH LUẬT

ĐỊNH LUẬT LISTING

Động tác của 2 mắt từ tư thế nhìn nguyên phát đến bất kì tư thế nào tương đương với một động tác xoay duy nhất quanh một trục ở mặt phẳng Listing Mỗi động tác của mắt từ tư thế nguyên phát sang tư thế tam phát bao giờ cũng gắn với một sự xoáy giả duy nhất của kinh tuyến dọc của giác mạc so với kinh tuyến dọc khách quan Không có sự xoáy thực

Hệ thống tọa độ 2 chiều Listing: Mắt có một hệ tọa độ chuyển động 2 chiều dựa vào các

trục Fick thay vì giải phẫu 3 chiều

Hệ thống trục Fick: Mắt đầu tiên xoay quanh trục dọc, sau đó quanh một trục ngang Mặt

phẳng tạo thành bởi 2 trục này là mặt phẳng Listing Đây là mặt phẳng đi qua đầu và tâm xoay của 2 mắt, nó vuông góc với trục nhìn khi 2 mắt ở tư thế nhìn nguyên phát

Với định luật Listing:

1 Bất kì vật gì thực sự thẳng trong thế giới thực, dù ở hướng nào sẽ tiếp tục cho một ảnh thẳng khi mắt nhìn dọc theo nó, dù là nhãn cầu thực tế có hình dạng như một cái bát và

Xoáy giả và định luật Listing:

Định luật Listing nói rằng mọi động tác của mắt khỏi tư thế nhìn nguyên phát đều không có xoáy thực

Điều này quan trọng, nếu không thì môi trường sẽ bị nghiêng với mỗi động tác của mắt Xoáy thực có thể xảy ra với chức năng cơ mắt cụ thể Các định luật này là về chức năng chứ không phải giải phẫu

ĐỊNH LUẬT DONDER Góc thế đó như thế nào nghiêng của mọi tư thế tam phát của mắt đều bằng nhau, bất kể mắt chuyển sang tư ĐỊNH LUẬT PHÂN

Các cơ phối vận của 2 mắt được phân bố xung thần kinh bằng nhau Định luật Hering được chỉ rõ là liên quan đến những thay đổi tư thế tĩnh của mắt, áp dụng cho động tác 2 mắt đồng hướng

Trang 39

mô hình này bắt đầu từ tư thế nhìn nguyên phát Các cơ chủ vận là động cơ trong khi các

cơ đối vận là cơ đối lập Các cơ phối vận hoạt động để đưa 2 mắt về cùng một hướng

Do góc bám khác nhau của các cơ nên sẽ có những tác dụng khác nhau khi các cơ co và mắt ở hoạt trường của chỗ bám đó Khi mắt đưa ra, khả năng đưa mắt lên xuống của các

cơ thẳng trên và cơ thẳng dưới tăng Khi mắt đưa vào, khả năng đưa mắt lên xuống của các

cơ chéo tăng

Các hoạt trường mà mỗi cơ ngoại nhãn có tác dụng tối đa (Hình 5.9):

• Cơ thẳng ngoài: Nhìn về phía thái

dương (phía ngoài)

• Cơ thẳng trong: Nhìn về phía mũi (phía

• Cơ chéo lớn: Nhìn về phía mũi dưới

• Cơ chéo bé: Nhìn về phía mũi trên

Hình 5.9 Hoạt trường tối đa của các cơ ngoại nhãn

Trang 40

SÁCH NÊN ĐỌC

Borish’s Chapter 10 pgs 315: Eye Movement Basics for the Clinician Chapter 1

Web site: http://cim.ucdavis.edu/eyes/eyes.sim.htm; http.//www.Richmondeye.com/apd.asp#examples

Tiêu đề	17 Vận Nhãn Và Thị Giác 2 Mắt
Tác giả	Thomas Salmon
Người hướng dẫn	Scott Steinman
Trường học	Đại học Northeastern State
Chuyên ngành	Nhãn khoa và Thị giác 2 Mắt
Thể loại	đề cương khóa học
Năm xuất bản	2014
Thành phố	Sydney

Định dạng
Số trang	296
Dung lượng	11,19 MB