Bài giảng tinh hoàn ẩn

Có thể chia sự di chuyển tinh hoàn thành ba giai đoạn: - Trong ổ bụng đến lỗ bẹn sâu: Testosterone làm thoái hóa dây chằng treo cực đầu tinh hoàn ở nữ không có hiện tượng này nên buồng t

TINH HOÀN ẨN

1 SỰ DI CHUYỂN CỦA TINH HOÀN

Tinh hoàn ẩn có thể chỉ là một bất thường riêng rẽ hoặc là một biểu hiện bất thường trong bối cảnh đa dị tật, trong xáo trộn về nội tiết, nhiễm sắc thể hoặc lưỡng giới

Mặc dù cơ chế chính xác về sự di chuyển của tinh hoàn chưa được hoàn toàn rõ ràng đa số đều đồng ý với vai trò của nội tiết, cơ học và thần kinh

Tinh hoàn ở ổ bụng phải di chuyển xuống bìu, nơi nhiệt độ thấp hơn ổ bụng từ 2 – 3C, vị trí thiết yếu cho sự sinh tinh Có thể chia sự di chuyển tinh hoàn thành ba giai đoạn:

- Trong ổ bụng đến lỗ bẹn sâu: Testosterone làm thoái hóa dây chằng treo cực đầu tinh hoàn (ở

nữ không có hiện tượng này nên buồng trứng vẫn nằm xa lỗ bẹn sâu), INSL3 làm nam hóa gubernaculum (dây chằng bìu chưa hoàn chỉnh, phồng lớn dưới ánh hưởng của INSL3) thúc đẩy sự

di chuyển tinh hoàn đến lỗ bẹn sâu vào tuần thứ 12 thai kỳ

Sự phát triển của ống phúc tinh mạc - và ống bẹn: vào tháng thứ 3, phúc mạc phát triển dưới dạng một ống được gọi là ống phúc tinh mạc (processus vaginalis), ống phúc tinh mạc phát triển cạnh bên gubernaculum và bao lấy một phần gubernaculum, tạo nên một khoảng trống trong ống bẹn và bìu Mặc dù tinh hoàn không di chuyển

từ tháng thứ 3, nhưng sự phát triển của gubernaculum và ống phúc tinh mạc đã tạo ra sẵn đường đi cho tinh hoàn

Di chuyển qua ống bẹn đến bìu: giai đoạn này diễn ra nhanh từ tuần thứ 24-35 thai kỳ, Testosterone làm co rút lại gubernaculum để thành dây chằng bìu (gubernaculum ligament) Testosterone có ảnh hưởng gián tiếp ở giai đoạn này qua tác động lên thần kinh sinh dục-đùi Thông thường ống phúc tinh mạc teo lại hoàn toàn trước sinh, nhưng nếu tinh hoàn chưa xuống bìu thì ống phúc tinh mạc vẫn còn thông thương

3 XUẤT ĐỘ

Tinh hoàn ẩn có trong 30% các trường hợp sinh non và chỉ còn 3% ở trẻ sinh đủ tháng Ở những trẻ có tinh hoàn ẩn, tinh hoàn sẽ xuống bìu

tự nhiên trong ba tháng đầu và hiếm khi xảy ra sau thời điểm này

4 ĐỊNH NGHĨA

Tinh hoàn ẩn: là tinh hoàn nằm trên đường đi của nó mà không ở bìu (nằm ở ổ bụng, ống bẹn)

Chẩn đoán phân biệt với:

a.Tinh hoàn lạc chỗ: thường một bên, là tinh

hoàn đã đi ra khỏi ống bẹn nhưng không nằm ở bìu

mà là ở tầng sinh môn, mu, đùi, bẹn bên kia Chưa

có giải thích rõ ràng về tinh hoàn lạc chỗ Tinh hoàn lạc chỗ sẽ không xuống bìu tự nhiên mà cần được phẫu thuật

b.Tinh hoàn co rút (retractile testis): là tinh

hoàn không nằm ở bìu nhưng có thể được kéo xuống và nằm đó khi buông ra Tinh hoàn ẩn có thể được kéo xuống bìu nhưng khi buông ra, tinh hoàn sẽ chạy ngay trở lên Tinh hoàn co rút có kích thước và độ chắc bình thưởng Tình hoàn ẩn thường có kích thước nhỏ hơn và mềm hơn.Tinh hoàn co rút là do co cơ bìu (cremaster) Cơ bìu hoạt động để điều hòa nhiệt độ cho tinh hoàn và

bảo vệ tinh hoàn khỏi chấn thương Sau sinh, nồng

độ testosterone lên cao đến tháng thứ 3, vào thời điểm này cơ bìu còn yếu nên hiếm khi gặp tinh hoàn co rút Vào khoảng 5 - 10 tuổi, tinh hoàn không thay đổi trong khi cơ bìu mạnh hơn nên hay gây ra tinh hoàn co rút Đến dậy thì, nồng độ testosterone tăng, tinh hoàn lớn hơn, cơ bìu không

đủ mạnh để co rút tinh hoàn Tiến triển của tinh hoàn co rút là 30% xuống bìu, 32% “đi lên” (thành tinh hoàn ẩn thật sự) và 38% vẫn co rút Vì vậy, cần theo đõi tinh hoàn co rút đến tuổi dậy thì

c.Tinh hoàn di động (gliding testis): là tinh

hoàn đã di chuyển xuống bìu Khi khám, có thể kéo và giữ tinh hoàn năm trọn trong bìu nhưng khác với tinh hoàn co rút ở chỗ khi buông tay ra, tinh hoàn di động sẽ lập tức di chuyến ngược lại lên bẹn trong khi ở tinh hoàn co rút, sau khi buông tay tinh hoàn vẫn còn nằm trong bìu một thời gian ngắn Tinh hoàn di động được xem như tinh hoàn

co rút cao (high retractile testis) Tinh hoàn di động có chỉ định mổ như tinh hoàn ẩn để tránh nguy cơ xoắn và teo tinh hoàn

5 PHÂN LOẠI

Tùy theo sờ thấy tinh hoàn mà phân chia thành:

Tinh hoàn chưa xuống bìu sờ thấy được: có thể là co rút, lạc chỗ hoặc năm bất cứ đâu dọc theo ống bẹn

Tinh hoàn chưa xuống bìu không sờ thấy được: có thể trong ông bẹn, teo nhỏ, trong bụng hoặc không có (vanishing testis) Chỉ xác định được tình trạng này khi tìm được mạch máu tinh hoàn nhưng không có tinh hoàn ở đầu tận của mạch máu Tinh hoàn teo được giải thích là mạch máu tinh hoàn bị tắc trong thời kỳ bào thai

- Bất sản tình hoàn (testicular agenesis): không phát triển hệ thống mạch máu tinh hoàn hoặc biệt hóa của gờ sinh dục bất thuờng (abnormal gonadal ridge differentiation pp trong complete 46 XY gonadal dysgenesis)

Tỷ lệ chung: 20% tinh hoàn không sờ thấy trong đó 10% trong bụng, 4% không có, 6% teo Tinh hoàn trong ổ bụng có thể kết hợp với lỗ bẹn sâu đóng hoặc mở

6 CẬN LÂM SÀNG

Siêu âm, chụp điện toán cắt lớp không phải là những xét nghiệm tin cậy trong tinh hoàn không sờ được Nội soi ổ bụng là phương tiện có giá trị và

độ tin cậy cao

7 BIẾN CHỨNG CỦA TINH HOÀN ẨN

7.1 Xoắn tinh hoàn

Tinh hoàn không được cố định ở bìu có nguy

cơ bị xoắn cao hơn bình thường Đặc biệt, ở một bệnh nhân có tinh hoàn ẩn trong bụng bị đau bụng phải nghĩ đến xoắn tinh hoàn Chỉ 10% tinh hoàn trong ổ bụng có thể giữ được sau khi mổ tháo xoắn

7.2 Hóa ác

Khoảng 10% bướu tinh hoàn có ở những người có tiền căn tinh hoàn ẩn Mặc dù có nguy cơ cao so với dân số chung, biến chứng ung thư ở người có tiền sử tinh hoàn ẩn không lớn hơn 1/2

000 Vì vậy, việc cắt đi tinh hoàn ẩn là không nên thực hiện

7.3 Vô sinh

Từ sau sinh đến một tuổi, tổ chức mô học tinh hoàn bình thường, kể cả số tế bào mầm Sau 18 tháng số tế bào mầm giảm Trên đại ở thể, điều này biểu hiện qua tinh hoàn có kích thước nhỏ hơn

và mềm hơn

Trên lâm sàng, khả năng thụ tinh giảm ở người

có tinh hoàn ẩn Các dữ kiện cho thấy 10-13% trẻ

đã mổ tinh hoàn ẩn một bên sẽ bị vô sinh, 30 – 35% hai bên sẽ vô sinh So với nhóm chứng vô sinh 7% thì nhóm tinh hoàn ẩn một bên thấp hơn không có ý nghĩa nhưng nhóm tinh hoàn ẩn hai bên thấp hơn có ý nghĩa Về mô học, tinh hoàn ẩn nằm cao (trong bụng) có thay đổi xấu hơn tinh hoàn ẩn ở bẹn nhưng tỉ lệ vô sinh như nhau

Ngoài ra, dị dạng nơi tiếp nối mào tinh vào tinh hoàn cũng là một nguyên nhân của vô sinh Dị dạng này được tìm thấy càng nhiều khi tinh hoàn

ẩn ở vị trí càng cao

8 ĐIỀU TRỊ

8.1 Nội khoa

HCG được sử dụng cho những trường hợp tinh hoàn ẩn ở bẹn, không hiệu quả trong tinh hoàn ẩn

ở bụng và chống chỉ định khi có kèm theo thoát vị bẹn, tinh hoàn ẩn đã mổ (có mô xơ) Dù kết quả ghi nhận được chỉ 20% nhưng HCG cũng làm cải thiện sự tưới máu cho tinh hoàn trong những trường hợp thất bại và làm dễ dàng hơn cho phẫu thuật về sau nhất là dạng tinh hoàn ẩn thể thấp

8.2 Phẫu thuật

8.2.1 Chỉ định

Thời điểm lý tưởng để phẫu thuật cho bệnh nhân có tinh hoàn ẩn là 6 tháng-1 tuổi Thay đổi

mỏ học theo chiều hướng xấu đi của một tình hoàn

ẩn xảy ra từ 12-18 tháng Vì vậy, quyết định can thiệp hạ tinh hoàn sau 1 tuổi nên cân nhắc riêng cho từng trường hợp Ở những trường hợp phẫu thuật về các bệnh ống phúc tinh mạc nếu gặp tinh hoàn ẩn phối hợp, vẫn phải cố định tinh hoàn ở biu vào thời điểm này dù bệnh nhi chưa được 6 tháng tuổi vị khi mổ lần thứ hai, mô xơ nhiều trong lúc phẫu tích có thể làm tổn thương mạch máu tinh hoàn hoặc ống dẫn tinh

8.2.2 Nguyên tắc

8.2.2.1 Tinh hoàn ẩn sờ thấy được cố định tinh hoàn giữa da bìu và cân Dartos trong một lần

mổ Trong lúc phẫu tích, tránh bóc tách sát vào mạch máu nuôi tinh hoàn, luôn luôn phải cột ống phúc tinh mạc Khó khăn trong việc đưa tinh hoàn xuống bìu xuất phát từ mạch máu nuôi tinh hoàn, ống dẫn tinh không bao giờ ngăn tinh hoàn

8.2.2.2 Tinh hoàn ẩn không sờ thấy được: có chỉ định phẫu thuật nội soi

- Tinh hoàn teo nhỏ: cắt bỏ tinh hoàn (tinh hoàn teo nhỏ có kích thước nhỏ hơn 5 mm, mềm)

- Không có tinh hoàn: mạch máu tinh hoàn và ống dẫn tinh đã teo hay đứt cụt trong ổ bụng: không làm gì thêm

- Mạch máu tinh hoàn đã đi vào lỗ bẹn sâu: tiến hành mổ hở đường ở bẹn để kiểm tra và hạ tinh hoàn nếu tinh hoàn chưa teo nhỏ

- Tinh hoàn nằm trong ổ bụng thì có 2 khả năng:

+Nếu mạch máu tinh hoàn đủ dài: hạ tinh hoàn nội soi 1 thì

+Nếu mạch máu tinh hoàn không đủ dài:Fowler-Stephens 1 thì, Fowler-Stephens 2 thì, phẫu thuật hạ tinh hoàn nối mạch máu vi phẫu

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.”Ngoại Nhi lâm sàng” - Bộ môn Ngoại Nhi - Đại học Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh,Nhà xuất bản

Y Học

2 ASHCRAFT’S Pediatric surgery, 6th edition (2014)- Elsevier