Bài thuyết trình Dược: Thuốc tim mạch

Bài thuyết trình Dược: Thuốc tim mạch

THUỐC TIM MẠCH

Huyết áp = Cung lượng tim  Sức cản ngoại biên

ĐIỀU HÒA QUA THẦN KINH

 Áp thụ quang (Baroreceptor)

ĐIỀU HÒA QUA THỂ DỊCH

 Hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron

Yếu tố ảnh hưởng đến

huyết áp

Cách làm giảm huyết áp Nhóm thuốc điều trị

Thể tích dịch ngoại bào  Giảm thể tích dịch

ngoại bào  Thuốc lợi tiểu

Cung lượng tim  Giảm trương lực

giao cảm  Thuốc liệt giao cảm

Dung lượng tĩnh mạch  Giảm trương lực cơ

Yếu tố ảnh hưởng đến

huyết áp

Cách làm giảm huyết áp Nhóm thuốc điều trị

Thể tích dịch ngoại bào  Giảm thể tích dịch

ngoại bào  Thuốc lợi tiểu

Cung lượng tim  Giảm trương lực

giao cảm  Thuốc liệt giao cảm

Dung lượng tĩnh mạch  Giảm trương lực cơ

Thuốc lợi tiểu

Thuốc chẹn beta

Thuốc chẹn kênh calci

Thuốc ức chế men chuyển Thuốc chẹn thụ thể

Angiotensin

Thuốc giãn mạch trực tiếp

Thuốc lợi tiểu

Thuốc chẹn beta

Thuốc chẹn kênh calci

Thuốc ức chế men chuyển Thuốc chẹn thụ thể

Angiotensin

Thuốc giãn mạch trực tiếp

THUỐC CHẸN KÊNH CALCI

THUỐC CHẸN KÊNH CALCI

- Nhóm thuốc Dihydropyridin

- Nhóm thuốc Non-hydropyridin

THUỐC CHẸN KÊNH CALCI

- Nhóm thuốc Dihydropyridin

- Nhóm thuốc Non-hydropyridin

CƠ CHẾ: Ức chế kênh calci loại L (LTCC) ở tiểu động mạch

và cơ trơn làm giảm sức cản ngoại biên và cung lượng tim.

CCB TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

 Không dùng CCB như thuốc hàng đầu ngoại trừ người già/ da đen (có hoạt tính renin thấp) và phối hợp lợi tiểu thiazide.

 Sử dụng CCB khi có tăng huyết áp kèm:

- Đau thắt ngực

- Hội chứng Raynaud (Dihyropyridin)

- Đau nửa đầu

- Suy tim kỳ tâm trương

- Nhanh tim kịch phát trên thất (Non-DHP).

ƯU ĐIỂM

 Ít gây phản xạ tim nhanh, bù giữ nước

 Không gây tăng lipid huyết hay kháng insulin

 Không can thiệp hệ giao cảm

 Thích hợp với bệnh nhân không thể tuân thủ kiêng muối (do hiệu lực không tăng khi kiêng muối)

 Thích hợp cho người đang điều trị bằng NSAIDs (không

bị ảnh hưởng bởi hiệu lực giãn mạch do NSAIDs ức chế PG).

TÁC DỤNG PHỤ

 Giãn mạch  tim nhanh, phù mắt cá chân, đỏ bừng, nhức đầu (với DHP)

 Tim chậm, ức chế nhĩ – thất, suy tim (với Non-DHP)

 DHP phóng thích tức thời gây tụt huyết áp nặng, gây thiếu máu não, tim, nhồi máu cơ tim cấp  chỉ sử dụng dạng phóng thích kéo dài trị THA mãn.

 Verapamil ức chế CYP450 3A4  tăng nồng độ:

cyclosporin, digoxin, lovastatin, theophyllin,

THUỐC CHẸN KÊNH CALCI

- Nhóm thuốc Dihydropyridin

 Nifedipine

 Amlodipine

 Nisoldipine …

Đau thắt ngực (đặc biệt là kiểu Prinzm etal)

Tăng huyết áp:

Dùng loại thuốc tác dụng chậm

và kéo dài 10

-40 mg/1 lần, ngày uống 2 lần hoặc 30 - 90 mg ngày uống 1 lần

Dự phòng đau thắt ngực: Dùng thuốc tác dụng chậm và kéo dài

10 - 40 mg/1 lần, ngày uống 2 lần hoặc 30 - 90 mg ngày uống 1 lần tùy theo chế phẩm.

Hội chứng Raynaud: Viên nang tác dụng nhanh 5 - 20 mg,

3 lần mỗi ngày.

Nhức đầu Đánh trông ngực

Nôn mửa

Các thuốc chẹn beta giao cảm Fentanyl Các thuốc kháng thụ thể H2 - histamin Các thuốc chống động kinh

Các thuốc chống kết tụ tiểu cầu Quinidin Digoxin Chẹn giao cảm alpha

Các thuốc chẹn calci khác

Theophylin Các chất ức chế miễn dịch

Rifampicin Rượu Nước ép quả bưởi

NSAID

Sốc do tim

Hẹp động mạch chủ nặng Nhồi máu cơ tim trong vòng 1 tháng.

Cơn đau cấp trong đau thắt ngực ổn định mạn, nhất là trong đau thắt ngực không ổn định Rối loạn chuyển hóa porphyrin.

Tăng huyết áp trung bình

Uống:10 - 20 mg, ngày 3 lần Liều có thể tăng sau ít nhất 3 ngày cho tới hiệu quả mong muốn.

Liều thông thường 30

40 mg, ngày uống 2 lần

Người cao tuổi, không cần chỉnh liều, trừ khi có tổn thương thận

Giảm liều và uống liều cách xa nhau / tổn thương gan

Nicardipin IV chậm với dung dịch 0,1 mg/ml để điều trị ngắn tăng huyết áp.

Nhức đầu Đánh trông ngực

Nôn mửa

Ít tác dụng phụ hơn so với

nifedipine.

Thuốc chẹn beta Thuốc kháng histamin H2 Rifampicin Các thuốc chống

co giật Cyclosporin

Có tiền sử mẫn cảm với nicardipin

Cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc cấp tính

Sốc tim

Hẹp van động mạch chủ giai đoạn muộn.

2,5mg/2 lần/

ngày Hoăc 5mg/1 lần/ngày.

Giảm ½ liều ở bệnh nhân suy gan, suy thận, người già.

Sau 4 tuần không hiệu quả nên tăng liều hoặc kết hợp thuốc.

Phù cổ chân Đau đầu Đánh trống ngực

Đỏ mặt

(CYP450) cimetidin Rifampicin Thuốc chống đông máu và thuốc chống co giật

Suy tim chưa điều trị

Quá mẫn với bất cứ thành phần nào của thuốc

và điều trị thiếu hụt thần kinh

do thiếu máu cục bộ sau xuất huyết dưới màng nhện.

Dự phòng:

Uống 60 mg/1 lần, cách 4 giờ/1 lần, bắt đầu trong vòng

4 ngày khi có xuất huyết dưới màng nhện và tiếp tục trong

21 ngày.

Ðiều trị:

Khi xuất hiện thiếu máu cục

bộ ở não, tiêm truyền tĩnh mạch qua 1 ống thông vào tĩnh mạch trung ương Liều đầu tiên 1 mg/giờ trong vòng

2 giờ, sau đó tăng tới 2 mg/giờ (miễn là huyết áp không giảm nhiều) Liều khởi đầu phải giảm 0,5 mg hoặc ít hơn mỗi giờ, đối với người bệnh cân nặng dưới 70 kg, ở người có huyết áp không ổn định, hoặc ở người có chức năng gan giảm Tiếp tục ít nhất 5 ngày và không quá 14 ngày Ðiều trị phải bắt đầu càng sớm càng tốt.

Nhức đầu

Hạ huyết áp, nhịp tim chậm, nhịp tim

nhanh

Buồn nôn

(CYP450) rifampicin, phenobarbital, phenytoin, carbamazepin và acid valproic Cimetidin

Trường hợp quá mẫn với nimodipin hoặc thành phần khác của thuốc.

NL: 5 mg /ngày (có thể giảm đến 2.5 hoặc tăng đến 10mg tùy đáp ứng bệnh nhân) Liều duy trì: 2.5-10mg/1 lần/ngày.

TE: 2.5mg/ngày

Dạng kết hợp: Felodipine

5mg + enalapril maleate 5mg

Giảm liều còn ½ ở bệnh nhân suy gan hoặc người già.

Nhức đầu.

Có thể gây hạ huyết áp hoặc ngất xỉu.

Phù /bệnh nhân cao tuổi.

Chuyển hóa tại CYP3A4

Các thuốc chống

co giật Kháng nấm nhóm azol

Cimetidine Digoxin Erythromycin Nước ép bưởi Felodipine Spironolacton tacrolimus

Quá mẫn với thành phần của thuốc.

Cơ chế tác động: Amlodipin ngăn chặn kênh calci loại L phụ thuộc

điện thế

Dược động học: Khả dụng sinh học của amlodipin khi uống khoảng

60 - 80% và không bị ảnh hưởng bởi thức ăn Chuyển hóa trong gan Các chất chuyển hóa mất hoạt tính và bài tiết qua nước tiểu

Chỉ định: Ðiều trị tăng huyết áp (ở người bệnh có những biến chứng chuyển hóa như đái tháo đường) và điều trị dự phòng ở người bệnh

đau thắt ngực ổn định

Chống chỉ định: Không dùng cho những người suy tim chưa được

điều trị ổn định Quá mẫn với dihydropyridin

Thận trọng: Với người giảm chức năng gan, hẹp động mạch chủ, suy tim sau nhồi máu cơ tim cấp

Thời kỳ mang thai: tránh dùng, đặc biệt trong 3 tháng đầu thai kỳ

Thời kỳ cho con bú: Chưa có đánh giá sự tích lũy amlodipin trong

sữa mẹ

Tác dụng không mong muốn: Phản ứng phụ thường gặp nhất của

amlodipin là phù cổ chân, từ nhẹ đến trung bình, liên quan đến liều dùng

Liều lượng và cách dùng: Khởi đầu với liều bình thường là 5 mg, 1 lần cho 24 giờ Liều có thể tăng đến 10 mg cho 1 lần trong 1 ngày

cứu điều trị suy tim xung huyết.

Liều dùng và cách dùng: 20 - 40mg/ ngày Người mắc bệnh gan hoặc trên 65 tuổi bắt đầu với liều dưới 10mg/ ngày, sau đó tǎng dần để đạt tác dụng tối đa Một số bệnh nhân cần liều 60mg/ ngày Một số bệnh nhân, đặc biệt đau thắt ngực cần dùng ngày 2 lần

Tương tác thuốc: Cimetidine làm tǎng nồng độ Nisoldipine trong máuKết hợp Beta-blocker làm tăng nguy cơ hạ huyết áp

Nước bưởi làm tăng nồng độ nisoldipine

Tương tác dược động với Digoxin, Warfarin

Phenyltoin giảm nồng độ thuốc, Quinidine làm giảm SKD thuốc

Đối với phụ nữ có thai: Chưa có nghiên cứu về tác dụng của

THUỐC CHẸN KÊNH CALCI

- Nhóm thuốc Dihydropyridin

- Nhóm thuốc Non-hydropyridin

THUỐC CHẸN KÊNH CALCI

- Nhóm thuốc Non-hydropyridin

 Diltiazem

 Verapamil

Tên thương mại: CARDIZEM, DILACOR, TIAZAC

Dạng dùng: Viên nén (30, 60, 90 và 120mg), viên nang giải phóng ổn

định (60, 90 và 120mg), viên nang giải phóng kéo dài (120, 180, 240 và 300mg)

Chỉ định: Đau thắt ngực; tăng huyết áp; hội chứng Raynaud

Cách dùng: Có thể uống Diltiazem cùng hoặc không cùng đồ ǎn Vì

Diltiazem được bài xuất qua thận và được chuyển hóa ở gan, cần giảm liều ở bệnh nhân rối loạn chức nǎng gan hoặc thận

Đối với phụ nữ có thai: không dùng diltiazem khi có thai

Đối với phụ nữ cho con bú: tránh dùng diltiazem cho phụ nữ đang nuôi con bú

Tác dụng phụ: Tác dụng phụ nói chung thường nhẹ và thoáng qua

Diltiazem có thể gây khó thở hoặc thở khò khè do suy tim nặng thêm Thuốc có thể gây chóng mặt, yếu hoặc xỉu vì nhịp tim chậm hoặc tụt huyết áp Các tác dụng phụ khác gồm phù chi dưới, phát ban, đau đầu

và táo bón Diltiazem có thể khiến cho các xét nghiệm gan bất thường

nhẹ và nói chung thường hồi phục khi ngừng thuốc

Tương tác thuốc: Diltiazem làm chậm dẫn truyền điện tim, và có thể

gây nhịp tim chậm nguy hiểm ở bệnh nhân đang bị bệnh về dẫn truyền điện tim Dùng diltiazem đồng thời với chất chẹn bêta có thể làm chậm hẳn nhịp tim

Dạng thuốc và hàm lượng: Viên bao 40 mg, 80 mg, 120 mg.

Viên nén giải phóng kéo dài: 120 mg, 180 mg, 240 mg Thuốc tiêm: Ống 5 mg/2 ml; 10 mg/4 ml và lọ 5 mg/2 ml; 20 mg/4 ml

Dược động học: Hấp thu tốt qua đường uống (90%) Chuyển hóa

bước đầu qua gan Thời gian thuốc bắt đầu tác dụng: 1 - 2 giờ sau khi uống và trong vòng 1 - 5 phút khi tiêm tĩnh mạch Ðào thải qua thận

Chỉ định: Ðau thắt ngực Loạn nhịp Tăng huyết áp vô căn Đau nửa đầu

Chống chỉ định:

- Rối loạn dẫn truyền nặng Suy tim mất bù Nhịp nhanh thất Hạ huyết

áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg) Sốc do tim

- Rung hoặc cuồng động nhĩ kèm hội chứng Wolf - Parkinson - White

(hội chứng tiền kích thích): Nhồi máu cơ tim cấp có biến chứng: Tim chậm, hạ huyết áp nhiều, suy thất trái

- Dị ứng với verapamil

- Không dùng verapamil tiêm tĩnh mạch cùng với thuốc chẹn beta–

adrenergic

- Thận trọng: Thận trọng với trẻ em và người cao tuổi Cần theo dõi và tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân

- Thời kỳ mang thai: thuốc chỉ dùng khi thật cần thiết.

- Thời kỳ cho con bú: Verapamil được bài tiết vào sữa mẹ Thuốc có

tiềm năng gây phản ứng phụ cho trẻ nhỏ, khi mẹ dùng verapamil thì

không nên cho con bú

LIỀU LƯỢNG VÀ CÁCH DÙNG: Viên nén

- Ðau thắt ngực: 80 - 120 mg x 3 lần/ngày Liều 40 mg x 3 lần/ngày cho những người bệnh tăng đáp ứng với verapamil (người suy chức năng gan, tuổi già )

- Loạn nhịp: Liều đối với người bệnh bị rung nhĩ mạn đã điều trị digitalis

là 240 - 320 mg/ngày, chia 3 - 4 lần Liều điều trị cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (người bệnh không dùng digitalis) là 240 - 480 mg, chia 3

- 4 lần

- Tăng huyết áp: 80 mg x 3 lần/ngày Người bệnh cao tuổi, người

bệnh tầm vóc nhỏ: 40 mg x 3 lần/ngày

LIỀU LƯỢNG VÀ CÁCH DÙNG: Viên nén tác dụng kéo dài

- Ðau thắt ngực và tăng huyết áp: Liều ban đầu 180 mg/ngày Thuốc phải nuốt, không nhai Người bệnh cao tuổi và người tầm vóc nhỏ: liều ban đầu 120 mg/ngày

Thuốc tiêm tĩnh mạch

- Liều ban đầu 5 - 10 mg (0,075 - 0,15 mg/kg thể trọng) Liều nhắc lại:

10 mg (0,15 mg/kg thể trọng), sau liều đầu 30 phút, nếu thấy đáp ứng chưa đủ

- Trẻ em: Liều đầu: 0 - 1 tuổi: 0,1 - 0,2 mg/kg thể trọng, (liều thông

thường 0,75 - 2 mg)

TƯƠNG TÁC THUỐC

- Dùng với beta-blocker, verapamil gây nhịp tim chậm, block nhĩ thất, suy thất trái, làm giảm độ thanh thải của propranolol, metoprolol

Với digitalis làm tăng nồng độ digoxin huyết thanh

- Dùng phối hợp với thuốc chống loạn nhịp tim như flecainid có thể gây sốc tim, suy tim; với quinidin, gây hạ huyết áp mạnh

- Với ceftriaxon và clindamycin, gây blốc nhĩ thất hoàn toàn

- Thuốc chống động kinh: Phenobarbital và phenytoin làm tăng độ

thanh thải, giảm khả dụng sinh học của verapamil

QUÁ LIỀU VÀ XỬ TRÍ

- Rửa dạ dày, uống than hoạt.

- Ðiều trị hỗ trợ tim

THUỐC ỨC CHẾ MEN CHUYỂN

 HOẠT TÍNH HỆ RENIN – ANGIOTENSIN ?

 -blocker làm  phóng thích renin ở tế bào cận cầu thận

 Ức chế trực tiếp renin

 Ức chế men chuyển: ACEi

 Ức chế receptor Angiotensin II

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG

Ức chế enzym chuyển dạng Angiotensin I thành Angiotensin II, là chất có tác dụng:

- Trên thần kinh: tăng hoạt tính giao cảm

- Trên thể dịch: tái hấp thu Na+, Cl-, bài tiết K+, giữ nước ở ống thận

- Kích thích vỏ thượng thận tiết ra aldosterol

- Tác động lên tiểu động mạch gây co mạch tăng huyết áp

- Tác động lên thùy trước tuyến yên gây tăng tiết ADH

 ACEi có tác dụng hạ huyết áp.

CƠ CHẾ TÁC ĐỘNG

 Giảm lượng chất gây co mạch (Angiotensin II, Endothelin)

 Giảm tiết Aldosteron

 Tăng chất gây giãn mạch: ức chế phân hủy Bradykinin, kích thích tổng hợp Prostagladin E2, Prostacyclin  Vẫn có hoạt tính ở người có hoạt tính renin thấp

 Tác dụng trực tiếp lên cơ tim  ngăn phì đại thất trái

 Làm chậm tiến triển bệnh thận do đái tháo đường & các dạng bệnh thận mãn tính khác  ACEi là thuốc đầu bảng cho bệnh nhân ĐTĐ-1

HIỆU LỰC

 Bệnh nhân tăng huyết áp (đặc biệt: người có hoạt tính renin thấp)

 Đơn trị liệu: kiểm soát 50 – 70% bệnh nhân

 Hiệu quả khi phối hợp lợi tiểu: kiểm soát 80 – 90% bệnh nhân

ƯU ĐIỂM

 Không gây rối loạn chuyển hóa, dễ dung nạp

 Ít phản xạ tim nhanh do không tác động lên hệ giao cảm

 Thuốc lựa chọn hạ huyết áp nhanh chóng khi khẩn cấp

 Điều trị tăng huyết áp kèm:

- Suy tim mạn, tiểu đường

- Sau nhồi máu cơ tim, chống phì đại thất trái (hơn -blockers)

- Bệnh thận mạn có kèm protein niệu

Thuốc SKD T1/2(h) Đào thải

- Ít ảnh hưởng chức năng tim, tăng V tống máu + CO

Không có hiệu lực trong: THA + giảm renin THA do tăng aldosteron

CHỈ ĐỊNH

2 Rối loạn tâm thu thất trái

- Ngăn ngừa tiến triển suy tim  giảm tỉ lệ đột tử, NMCT

- Ngăn ngừa tái tạo thất trái: chống tăng sản cơ tim do ức chế hình

thành angiotensin II, là chất kích thích tăng trưởng quan trọng của cơ tim

- Giảm tiền tải: giảm dich thừa, tăng khả năng chứa của TM, giảm máu

về nhĩ phải

- Giảm hậu tải: giảm áp lực tống máu

3 Nhồi máu cơ tim: Lợi ích của ACEi là làm giảm tỷ lệ tái phát nhồi

máu cơ tim, có thể do làm chậm tiến triển xơ vữa động mạch

4 Suy thận mạn trong ĐTĐ

TÁC DỤNG PHỤ

 Hạ huyết áp, Phù mạch

 Tăng K+ huyết (thận trọng người bệnh thận, ĐTĐ, đang bổ sung K+,

LT tiết kiệm K+, NSAIDs, -blocker Theo dõi K+ 4 tuần đầu khi

tăng liều

 Ho  chuyển sang dùng Losartan

 Suy thận (làm giãn tiểu động mạch đi  xấu chức năng thận ở

người tưới máu thận giảm)

 Rối loạn tiêu hóa Có thể gây quái thai

CAPTOPRIL: Phát ban, thay đổi vị giác, giảm neutrophil, protein niệu ở

bệnh nhân suy thận  giảm liều

quinapril, ramipril, và trandolapril.

- PN cho con bú: chưa có nhiều thông tin Không nên sử dụng

Cilazapril, fosinopril, moexipril imidapril, lisinopril, perindopril, ramipril,

và trandolapril Với Captopril, enalapril và quinapril không nên sử dụng trong vài tuần đầu tiên, đặc biệt ở trẻ sinh non do nguy cơ hạ huyết áp

ở trẻ sơ sinh Nếu bắt buộc, có thể sử dụng trong vài tuần sau đó,

nhưng phải theo dõi huyết áp của trẻ

- Các thuốc ACE inhibitor cũng làm tăng nồng độ của lithium trong

máu nên có thể dẫn đến sự tăng tăng cường độc tính của lithium

Nhóm kháng viêm không steroid như: aspirin, ibuprofen, indomethacin, naproxen… có thể làm giảm tác dụng của các ACE-inhibitor

Thuốc Chỉ định Liều khời

đầu Tăng huyết áp

Liều khời đầu Suy tim

Liều đích/

suy tim(mg)

Dao động liều /trị huyết áp(mg)

Bệnh thận do đái tháo đường

6.25 mg bid 2.5mg bid 10 bid 2.5- 40

IV: 1,25 q6h

0.625-Ho, hạ huyết áp Khô miệng, buồn nôn TC

Ramipril(*)

(Altace tab

1.25-2.5-5-10 mg)

Tăng HA Suy tim Giảm nguy cơ bệnh tim- mạch vành

10 mg 2.5-5mg bid 10 bid 5-80 Ho, hạ huyết áp,

buồn nôn