Bài giảng Lão hóa hệ tim mạchthận khớp TS. BS. Nguyễn Đức Công

Hãy cùng tham khảo vài giảng Lão hóa hệ tim mạchThận khớp TS. BS. Nguyễn Đức Công để tìm hiểu các đặc điểm lão hóa bệnh tim mạch, hệ tiết niệu, hệ cơ xương và hệ nội tiết. Biết được các nguyên tắc cơ bản trong chăm sóc hệ cơ quan của người cao tuổi. Đây là bài giảng rất bổ ích cho các bạn sinh viên y khoa và tất cả mọi người.

2

1 Nêu được các đặc điểm lão hóa hệ tim mạch

2 Nêu được các đặc điểm lão hóa hệ tiết niệu

3 Nêu được các đặc điểm lão hóa hệ cơ xương

khớp

4 Nêu được các đặc điểm lão hóa hệ nội tiết

5 Nêu được nguyên tắc cơ bản trong chăm sóc

các hệ cơ quan ở người cao tuổi

7. Giảm độ dãn tâm trương

8. Giảm cung lượng tim,

9. Gia tăng kháng lực ngọai biên

10. Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

 Nghiên cứu Framingham:

 Ở nam, huyết áp tâm thu tăng 5mmHg mỗi 10 năm cho đến 60 tuổi, sau đó tăng 10mmHg mỗi 10 năm

 Ở nữ, huyết áp tâm thu khởi đầu ở mức thấp hơn

nhƣng sớm chuyển vị lên mức cao hơn

 Xơ vữa động mạch có đặc tính viêm, còn quá trình lão hóa thì không

 Cholesterol là một đồng yếu tố trong xơ vữa động

mạch, không có vai trò trong lão hóa

 Thay đổi do lão hóa được gọi là xơ chai động mạch

(arteriosclerosis), thường nhầm lẫn với xơ vữa động mạch (atherosclerosis)

 - Phì đại cơ tim: do tăng hậu tải và những thay đổi tự

thân của cơ tim

 - Thoái hóa cơ tim: do chết theo chương trình và hoại

tử

 Mô liên kết: xơ hóa do tăng collagen mô kẽ

 Thoái hóa dạng bột ở tim người cao tuổi: trên 90

tuổi, dọc nội mạc nhĩ trái

 - Mô mỡ: Lắng đọng mô mỡ ở ngoại tâm mạc thất

phải, rãnh nhĩ thất, (phụ nữ, người béo phì)

 - Khối cơ: ở nữ giới, gia tăng theo tuổi

◦ Khối cơ thất trái: 15% từ 30 tới 70 tuổi

 - Sự dày của thành thất: vách liên thất,

thành tự do thất trái

 - Kích thước buồng tim:

◦ kích thước nhĩ trái ở người không có bệnh tim

từ 30 đến 70 tuổi

◦ Hậu quả: rung nhĩ

NC CHS (Cardiolvascular Health Study)

 - Van tim:

◦ độ dày: van động mạch chủ, van 2 lá

◦ Lão hóa là yếu tố nguy cơ cao nhất của hở van động mạch chủ nặng đơn thuần

 - Màng ngoài tim: dày  độ dãn tâm trương

 - Vách liên nhĩ: dày, cứng dần theo tuổi do

thâm nhiễm mỡ và xơ hóa

 Động mạch vành: ngoằn ngoèo, dãn, xơ chai

động mạch theo tuổi, kèm hội chứng vôi do lão hóa

◦ Không thay đổi về lưu lượng tim, thể tích nhát bóp, nhịp tim, phân suất tống máu

◦ áp lực động mạch hệ thống và động mạch phổi  tăng hậu tải thất trái và thất phải

 Giảm độ đàn hồi

 Tăng kháng lực,

tăng huyết áp tâm thu

rất ít ảnh hưởng trên huyết áp tâm trương

 Xơ vữa động mạch

 Tăng huyết áp

 Thiếu máu cơ tim

 Suy tim

 Rối loạn nhịp tim

 Tai biến mạch máu não

 Dãn tĩnh mạch

 Cân bằng giữa cung và cầu, đề phòng ứ dịch

trong cơ thể

 Nghỉ ngơi yên tĩnh

 Tƣ thế đầu cao, có gối kê vai

 Thay đổi tƣ thế 2 giờ 1 lần

 Ăn nhẹ, dễ tiêu, chia thành nhiều bữa nhỏ, hạn chế muối

 Tránh táo bón, tập thói quen đại tiện đúng giờ

Thay đổi cấu tạo, giảm vỏ thận

Giảm lưu lượng máu qua thận

Giảm độ lọc thận

Giảm độ thanh thải

Gia tăng sự co bóp bàng quang quá mức

Tiểu không tự chủ, dễ bị nhiễm trùng, tăng u xơ TLT

 Uống đủ nước, tiểu thường xuyên, các trang bị

để tiểu tiện luôn ở gần

 Suy thận là một vấn đề lớn ở người cao tuổi

◦ Giải phẩu đại thể

 Thận đạt thể tích, trọng lƣợng tối đa ở # 30 tuổi Sau

40 tuổi, trọng lƣợng này bắt đầu giảm

 Trọng lƣợng và thể tích thận giảm chủ yếu ở vùng vỏ, vùng tủy hầu nhƣ không thay đổi

Ống thận:

 Bị thoái hóa và thay thế bằng mô liên kết

 Phì đại và tăng sản chủ yếu là ở ống lượn gần

Hệ mạch máu

 Động mạch thận trở nên dày và xơ hóa

 Khi cầu thận bị xơ, hình thành shunt động tĩnh mạch nối trực tiếp tiểu động mạch đến và đi khi mao mạch cầu thận không còn chức năng nữa

 Điều này quan trọng: giúp duy trì lưu lượng máu ở vùng tủy thận

 Lão hóa bình thường: giảm chức năng thận tiến triển nhưng sự cân bằng nội mô của dịch và các chất điện giải trong cơ thể vẫn được duy trì

  thận còn khả năng đáp ứng với tình trạng quá tải hay thiếu muối và nước ở người cao tuổi

 Khả năng này dễ bị mất khi có kèm các bệnh lý cấp tính kèm theo, ảnh hưởng chức năng thận

 Mất chức năng thận do lão hóa gia tăng khi có các bệnh lý mạn tính như tăng huyết áp, đái tháo đường

 Giảm trung bình 10%/10 năm

 Giảm từ 600ml/ph/1,73m2 da còn 300ml/ph/1,73m2

da ở tuổi 90

 Tăng kháng lực ở cả tiểu động mạch đến và đi

 Sự giảm lưu lượng này độc lập với cung lượng tim hay giảm khối thận

 Giảm tính đáp ứng của thận khi xảy ra tình trạng mất hoặc quá tải dịch và các chất điện giải

Tiêu chuẩn định nghĩa bệnh thận mạn

 1 Tổn thương thận ≥ 3 tháng: là bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận (GFR có thể giảm hoặc không) đặc trưng bởi: bất thường về giải phẩu bệnh hoặc các marker tổn thương thận (trong máu, nước tiểu) hoặc bất thường ở các test hình ảnh học

 2 GFR < 60ml/ph/1,73m2 ≥ 3 tháng, có kèm tổn thương thận hay không

 Suy thận được định nghĩa khi GFR < 15ml/ph hoặc bắt đầu liệu pháp thay thế thận

Protein niệu: Quá trình lão hóa làm giảm GFR

nhưng protein niệu (-) Vì vậy, protein niệu là dấu hiệu bệnh lý và nên tầm soát bệnh

Ống thận: NCT dễ bị suy thận cấp

 ↓ Khả năng cô đặc nước tiểu cũng giảm

 ↓ Khả năng acid hóa nước tiểu thông qua giảm thải các acid thừa

 Dễ mất cân bằng nội môi

 ↓vận chuyển glucose và aminoacid, mức độ giảm này tỉ lệ thuận với giảm GFR

Ống thận

 Thay đổi cân bằng nội mô của nước, natri và kali

 Sự cân bằng nội môi của nước giảm:

◦ ↓ cảm giác khát,

◦ ↓ khả năng cô đặc nước tiểu và thải nước dư dẫn đến dễ tăng hay hạ natri máu

◦ ↓ bài tiết kali ở ống thận tăng kali máu

 Thận người cao tuổi dễ bị tổn thương do độc chất

  Thận trọng trong việc lựa chọn và chỉnh liều các kháng sinh cũng như các thuốc khác có độc tính đối với thận

  Nguy cơ bệnh thận do thuốc cản quang.

 Thải ghép: ít nguy cơ thải ghép

YẾU TỐ MÔI TRƯỜNG

◦ Chế độ ăn

 Hạn chế calori làm giảm quá trình xơ hóa cầu thận

o Các gốc tự do và peroxide lipid

 Tổn thương protein, lipid và acid nucleic của tế bào

 Tăng lượng calori #tăng tạo các gốc tự do, làm tăng tổn thương tế bào trong quá trình lão hóa

 GEN

 5 -10% dân số mất chức năng thận, không có bệnh lý thúc đẩy

 30% dân số cao tuổi, không thay đổi chức năng thận

 Một số ĐTĐ không tiến triển đến bệnh thận, ngược lại

có người tiến triển nhanh đến bệnh thận

Hạn chế đạm

 Hiệu quả tăng khi kèm với hạn chế calori trên thận

 BN thận, ↓ protein ↓ triệu chứng tăng ure máu,

Hạn chế ăn béo và điều trị Lipid máu

 Ngăn chặn và làm chậm tiến trình của bệnh lý mạch máu thận

 Bảo vệ cấu trúc và chức năng của mạch máu thận là yếu tố

quan trọng giúp duy trì chức năng bình thường của thận Tăng lọc

 Lão hóa bình thường số lượng cầu thận mất dần, làm tăng

áp lực lọc và phì đại các cầu thận còn lại

 Tăng áp lực cầu thận kéo dài sẽ gây tổn thương thận

1. Tăng huyết áp

2. Thiếu máu

3. Tăng các biến cố tim mạch và tử vong

4. Rối loạn chuyển hóa calci và phospho

5. Rối loạn dinh dưỡng

6. Bệnh xương do chuyển hóa

BỆNH HỆ TIẾT NIỆU

 Bệnh thận mạn

 Viêm thận- bể thận mạn tính

 Nhiễm khuẩn đường tiết niệu

 Tiểu không kiểm soát

 U xơ tiền liệt tuyến

 Cân bằng nước, điện giải, theo dõi sát sự đào thải dịch, tạo điều kiện đi tiểu dễ dàng, tập các động tác giữ nước tiểu để tập phản xạ

 Bệnh xương khớp là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn phế suốt đời ở người >65 tuổi

 Thay đổi của mô gân, cơ, dây chằng, sụn, xương liên quan tới lão hóa hay biến đổi thứ phát do không sử dụng

 Các thay đổi liên quan tuổi tác như tích tụ AGE, tổn thương oxy hóa thành phần chất nền

và tế bào

Giảm, mất cơ, xương

Mật độ xương dài và đốt sống giảm

Giảm đàn hồi xương, giảm mô sụn

Tăng áp lực lên cơ thể

  Chiều cao giảm, đau lưng, đau khớp, giảm sức mạnh, độ bền, độ mềm dẻo, loãng xương, xương xốp, dễ gãy, khó liền xương, thoái hóa khớp

 Tập thể dục, chế độ ăn nhiều canxi, không hút thuốc

 CƠ CHẾ LÃO HÓA CỦA HỆ CƠ XƯƠNG KHỚP

1 Sự tích tụ các thành phần chất nền ngoại bào bị

biến đổi và thoái hóa

2 Tăng liên kết chéo trong collagen bởi các AGE

(Advanced Glycation End product)

3 Giảm số lượng tế bào gốc trung mô để thay thế

 1-2% tế bào bị mất đi theo quá trình lão hóa

 Sụn NCT có vết rạn nứt nhỏ trong lớp vôi hóa, xâm nhập mạch máu  tái cấu trúc phần xương dưới sụn (đặc trưng của thoái hoá khớp)

 Giảm hydrate hóa tại sụnmỏng sụn, nữ rõ hơn nam

 Thoái hóa khớp:

◦ Hủy xương >>tạo xương,

◦ Tăng hủy xương do cytokin IL-1β

◦ Calci hóa và hình thành tinh thể trong sụn

Suy yếu cơ

Cơ chế thần kinh – cơ

CƠ CHẾ SUY YẾU CƠ

 Biến đổi lão hóa tại gân – dây chằng tạo điều kiện viêm gân, rách, đứt gân, dây chằng

 Biến đổi theo tuổi: calci hóa, vết rách nhỏ, tăng sinh mạch máu sợi tại vùng gân bám xương

 Suy yếu khả năng bám dính, dễ tổn thương

mô với chấn thương nhỏ

 Thay đổi của đĩa đệm theo tuổi:

◦ Bình thường chiều cao đĩa đệm =1/4-1/6 thân đốt sống

◦ 10-25% lượng nước của đĩa đệm mất theo hoạt động

 20% thiếu niên bị thoái hóa đĩa đệm nhẹ; tuổi 50 có 10%, tuổi 70 có 60% (chủ yếu ở nhân tủy)

 Các thoái hóa đĩa đệm:

◦ nhân tủy,

◦ vòng sợi,

◦ đĩa sụn tận cùng

Các bệnh lý đĩa đệm

 Thay đổi của xương theo tuổi

◦ Thay đổi chuyển hóa

 Thay đổi của xương theo tuổi

xương

& số lượng kênh Haver

liên kết chéo sức mạnh, độ cứng

 Đau khớp

 Loãng xương

 Thoái hóa khớp

 Bệnh gout

 Giai đoạn cấp tính: nghỉ ngơi tuyệt đối

 Qua thời kỳ cấp tính: vận động sớm, tránh teo cơ cứng khớp

 Luyện tập phục hồi chức năng

 Sử dụng dụng cụ trợ cấp

 Tập vật lý trị liệu

 Tránh té ngã.

Sự điều hòa tình trạng nội môi suy giảm

 Mất dần khả năng bảo tồn gây giảm khả năng thích nghi với những nhu cầu biển đổi của môi trường

 Sự mất điều hòa cân bằng nội môi phản ánh những thay đổi quan trọng trong sự tổng hợp, chuyển hóa và hoạt động của hormon

 Những thay đổi nàỵ có thể không nhận thấy rõ ràng trên lâm sàng

 Chức năng của hệ thống nội tiết lão hóa được duy trì nhờ: bài tiết một hormon để bù đắp cho sự mất chức năng của một hormon khác theo cơ chế feedback hoặc

bù lại cho những thay đổi trong quá trình chuyển hóa

◦ VD: đàn ông lớn tuổi có nồng độ testosterone trong giới hạn bình thường chính là nhờ sự bài tiết hormon LH tuyến yên và nồng độ LH trong máu tăng bù trừ một phần cho sự giảm bài tiết testosterone tại tinh hoàn

 Biểu hiện lâm sàng của rối loạn hệ nội tiết ở NCT

thường không điển hình và diễn tiến thầm lặng

◦ Ví dụ: suy giáp và cường giáp có thể biểu hiện tương tự với những triệu chứng không đặc hiệu như mệt mỏi, sụt cân, suy yếu, táo bón, suy nhược cơ thể

 Bệnh nội tiết đôi khi biểu hiện rất kinh điển ở người cao tuổi (NCT) mà những triệu chứng này lại ít gặp

 Do dấu hiệu và triệu chứng không điển hình của những rối loạn nội tiết ở NCT nên chỉ có thể đánh giá đúng mức bằng cách tầm soát thường quy chức năng hệ nội tiết

 Bệnh đi kèm, thuốc sử dụng, sự thay đổi dinh dưỡng, tổng trạng cơ thể làm sai lệch

 Thiếu giá trị giới hạn bình thường hiệu chỉnh theo tuổi cho các xét nghiệm định lượng hormon

 Thứ nhất: Điều trị chú ý bệnh phối hợp, thuốc, sự thay đổi tỷ lệ thanh thải của thuốc và hormon, thay đổi về tính hiệu quả, nhạy cảm của cơ quan đích

 Hiệu quả điều trị của liệu pháp hormon thay thế cho kết cục khác nhau giữa người lớn tuổi và người trẻ

◦ Ví dụ: Liệu pháp eostrogen thay thế

 Thứ hai:

◦ hạn chế tối đa nguy cơ ngộ độc thuốc

◦ kê toa quá nhiều thuốc không cần thiết;

◦ hiệu chỉnh dựa trên độ thanh thải theo tuổi;

◦ liều tối thiểu nhƣng vẫn đạt đƣợc hiệu quả điều trị

 Thứ ba: thuốc mới nên bắt đầu với liều thấp và tăng dần nếu cần thiết

 Thứ tƣ: xem xét lai định kỳ và ngƣng thuốc khi thấy không còn cần thiết nữa

 Thứ 5: chú ý cải thiện chức năng nhận thức và chức năng cơ thể đối với NCT

 Đái tháo đường là một rối loạn chuyến hóa thường gặp ở người cao tuổi

 Đái tháo đường (ĐTĐ): ảnh hưởng đến chuyển hóa đường, chuyên hóa lipid và protein

DỊCH TỄ HỌC

RỐI LOẠN DUNG NẠP GLUCOSE

ĐH ≥ 140mg/dL (7.8 mmol/L) và < 200mg/dL sau 2 giờ test

dung nạp glucose

RỐI LOẠN ĐƯỜNG HUYẾT ĐÓI

ĐH đói ≥ 100mg/dL (5.6 mmol/L) và < 126 mg/dL (7.0 mmol/L)

1. Kiểm soát nguy cơ tim mạch

2. Phòng ngừa biến chứng mạch máu nhỏ

3. Phòng ngừa các biến chứng khác

4. Kiểm soát tình trạng tăng đường huyết

5. Chế độ dinh dưỡng

6. Tập thể dục

Dậy thì bắt đầu giảm

Tiệp tục giảm tuổi

trung niên

SX không đáng kể-NCT

 Lâm sàng của suy

◦ Giảm chức năng sinh dục,

◦ Giảm Natri máu

◦ Hạ đường huyết

 Nguyên nhân

1 U biểu mô tuyến yên

2 Di chứng sau điều trị phẫu

thuật hay xạ trị u T.Yên

3 U quanh tuyến yên

 NCT có nguy cơ cao với thiếu dịch, hay quá tải dịch tự do

Hormon Đáp ứng

ADH

Phóng thích ADH với kích thích osmoreceptor ↑

Phóng thích ADH với kích thích baroreceptor ↓

HORMON LỢI NiỆU TỪ NHĨ (ANH)

 Xét nghiệm đánh giá: Xét nghiệm kích thích ACTH được

dùng để khảo sát suy thượng thận nguyên phát hoặc thứ

phát mạn tính

 Tiêm bolus 250 μg ACTH  Đo cortisol máu sau 30’-60’

 Đáp ứng [cortisol] : Không thay đổi theo quá trình lão hóa

◦ Khi cortisol máu > 20 ụg/dL/trong xét nghiệm cơ bản hoặc sau khi

tiêm ACTH  loại trừ suy thượng thận,

◦ Test (+), nồng độ ACTH trong máu lúc 8 giờ sáng giúp phân biệt suy thượng thận nguyên phát (TĂNG CAO) và thứ phát (BT hoặc

THẤP)

Chức năng hạ đồi-tuyến yên- glucocorticoid tương đối không thay đổi theo tuổi

Hệ TKTW

Suy giảm nhận thức, cảm xúc không

ổn định, trầm cảm, rối loạn tâm thần

Xương

Loãng xương, gãy xương

Cơ: yếu cơ, teo cơ

Dịch và điện giải: giữ muối, nước , phù,

tăng Kali máu

Chuyển hóa: béo trung tâm, tăng đường

huyết, tăng TG

Tim: suy tim sung huyết, tăng huyết

áp

Dạ dày, ruột: Loét

Da: mỏng, khó lành vết thương

Thị lực: Đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp

Hệ thống miễn dịch: giảm MD qua trung

gian tế bào, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn

Chức năng: giảm khả năng vận chuyển, đi

lại; té ngã, sống phụ thuộc

 Tăng cortisol thƣợng thận: đa số do tác dụng phụ của điều trị corticoid

 Suy thƣợng thận: do stress hay ngƣng corticoid đột ngột

 U tuyến thƣợng thận: lành tính, hiếm gặp/NCT

 U tủy thƣợng thận: ung thƣ hiếm gặp

63

Kết luận

-Lão hóa tim mạch dẫn đến xơ chai thành

mạch (tăng huyết áp tâm thu), giảm chức năng tâm trương, hở van tim, dầy cơ thất trái

-Lão hóa hệ thận – tiết niệu: tăng khi có kèm

theo bệnh l ý tăng huyết áp hay đái tháo đường NCT cần đánh giá độ lọc cầu thận khi dùng

thuốc, chụp cản quang

-Lão hóa cơ xương khớp dẫn đến giảm mật độ

xương (loãng xương), thoái hóa đĩa đệm, thoái hóa khớp

-Cần có các biện pháp chăm sóc thích hợp

 Việc dùng nhiều thuốc điều trị các bệnh mạn tính đi kèm làm tăng nguy cơ mắc các rối loạn nội tiết : đái tháo

đường typ 2, cường giáp, suy giáp, hội chứng Cushing, suy thượng thận

 Các biểu hiện lâm sàng của rối loạn nội tiết kín đáo

 Cần thay đổi trong cách tiếp cận và điều trị bệnh nhân cao tuổi

 Nguyễn Thiện Thành (2002).”Tích tuổi học

cơ sở” Những bệnh thường gặp ở người có tuổi- Nhà xuất bản Y học: 7-22

Công–Nhà xuất bản Y học

Trí –Nhà xuất bản Y học

Gerontology (2004) Jeffrey B Halter, sixth edition Mc Grow Hill