Bài giảng sổ nhau thường

- Thì sổ nhau: Dưới tác dụng của cơn go tử cung, nhau bong kéo theo màng ối xuống đoạn dưới, rồi xuống âm đạo và ra ngoài.. Các dấu hiệu bong rau - Dây rốn xuống thấp - Máu chảy ra qua

SỔ NHAU THƯỜNG

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Sau khi học xong, học viên có khả năng

1 Trình bày được sinh lý học của hiện tượng sổ nhau

2 Trình bày được các hiện tượng lâm sàng thời kỳ sổ rau

3 Mô tả được cách làm nghiệm pháp bong nhau

4 Mô tả các bước trong xử trí tích cực giai đoạn III

Sự sổ nhau là sự thoát ra khỏi âm đạo tổ chức phụ thuộc của thai là lá nhau và màng ối

Sổ nhau là giai đoạn III của cuộc chuyển dạ Bình thường giai đoạn này kéo dài trung bình 30 phút Sự bong nhau xảy ra ở lớp nông (lớp đặc) của màng rụng

1 SINH LÝ HỌC

Sự sổ nhau xảy ra qua 3 thì:

- Thì bong: Sau khi sổ thai, tử cung go lại chừng 10 -15 phút nhưng vì bánh nhau có tính chất đàn hồi kém nên co rúm lại, dày lên, lớp nhau chờm ra ngoài vùng nhau bám bong ra một phần Các gai rau bị kéo căng, mạch máu lớp xốp đứt gây chảy máu Khi nhau bắt đầu bong, máu từ các xoang , tĩnh mạch đổ vào tạo thành một bướu tụ máu sau nhau giúp cho sự bong nhau càng tiến triển thêm

- Thì sổ nhau: Dưới tác dụng của cơn go tử cung, nhau bong kéo theo màng ối xuống đoạn dưới, rồi xuống âm đạo và ra ngoài

- Thì cầm máu: Thì cầm máu được thực hiện nhờ vào sự co

bóp của các sợi cơ tử cung và cơ chế đông máu bình thường

Sau khi nhau sổ các cơ tử cung tiếp tục co bóp, tử cung go lại thành một khối, sẽ siết các mạch máu chạy trong thành tử cung lại

Cơ chế đông máu bình thường tạo thành cục máu đông bít kín các đầu mạch máu

Máu mất tổng cộng trong thời kỳ sổ nhau trung bình khoảng

300 - 500g

Sự sổ nhau chỉ bình thường khi nhau bong tự nhiên và sổ ra trọn vẹn Sau khi nhau đã sổ, tử cung go lại thành một khối cứng gọi là "khối cầu an toàn"

2 CÁC HIỆN TƯỢNG LÂM SÀNG THỜI KỲ SỔ NHAU 2.1 Các dấu hiệu bong rau

- Dây rốn xuống thấp

- Máu chảy ra qua âm đạo báo hiệu nhau bong khỏi thành tử cung

- Sự thay đổi đáy tử cung từ dạng đĩa sang khối cầu

Hình ảnh sổ nhau

2.2 Các kiểu bong nhau

2.2.1 Bong nhau kiểu Baudelocque

Nhau được bong từ trung tâm ra rìa của bánh nhau Toàn bộ máu cục tụ lại sau nhau nên khi nhau ra ngoài ta thấy nội sản mạc

ra trước Kiểu bong này ít gây sót nhau và sót màng

Loại bong nhau này chiếm tỉ lệ 75%

2.2.2 Bong nhau kiểu Duncan

Nhau được bong từ rìa của bánh nhau và các màng xung quanh vào giữa, làm cho một phần huyết tụ sau nhau, một phần chảy ra ngoài âm đạo nhiều Khi nhau ra ngoài ta thấy màng rụng

ra trước

Kiểu bong này chiếm tỉ lệ 25% và thường gây chảy máu, sót nhau và màng

2.3 Các cách sổ nhau

- Sổ nhau tự động: Cả 3 thì bong - xuống - sổ không có sự can thiệp của người đỡ đẻ

- Sổ nhau tự nhiên: Thì bong và xuống xảy ra tự nhiên, thì sổ

có can thiệp

- Sổ nhau nhân tạo: Cả 3 thì không tự xảy ra được mà phải can thiệp đỡ nhau

3 XỬ TRÍ TRONG THỜI SỔ NHAU

3.1 Theo dõi trong lúc nhau bong

Đây là thời kỳ quan trọng nhất nên phải theo dõi sát và can thiệp đúng lúc, kịp thời nếu không sẽ có thể nguy hiểm đến tính mạng của sản phụ Tuyệt đối không được can thiệp quá sớm (không được kéo dây rốn hay vò bóp tử cung) khi nhau chưa bong

vì có thể gây ra những biến chứng tai hại

- Toàn trạng mẹ: mạch, huyết áp, ra máu âm đạo

- Dấu hiệu tại chỗ: vị trí cuống nhau, chảy máu âm đạo

- Di chuyển của đáy tử cung, mật độ của tử cung

3.2 Cách làm nghiệp pháp bong rau

Trước khi đỡ nhau, bắt buộc phải làm nghiệm pháp bong nhau

để xác định chắc chắn là nhau đã bong hoàn toàn

Cách 1: Đặt cạnh bàn tay trên xương mu, đẩy tử cung lên trên, nếu dây rốn di chuyển lên theo tử cung là nhau chưa bong, nếu dây rốn không di chuyển là nhau đã bong

Cách 2: Theo dõi vị trí di chuyển của dây rốn qua kẹp rốn Nếu kẹp rốn xuống thấp hơn vị trí ban đầu thì nhau đã bong

Ta cũng có thể cho tay vào âm đạo, nếu đụng được nhau trong âm đạo là nhau đã bong

3.3 Đỡ nhau

Dùng lòng bàn tay áp vào đáy tử cung và ấn nhẹ xuống tiểu khung nhau sẽ được tống ra khỏi âm hộ, sau đó dùng tay chặn ngay trên khớp vệ, đẩy đáy tử cung về phía rốn để sổ màng nhau, tay kia đỡ nhẹ nhàng bánh nhau và màng nhau

3.4 Kiểm tra nhau

Việc kiểm nhau là thao tác quan sát các múi nhau, màng nhau

và dây rốn, đo trọng lượng bánh nhau nhằm phát hiện sót nhau, màng và bất thường của nhau như bánh nhau phụ hay các trường hợp bất thường về vị trí bám của cuống rốn Kiểm tra nhau thực hiện cho tất cả cuộc đẻ đường dưới

- Kiểm tra màng: Xem có đủ không, xem màu sắc, tính chất của màng nhau trắng tươi hay vàng xanh, đo màng từ mép lỗ vỡ ối đến rìa bánh nhau để kiểm tra vị trí nhau bám Quan sát các mạch máu đi từ chân dây rốn đến tận bờ mép nhau để phát hiện múi nhau phụ Trường hợp song thai cần tách phần màng để đánh giá

1 hay 2 bánh nhau

Sót nhiều màng nhau khi sót trên 1/3 màng

- Kiểm tra bánh nhau: Kiểm tra múi đủ hay không bằng cách lau sạch và dùng các ngón tay kiểm tra quanh mép bánh nhau từ trung tâm ra xung quanh Những vị trí sần sùi hoặc mạch máu bị rách gợi ý tình trạng tổ chức nhau bị rách hoặc sót bánh nhau phụ Xem có khối máu tụ sau nhau không

Kiểm tra trọng lượng của bánh nhau (bình thường nặng khoảng 1/6 trọng lượng thai nhi)

Lưu ý rằng bánh nhau thường có màu đỏ thẫm và mịn bóng nhưng đôi khi có thể bị vôi hóa hoặc ngấm màu phân su

- Quan sát chiều dài dây rốn, đường kính, thắt nút dây rốn và các mạch máu của dây rốn (bình thường có 3 mạch máu)

Sau khi sinh, sản phụ cần được để nằm tại phòng sinh 1 - 2 giờ để theo dõi có bị băng huyết sau sinh hay không

Nếu có sót nhau hay có chảy máu phải tiến hành kiểm soát tử cung, tìm nguyên nhân chảy máu để xử lý kịp thời Nếu sau 30 phút mà bánh nhau chưa bong hoặc chảy máu nhiều cần tiến hành bóc nhau nhân tạo ngay

SỔ NHAU TÍCH CỰC

Sổ nhau tích cực là xử trí tích cực giai đoạn III của cuộc chuyển dạ

1 Mục đích:

Xử trí tích cực giai đoạn sổ nhau nhằm ngăn ngừa chảy máu sau đẻ

2 Các bước tiến hành

- Tiêm bắp Oxytocin 10 đơn vị ngay sau khi sổ thai

- Kéo dây rốn có kiểm soát:

+ Đặt bàn tay lên bụng dưới sản phụ để đánh giá go hồi tử cung Chỉ khi tử cung go tốt mới thực hiện các bước tiếp theo

+ Dùng kẹp Kocher để kẹp dây rốn đoạn gần với tầng sinh môn và giữ kẹp bằng 1 tay, trong khi đó tay kia đặt trên bụng sản phụ vị trí ngay trên khớp mu và ấn ngược tử cung lên trên (động tác này nhằm phòng lộn lòng tử cung) Đợi khi có một cơn go tử cung mạnh, yêu cầu sản phụ rặn và nhân viên y tế nhẹ nhàng kéo dây rốn để làm sổ sau thai, vẫn tiếp tục ép một tay lên tử cung

hướng lên trên Nếu nhau không xuống chờ thêm 1 - 2 phút, với cơn go tử cung tiếp theo kiểm tra kéo nhẹ dây rốn để bánh nhau

sổ

Khi nhau sổ, dùng hai tay đỡ bánh nhau, nhẹ nhàng quay bánh rau đến khi màng nhau xoắn lại Kéo xuống từ từ để cho nhau sổ hoàn toàn

Xoa tử cung: cứ 15 phút kiểm tra cơn go tử cung một lần và nếu cần thiết thực hiện lại động tác xoa đáy tử cung

- Kiểm tra dây rốn: Đo chiều dài dây rốn (bình thường dây rốn dài từ 45 - 60cm), xem màu sắc, độ to nhỏ của dây rốn, đếm mạch máu để bảo đảm rằng có đủ hai động mạch và một tĩnh mạch

TỰ LƯỢNG GIÁ: Chọn 1 câu đúng

1 Giai đoạn bong nhau sinh lý được giới hạn trong vòng bao nhiêu lâu sau khi thai sổ?

A 05 phút

B 10 phút

C 30 phút

D 60 phút

E 90 phút

2 Sau khi thai đã sổ, dấu hiệu sau đây cho biết nhau đã bong?

A Dùng cạnh bàn tay ấn trên xương vệ, đẩy tử cung lên trên thấy dây rốn bị rút vào trong âm đạo

B Dùng cạnh bàn tay ấn trên xương vệ, đẩy tử cung lên trên thấy dây rốn không bị di chuyển lên theo

C Thấy có ra máu ở âm đạo

D Sau khi thai đã sổ được 30 phút

E Kéo dây rốn thấy tụt ra dễ dàng

3 Đặc điểm của bong rau kiểu Baudelocque là:

A Bong từ trung tâm ra ngoại biên

B Bong từ ngoại biên vào trung tâm

C Dễ gây sót nhau

D Ít gặp hơn kiểu Duncan

E Thường gây chảy máu

4 Đặc điểm của bong rau kiểu Duncan là:

A Dễ gây sót nhau

B Gây chảy máu trong quá trình bong nhau

C Bong từ ngoại biên vào trung tâm

D Ít gặp hơn kiểu Baudelocque

E Tất cả đều đúng

5 Chọn một câu sai về giai đoạn sổ nhau:

A Được định nghĩa là khoảng thời gian từ lúc thai được sinh

ra cho đến khi nhau sổ hoàn toàn

B Để diễn tiến được bình thường, cần chú ý có cấu trúc nội mạc tử cung bình thường

C Cơ chế cầm máu sinh lý cần hai yếu tố chính là cơn co tử cung tốt và cơ chế đông máu bình thường

D Chỉ được gọi là sinh lý khi không kéo dài quá 30 phút

E Nhau sổ kiểu Baudelocque là khi mặt mẹ của bánh nhau

ra trước

6 Bước đầu tiên trong xử trí tích cực giai đoạn 3 là:

A Truyền tĩnh mạch oxytocin

B Tiêm bắp 10 đơn vị oxytocin

C Tiêm bắp 2 ống papaverin

D Kéo bánh nhau có kiểm soát

E Tôn trọng thời gian nghỉ ngơi sinh lý sau khi thai sổ

7 Thứ tự các bước trong xử trí tích cực giai đoạn 3 là:

A Truyền oxytocin - kéo dây rốn có kiểm soát - đẩy tử cung ngược lên trên

B Tiêm bắp oxytocin - chờ có cơn go tử cung - kéo dây rốn

C Tiêm bắp oxytocin - chờ có cơn go tử cung - kéo dây rốn

có kiểm soát

D Tiêm bắp oxytocin - chờ có cơn go tử cung - kéo dây rốn

có kiểm soát kết hợp với đẩy tử cung ngược lên trên

E Tiêm bắp oxytocin - chờ có cơn go tử cung - kéo dây rốn

có kiểm soát kết hợp với sức rặn của sản phụ

8 Trong thời kỳ sổ rau, yếu tố nào sau đây là quan trọng nhất

mà cán bộ y tế cần phải chú ý:

A Theo dõi toàn trạng mẹ

B Theo dõi dấu hiệu tại chỗ

C Theo dõi sự di chuyển của đáy tử cung, mật độ của tử cung

D Theo dõi và can thiệp sớm, không để xảy ra các nguy cơ

E Theo dõi sát để can thiệp kịp thời

9 Yếu tố nào sau đây không thật sự cần thiết phải để ý khi kiểm tra bánh nhau?

A Trọng lượng bánh nhau

B Số lượng múi nhau

C Có mạch máu trong màng nhau hay không

D Số lượng mạch máu trong dây rốn

E Khoảng cách màng nhau từ nơi vỡ đến mép nhau

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (2011), Sổ nhau bình thường, Bài giảng Sản phụ khoa, tập

1, trang 213-218

2 Bộ môn Phụ Sản Trường Đại học Y dược Huế (2007), Sổ nhau thường, Bài giảng Sản phụ khoa, trang 115 – 121

3 Bộ Y tế (2016), Đỡ đẻ thường ngôi chỏm, Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, trang 64-66

4 Bộ Y tế (2016), Kiểm tra nhau, Hướng dẫn Quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, trang 67-68

5 Alia Kareem (2015), Complications of third stage of labour, Obstetric lecture

6 Gary Cunningham, Kenneth J Leveno (2009), Third Stage of Labor: Delivery of Placenta and Membranes, Williams Obstetrics, 24th Edition

7 John R Smith, MD, Facog, Frcsc (2015), Management of

https://emedicine.medscape.com/article/275304-overview

8 Sarah Hagood Milton (2017), Normal Labor and Delivery, Virginia Commonwealth University Health System

9 WHO (2013), Active management of the third stage of labour, New Recommendations Help to Focus Implementation 1