Bg ngoai co so 2 2017 phan 2 253

Mỏm quạ: chồi xương trên đường đi qua của đường thẳng đứng, dưới khớp cùng đòn hoặc lui vào trong là mỏm quạ Liên quan bình thường của ba mốc xương là một tam giác vuông.. Thay đổi máu s

KHÁM VẬN ĐỘNG CHI TRÊN CHI DƯỚI

1 ĐẠI CƯƠNG:

1.1 Đại cương về kỹ thuật khám

Bao giờ cũng nên tuân theo một trình tự khám không thay đổi:

Tình trạng cơ (trương lực, nếu cần cho thang điểm từ 0 đến 5)

Đo (so sánh hai bên):

Chiều dài chi hoặc một đoạn chi

Vòng chi

Vận động khớp (nói ở trên)

Các xét nghiệm cận lâm sàng:

Thăm khám X quang:

Cố gắng tối thiểu hai bình diện cơ bản (mặt và bên)

Các thăm khám X quang đặc biệt hoặc ở tư thế đặc biệt

Các thăm khám đặc biệt:

Điện cơ

Xạ ký nhấp nháy

Chọc khớp đẻ chẩn đoán

Muốn thăm khám có kết quả:

Tốt nhất để bệnh nhân hoàn toàn ở trần nếu điều kiện cho phép (chí ít phải bộc

lộ thật rộng rãi vùng chi nghi bệnh lý và bên đối diện)

Luôn luôn so sánh với bên chi lành

Chọn các mốc cố định (mốc xương làm chuẩn chính xác hơn)

Các dụng cụ cần thiết tối thiểu:

Bút chì viết trên da

Vài chiếc kim tiêm, tăm bông, vài ống nghiệm (để khám thần kinh)

Các miếng gỗ nhỏ cỡ 10cm x 25cm, chiều dày: 0,5cm – 1cm – 1,5cm – 2cm để kiểm tra ngắn chi dưới

Qui ước đo biên độ vận động khớp theo phương pháp “tư thế trung tính”

hoặc “tư thế khởi đầu là 00” Phương pháp này hiện nay được đa số các nước trên thế giới áp dụng

Nguyên tắc: các cử động của tất cả các khớp của cơ thể đều được đo từ tư thế khởi đầu (tư thế trung tính) được tính là 0o

Tư thế trung tính của các khớp được qui ước như sau: người:

Đứng thẳng

Mắt nhìn thẳng ra trước

Hai chi trên để thõng xuôi dọc thân, ngón tay cái hướng ra trước

Hai bàn chân áp sát và song song với nhau

II THĂM KHÁM VÙNG VAI CÁNH TAY:

2.1 VÙNG VAI VÀ CÁNH TAY LÀNH MẠNH BÌNH THƯỜNG

Vùng vai hay vòng vai: bao gồm có đầu trên xương cánh tay, phần ngoài xương đòn và xương bả vai, các cơ, bó mạch thần kinh bao bọc quanh vùng vai

Tư thế:

Người được khám ở trần, chân đi đất, đứng thẳng trên mặt đất bằng phẳng nằm ngang hoặc ngồi ngay ngắn trên một ghế đẩu

Thầy thuốc đứng quan sát từ phía trước, phía bên cạnh và phía sau

Mỏm vai: lành mạnh nhìn từ phía trước, hình cong hài hòa, đều đặn Hai vòng

vai hai bên cân xứng Đường nối hai vòng vai là đường thẳng nằm ngang

Xương đòn: chạy từ trong (sát đầu xương ức) ra ngoài, hướng hơi chếch ra

sau khoảng 30o

Rãnh Delta – ngực: là đường hõm nhìn thấy rõ phần chia ranh giới giữa cơ

delta ở phía ngoài với các cơ ngực ở phía trong

Các mốc ở phía trước gồm:

Mỏm cùng: là gốc trước- ngoài của mỏm cùng

Mấu động lớn: kẻ đường thẳng đứng từ mỏm cùng xương cánh tay Điểm chồi

rõ ở chỏm xương cánh tay trên đường đi qua của đường thẳng đứng và dưới mỏm cùng là mấu động lớn

Mỏm quạ: chồi xương trên đường đi qua của đường thẳng đứng, dưới khớp cùng đòn hoặc lui vào trong là mỏm quạ

Liên quan bình thường của ba mốc xương là một tam giác vuông

Trục dọc thân xương cánh tay: kéo dài sẽ đi qua khe khớp cùng đòn

Xương bả vai ép sát và lồng ngực (không nhô ra ngoài hoặc nhô ra sau)

Đỉnh xương bả vai (cực dưới) hai bên đối xứng

Đường nối hai đỉnh tạo nên dường thẳng nằm ngang cắt đường gai sóng

ở khoảng đốt sống lưng

Khe khớp vai ở phía trước: ngay ở phía trước và dưới mỏm quạ, trong rãnh delta ngực

Khe khớp vai ở phía sau ngoài: ngay dưới góc sau mỏm cùng Nếu dùng đầu ngón tay cái ấn dưới góc sau mỏm cùng sẽ đụng ngay vào chỏm xương cánh tay, chứng tỏ chỏm xương nằm bình thường trong ổ khớp

Vận động vùng vai: tìm vận động chủ động và vận động thụ động Vận động

vùng vai gồm ba khớp cùng tham gia:

Khớp vai hay khớp ổ chảo – chỏm xương cánh tay

Khớp cùng đòn

Khớp bả vai lồng ngực

Trên thực tế người ta chỉ cần chú ý đến hai loại vận động của:

Khớp vai riêng biệt (không có sự tham gia của hai khớp kia)

Toàn bộ vùng vai (vận động phối hợp của ba khớp)

Khi để vòng vai vận động tự do, đó là tầm vận động của toàn bộ vòng vai Muốn hãm vận động hai khớp kia để xem tầm vận động riêng của khớp vai, có thể tiến hành theo hai cách:

Dùng một bàn tay ấn mạnh trên vòng vai xuống hoặc

Dùng ngón cái và ngón trỏ một bàn tay giữ bất động đỉnh mỏm xương bả vai

Có 6 vận động của vùng vai chia thành 3 cặp vận động:

Dạng – khép

Đưa ra trước – sau (gấp – duỗi)

Xoay ngoài – xoay trong: tư thế khởi đầu cánh tay để xuôi dọc theo thân mình, khớp khuỷu gấp 90o , cẳng tay nằm ngang hướng ra phía trước Cho cẳng tay xoay ra ngoài = vận động xoay ngoài; cẳng tay xoay vào trong, rồi đưa ra sau lưng = vận động xoay trong

Các cặp vận động Tầm vận động của

Vòng vai Khớp vai

Ghi chú: ba vận động sau đây có thể đánh giá là bình thường:

Khép: để cánh tay khép, khuỷu gấp hoàn toàn, bàn tay có thể áp che tai bên đối diện

Xoay ngoài: cánh tay dang ngang vai, khuỷu gấp hoàn toàn, ban tay để ở sau gáy

Xoay trong: cáng tay áp xuôi, khuỷu gấp, bàn tay đưa ra sau lưng và áp chạm

chỏm xương bả vai bên đối diện

Đo:

Tầm vận động khớp vai bằng thước đo góc

Vòng chi: lấy mỏm trên lồi cầu xương cánh tay làm mốc, từ đó ngược lên một đoạn 5cm – 10cm hay 15cm, rồi từ đó đo vòng chi cả hai bên để so sánh

Chiều dài cánh tay:

Chiều dài tương đôi: đo khoảng cách hai mỏm cùng vai – mỏm trên lồi cầu Chiều dài tuyệt đối: đo khoảng cách mấu động lớn – mỏm trên lồi cầu Bình thường các chiều dài đo ở hai bên cánh tay bằng nhau từng đôi một

2.2 KHÁM VÙNG VAI VÀ CÁNH TAY BỆNH LÝ:

Tất cả những gì khác với các hình dạng bình thường như mô tả ở trên (so sánh với bên lành) đều có thể là dấu hiệu bệnh lý

Các hình dáng mỏm vai:

Mỏm vai hạ thấp hơn so với bên lành:

Có thể là dấu hiệu chung của bất kỳ chấn thương nào ở chi trên

Cũng có thể là dấu hiệu của gãy cổ xương bã vai, nếu khi nhẹ nhàng

tay ta thấy mỏm vai hạ thấp đột ngột Trong quá trinh thử có khi nghe tiếng lạo xạo của xương gãy

Mỏm vai vuông: mỏm vai mất đường cong đều đặn mà có góc cạnh Có thể là

dấu hiệu của:

Trật khớp vai (nếu thấy sau một chấn thương)

Liệt cơ delta

Mỏm vai sưng to: có thể do tràn dịch (máu) sau một chấn thương, hoặc phù nề

của viêm khớp vai, hoặc biến dạng của xương gãy, v.v Phải sờ nắn để xác minh xem cảm giác lùng nhùng chất dịch (tràn máu hay khớp có mủ) hay cảm giác dày bì bì (viêm tấy), hay cảm giác cứng nhám (của cảm giác lùng nhùng chất dịch (tràn máu hay khớp có mủ) hay cảm giác dày bì bì (viêm tấy), hay cảm giác cứng nhám (của đầu xương gãy), v.v

Dấu hiệu “ổ khớp rỗng”: tìm khe khớp vai như mô tả ở trên, nếu thấy đầu

ngón tay lún sâu hơn, không thấy cảm giác chạm xương Đó là dấu hiệu của trật khớp vai

Các lồi xương bất thường

Thay đổi máu sắc: vết bầm tím muộn và lan rộng: nếu sau một chấn

thương vết bầm tím càng muộn càng tím sẫm hơn và lan rộng ra từ vùng vai xuống cánh, cẳng và bàn tay, xuống dọc theo thân mình và mào chậu, đó là dấu hiệu của gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay (bầm tím kiểu muộn Hennequin) Nếu vết bầm tím muộn thấy ở hỏm nách thì khả nghi gãy cổ bả vai hay gãy

cổ giải phẫu

Các biến dạng và cử động bất thường:

Dấu hiệu “phím đàn dương cầm”: vùng khớp cùng – đòn sau khi chấn thương

thấy nổi u gồ, ấn ngón tay vào u gồ biến mất, rút ngón tay ra u gồ bật lại như phím đàn Đó là dấu hiệu của trật khớp cùng – đòn

Dấu hiệu “nhát rìu”: ngay dưới vòng vai có vết hõm vào như vết nhát rìu băm

vào cây, thường là dấu hiệu trật khớp vai (ra trước và vào trong)

Cánh tay dạng xa thân mình: thường kèm theo dấu hiệu đường kéo dài trục

dọc xương cánh tay không qua khớp cùng đòn Thường là dấu hiệu trật khớp vai

Cử động lò xo: cánh tay ở tư thế dạng xa thân mình, ép cho cánh tay khép sát

vào thân (bảo bệnh nhân để hoàn toàn chùng cơ) , bỏ sức ép, cánh tay bật dạng trở ra Đó là dấu hiệu của trật khớp vai

Biến dạng ở cánh tay: cánh tay không có dạng bình thường (ngắn lại, cong,

gập góc …) sau chấn thương có thể là dấu hiệu của gãy xương hay trật khớp

Dấu hiệu đau: tìm cấc dấu hiệu đau khi ấn, khi gõ dồn từ xa và khi vận động

chủ động và thụ động Cần xác định kiểm tra cụ thể:

Đau khi ấn: dấu hiệu đau chói khi ấn: dùng một ngón tay ấn nhẹ nhàng từng

điểm trên vùng khớp, rồi tăng mạnh dần sức ấn cho đến khi ngón tay thấy chạm vào xương Ấn ở một điểm nào đó nếu thấy đau chói khó chịu hơn so với cảm giác khi ấn ở các vùng chung quanh, ta nói có dấu hiệu đau chói khi ấn Nếu thấy có dấu hiệu này ngay sau chấn thương là triệu chứng của gãy xương

Đau bao hoạt dịch khớp vai: nếu dùng ngón tay ấn vào khe khớp vùng mặt

trước khớp vai, ngay phía ngoài hoặc ở dưới mỏm quạ, thường là dấu hiệu viêm bao khớp vai

Đau khi ấn ở khe khớp cùng - cánh tay: là dấu hiệu viêm túi hoạt dịch duối

cùng delta

Đau khi ấn vùng mấu động lớn: có thể là đau gân cơ trên gai hoặc là dấu hiệu

của gãy mấu động lớn (nếu đau xuất hiện ngay sau một chấn thương)

Đau khi ấn vùng mấu động nhỏ: ở ngay phía trong rãnh cơ nhị đầu Thường là

viêm gân cơ dưới vai

Đau khi ấn dọc theo gân dài cơ nhị đầu: thường là dấu hiệu đau dân dài cơ nhị

đầu

Đau khi ấn ở mỏm quạ: viêm gân ngắn cơ nhị đầu hoặc dấu hiệu gãy mỏm quạ

(nếu điểm đau xuất hiện ngay sau một chấn thương)

Đau khi ấn ở khớp cùng đòn: viêm khớp cùng đòn hoặc là dấu hiệu của trật

Đau khi ấn ở vùng tứ giác Velpeau: chèn ép dây thần kinh mũ

Đau khi gõ dồn từ xa:

Để tay xuôi dọc thân mình, khuỷu gấp 90o Người khác dùng lòng bàn

tay của mình dồn gõ từ dưới mỏm khuỷu ngược lên dọc cánh tay Nếu bệnh nhân thấy đau một điểm nào đó ở vùng khớp vai, dấu hiệu này xem là dương tính Có thể là dấu hiệu của viêm khớp vai hoặc gãy xương ở vùng vòng vai

Nếu chỉ đau ở một vận động cụ thể thường là đau ở gân cơ

Mất sự liên quan bình thường của ba mốc xương:

Nếu ba mốc xương không tạo nên một tam giác vuông ở góc mấu động lớn, đó là dấu hiệu của trật khớp vai, gãy mấu động lớn…

Đo chiều dài tương đối cánh tay:

Cánh tay bên chấn thương dài hơn bên lành: trật khớp vai kiểu nách hoặc liệt

cơ delta

Cánh tay bên chấn thương ngắn hơn bên lành: gãy xương cánh tay

III THĂM KHÁM VÙNG KHỚP KHUỶU VÀ CẲNG TAY

KHỚP KHUỶU VÀ CẲNG TAY LÀNH MẠNH BÌNH THƯỜNG

Thực sự gồm 3 khớp: Trụ - cánh tay, quay – cánh tay, quay – trụ, có cùng một bao khớp

Khớp khuỷu bình thường mở góc ra ngoài: khớp khuỷu là điểm cắt của

trục dọc cánh tay và trục dọc cẳng tay (ở tư thế ngửa) tạo nên góc mở ra ngoài

Ở nam góc mở sinh lý khoảng 6,5o, ở nữ khoảng 13o

Các liên quan bình thường của các mốc xương:

Ba mốc xương vùng khuỷu: mỏm trên lồi cầu, mỏm khuỷu, mỏm trên ròng rọc

Khi khớp khuỷu duỗi thẳng: ba mốc xương (nhìn từ phía sau) trên cùng một đường thẳng nằm ngang và cách đều nhau (đường thẳng Hueter)

Khi khuỷu gấp 90o: ba mốc xương (nhìn từ phía sau) tạo nên một tam giác cân, đỉnh ở phía dưới (tam giác Hueter) Nhìn từ phía bên đường thẳng đứng kéo từ mỏm trên lồi cầu sẽ chạy qua mỏm khuỷu

Xác định chỏm quay: khớp khuỷu gập 90o Sờ tìm điểm trên lồi cầu cánh tay, liên tiếp dọc theo cẳng tay, cách một rãnh nhỏ sờ thấy một chồi xương Khi xoay cẳng tay cũng thấy chồi xương lăn qua lăn lạ, đó là chỏm quay

Các chiều dài cẳng tay:

Tư thế: khuỷu gấp 90o, cẳng tay để ngửa

Chiều dài tương đối (của xương quay): đo từ mỏm trên lồi cầu đến mỏm trâm quay

Chiều dài tuyệt đối (của xương trụ): đo từ mỏm khuỷu đến mỏm trâm trụ

Vận động bình thường:

Khớp khuỷu: gấp duỗi: 150o – 0o – 10o

Duỗi chủ động (tư thế cánh tay dang ngang và xoay vào trong, để cẳng tay thõng xuống, khuỷu gấp 90o) bảo bệnh nhân tự duỗi khớp khuỷu Cẳng tay tư thế trung tính: khuỷu gấp 90o, ngón cái chỉ thẳng lên trời Làm vận động sấp, ngửa cẳng tay: sấp – ngửa 90o – 0o – 90o

IV THĂM KHÁM VÙNG CỔ TAY VÀ BÀN NGÓN TAY

4.1 KHỚP CỎ TAY VÀ BÀN NGÓN TAY BÌNH THƯỜNG

Các mốc xương mỏm trâm quay, mỏm trâm trụ

Ở tư thế thẳng tay dọc theo thân mình thì mỏm trâm quay xuống thấp hơn mỏm trâm trụ khoảng 1 – 1,5cm

Vị trí xương thuyền: Nằm trong đáy hố lào, điểm cắt giữa trục dọc của ngón

Trục dọc bàn tay: là đường kéo dài trục dọc cẳng tay xuống tới xương bàn III Vận động bình thường

Sấp - ngữa khoảng 900 00 700

Nghiêng trụ - Nghiêng quay 600 00 250

4.2 BẤT THƯỜNG Ở CỔ TAY VÀ BÀN TAY

Đau chói ở đáy hố lào khi ấn nghĩ đến gãy xương thuyền

Nghiệm pháp Phalen: Cho bệnh nhân gấp cổ tay hai bên, triệu chứng tê bàn tay theo vùng chi phối của thần kinh giữa tăng lên, nghĩ đến chèn ép thần kinh giữa ở ống cổ tay

Nghiệm pháp Tinnel: Dùng búa gõ dọc theo đường đi của thần kinh sẽ đau, tê ở vùng thần kinh bị chèn ép

Nghiệm pháp Finkelstein: căng gân dạng duỗi ngón I, nếu đau chói là viêm gân dạng duỗi ngón I

V KHÁM VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI

5.1 VÙNG HÁNG VÀ ĐÙI BÌNH THƯỜNG

Các mốc xương

Gai chậu trước trên: Là điểm lồi lên phía trước của mào chậu

Gai chậu sau trên: là điểm lồi trên phía sau của mào chậu

Mấu chuyển lớn: bệnh nhân nằm hoặc đứng, duỗi chủ động hết khớp háng sẽ thấy chổ khuyêt đầu trên xương đùi là vị trí mấu chuyển lớn

Ụ ngồi: là hai mỏm xương của xương chậu tỳ lên mặt ghế khi bệnh nhân ngồi

Liên quan giữa các mốc xương

Đường nối gai chậu trước trên hai bên là đường thẳng nằm ngang vuông gốc với trục dọc cột sống

Đường nối 3 điểm: gai chậu trước trên – mấu chuyển lớn - ụ ngồi là đường Nelaton – Roser

Tam giác Bryant: bệnh nhân nằm ngữa, háng duỗi, tư thế ngay ngắn Từ gai

chậu trước trên kẽ đường thẳng vuông gốc với mặt bàn, từ mấu chuyển lớn kẽ đường thẳng song song mặt bàn Hai đường thẳng cắt nhau tại một điểm nối 3 điểm lại là tam giác Bryant

Vận động bình thương khớp háng:

Gấp – duỗi 1300 00 100

Dạng khép: 500 00 300

Xoay trong – xoay ngoài: 500 00 450

Đo chiều dài đùi

Bệnh nhân nằm ngửa, ngay ngắn, hai đùi song song

Chiều dài tương đối: từ gai chậu trước trên đến khe khớp gối ngoài

Chiều dài tuyệt đối: từ mấu chuyển lớn đến khe khớp gối ngoài

So sánh kết quả hai bên

Đo vòng đùi so sánh hai bên

5.2 KHÁM VÙNG ĐÙI VÀ HÁNG BẤT THƯỜNG

Dấu hiệu Trendelenburg:

Người bệnh đứng bằng một chân, chân kia co bình thường nếp mông bên chân

co sẽ cao hơn bên chân trụ Trong trường hợp bệnh lý ta sẽ thấy nếp mông bên chân co xuống ngang bằng hoặc thấp hơn bên chân trụ

Dấu hiệu Thomas

Bệnh nhân nằm ngửa trên giường hai chân duỗi thẳng, một bên háng bắt đầu gập sát vào thân mình Bình thường chân còn lại sẽ duỗi thẳng, trong trường hợp bệnh lý chân đối diện sẽ co lên

VI KHÁM VÙNG GỐI VÀ CẲNG CHÂN

6.1 KHỚP GỐI VÀ CẲNG CHÂN BÌNH THƯỜNG

Các mốc xương

Lồi củ chày: là điểm lồi lên phía trước đầu trên xương chày

Khe khớp gối ngoài: để khớp gối gấp nhẹ, sờ phía trước chổ hõm cạnh gân bánh chè sẽ cảm nhận được khe khớp, từ đó kéo đường nằm ngang ra phái sau

Chỏm xương mác: điểm lồi lên ngay dưới khe khớp gối ngoài

Hình dạng khớp gối: xương bánh chè nổi rõ, xung quanh có những hõm gọi là hõm quanh xương bánh chè

Trục đùi cẳng chân: khớp gối là nơi cắt nhau giữa trục dọc của đùi và cẳng

chân Bình thường ở người lành mạnh tạo nên một góc mở ra ngoài khoảng 7 –

8 0

Vận động khớp gối

Gấp – duỗi 1500 00 00

6.2 KHÁM KHỚP GỐI VÀ CẲNG CHÂN BỆNH LÝ

Dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè:

Bệnh nhân nằm ngửa, gối duỗ thẳng thụ động người khám dùng một tay bóp

ép phía trên xương bánh chè để dồn dịch từ túi cùng xuống khớp gối, tay còn lại dùng ngón trỏ ấn nhanh và nhẹ đủ để xương bánh chè chạm vào đầu dưới xương đùi, khi bỏ tay ấn ra xương bánh chè bật về vị trí ban đầu dấu hiệu vậy

là dương tính, gặp trong tràn dịch khớp gối

Nghiệm pháp ngăn kéo trước:

Bệnh nhân nằm ngửa, háng gấp 450, gối gấp 900., người khám ngồi đè lên bàn chân người bệnh, dùng hai tay đặt sau khớp gối kéo mâm chày ra trước dương tính khi mâm chày di chuyển ra trước nhiều hơn bên đối diện gặp trong đứt dây chằng chéo trước khớp gối

Nghiệm pháp ngăn kéo sau: tương tự ngư ngăn kéo trước nhưng đẩy mâm

chày ra sau Dương tính trong đứt dây chằng chéo sau

Dạng khớp gôi: bệnh nhân nằm ngửa, gối gấp nhẹ người khám đứng, một tay

giữ đùi người bệnh, tay còn lại kéo dạng cẳng chân ra ngoài Bình thường gối không có cử động này, khi hiện diện cử động trên là tổn thương dây chằng bên trong khớp gối

Khép khớp gối: tương tự như dạng gối nhưng khép cẳng chân vào trong

Dương tính khi tổn thương dây chằng bên ngoài khớp gối

Nghiệm pháp Lachman: bệnh nhân nằm ngửa trên giường, gối bên chấn

thương gấp nhẹ khoảng 100, người khám ngồi cạnh bệnh nhân, một tay cố định đùi bệnh nhân, tay còn lại giử cẳng chân và kéo mâm chày ra trước nếu mâm chày di chuyển nhẹ nhàng ra trước là nghiệm pháp dương tính, gặp trong đứt dây chằng chéo trước khớp gối

Nghiệm Macmurrey: tìm dấu hiệu rách sụn chêm

Nghiệm pháp Apley: tìm dấu hiệu rách sụn chêm

VII THĂM KHÁM VÙNG CỔ CHÂN VÀ BÀN CHÂN

7.1 VÙNG CỎ CHÂN VÀ BÀN CHÂN BÌNH THƯỜNG

Đỉnh mắt cá ngoài thấp hơn mắt cá trong ở tư thế đứng thẳng

Vòm dọc gan chân khi đứng ở phía trong không chạm đất

Nghiệm pháp Thompson: Bệnh nhân nằm sấp, chân duỗi thẳng, bàn chân rơi

tự do Người khám ép vào cơ bụng chân Bình thường bàn chân gập thụ động theo Khi nghiêm pháp dương tính bàn chân không gập theo động tác ép của thầy thuốc, gặp trong đứt gân gót

TRIỆU CHỨNG HỌC GÃY XƯƠNG

Mục tiêu

1 Biết được các yếu tố cần khai thác trong khám bệnh nhân bị gãy xương

2 Biết được trình tự thăm khám một bệnh nhân gãy xương

3 Biết được các chi tiết cần xác định trên phim XQ của bệnh nhân gãy

II Nguyên nhân

1 Tuyệt đại đa số các gãy xương thường ngày là gãy xương chấn thương

Nguyên nhân là lực bên ngoài tác động lên xương lành mạnh bình thường Lực gây chấn thương (gọi là tác nhân gây chấn thương) có thể tạo ra:

- Gãy xương trực tiếp nếu nơi gãy ở chính ngay ngay nơi điểm đặt của tác nhân gây chấn thương

Ví dụ : xe cán qua đùi gây gãy xương đùi, ngã chống gót chân xuống đất gây gãy xương gót

- Gãy xương gián tiếp nếu nơi gãy xương ở xa điểm đặt của tác nhân gây chấn thương

- Tác nhân gây chấn thương bên ngoài tác động làm cho cơ căng thẳng ra và

co kéo mạnh làm mẻ xương nơi bám tận của gân Đó là trường hợp mẻ xương mỏm khủyu nơi bám tận của cơ tam đầu cánh tay

- Tác nhân gây chấn thương bên ngoài làm căng quá mức dây chằng và chính dây chằng căng thẳng đã dằng mẻ xương ở nơi bám tận của dây chằng Đó

là trường hợp mẻ xương nơi bấm của dây chằng bên của khớp gối

Tất cả nguyên nhân dằng kéo đều tạo ra gãy xương gián tiếp

2 Nếu 1 xương đã có bệnh trước (viêm xương, u xương, .) thì chỉ cần 1

chấn thương bên ngoài không đáng kể cũng đủ gây ra gẫy xương, đó là loại gãy xương bệnh lý

- Nhiều khi chấn thương quá nhẹ, bệnh nhân không nhận ra (trở mình khi đang ngủ) nên dường như gãy xương mà không có chấn thương gây ra Loại gãy xương bệnh lý còn gọi là gãy xương tự nhiên

3 Gãy xương do mỏi (gãy xương do stress): là trạng thái của 1 xương lành

mạnh bị gãy không phải do một chấn thương mạnh gây ra Các chấn thương nhẹ nhưng nhắc đi nhắc lại nhiều lần gây ra sự quá sức đối với xương liên quan, lâu dần gây gãy xương

- Ví dụ : như công nhân đào đất, thường ngày phải cúi lưng,ưỡn lưng hằng ngàn lần để đào và xúc đất, nên các dây chăng liên gai sống thường xuyên

bị kéo căng, ngày này qua ngày khác dẫn đến gãy gai sống do mỏi

- Vận động viên chạy “ma-ra-tông” cũng có thể bị gãy xương bàn chân do stress

4 Cơ chế và các loại đường gãy

- Tác nhân gây gãy xương và phản ứng của cơ vùng chi gãy xương tạo nên

cơ chế gãy xương Về quy tắc chung mỗi loại cơ chế đều tạo ra một đường gãy điển hình:

- Cơ chế trực tiếp gây tác động uốn bẻ thường tạo ra đường gãy ngang (nghĩa

là thẳng góc với trục dọc của của thân xương)

- Cơ chế ưỡn bẻ gián tiếp (kiểu đòn bẩy) thường gây ra đường gãy chéo

- Cơ chế vặn xoắn tao ra đường gãy xoắn

- Cơ chế ép, dồn nén có thể gây gãy nát hoặc làm lún xương

- Vừa cơ chế uốn bẻ, Vặn xoắn và dồn nẻn sẽ gây ra gãy xoắn có mảnh gãy thứ ba hình chêm

III Ảnh hưởng của giới tính và tuổi tác đến loại gãy xương

- Nói chung cả hai giới nam và nữ và mọi lứa đều bị gãy xương chấn thương như nhau

- Song do sự phát triển của bộ xương có 1 vài khác biệt theo lứa tuổi nên có một số loại gãy xương đặc thù

1 Ở trẻ em, bộ xương đang tăng trưởng, màng xương dầy nên có thể gặp các loại gãy xương sau đây ở thân xương

- Gãy xương cành tưoi

- Gãy xương cong tạo hình

- Ở đầu xương còn sụn tiếp hợp nên cũng chỉ ở trẻ em mới thấy loại “bong sụn tiếp hợp”

2 Ở người già có trạng thái loãng xương nên 1 số các xương xốp thường

dễ bị gãy dù chấn thương rất nhẹ

- Lún đốt sống (còng lưng ở người già)

- Gãy cổ xương đùi, cố phẫu thuật xương cánh tay, gãy đầu dưới xương quay…

3 Ở giới nữ từ sau tuổi mãn kinh.: gãy xương do loãng xương xuất hiện sớm hơn (so với nam giới cùng lưới tuổi)

IV Các hình thức gãy xương

A Gãy không hoàn toàn (gãy thân xương hầu hết ở trẻ em):

- Gãy cong tạo hình

- Gãy phình vỏ xương cứng

- Gãy cành tươi

B Gãy hoàn toàn

- Gãy xương giản đơn (làm hai đoạn)

- Gãy xương hai tầng

- Gãy nhiều mảnh (có mảnh thứ 3 gãy nát)

C Các kiểu gãy đặc biệt

- Gãy có gài

- Gãy lún mất xương (depression)

- Gãy nén ép (compression)

- Gãy vùng sụn tiếp hợp ở trẻ em

V Các thể di lệch điển hình của gãy xương

- Các đoạn xương gãy có thể nằm yên ở vị trí cũ, ta gọi gãy xương không có

di lệch Song không ít các trường hợp gãy xương sẽ bị di chuyển, ta gọi là gãy xương có di lệch, có thể phân biệt 5 thể loại di lệch sau đây:

o Di lệch sang bên: đoạn gãy di lệch thẳng góc với trục dọc của xương

o Di lệch dọc trục chồng ngắn: các đoạn gãy di lệch dọc theo trục xương tiến sát lại nhau, gọi tắt là di lệch chồng ngắn

o Di lệch dọc trục xa nhau: các đoạn gãy đi lệch dọc trục rời xa nhau, gọi tắt là di lệch xa

o Di lệch gấp góc: trục hai đoạn gãy tạo nên một góc (thường tính bằng góc nhọn)

o Di lêch xoay: Đoạn gãy xa di lệch xoay quanh trục dọc của xương

- Một gãy xương có thể có một hoặc nhiều kiểu di lệch (nhiều nhấtt là 4) Khi mô tả di lệch thì quy ước nói lên sự di lệch của đoạn gãy xa so với đoan gãy gần

VI PHÂN LOẠI GÃY XƯƠNG

- Dựa trên bệnh sinh và sinh lý bệnh nói trên một số tác giả đề nghị một kiểu phân loại gãy xương mới, có lưu ý đến vai trò quan trọng của tổn thương

mô mềm (Oestern và Tschenre)

A ĐỐI VỚI GÃY XƯƠNG KÍN (tiên lượng chèn ép khoang)

- Gãy xương kín độ O: gãy xương không có tổn thương mô mềm hoặc tổn

thương nhẹ không đáng kể Thường là các gãy xương gián tiếp, không di lệch hoặc ít di lệch

- Gãy xương kín độ 1: gãy xương có xây xát da nông hoặc do đoạn gãy gây

chạm thương mô mềm Gãy xương đơn giản hoặc mức độ trung bình

- Gãy xương kín độ 2: xây xát da sâu hoặc chạm thương da và cơ khu trú do

chấn thương trực tiếp gây ra Nếu có đe dọa hội chứng chèn ép khoang cũng xếp vào gãy xương độ 2 Thường là các gãy xương do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng

- Gãy xương kín độ 3: Chạn thương da hoặc xây xát da lan rộng, lóc da kín

hoặc giập nát cơ Có khi có hội chứng chèn ép khoang thực sự hoặc đứt mạch máu chính Thường là các loại gãy do chấn thương trực tiếp, mức độ trung bình hoặc nặng Xử trí tổn thương phần mềm ở loại gãy này còn khó khăn hơn cả ngãy xương hở độ 3

B ĐỐI VƠI GÃY XƯƠNG HỞ

( tiên lượng chèn ép khoanh và nhiễm trùng)

- Cách phân loại của TSCHERNE, gồm có 3 độ (1,2,3) tương tự phân loại theo GUSTILO và thêm độ 4 là các trường hợp cụt tự nhiên và đứt gần lìa (do kỹ thuật hiện đại có thể nối các đoạn chi đứt rời thành công), Như vậy gãy xương hở cũng gồm 4 mức độ:

- Gãy xương hở độ 1: chỉ có da bị thủng mà chạm thương phần mềm không

đáng kể Thường do đoạn xương gãy chọc thủng từ trong da Xương gãy đơn giản, ít nguy cơ bị nghiễm trùng

- Gãy xương hở độ 2: Rách da và chạm thương da và cơ khu trú do chính

chấn thương trực tiếp gây ra Nguy cơ nhiễm trùng mức độ trung bình, gãy xương các thể

- Gãy xương hở độ 3: Rách da, tổn thương phần mềm rộng lớn, thường có

kèm theo tổn thương thần kinh hay mạch máu Nguy cơ đe dọa nhiễm trùng nặng Các mô bị thiếu máu cục bộ và xương nát vụn

Ví dụ: các xương gãy hở do tai nạn giao thông

Tất cả các gãy xương có kèm theo tổn thương động mach chính của chi có nguy cơ nhiễm trùng lớn đều phải xếp vào loại 3

- Gãy xương hở độ 4: Đứt lìa chi hoặc đứt gần lìa do chấn thương Đứt gần

lìa chi theo qui ước là đứt rời tất cả các cấu trúc quan trọng nhất về giải

phẫu, đặc biệt là đứt hết các mạch máu chính gấy thiếu máu cục bộ hoàn toàn Phần mềm che phủ còn lại không qua ¼ chu vi của chi Nếu còn các mạch máu trọng chính và có dấu hiệu của lưu thông máu thì chỉ thuộc gãy

- Tiếng lạo xạo

- Sau một chấn thương nếu thấy một hoặc nhiều trong các dấu hiệ kể trên có thể nói chắc chắn có gãy xương

2 Các dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương:

X Các dấu hiệu gãy xương bằng hình ảnh

- Có thể sử dụng các phương tiện chẩn đoán hỉnh ảnh sau đây xác định gãy xương

1 Chụp X- quang qui ước (bắt buộc phải thực hiện đối với mọi gãy xương)

- Tối tiểu hai bình điện (mặt vầ bên)

- Các tư thế khác nếu cần

- Chụp lấy đủ 2 khớp của một thân xương dài

2 Chụp x_quang cắt lớp cổ điển hoac cắt lớp điện toán (CT- scan): đối với các gãy xương phức tạp

3 Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI): ít dùng, đặc biệt nếu cần xem chi tiết

- Tổn thương sụn mặt khớp

- Các tổn thương mô mềm

Có trường hợp chỉ hỏi cơ chế chấn thương và dựa vào các dấu hiệu lâm sàng cũng có thể xác định được gãy xương, nhưng cần có phim X quang để biết đầy đủ các chi tiết của gãy xương Phim cho phép xác định những chi tiết gãy xương sau đây:

- Vị tri gãy xương (đầu xương hay 1/3 nào của thân xương)

- Đường gãy (gãy ngang, gãy chéo hay gãy xoắn vv )

- Các di lệch

- Các đặc điểm hình ảnh mô mềm (mức độ phù nề, các khoảng hoàn

toàn không cản quang là vùng mô mềm bị mất do tổn thương hay vùng có khí lọt vào nếu là gãy xương hở)

XI CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VÀ TÌNH TRẠNG CỦA BỆNH NHÂN

1 Bệnh sử:

- Tuổi, giới

- Cơ chế chấn thương

- Sơ cứu tại hiện trường và y tế địa phương

- Thời gian từ lúc bị chấn thương

2 Triệu chứng lâm sàng

- Nhìn:

o Sưng, bầm tím khu trú hoặc lan rộng (bầm tím Henniquin)

o Biến dạng chi bị chấn thương

o Các vết thương hiện diện tại vùng chấn thương

o Lộ đầu xương gãy tai vết thương trong gãy xương hở

o Màu sắc chi

- Sờ

o Dấu hiệu sưng đau khi sờ vùng chi tổn thương

o Điểm đau chói khi ấn

o Tiếng lạo xạo xương ngay dưới da

o Có thể gõ dồn tìm điểm đau trong trường hợp chưa rõ ràng

o Sờ nhiệt độ vùng chi tổn thương

o Khám vận động phần xa của chi tìm dấu hiệu tổn thương thần kinh

o Tìm dấu hiệu hạn chế vận động hoặc mất cơ năng

o Dấu hiệu cử động bất thường

- Dấu hiệu chắc chắn của gãy xương

o Cử động bất thường

o Biến dạng

o Dấu lạo xạo xương

- Dấu hiệu không chắc chắn của gãy xương

- Gãy ở xương nào?

- Kín hay hở?

- Vị trí nào của thân xương?

- Có biến chứng gì hay không?

- Có tổn thương phối hợp không?

- Phòng, chống các biến chứng có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân

- Điều trị các tổn thương toàn thân nguy hiểm đến tính mạng người bệnh

- Điều trị tại chổ vùng xương gãy

- Các yếu tố giúp xương liền vững

- Sự phục hồi đầy đủ lưu thông máu vùng ổ gãy

- Hai mặt gãy áp sát vào nhau

- Bất động ổ gãy vững

- Không có các yếu tố gây cản trở lành xương

- Nguyên tắc điều trị gãy xương

1 Nắn hết các di lệch

- Nắn kín

- Phẫu thuật nắn chỉnh

2 Bất động vững chắc, liên tục, đủ thời gian

a Cứng nhắc: không còn di động tai ổ gãy  liền xương kỳ đầu

Ví dụ: Phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít

b Vững chắc  liền xương kỳ 2 Can xơ  can sụn  can xương

- Điều trị bảo tồn kinh điển: bất động bằng bột qua hai khớp

- Bất động sinh học, bảo đảm hai khớp ở hai đầu xương gãy tự

do

- Nẹp tre

- Bột chức năng

- Phẫu thuật cố định ngoài

- Phẫu thuật kết hợp xương bên trong

Ví dụ: đóng đinh nội tủy trong gãy thân xương dài

3 Tập vận động chủ động thúc đẩy qua trình lưu thông máu

- Cận lâm sàng: xuất hiện muôn hơn khoảng 12 – 18 tháng

- XQ: không còn thấy đường gãy

- Lòng tủy thông suốt

- Sinh hóa: Sinh hóa: Các globolin huyết tương trở lại bình thường

Tài liệu tham khảo

1 NGUYỄN QUANG LONG, “Đại cương gãy xương”, Bài giảng bệnh học CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH, ĐHYD TPHCM

TRIỆU CHỨNG HỌC TRẬT KHỚP

Mục tiêu

1 Nhắc lại được 5 thành phần của một khớp, nêu được ý nghĩa của nó khi bị tổn thương

2 Biết được các cách phân loại trật khớp

3 Biết được triệu chứng lâm sàng đặc hiệu của trật khớp, vận dụng vào từng trường hợp cụ thể để chẩn đoán

4 Biết được các nguyên tắc điều trị trật khớp

I ĐẠI CƯƠNG

Trật khớp là sự di lệch hoàn toàn hoặc không hoàn toàn các mặt khớp với nhau Nguyên nhân thường gặp là do một lực tác động gián tiếp lên khớp hoặc do động tác sai tư thế của khớp

- Mạch máu nuôi dưỡng các thành phần trên

1 Khi khớp bị trật, các thành phần trên sẽ bị tổn thương

- Dây chằng, bao khớp bị rách hoặc đứt

- Thần kinh cảm giác bị đứt gây đau

- Mạch máu bị đứt, chảy máu gây máu tụ trong khớp

- Gân, cơ thường không bị đứt và chính nó tạo ra những biến dạng đặc thù và dấu lò xo

- Mặt sụn khớp nếu được nắn chỉnh sớm sẽ ít bị tổn thương, nếu không được nắn sớm sụn sẽ hư ảnh hưởng đến chức năng khớp sau này

I PHÂN LOẠI TRẬT KHỚP

- Người ta phân loại trật khớp theo bốn phương diện sau đây:

1 Theo thời gian: có 3 loại

- Trật khớp cấp cứu: bệnh nhân đến khám trước 48 giờ sau khi bị tai nạn

- Trật khớp đến sớm: bệnh nhân đến khám trước 3 tuần sau khi bị tai nạn

- Trật khớp đến muộn: các trường hớp đến khám sau 3 tuần

1 Theo giải phẫu và X quang: có 3 loại

- Trật khớp hoàn toàn: các mặt khớp di lệch hoàn toàn, không còn nhìn nhau

- Bán trật: các mặt khớp di lệch không hoàn toàn

- Gãy trật: trật khớp kèm theo gãy xương tại ổ trật khớp

1 Theo mức độ tái phát: có 3 loại

- Trật khớp lần đầu

- Trật khớp tái diễn: khi khớp trật lại sau một thời gian đã lành

- Trật khớp thường trực: khớp bị trật sau một động tác nhất định Ví dụ khi

co gối lại sẽ bị trật xương bánh chè sang bên

1 Theo thể lâm sàng; có 4 loại

- Trật khớp kín: không có sự thông thương ổ trật khớp với môi trường bên ngoài

- Trật khớp hở: có sự thông thương ổ trật khớp với môi trường bên ngoài

- Trật khớp kèm biến chứng mạch máu, thần kinh:

- Trật khớp khóa: do có mảnh xương gãy kẹt vào trong ổ khớp, khiến không thể nắn khớp

- Gồm nhóm triệu chứng không điển hình như, sưng, đau, bầm tím, mất cơ năng vùng khớp nghi ngờ tổn thương

- Nhóm triệu chứng điển hình của trật khớp:

o Biến dạng: mỗi kiểu trật có một kiểu biến dạng đặc hiệu trong gãy xương, biến dạng có thể thay đổi theo tư thế nhưng trong trật khớp thì không thay đổi nếu khớp chưa được nắn

o Ổ khớp rỗng: sờ nắn vào vị trí bình thường của ổ khớp sẽ không chạm được phần chỏm

o Dấu lò xo: làm động tác thụ động ngược chiều biến dạng, khi buông tay ra chi trật khớp sẽ bật lại vị trí biến dạng ban đầu

1 Chụp X quang: đủ hai bình diện mặt và bên để xá định kiểu trật khớp và có

kèm gãy xương hay không

- Dựa vào hai yếu tố

o Thời gian lành bao khớp, xương gãy

o Sự phục hồi chức năng của khớp

- Người bệnh tay lành đỡ tay đau

- Vai vuông, có dấu hiệu nhát rìu

- Mất rãnh delta ngực

- Cánh tay dạng xoay ngoài

- Trục cánh tay kéo dài vào trong khe khớp cùng đòn

- Các điểm mõm quạ, mỏm cùng, mấu động lớn không tạo thành tam giá vuông

- Bề dày khớp vai lớn hơn bên lành

- Trật khớp vai kèm gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay: các triệu chứng trật khớp thường bị triệu chứng gãy xương che lấp, đây là lọai tổn thương điều trị khó khăn

- Trật khớp vai kèm gãy ổ chảo xương bả vai: hiếm gặp, thường được phát hiện trên phim khớp vai nghiêng

- Trật khớp vai kèm tổn thương động mạch cánh tay

- Trật khớp vai kèm tổn thương thần kinh

o Đám rối thần kinh cánh tay

- Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng để đưa ra chẩn đoán xác định

- Chẩn đoán phân biệt với trật khớp kèm gãy xương

1 Điều trị

- Nắn khớp kín bằng phương pháp Hyppocrate, Kocher, Mothes

- Phẫu thuật nắn chỉnh khi nắn không thành công

- Di chứng tổn thương thần kinh nếu có

- Trật khớp vai tái diễn

- Là loại trật khớp thường gặp ở chi trên, chỉ sau trật khớp vai

- Thường trật ra sau lên trên, trật ra trước rất hiếm gặp

- Có thể kèm theo gãy mỏm trên ròng rọc gây ra trật khớp khóa

1 Triệu chứng lâm sàng

a Trật khớp ra sau:

- Biến dạng

o Khuỷu gấp 40 500 , không duỗi thẳng được

o Nhìn nghiêng thấy dấu nhát rìu sau khuỷu

o Trục dọc xương cánh tay không qua mỏm khuỷu

o Sờ thấy chỏm xương cánh tay phía trước khuỷu

o Các mốc xương sau khuỷu thay đổi thành tam giác đảo ngược, đỉnh tam giác quay lên trên

- Ổ khớp rỗng

- Trật khớp kèm tổn thương mạch máu, thần kinh

- Trật khớp hở: có sự thông thương từ môi trường ngoài vào khớp

- Trật khớp phức tạp: có thể kèm theo trật khớp quay trụ trên

- Nắn trật khớp kín hoặc phẫu thuật trong trường hợp trật khóa

- Bất động khuỷu gấp 90 độ trong 3 tuần