Bg nhi khoa 2 2017 phan 2 4475

ĐẠI CƯƠNG Sốt là tình trạng tăng nhiệt độ của cơ thể do đáp ứng đặc hiệu về mặt sinh học, qua trung gian và được kiểm soát bởi hệ thần kinh trung ương, cần phải phân biệt sốt với các ng

Chương 4 : Bệnh nhiễm thần kinh và chủng ngừa

SỐT Ở TRẺ EM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Trình bày được định nghĩa và các nguyên nhân gây sốt

Trình bày được cơ chế bệnh sinh của triệu chứng sốt

Trình bày được các biện pháp xử trí một bệnh nhân sốt

NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

Sốt là tình trạng tăng nhiệt độ của cơ thể do đáp ứng đặc hiệu về mặt sinh học, qua trung gian và được kiểm soát bởi hệ thần kinh trung ương, cần phải phân biệt sốt với các nguyền nhân khác gây tăng thân nhiệt như nhiễm nóng, sốt là triệu chứng của nhiều bệnh lý liên quan đến nhiễm khuẩn hoặc không nhiễm khuẩn

Thân nhiệt bình thường của trẻ thay đổi tùy theo thời điểm trong ngày và được điều hòa bởi trung tâm điều nhiệt ở vùng hạ đồi Trẻ được xem là có sốt khi nhiệt độ đo ở hậu môn từ 38°c trở lên (nhiệt độ đo ở nách từ 37,50c trở lên)

2 CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY SỐT

2.1 Nguyên nhân nhiễm khuẩn

2.1.1 Nhiễm virút

Nhiễm virút là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh cảnh sốt ở trẻ em Bệnh thường tự giới hạn trong vòng 7 ngày Tuy nhiên có một số virút có thể gây sốt kéo dài như Cytomegalovirus (CMV), virút gâỳ viêm gan và vài loại Arbovirus, sốt trên bệnh nhi bị nhiễm HIV/AIDS có thể do bản thân virút hoặc do các bệnh nhiễm khuẩn cơ hội kèm theo

2.1.2 Nhịễm vi khuẩn

Ở trẻ em, các bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp là nhiễm khuẩn đường hô hấp (viêm phổi, viêm họng, viêm amiđan), nhiễm khuẩn tiêu hóa (tiêu chảy do Shigella, Salmonella, E coli, ), Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, có thể chỉ có hiệu chứng sốt là nổi bật Nhiễm khuẩn tai cũng là nguyên nhân gây sốt không phải ít gặp ở trẻ em (viêm tai giữa, viêm xương chũm, các bệnh lý nhiễm vi khuẩn nặng nề ở trẻ em cần phải kể đến là viêm phổi nặng, nhiễm khuẩn hụyết, viêm màng não mủ, thương hàn,

2.1.3 Nhiễm ký sinh trùng

Sốt rét là nguyên nhân thường gặp gây sốt ở trẻ em sống trong vùng dịch tễ sốt rét Đối với các trẻ không sống trong vùng dịch tễ sốt rét nhưng có lui tới vùng dịch tễ sốt rét trong vòng 6 tháng qua cũng cần phải tìm ký sinh trùng sốt rét trong máu vì các trẻ này có thể bị bệnh sốt rét, đặc biệt là các dạng sốt rét nặng.Lao là một nguyên nhân quan trọng gây sốt, đặc biệt là sốt kéo dài ở các nước đang phát triển, ở trẻ nhỏ, lao có thể biểu hiện với bệnh cảnh sốt cấp tính

2.2 Các nguyên nhân không do nliỉễm khuẩn

Bệnh lý miễn dịch: bệnh tự miễn hoặc các rối loạn miễn dịch thứ phát sau nhiễm khuẩn cũng là một nguyên nhân khá thường gặp gây sốt ở trẻ ẹm

Sốt do thuốc: Cơ chế thường gặp nhất là do dị ứng Một số thuốc có thể làm tổn thương trung tâm điều hòa thân nhiệt hoặc cơ chế kiểm soát điều hòa thân nhiệt như phenothiazines, các loại thuốc kháng cholinergic, epinephrine

Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương: tổn thương não nặng hoặc các rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương khác có thể làm thay đổi sự điều hòa thân nhiệt và gây sốt

Đái tháo nhạt nguyên nhân trung ương hoặc do thận: Triệu chứng uống nhiều, tiều nhiều khó đánh giá ở trẻ nhỏ nên các dấu hiệu của tình trạng mất nước

và tăng natri máu có thể không được ghi nhận cho đến khi trẻ có tăng thân nhiệt, sụt cân và trụy mạch xảy ra

Bệnh lý ác tính: leukemia, lymphoma, u gan, các ung thư di căn cũng-có thể gây sốt

Hội chứng Riley-Day là một bệnh lý di truyần kiểu lặn Rối loạn chức năng thần kinh cảm giác ngoại biên và thần kinh tự động gây rối loạn điều hòa thân nhiệt

Tổn thương mô: nhồi máu, thuyên tắc phổi, chấn thương, bỏng,., có thể gây sốt

Ngoài các nguyên nhân kể trên, vẫn còn những trường hợp mà với các xét nghiệm cận lâm sàng nguyên nhân gây sốt vẫn chia được hiểu rõ —

3 CƠ CHẾ BÊNH SINH CỦA TRIÊU CHỨNG SỐT

3.1 Cơ chế gây sốt

Thân nhiệt được điều hòa bởi các tế bào thần kinh nhạy cảm với nhiệt độ ở vùng hạ đồi Các tế bào này đáp ứng với sự thay đổi nhiệt độ trong máu và các

kích thích từ các cảm thụ quan nóng và lạnh ở da và cơ Đáp ứng điều hòa thân nhiệt bao gồm tăng hoặc giảm lượng máu đến hệ thống mạch máu ở da, tăng hoặc giảm tiết mồ hôi, điều hòa thể tích dịch ngoại bào (qua trung gian arginine vasopressin) và đáp ứng về cách ứng xử như đắp chăn, mặc ấm

Sốt dù do bất kỳ nguyên nhân nào thì điểm điều nhiệt (thermostat, setpoint) đều thay đổi do đáp ứng với các chất gây sốt nội sinh, bao gồm interleukin (IL) -1, IL-6, chất hoại tử alpha (TNFa), và interferon (IFN) - s và IFN - y Khi tế bào bạch cầu và các tế bào khác bị kích thích sẽ sản xuất ra chất lipide giữ vai trò như chất gây sốt nội sinh Chất lipid quan trọng nhất là prostaglandin E2

Vi khuẩn, độc tố và các sản phẩm khác của vi khuẩn là các chất gây sốt ngoại sinh thường gặp nhất Đây là các chất từ bên ngoài xâm nhập vào cơ thể, kích thích đại thực bào và các tế bào khác sản xuất ra cẩc chất gấy sốt nội sinh Một số chất được sản xuất trong cơ thể không phải là chất gây sốt nhưng có khả năng kích thích các chất gây sốt nội sinh Đó là các phứchợp kháng nguyên kháng thể có sự hiện diện của bổ thể, các thành phần bổ thể, các sản phẩm của bạch cầu, axit mật các chất chuyến hóa của androgenic-steroid Nội độc tố là một trong số ít các chất có thể tác động trực tiếp lên trung tâm điều nhiệt ở vùng hạ đồi cũng như kích thích giải phóng các chất gây sốt nội sinh

Các sản phẩm của arachidonic acid, được tổng hợp từ các tế bào nội bì mạch máu khi các chất gây sốt nội sinh gắn lên các thụ thể ồ bề mặt các tế bào vùng hạ đồi làm thay đổi điểm điều nhiệt Các prostaglandin được sản xuất từ các tế bào nội

bì, đặc biệt là prostaglandin E2 và các phẩm khác của arachidonic acid gây thay đổi hệ thống tín hiệu thứ hai là AMP vòng AMP vòng gây tăng điểm điều nhiệt Khi điểm điều nhiệt bị thay đổi, nhiệt độ cơ thể trở nên thấp so với mức chuẩn mới Vì vậy, cơ thể sẽ tăng sản nhiệt và giảm thải nhiệt để đưa thân nhiệt lên đến mức chuẩn mới cao hơn mức bình thường

3.2 Ý nghĩa sinh học của sốt

Sốt là một đáp ứng có lợi cho cơ thể bởi vì kết quả các nghiên cứu cho thấy rằng khi sốt thì:

Khả năng tiêu diệt vi khuẩn tăng

Hoạt động đề kháng của cơ thể tăng: tăng hoạt động của hệ miễn dịch, tăng hiện tượng thực bào, tăng hoạt động diệt khuẩn của bạch cầu đa nhân trung tính, tăng tổng hợp interferon, tăng tổng hợp kháng thể, Tuy nhiên ò nhiệt độ cao (từ 40°c trở lên) tác dụng này có thể không có và đôi khi hiệu quả ngược lại

Giảm lượng sắt trong huyết thanh (do tăng hấp thu sắt từ máu vào hệ võng nội mô và giảm hấp thu sắt từ ruột vào máu) đồng thời tăng lượng protein gắn sắt, ferritin Vì vậy nồng độ sắt tự do trong máu giảm, làm giảm sự sinh sản của vi khuẩn bởi vì vi khuẩn tăng nhu cầu về sắt khi ở nhiệt độ cao

3.3 Các bất lợi do sốt

3.3.1 Các rối loạn chuyển hóa trong sốt

Khi thân nhiệt tăng cao, cơ thể có thể cố rối loạn chuyển hóa sau đây:

Chuyển hóa năng lượng: khi nhiệt.độ tăng thêm l°C thì chuyển hóạ năng lượng tăng 3,3% , tiêu thụ oxy tăng 13%

Chuyển hóa glucid: sốt làm tăng chuyển hóa glucose, giảm dự trữ glycogen, tầng đường huyết, tăng lactic acid

Chuyển hóa lipid: khi sốt kéo dài, dự trữ glycogen giảm, tăng sử dụng lipid, tăng thể cetone trong máu

Chuyển hóa protid: sốt làm gia tăng thoái hóa protein từ cơ, giảm tổng hợp protein, cân bằng nitơ âm Chuyển hóa protìd có thể tăng đến 30%

Tăng nhu cầu các vitamine, đặc biệt là vitamine nhóm B và C

3.3.2 Các rối loạn chức năng trong sốt:

Khi thân nhiệt tăng cao, cơ thể có thể có các rối loạn chức năng như sau:

Thần kinh: nhức đầu, chóng mặt, nhức mỏi toàn thân, co giật

Tuần hoàn: nhịp tim nhanh, (tăng 10 nhịp/phút khi thân nhiệt tăng 1°C), huyết áp tăng khi bắt đầu sốt do co mạch ngoại vi và huyết áp giảm khi sốt giảm do dãn mạch

Hô hấp: tăng thông khí

Tiêu hóa: đắng miệng, chán ăn, khô niêm mạc môi miệng, giảm tiết dịch và nhu động ống tiêu hóa gây khó tiêu, táo bón

Các rối loạn trong sốt có thể không gây di chứng gì ở trẻ bình thường Nhưng ở các bệnh nhi đang trong tình trạng sốc hoặc có bất thường về tim phổi có thể gây các bất lợi đáng kể sốt cũng có thể làm trầm trọng hơn tình trạng tổn thương não sốt có thể có những tác dụng không mong muốn Sốt làm cho bệnh nhi thấy khó chịu, có thể làm co giật ở trẻ trong độ tuổi từ 6 tháng đến 5 tuổi Thường

co giật do sốt không để Ịại di chứng nhưng khi co giật, trẻ có thể phải chịu những thủ thuật xâm lấn như chọc dò tủy sống để loại trừ các bệnh lý nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương

Bệnh nhi không dung nạp được hiệu chứng sốt (khó chịu, quấy khóc)

4.2 Chọn lựa thuốc hạ sốt

Vì sốt là hậu quả của việc rối loạn điều hòa thân nhiệt, do đó nên chọn các loại thuốc có tác dụng đưa điểm điều nhiệt trở về mức bình thường Acetaminophen, aspirin, and ibuprofen là các chất ức chể men cyclooxygenase ở vùng hạ đổi, do đó ức chế sự tổng hợp prostaglandin E2 (PGE2) Tác dụng hạ sốt của các thuốc này tương đương nhau Vì aspirin có thể kết hợp với hội chứng Reye nên không được khuyến cáo dùng cho trẻ em

Acetaminophen, liều 10-15mg/kg uống mỗi 4 - 6 giờ, không có tác dụng phụ đáng kể Tuy nhiên sử dụng kéo dài acetaminophen có thể gây tổn thương thận và quá liềụ có thể gây suy gan

Ibuprofen, 5-10mg/kg uống mỗi 6-8 giờ, có thể gây khó tiêu, xuất huyết tiêu hóa, giảm tưới máu thận, và trong một số ít trường hợp gây độc tính ở gan, thiếu máu bất sản (aplastic anemia) Các tổn thương nặng nề do quá Ỉỉều do ibuprofen ít gặp

4.2.1 Hạ sốt bằng phương pháp vật lý

Khi nhiệt độ cao cần phải sử dụng thuốc hạ sốt, có thể kết hợp với các biện pháp làm tăng thải nhiệt qua da

Lau với nước ấm làm trẻ dễ chịu hơn với nước lạnh

Vì cơ chế thải nhiệt chủ yếu là do bay hơi vì vậy nếu ngâm trẻ vào bồn nước thì sẽ giảm sự bay hơi qua da của trẻ

Không được sử dụng cồn vì trẻ có nguy cơ hít cồn qua hơi thở và hấp thu cồn qua da, có thể làm tổn thương hệ thần kinh

Xử trí trẻ sốt ở phòng khám (tuyến y tế cơ sở):

Đánh giá bệnh nhi có sốt tại phòng khám

Bệnh nhi trên 2 tháng tuổi phải được đánh giá các dấu hỉệu:

Không thể uống được hoặc bỏ uống,

Nôn ói tất cả mọi thứ

Thời gian sốt, có sốt cao liên tục hay không,

Có nguyên nhân gây sốt rõ ràng hay không,

Có nguy cơ sốt rét hay không (sống trong vùng dịch tễ sốt rét hoặc lui tới vùng dịch tễ sốt rét trong vòng 6 tháng qua),

Có nguy cơ sốt xuất huyết hay không (sống trong vùng dịch tễ sốt xuất huyết hoặc lui tới vùng dịch tễ sốt xuất huyết trong vòng 2 tuần qua)

Nếu đang mắc sởi hoặc đã mắc sởi trong vòng 3 tháng qua tìm biến chứng của sởi: mắt (mờ giác mạc, chảy mủ mắt), miệng (loét miệng), hô hấp (viêm phổi), tiêu hóa (tiêu chảy, lỳ), tai mũi họng (viêm tai, viêm xương chũm), suy sinh dưỡng, thiếu máu, và đánh giá các vấn đề khác

4.2.2 Chỉ định nhập viện gấp

Trẻ có sốt phải được chuyển gấp đến bệnh viện khi:

Trẻ < 2 tháng tuổi, có nhiệt độ > 38°c bất kể có triệu chứng gì khác hay không

Trẻ > 2 tháng: nhập viện khi có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây: không thể uống được hoặc bỏ bú, nôn ói tất cả mọi thứ, co giật, li bì khó đánh thức, cổ gượng, thóp

phồng, sốc, dấu hiệu xuất huyết da niêm, bất kỳ dấu hiệu nào ngoài khả năng xử trí của tuyến cơ sở

4.2.3 Xử trí trước khi chuyển viện:

Liều kháng sinh đầu tiên thích hợp

Liều kháng sốt rét đầụ tiên thích hợp nếu trẻ có nguy cơ sốt rét

Phòng ngừa hạ đường huyết

Hạ sốt khi nhiệt độ nách > 38,5°c

Cho vitamin A nếu trẻ đang mắc sởi hoặc đã mắc sởi trong vòng 3 tháng qua

và chưa được uống vitamin A.Trường hợp trẻ không có các dấu hiệu nặng cần phải nhập viện gấp nhưng sốt đã trên 7 ngày và ngày nào cũng sốt thì cũng phải được chuyển viện để làm xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân Đa số các trường hợp sốt kéo dài không phải là do nguyên nhân virút mà thường do các bệnh lý khác nặng

nề hơn

4.2.4 Điều trị tại nhà:

Điều tri đặc hiệu tùy vào nguyên nhân gây sốt

Điều trị triệu chứng:

Ba mục tiêu điều trị trẻ sốt tại nhà là:

+ Hạ nhiệt độ: dùng thuốc hạ sốt, lau ấm

+ Phòng ngừa mất nước: trẻ bị mất nước qua da và qua hơi thở khi sốt Khuyên khích bà mẹ cho trẻ uống các loại thức uống không chứa gas và cafein, hoặc uống nước trái cây, nước súp Không nên chỉ cho trẻ uống nước lọc vì nước lọc không chứa các chất điện giải và glucose Không cho trẻ uống nước trà vì trà

có tác dụng lợi niệu

+ Theo dõi các dấu hiệu nặng: Khi điều trị tại nhà, phải hạ được nhiệt độ xuống < 39°c, phải bảo đảm trẻ uống đủ các loại dịch không phải là nước lọc Nếu

hai điều trên được • thỏa mãn nhưng trẻ vẫn có vẻ không khỏe, nghĩa là trẻ có khả năng có một vấn đề bệnh lý trầm trọng

Khi trẻ được điều trị tại nhà, tùy theo nguyên nhân gây sốt, phải hẹn bà mẹ ngày tái khám Nếu trẻ có điều trị đặc hiệu (kháng sinh, kháng sốt rét) thì tái khám sau 2 ngày để đánh giá hiệu quả điều trị Nếu không có điều trị đặc hiệu (lâm sàng gợi ý nhiễm virút) thì tái khám sau 2 ngày nếu vẫn còn sốt ĐÍều quan trọng là phải dặn dò bà mẹ các dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay (như bệnh nặng hơn, không thể uống được, bỏ bú, )

4.3 Phòng ngừa

Các biện pháp phòng ngừa các bệnh gây sốt liên quan chủ yếu đến vệ sinh

cá nhân và nhà cửa Có thể tránh sự lây truyền của virút và vi khuẩn bằng cách:

Rửa tay bằng xà phòng

Che miệng và mũi khi hắt hơi hoặc ho

Phải rửa tay sạch khi cầm thức ăn

Chủng ngừa đầy đủ cho trẻ

Chế độ ăn có đầy đủ trái cây và rau

Ngủ đủ thời gian

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nhi khoa chương trình đại học tập 1 – Đại Học Y Dược TPHCM 2006

2 Miễn dịch – sinh lý bệnh (1999), Bộ Môn Miễn dịch – Sinh lý bệnh, Đại học

Y Dược TP Hồ Chí Minh, nhà xuất bản Thành phố Hồ Chí Minh

3 Sổ tay xử trí lồng ghép bệnh trẻ em (2003), Bộ môn Nhi Đại học Y Dược TP

Hồ Chí Minh, Nhà xuất bản Y học

ĐAU Ở TRẺ EM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Hiểu được tầm quan trọng của việc đánh giá và quản lý đau ở trẻ em

Nêu được 4 nhóm nguyên nhân gây đau ở trẻ em

Biết cách đặt câu hồi khi tiếp cận một bệnh nhi bị đau

Biết sử dụng các thang lượng giá đau khác nhau theo từng nhóm tuổi

Nêu và hiểu 4 nguyên tắc dùng thuốc giảm đau thông thường ở trẻ em

Biết chọn lựa thuốc giảm đau ban đầu theo 3 mức độ đau

Biết được rằng điều trị đau có phương pháp dùng và không dùng thuốc Nêu được 3 nhóm liệu pháp không dùng thuốc trong điều trị đau

NỘI DUNG

1 ĐAU LÀ GÌ ?

Hầu như tất cả chúng ta đều đã từng bị đau và biết cảm giác đau là như thế nào, nhưng định nghĩa đau không dễ dàng chút nào, Thèo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về Đau thì ―Đau là một cảm giác và cảm xúc khó chịu đi kèm với tổn thương

mô thật sự hoặc tiềm tàng, hoặc được mô tả trong thuật ngữ của những tổn thương đó‖ Qua đó ta thấy đau luôn là một cảm giác chủ quan Theo Melzack và Casey (1968) thì nhận thức cảm giác đau gồm có hai thành phần, đó là (1) thành phần cảm giác (cường độ, vị trí, thời gian, tính chất) và (2) thành phần cảm xúc và hành

vi

2 SƠ LƯỢC LỊCH SỬ

Từ lâu đau ở trẻ em đã bị xem nhẹ và lãng quên do những quan niệm sai lầm cho rằng trẻ em có khả năng dung nạp đau tốt và hiếm khi cần đến thuốc giảm đau Trước đây, người ta cho rằng trẻ sơ sinh và nhũ nhi có hệ thần kinh chưa trưởng

thành nên đường dẫn truyền cảm giác đau không phát triển và do đó không cần hoặc rất ít cần đến thuốc giảm đau Người ta cũng quá nhấn mạnh đến độc tính của các thuốc giảm đau ở trẻ em, ví dụ như thuốc thuộc nhóm á phiện, hoặc thậm chí ngay cả thuốc tương đối an toàn như acetaminophen Ngoài ra, còn do trước đây chúng ta gặp khó khăn trong việc đánh giá và đo lường đau ở trẻ em Thật ra, những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng chức năng cảm nhận đau đã phát triển từ thời kỳ bào thai và khá trưởng thành ngay cả ở trẻ sơ sinh non tháng (Fitzgerald, 2005), rằng điều trị đau cấp và mạn tính ở nhũ nhi và trẻ em có độ an toàn và hiệu quả tương tự như ở người lớn, và những phát triển gần đây về cách đánh giá và đo lường đau ở trẻ em đã tạo ra một cuộc cách mạng trong quản lý và điều trị đau ở trẻ em

Để cải thiện quản lý và điều trị đau ở trẻ em, chúng ta cần thường xuyên chú

ý đánh giá và đo lường đau ở trẻ em Ngày nay, đau đã được đề nghị như là dấu hiệu sinh tồn thứ 5 bên cạnh 4 dấu hiệu sinh tồn mà chúng ta luôn ghi nhận mỗi khi khám bệnh Tuy nhiên, lượng giá đau ở trẻ em không phải là việc dễ dàng, đặc biệt

là ở nhũ nhi và trẻ nhỏ trước khi biết nói

3 DỊCH TỄ HỌC

Mặc dù đau được ghi nhận là phổ biến ỏ trẻ em nhưng chỉ có một vài nghiên cứu đáng tin cậy về tần suất lưu hành đau ở trẻ em (Finley và cs, 2005) Những nghiên cứu về sinh học thần kinh cho thấy rằng trẻ sơ sinh, nhũ nhi, và trẻ ở mọi lứa tuổi đều có khả năng cảm nhận đaụ Vì vậy, chúng ta phải xem mọi tình huống gây đau ở người lớn đều có thể gây ra đau ở trẻ em Thật ra, trẻ em thậm chí là đối tượng phải chịu đau nhiều hơn cả ngưòi lớn vì trẻ không biết cách diễn đạt và mô

tả cơn đau, không biết đòi hỏi để được điều trị đúng mức, hoặc thậm chí vì trẻ có thể sợ sẽ bị đau thêm nữa do phải bị chích khi được điều trị nên đã không dám nói

ra, và nhất là đau ở trẻ em thường xuyên bị bỏ qua và không được ghi nhận Đặc

biệt là đau ộ trẻ em các nước đang phát triển đã không được quan tâm, đánh giá và điều trị đúng mức

4 NGUYÊN NHÂN

Đau trong sinh hoạt hàng ngày: những chỗ sưng lên hoặc bầm tím do những

va chạm trong sinh hoạt hằng ngày như chạy nhảy, té ngã hoặc trong các hoạt động thể dục thể thao Những trường hợp này thường không cần điều trị, và cũng không thể phòng tránh hoàn toàn, nhưng những lần như vậy sẽ là cơ hội cho trẻ học cách đương đầu với đau

Đau ngắn hạn: kéo dài trong vài phút, vài giờ, vài hoặc nhiều ngày Là nhóm nguyên nhân gây đau thường gặp nhất trên lâm sàng Chúng có thể do các bệnh cấp (viêm họng, viêm tai giữa cấp, nhọt, thấp khớp cấp, quai bị, sốt xuất huyết, đợt xuất huyết khớp trong Hemophilia ), bỏng, chấn thương, hoặc các thủ thuật y khoa như chủng ngừa, lấy máu làm xét nghiệm, chọc dò tủy sống, nong bao qui đầu, phẫu thuật

Đau tái đi tái lại: thường do những nguyên nhân phức tạp và có sự góp phần của nhiều yếu tố, như đau bụng, đau đầu, đau chi (‖đau do tăng trưởng‖), đau ngực hoặc đau lưng Đến 30% trẻ em thỉnh thoảng hoặc thường xuyên có những cơn đau này Ngay cả khi những cơn đau như vậy thường tương đối nhẹ, nhưng chúng có thể ảnh hưởng đến việc học và cuộc sống gia đình, gây ra stress về cảm xúc lẫn tài chính

Đau liên quan đến bệnh tật và đau mạn tính: đau là triệu chứng khởi đầu cua nhiều loại bệnh tật ở trẻ em Đau có thể do ung thư, sốt rét, HIV/AIDS một số bệnh như viêm khớp thiếu niên, nhức đầu migraine, và bệnh ruột do viêm có thể gây đau mạn tính mỗi ngày hoặc gần như mỗi ngày Đau do bệnh lý thần kinh như hội chứng đau vùng phức tạp (complex regional pain syndrome), hoặc do tổn thương dây thần kinh ngoại biên hoặc tủy sống

5 NHỮNG HẬU QUẢ LÂU DÀI CỦA ĐAU

Đau trong giai đoạn đầu đời có thể làm thay đổi sự phát triển bình thường và tạo ra những thay đổi lâu dài trong đường dẫn truyền cảm giác, và do đó có thể ảnh hưởng đến quá trình dẫn truyền I cảm giác đau suốt cả phần còn lại của cuộc đời Các nghiên cứu lâm sàng cũng cho thấy rằng đau trong giai đoạn đầu đời liên quan đến phẫu thuật hoặc thủ thuật y khoa có thể có những hậu quả lâu dài đối với các hành vi có liên quan đến đau và nhận thức về đau sau này, và có những tác động kéo dài đối với sự đáp ứng hormone stress (Finley và cs, 2005)

6 CÁCH TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BỊ ĐAU

Những câu cần hỏi khi tiếp cận một bệnh nhân bị đau:

Có đau không? (Có cần phải điều trị không?)

Đau ở đâu? (Bản thể hay nội tạng)

Đau nhiều không? (Cường độ đau)

Kiểu đau? (Đau liền tục hay từng cơn, có yếu tố thúc đẩy hoặc yếu tố gây trầm trọng thêm không?)

Cơn đau kéo.dài bao lâu?

Từ nào mô tả tốt nhất cho cơn đau? (tính chất đau, có biểu hiện của hệ tự chủ không?)

Để có thể tiếp cận và khai thác triệu chứng đau của trẻ em điều quan trọng là phải xây dựng được mối quan hệ tốt với trẻ để tạo niềm tin, qua đó tạo được sự hợp tác

và cởi mở của trẻ Do đó, chúng ta nên tiếp cận và lượng giá đau ở trẻ bởi cùng một người (vd cô điều dưỡng), ngoài ra, lượng giá đau bởi cùng một người cũng góp phần đánh giá chính xác mức độ đau của trẻ

7 PHÁT HIỆN VÀ LƯỢNG GIÁ ĐAU Ở TRẺ EM

Phát hiện đau ở trẻ em có thể khó, vì trẻ thiếu từ vựng và khả năng nhận thức để mô tả cơn đau sao cho người lớn có thể hiểu được Ngoài ra, trẻ thường sử

dụng nhiều cách đối phó với cơn đau như chơi và ngủ, điều đó dễ làm cho ta bồ sót cơn đau của trẻ Ngày nay chúng ta đã biết cách hỏi và động viên trẻ mô tả cảm giác đau vằ làm giảm nỗi lo sợ của trẻ, vì trẻ có thể sợ rằng nếu bộc lộ ra thì có thể nhận lấy nhiều đau hơn, ví dụ như bị chích Do tính chất đặc thù về sự phát triển qua từng giai đoạn của trẻ, nhiều phương pháp lượng giá đaụ phù hợp với lứa tuổi

đã được đưa ra Trong đó phương pháp tự lượng giá bằng thang điểm, thang màu, thang hình ảnh dành cho trẻ trên 3-4 tuồi được xem là tiêu chuẩn vàng Đối với trẻ nhỏ hơn thì chúng ta lượng giá đau dựa trên những thay đổi về dấu hiệu sinh lý

và hành vi Bằng cách thường xuyên chú ý quan sát và tìm hiểu chúng ta sẽ phát hiện và xử trí hiệu quả nhiều trường hợp đau ở trẻ em

Lƣợng giá đau ở trẻ sơ sinh

Tình huống đau ồ tiề lớn có thể gây đau ở trẻ sơ sinh

Trẻ sơ sinh có thể không khóc đƣợc khi bị bệnh nặng

8 ĐIỀU TRỊ ĐAU Ở TRẺ EM

Phần lớn đau có thể phòng ngừa, điều trị, hoặc ít nhất có thể lằm giảm nhẹ bằng các biện pháp rẻ tiền Mặc dù vậy, đau đã không được chú ý và điều trị đúng mức ngay cả ở các nước phát triển, và lại càng bị lãng quên nhiều hơn ở các nước đang phát triển Điều tri đau có thể bằng cách dùng thuốc hoặc không dùng thuốc Phương pháp dùng thuốc có thuốc giảm đau, thuốc hỗ trợ giảm đau và thuốc gây

tê Phương pháp không dùng thuốc có liệu pháp về nhận thức, hành vi và vật lý Chúng ta thường quá lo lắng và nhấn mạnh đến tác dụng có hại của thuốc giảm đau

ở trẻ-em Thật ra dùng thuốc giảm đau ở trẻ em có độ an toàn giống như ở người lớn một khi trẻ đã qua khỏi thời kỳ sơ sinh Điều quan trọng là cần phải dùng thuốc theo cân nặng của trẻ Cho đến gần đây người ta cũng không có bằng chứng cho thấy rằng trẻ em dễ bị nghiện thuốc á phiện nếu thuốc được sử dụng đúng cách.Lo lắng, lo sợ cũng làm tăng cảm giác đau Vì vậy trong các thủ thuật can thiệp như chích ngừa, lấy máu thì việc chuẩn bị, giải thích, động viên trẻ là rất quan trọng, góp phần làm giảm đau ồ trẻ, qua đó sẽ làm giảm những hậu quả lâu dài không tốt đối với sự phát triển về nhận thức đau của trẻ sau này

8.1 Điều trị đau bằng phương pháp dừng thuốc

8.1.1 Bốn nguyên tắc đùng thuốc giảm đau thông thường ở trẻ em (McGrath

và Brown, 2003)

Thẹo bậc thang: tức là cách tiếp cận 3 bước trong việc lựa chọn thuốc (acetaminophen, codein, hoặc morphine) tương ứng với mức độ đau của trẻ (nhẹ, vừa hoặc nặng)

Theo giờ: tức dùng thuốc đúng giờ dựa trên thời gian tác dụng của thuốc và mức độ đau của trẻ, ví dụ mỗi 4 hoặc 6 giờ, chứ không dùng thuốc trên cơ sở khi cần thiết, trừ khi cơn đau của trẻ là từng cơn hoặc không thể đoán trước được

Theo từng trẻ: tức dùng thuốc dựa trên đáp ứng trên từng cá nhân bệnh nhi Không

có một liều thuốc giảm đau nào có thể làm giảm đau ở tất cả các trẻ dù chứng có mức độ đau như nhau và điều kiện dùng thuốc tương tự như nhau Mục đích là chọn thuốc và liều sao cho trẻ không bị đau trước khi đùng liều kế tiếp Điều quan trọng là phải theo dõi cơn đau của trẻ thường xuyên và điều chỉnh liều khi cần thiết

Theo đường miệng: tức dùng thuốc bằng đường uống để tránh gây thêm đau cho trẻ nếu dùng đường chích Tuy nhiên, chọn lựa đường dòng còn tùy thuộc vào nhu cầu giảm đau của trẻ, thường thì dùng bằng đường chích sẽ làm giảm đau nhanh hơn Dù vậy, nên dùng loại kem thoa ngoài da trước khi dùng đường chích Nếu phải chích thì nên chích tĩnh mạch, dưới da, không nên dùng đường chích bắp

8.1.2 Lựa chọn thuốc ban đầu dựa trên mức độ đau của trẻ

Đau nhẹ (điểm đau 1-3): dùng acetaminophen hoặc thuốc kháng viêm không phải là steroid (NSAID) Ví dụ: paracetamol, ibuprofen, naproxen, diclofenac

Đau vừa (điểm đau 4-6): dùng acetaminophen hoặc thuốc kháng viêm không phải là steroid (NSAID) có kết hợp với codein Ví dụ: toradol, vicodin, tylox

Đau nhiều (điểm đau 7-10): dùng thuốc nhóm á phiện Ví dụ: morphine, hydromorphone, fentanyl

8.1.3 Liều lượng thuốc giảm đau không thụộc nhóm á phiện (Bảng 1)

8.1.4 Liều lƣợng thuốc giảm đau thuộc nhóm á phiện (Bảng 2)

Ngoài ra, còn có một số thuốc giảm đau khác như corticosteroids, thuốc an thần, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống co giật những thuốc này được sử dụng trong các chỉ định đặc biệt, trong điều trị đau mạn tính và đau thần kinh ở trẻ em

8.2 Điều trị đau bằng phương pháp không dùng thuốc

8.2.1 Liệu pháp nhận thức

Liệu pháp nhận thức là một thành phần quan trọng trong kiểm soát đau hướng trực tiếp vào niềm tin, sự mong đợi và khả năng đối phó của trẻ Các biện pháp can thiệp nhận thức là liệu pháp không dùng thuốc hiệu quả và đa dạng nhất trong điều trị đau ở trẻ em, bao gồm từ giáo dục cơ bản cho bệnh nhi đến liệu pháp tâm lý thực sự Một can thiệp nhận thức cơ bản bao gồm cụng cấp thông tín về đau phù hợp với lứa tuổi và dạy trẻ cách sử dụng những chiến lược đơn giản để đối phó với đau Khi trẻ nhận được thông tin chính xác về điều gì sẽ xảy rạ, về cảm giác

mà trẻ có thể cảm nhận thì trẻ sẽ cải thiện được sự hiểu biết, làm tăng khả năng kiểm soát đau, giảm sự lo lắng và giảm đau! Trước khi tiến hành các thủ thuật xâm lấn, nhân viên y tế nên nhấn mạnh khía cạnh cảm giác của thủ thuật (ví dụ như cảm giác châm chích, cảm giác nhói thoáng qua, cảm giác rát bỏng, cảm giác mát) hơn

là khía cạnh gây đau và gây tổn thương do thủ thuật

Phân tán và tập trung sự chú ý là cách mà nhân viên y tế và cha mẹ của bệnh nhi có thể thường xuyên thực hiện được Đây là một quá trình chủ động có thể Ịàm giảm đáp ứng thần kinh được gây ra bởi mô bị tổn thương Phân tán và tập trung sự chú ý đích thực là khi trẻ hoàn toàn tập trung sự chú ý vào các hoạt động hoặc chủ-

đề khác không liên quan đến đau, ví dụ như âm nhạc, đồ chơi, ánh sáng, vật thể có màu sắc, đồ ngọt, phim hoạt hình, chơi chung với các trẻ khác đây là những kích thích có thể hưởng sự tập trung của trẻ, đặc biệt là trẻ nhỏ Đối với trẻ lớn thì đối thoại, chơi game, chơi trên máy tính, phim truyện hấp dẫn là những kích thích thu hút sự tập trung chú ý và có hiệu quả gây phân tán tốt

8.2.2 Liệu pháp hành vi

Liệu pháp hành vi là liệu pháp nhằm làm thay đổi hành vi của bản thân đứa trẻ hoặc của người lớn có giao tiếp với trẻ Mục tiêu của liệu pháp là làm giảm những hành vi có thể gây tăng cảm giác đau, sự lo lắng và mất khả năng hoạt động, trong khi làm tăng những hành vi có thể làm giảm cảm giác đau Phương pháp thư giãn cơ và thao tác đơn giản là những phương pháp tiện lợi cho đa số trẻ em sử dụng trong các tình huống đau trong điều trị Có thể dạỳ trẻ thư giãn bằng cách xen

kẽ tạo nắm đấm rồi mở rộng hai bàn tay, đong đua hai chân nhịp nhàng, hoặc thở sâu đều đặn Đối với người lớn thì phải bình tĩnh, thoải mái và là chỗ dựa về mặt tinh thần cho trẻ, sự mất bình tĩnh và lo lắng của người lớn có thể làm tăng cảm giác đau cho trẻ

Các bài tập thể dục là thành phần quan trọng trong quản lý đau mạn tính, đau tái đi tái lại, và đau ở trẻ do nhận nhiều các điều trị gây đau đớn Mục tiêu là để trả lại càng nhiều càng tốt các hoạt động bình thường của trẻ, làm tăng sự độc lập của trẻ đối với điều trị đau, và giúp làm giảm stress cho trẻ

8.2.3 Liệu pháp vật lý

Liệu pháp vật lý là liêu pháp sử dụng các lách thích vật lý nhằm làm giảm các tín hiệu đau dẫn truyền lên vỏ não và làm giảm đáp ứng thần kinh đối với kích thích đau Cơ sở khoa học của liệu:.; pháp này là ―Thuyết Kiểm Soát cổng‖ của Malzack và Wall (1965) Liệu pháp vật lý gồm các phương pháp như mát-xa (massage), vật lý trị liệu, kích thích nhiệt, kích thích cảm giác, kích thích điậện xuyên qua da và châm cứu

9 CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU

Mặc dù đau khá phổ biến ở trẻ em, nhưng thường bị lãng quên và đã không được quan tâm đúng mức, nhất là ở các nước đang phát triển Ngày nay, đau đã được đề nghị là dấu hiệu sinh tồn thứ 5 bên cạnh 4 dấu hiệu sinh tồn mà chúng ta

luôn ghi nhận mỗi khi khám bệnh Vì vậy, chúng, ta phải luôn tìm hiểu và phát hiện đau để có thể kiểm soát đau đúng mức cho trẻ Các thủ thuật y khoa can thiệp,

ví dụ như chích, có thể gây đau Vì vậy, cần phải chủ động phòng ngừa và kiểm soát bằng cách giải thích, động viên, làm giảm sự lo lắng, nhấn mạnh khía cạnh cảm giác của thủ thuật, hướng sự chú ý đến những điều không liên quan đến đau,

sử dụng các thao tác đơn giản để làm trẻ thư giãn và khi cần thiết thì dùng thuốc giảm đau

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Nhi khoa chương trình đại học tập 1 – Đại Học Y Dược TPHCM 2006

2 Australian and New Zealand College of Anaesthetists and Faculty of Pain Medicine Specific patient groups: The pediatric patient In: Acute pain management: scientific evidebce 2th ed 2005 pp.199-221

3 Berde CB, Masek B Pain in children In: Melzack R, Wall PD, eds

Handbook of pain management: a clinical companion to Wall and Melzack’s Textbook of pain London, Churchil Livingstone, 2003.pp 545-558

4 Finley GA, Ftanck LS, Grunau RE, VonBaeyer CL Why chidren’s pain matters Pain clinical updates IASP, September 2005;13(4):1-6

5 Fitzgerald M The development of nociceptive circuits Nat Rev Neurosci 2005;6(7):507-520

CO GIẬT Ở TRẺ EM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Trình bày nguyên nhân co giật ở trẻ em

Phân tích được cách tiếp cận bệnh nhi co giật

Liệt kê được 4 chỉ định cửa chọc dò tủy sống ở trẻ co giật

Phân tích được các bước điều trị của một trường hợp co giật

Giải thích được lời khuyên cho các bậc cha mẹ khi có trẻ bị co giật

NỘI DUNG

1 DỊCH TỄ HỌC

Co giật là rối loạn thần kinh thường gặp ở trẻ em với tần suất khoảng 3-6% trẻ Tỉ lệ co giật cao nhất ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi, không có sự khác bịệt về giới tính Tại Việt Nam có ít nghiên cứu co giật ở trẻ em, tại Viện Nhi Trung Ương tỷ lệ co giật do sốt năm 1984-1999 là 2,12% trẻ nhập viện, tỉ lệ co giật có sốt tại bệnh viện Nhi Đồng I năm 2002-2003 là 7,01% trẻ nhập khoa cấp cứu

Co giật không phải là một bệnh mà là một triệu chứng thần kinh do nhiều nguyên nhân gây nên Co giật có thể chia làm hai nhóm lớn (1) co giật triệu chứng cấp tính (acute symptomatic) hay còn gọi là co giật có yếu tố kích gợi (provoked)

và (2) co giật không có yếu tố kích gợi (unprovoked Iseizure) Nghiên cứu dựa trên dân số cho thấy rằng 25-30% cơn co giật đầu tiên là cơn co giật có yếu tố kích gợi, là triệu chứng của một nguyên nhân kích gợi cấp tính bởi một não bị tồn thương, hoặc rối loạn chức năng não bộ dọ biến dưỡng hoặc ngộ độc Trong khi

đó, một co giật không có yếu tố kích gợi, đặc biệt là khi có cơn tái phát, thường hướng chúng ta đến một chẩn đoán động kinh

Về mặt thuật ngữ chúng ta cần phân biệt rõ sự khác nhau của các từ dùng để chỉ cơn co giật trong tiếng Anh như seizure, convulsion và epilepsy Seizure: là cơn kịch phát xảy ra đột ngột do hoạt động điện bùng phát không tự ý của não, cơn có thể là cơn co giật liên quan đến hoạt động không tự ý của các cơ vân, hoặc cơn không liên 4 quan đến co giật của cơ như cơn vắng ý thức, cơn rối loạn tâm thần, cảm giác hoặc hệ tự chủ

Convulsion (convulsive seizure): là một hoặc một chuỗi sự co cơ không tự ý của các cơ vân

Epilepsy: nghĩ đến động kinh khi có seizure không có yếu tố kích gợi (unprovoked seizure) tái đi tái lại Seizure không có yếu tố kích gợi là cơn không

kèm theo sốt, nhiễm trùng, chấn thương, ngộ độc, bất thườngvề biến dưỡng, hoặc bất cứ nguyên nhân cụ thể nhận biết nào khác

Trong phạm vi bài này chúng ta vẫn sẽ dùng từ co giật để chỉ seizure, mặc

dù không phải seizure nào cũng là convulsive seizure (tức là cơn co giật cơ không

tự ý)

2 CƠ CHẾ CO GIẬT

Cơ chế chính xác còn chưa rõ, có nhiều yếu tố sinh lí bệnh đã góp phần vào việc gây ra co giật Mặc dù vậy, người ta biết rằng co giật là hậu quả của sự phóng điện đồng bộ bất thường của một mạng lưới các tế bào thần kinh Điều này xảy ra

có thể là do bất thường của màng tế bào thần kinh (vai trò của các kênh ion Na+, K+, Ca++ hoặc bơm ion Na+, K+) hoặc là do sự mất cân bằng trong các yếu tố ảnh hưởng đến tính kích thích và ức chế của tế bào thần kinh (nồng độ ion ngoài màng

tế bào, sự mất cân bằng của các chất dẫn truyền thần kinh (CDTTK), hoặc các thụ thể tiếp nhận của chúng)

Các CDTTK hưng phấn làm tăng sự khử cực của màng hậu synapse, tạo nên điện thế hậu synapse kích thích (EPSP), và làm tăng dòng ion dương vào trong tế bào qua màng synapse, tạo ra một môi trường âm tương đối ở ngoài tế bào CDTTK hưng phấn chính là glutamate, hoạt động thông qua 3 nhóm thụ thể: AMPA (alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole proprionate), kainite và NMDA (N-methyl-D-aspartate), ngoài ra còn có các CDTTK khác tác động trên các thụ thể serotonergic, purinergic, noradrenergic, và một số nicotinic Các CDTTK ức chế thì làm tăng quá trình phân cực của màng hậu synapse, tạo nên điện thế hậu synapse ức chế (IPSP), tạo ra một môi trường âm tương đối ở trong tế bào CDTTK ức chế chính là GABA (gamma-aminobutyric acid), hoạt động thông qua hai loại thụ thể chính là GABAa và GABAb ngoài ra còn có glycine và một số thụ thể nicotinic

Giảm sự ức chế tại synapse, tăng tính kích thích tại synapse, thay đổi dòng K+ hoặc Ca++ qua màng tế bào, hoặc những thay đổi về nồng độ ion ngoài tế bào đều có thể châm ngòi cho sự khử cực kéo dài Những thay đổi này có thể xảy ra không chỉ tại nơi phóng điện bất thường lúc khởi đầu mà nó có thể ảnh hưởng đến những nơi khác, xa ổ nguyên phát, thông qua các đường dẫn truyền thần kinh Chính sự thay đổi lan truyền này là nguyên nhân của cơn co giật toàn thể thứ phát theo sau cơn co giật cục bộ lúc khởi đầu Sự khác nhau về biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào mức độ lan tỏa, vùng võ não hoặc nhân dưới võ não nào có sự phóng điện đồng bộ bất thường

Co giật trong lỳ, co giật trong viêm dạ dày ruột

Co giật do sốt: sốt có thể do nhiễm trùng hô hấp trên, viêm tai giữa, viêm phổi, nhiễm trùng tiểu

3.1.2 Không sốt

Nguyên nhân tại hệ thần kinh trung ương

Chấn thương đầu: xuất huyết nội sọ, đụng dập não, cơn chấn động não Xuất huyết não-màng não: thiếu vitamin K, rối loạn đông máu, vỡ dị dạng mạch máu não

Thiếu oxy não

U não

Nguyên nhân ngoài hệ thần kinh trung ương

Rối loạn chuyển hóa: tăng hay hạ đường huyết, thiếu vitamin Bl, B6

Rối loạn điện giải: tăng hay giảm Na+máu, giảm Ca++máu, giảm Mg++máu

Ngộ độc: phophore hữu cơ, thuốc diệt chuột, kháng histamine

Tăng huyết áp

3.2 Co giật không có nguyên nhân kích gợi (unprovoked seizure)

Sau khi các nguyên nhân kích gợi như đã nêu ở trên đã được loại trừ, bước tiếp theo là quyết định xem co giật này có phải là do động kinh hay không Nếu cơn co giật này (xem thêm về định nghĩa seizure trong mục dịch tễ học) là cơn tái phát và không có nguyên nhân kích gợi thì có thể hướng nguyên nhân co giật là do động kinh (cơn co giật có thể bị ―châm ngòi‖ (triggered) bởi thiếu ngủ hoặc bị stress về tâm lý ở trẻ có động kinh tiềm tàng, yếu tố châm ngòi này không được xem là yếu tố kích gợi) Hướng tiếp theo là xác định xem cơn co giật là cục bộ hay toàn thể, sự phân biệt là rất quan trọng trong trường hợp động kinh cần điều trị, vì

nó sẽ quyết định sự chọn lựa thuốc chống động kinh

Bệnh căn của động kinh được chia làm 3 nhóm:

+Động kinh vô căn: là động kinh không có sang thựơng cấu trúc của não hoặc những triệu chứng hay dấu hiệu thần kinh khác Đây thường được giả định là

do yếu tố di truyền và thường phụ thuộc vào lứa tuổi

+Động kinh triệu chứng: là những cơn động kinh do một hay nhiều sang thương cấu trúc của não mà ta có thể nhận biết được

+Động kinh có lẽ là triệu chứng (trước đây thường gọi là cryptogenic): dùng

để nói về động kinh được tin là triệu chứng nhưng lại không nhận biết được căn nguyên

4 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN CO GIẬT

Nghiên cứu dựa trên dân số cho thấy lằng 25-30% cơn co giật đầu tiên là cơn co giật có nguyên nhân kích gợi tức cơn co giật triệu chứng cấp tính (acute

symptomatic), đây là co giật đòi hỏi chúng ta phải chẩn đoán và xử trí nguyên nhân kịp thời Thà rằng chậm trễ một chút trong chẩn đoán một cơn co giật do động kinh, chứ không nên bỏ sót nguyên nhân của một cơn co giật triệu chứng cấp tính .Do đó, mục tiêu thăm khám là để tìm kiêm nguyên nhân gây co giật triệu chứng cấp tính Điều này được thực hiện dựa trên hỏi kỹ bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiêm cần thiết

4.1 Hỏi bệnh sử

Hỏi về cơn co giật

Cần tìm hiểu để không bỏ sót cơn co giật triệu chứng cấp tính (xem thêm ở dưới) Trong cơn co giật triệu chứng cấp tính, co giật thường liên quan đến một hoặc một chuỗi sự co cơ không tự ý của các cơ vân (convulsive seizure); cơn giật

có thể là cục bộ hoặc toàn thể; co giật thường là cơn co cứng-co giật (tonic-cIonic),

―cơn co giật‖ (cIonic), cơn co cứng (tonic), hoặc cơn giật cơ (myocIonic)

Hỏi về cơn giật:

Cơn giật lần đầu tiên hay đã nhiều lần

Kiểu giật: cơn co cứng-co giật, ―cơn co giật‖, cơn co cứng, cơn giật cơ

Có mất ý thức không: có nhận biết xung quanh và làm theo yêu cầu trong cơn không, sau cơn thì có nhớ được sự kiện trong cơn không

Có rối loạn tri giác sau cơn giật không

Vị trí: cục bộ, một bên, hai bên hay toàn thể

Thời gian: kéo dài bao lâu

Số lần co giật trong đợt bệnh này

Nếu là cơn tái phát và không tìm thấy nguyên nhân kích gợi thì nghi ngờ động kinh và cằn khai thác thêm vê cơn co giật như sau:

Hỏi về dấu tiền triệu (aura): khó chịu vùng thượng vị, cảm giác lo sợ, đau Cơn xảy ra khi nào: đang thức hay đang ngủ, thời gian trong ngày

Có rối loạn hệ tự chủ không: chảy nước bọt, vã mồ hôi, tiểu tiêu trong cơn Biểu hiện sau cơn: có rối loạn tri giác không; có rơi vào giấc ngủ không; có tình táo và chơi đùa giữa các cơn không; có nhức đầu không; có yếu liệt không; có mất giọng nói không

Có bị chấn thương do cơn co giật gây ra không

Có yếu tố kích thích hay thúc đẩy không

Có thể nhờ cha mẹ bé mô tả và thực hiện đóng vai lại cơn co giật, mặc dù không phải lúc nào họ cũng làm chính xác, ngoài các mô tả về thành phần cơn co giật, tần số, thời gian trong ngày, các yếu tố lách thích, sự thay đổi về loại cơn co giật cũng rất quan trọng, cần chú ý rằng cha mẹ của bé thường ước lượng quá mức thời,gian các cơn co giật

4.1.2 Tìm hiểu về các yếu tố liên quan đến nguyên nhân kích gợi

Sốt

Ói mửa, nhức đầu

Chấn thương đầu

Tiêu chảy, tiêu đàm máu

Dấu yếu liệt

Nếu trẻ đang điều trị động kinh thì hỏi trẻ có bỏ cữ không, có dùng thuốc gì kèm không

Khả năng bị ngộ độc: gia đình có ai đang dùng thuốc gì không, tiếp xúc với phân bón, thuốc diệt chuột

4.2 Tiền sử

Cơn giật đầu tiên hay đã nhiều lần

Tiền căn sản khoa

Tiền căn co giật do sốt

Bệnh lý thần kinh trước: bại não, chậm phát triển tâm thần vận động

Tiền căn chấn thương

Đánh giá sinh hiệu: thân nhiệt, mạch, huyết áp, nhịp thở

Tìm các dấu hiệu gợi ý nguyên nhân:

Dấu màng não: cể gượng, dấu Kemig, dấu Brudzinski, thóp phồng

Dấu xuất huyết: thiếu máu ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi

Dấu thần kinh định vị: yếu liệt thần kinh nội sọ, yếu liệt chi

Dấu chấn thương: bầm máu, rách da đầu

Khám da: mảng cà phê sữa, bướu máu, mảng da đỏ tím trên mặt

Khám đáy mắt: dấu phù gai, xuất huyết, viêm màng mạch võng mạc, coloboma hay các thay đổi dạng dát như phạcoma của võng mạc

Để ý mùi hôi toát ra từ người hoặc hơi thở của bệnh nhi

Ion đồ: đánh giá co giật do tăng hay giảm Na+ máu, giảm Ca+ + hay Mg+ + máu

Công thức máu (CTM); CRP (C reactive protein) khi nghi ngờ nhiễm trùng Cấy máu khi nghi ngờ nhiễm trùng huyết

Cấy phân, cấy nước tiểu khi cần thiết

có petechiae, rối loạn tri giác và hôn mê Cụ thể có chỉ định khi:

Trẻ dưới 12 tháng có sốt và cơn co giật đầu tiên (do triệu chứng lâm sàng của viêm màng não ở trẻ nhỏ có thể mơ hồ)

Trẻ trên 12 tháng tuổi có sốt và cơn co giật phức tạp (co giật khu trú, hoặc kéo dài trên 15 phút hoặc có cơn tái phát trong vòng 24 giờ hoặc trong cùng đợt bệnh)

Trẻ có sốt và co giật nhưng đã có dùng kháng sinh đường tĩnh mạch trước (vì có thể không có triệu chứng của nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương rõ ràng)

Trẻ có rối loạn tri giác kéo dài hoặc không tỉnh sau 30 phút co giật và chưa được cho thuốc

Bên cạnh xét nghiệm sinh hóa và tế bào, cần cấy dịch não tủy, test nhanh latex và/hoặc làm PCR (polymerase chain reaction) để xác định tác nhân vi trùng

và virus

Chẩn đoán hình ảnh não

Siêu âm não xuyên thóp rất hữu ích để xác định có tổn thương thực thể như xuất huyết não, não úng thủy khi trẻ còn thóp

CT (computed tomography): chỉ định tốt nhất trong đánh giá cấu trúc xương

sọ, bất thường calci hóa trong não, và máu như máu trong khoang dưới nhện, ngoài màng cứng, dưới màng cứng và huyết khối trong nhu mô não Cũng rất tốt trong việc đánh giá não thất, khoang dịch não tủy, não úng thủy, và u não CT scan được chỉ định trong các trường hợp cấp cứu để đánh giá chấn thương đầu, nghi ngờ xuất huyết dưới màng nhện, nghi ngờ khối choáng chỗ như huyết khối trong nhu mô não

MRI (magnetic resonance imaging): có thể sử dụng để xem hình ảnh não trong hầu hết các chỉ định lâm sàng, nhưng do giá thành cao hơn CT, nên thường được để dành cho các chỉ định mà MRI có ưu thế hơn CT MRI hơn hẳn CT trong việc đánh giá hình ảnh nhu mô não Chỉ định tốt trong bệnh nhân nghi ngờ bị động kinh triệu chứng, bệnh lý chất trắng, viêm mạch máu não, dị dạng mạch máu não, nhồi máu não nhỏ và sâu, và trong bất cứ loại sang thương nào trong thân não và tiểu não

Điện não đồ EEG: ( electroencephalography): được chỉ định khi nghi ngờ động kinh (trẻ bị co giật tái phát và không có yếu tố kích gợi) nhằm giúp khẳng định chẩn đoán, xác định thể động kinh, và chẩn đoán một số hội chứng động kinh Tuy nhiên, kết quả điện não đồ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán động kinh Ngoài ra, điện não đồ còn có thể chỉ định trong viêm não, và các trường hợp bệnh lý não lan tỏa hoặc cục bộ

5 CO GIẬT DO SỐT

5.1 Định nghĩa

Co giật do sốt là cơn co giật ở trẻ nhũ nhi hay trẻ nhỏ, thường xảy ra từ 3 tháng đến 5 tuổi, đi kèm với sốt mà không phải do nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương hoặc một nguyên nhân được xác định nào khác (theo Consensus Conference 1980)

5.2 Dịch tễ học

Đây là co giật phổ biến nhất ở trẻ em, xảy ra ít nhất một cơn trong 2-5% trẻ

em < 5 tuổi Tuy nhiên, 9-10% trẻ em Nhật Bản có ít nhất một cơn sốt do co giật Điều này có lẽ do yếu tố di truyền Khỏi phát thường gặp nhất trong khoảng 14-24 tháng tuổi Đa số xảy ra trong khoảng từ 6 tháng đến 3 tuổi Tiền sử gia đình bị co giật do sốt ghi nhận từ 25-40% trẻ co giật do sốt

5.4 Diễn tiến

Nguy cơ tái phát chung của co giật do sốt khoảng 1/3 các trường hợp Các yếu tố ỉàm tăng nguy cơ tái phát là tuổi khởi phát < 18 tháng, có tiền căn cha mẹ hoặc anh em (first-degree relative) bị co giật do sốt, co giật khi sốt < 40°c, có nhiều cơn co giật trong đợt bệnh đầu tiên, và khởi phát co giật sớm (< 1 giờ) sau khi sốt Khoảng 1/2 các trường hợp tái phát xảy ra trong 6 tháng đầu tiên, và 90% xảy ra trong 2 năm đầu

Khoảng 2-10% trẻ co giật dò sốt có động kinh sau này Trong hầu hết các nghiên cứu, nguy cơ phát triển thành động kinh sau cơn duy nhất co giật do sốt không khác với nguy cơ trong dân số chung Ngay cả ở dân số có tần suất mắc cao

về co giật do sốt như Nhật Bản thì tần suất mắc động kinh cũng không khác với các nước có tần suất động kinh thấp Yếu tố nguy cơ cho động kinh là có bất thường vẽ phát triển thần kinh trước đó, cơn phức tạp, tiền căn gia đình bị động kinh, và khởi phát co giật sớm sau khi sốt

5.5 Tiên lượng

Co giật do sốt là lành tính và dự hậu tốt, co giật thường tự giới hạn (thường cơn khoảng 2-5 phút), không để lại di chứng lâu dài Tuy nhiên, co giật đi kèm với sốt có thể là dấu hiệu của một số bệnh lý nhiễm trùng nặng như viêm màng não Vì vậy khi trẻ co giật có sốt cần được thăm khám kỹ lưỡng và khảo sát thích hợp để tìm nguyên nhân gây sốt

6 XỬ TRÍ CƠN CO GIẬT

6.1 Nguyên tắc chung

Các cơn co giật thường ngắn kéo dài 1-3 phút, tự giới hạn và không cần điều trị Bắt đầu điều trị khi trẻ có cơn kéo dài hơn 5 phút, họặc ta không ước lượng được thời gian co giật trước đó, hoặc trẻ có cơn kéo dài hơn những cơn trước của trẻ hoặc trẻ có những cơn ngắn những xảy ra thành chuỗi liên tiếp gần như không

có thời gian nghỉ giữa các lần giật Vì cơn co giật kéo dài có thể là khởi đầu của trạng thái động kinh (status epilepticus)

Xử trí bao gồm:

Thông đường hô hấp, cho oxy, hút đàm nhớt

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, độ bão hòa oxy, điện tâm đồ (nếu có thề)

Lấy đường tình mạch (TM)

Cắt cơn co giật

6.2 Xử trí cụ thể

6.2.1 Đảm bảo đường hô hấp và theo dõi dấu hiệu sinh tồn

Thông thoáng đường thở: hút đàm, chất nôn; nếu trẻ có nôn thì đặt trẻ nằm nghiêng; đặt cây đè lưỡi có quấn gạc giữạ hai hàm răng để tránh cắn lưỡi khi trẻ co giật Tuy nhiên, không nên cố gắng nạy hàm răng trẻ nếu trẻ đã cắn chặt răng vì có thể làm tổn thương răng nướu của trẻ

Thở oxy qua cannula hay qua mặt nạ với Fi02 cao nhất nhằm cung cấp oxy tối ưu cho trẻ sau đó giảm dần Fi02 đến mức thích hợp (sao cho bệnh nhân không thiếu oxy máu và không bị tác dụng bất lợi khi cung cấp oxy)

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, độ bão hòa oxy, điện tâm đồ (nếu có thể)

Điều trị khởi đầu

Lorazepam: 0,05-0,1 mg/kg/liều, tối đa là 4 mg Pha cùng thể tích (loãng gấp đôi) với NaCl 9% hoặc dextrose 5%, tiêm tĩnh mạch chậm (TMC) trên 2 phút Có thể lặp lại 1 lần sau 5- 10 phút Ưa chuộng hơn diazepam vì tác dụng kéo dài hơn

và ít tai biến hô hấp-túần hoàn

Diazepam: khi không có lorazepam; dùng diazepam 0,2-0,3 mg/kg/liều; tối

đa là 5-10 mg (5 mg cho trẻ < 5 tuổi và 10 mg cho trẻ > 5 tuổi) Tốc độ tiêm TM là

< 1 mg/phút Có thể lặp lại một lần sau 5-10 phút có thời gian tác dụng ngắn Nếu không lấy được đường TM:

Midazolam: 0,1-0,2 mg/kg/liều tiêm bẩp hoặc

Diazepam: 0,5 mg/kg/liều bơm qua hậu môn, tối đa là 10 mg Có thể lặp lại

1 lần sau 5- 10 phút Không nên dùng diazepam tiêm bắp hoặc loại nhét hậu môn

vì thời gian khởi phát tác dụng lâu và hấp thu không ổn định

Nếu không lấy được đường TM cần xem xét chích qua xương cho đến khi lấy được TM

Điều trị duy trì và điều trị co giật không đáp ứng

Fosphenytoin: 20 mg/kg/liều của liều tương đương phenytoin (túc 30 mg/kg/liều fosphenytoin, vì 1,5 mg fosphenytoin tương đương 1 mg phenytoin) Pha loãng gấp 2-2,5 lần sao cho tiện lợi trong NaCl 0,9% hoặc dextrose 5%, bơm tiêm TMC trong 20 phút (tốc độ truyền không quá mg/kg/phút) Hoặc có thể thay bằng phenytoin 20 mg/kg/liều, pha trong NaCI 0,9% (không được pha trong dung dịch có dextrose), và bơm tiêm TMC trong 20-30 phút Fosphenytoin được ưa chuộng hơn vì có thể cho nhanh hơn với ít nguy cơ rối loạn nhịp tim, ngoại tâm thu, và cũng không gây hoại tử mô như phenytoin nếu lỡ tiêm ra ngoài mạch Nếu đáp ứng thì duy trì với liều 5-10 mg/kg/ngày chia làm 3 lần tiêm TMC cách mỗi 8 giờ Nếu co giật không hết trong vòng 5 phút sau khi đã tiêm xong, có thể dùng thêm 10 mg/kg phenytoin hoặc fosphenytoin với liều tương đương phenytoin, trước khi dùng đến phenobarbital Phénobarbital có thể gây suy hô hấp và hạ huyết

áp, nhất là có sử dụng cùng với diazepam Khi vẫn không hết và buộc phải dùng phenobarbital thì bệnh nhi phải được đặt nội khí quản, giúp thở và chuyển đến ICU (intensive care unit)

Phenobarbital: 20 mg/kg/liều tiêm TM với tốc độ không quá 100 mg/phút Nếu có hiệu quả duỳ trì 3-5 mg/kg/ngày TMC chia làm 2 lần cách mỗi 12 giờ cần lưu ý nguy cơ tụt huyết áp

Midazolam: liều tải 0,15-0,2 mg/kg/liều, theo sau bởi truyền TM 1-2 ug/kg/phút, tăng liều

/ug/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi khống chế được cơn giật Phần lớn co giật được khống chế với liều 3/ug/kg/phút, nhưng đôi khi có thể dùng đến 18 ug/kg/phút cần lượng giá lại mỗi 12 giờ Midazolam là thuốc hiệu quả trong điều trị trạng thái động kinh ở trẻ em Do có thời gian bán hủy ngắn nên thích hợp cho truyền TM liên tục Hiệu quả trên tri giác sẽ hết sau 4-5 giờ ngưng thuốc

Một phác đồ đề nghị cho điều trị cơn co giật:

Thời gian cơn giật (phút)

5-10: Diazepam 0,2-0,3 mg/kg, liều tối đa 5-10 mg( xem trong bài)

Tiêm TM trong thời gian > 2 phút hoặc tiêm TMC < 1 mg/phút (Nếu đáp ứng duy trì bằng phenytoin)

10-15 : Lặp lại một liều diazepam như trên

( Nếu đáp ứng duy trì bằng phenytoin) 15-35 : Fosphenytoin 20 mg/kg/liều của liều tương đương phenytoin

Tiêm TMC trong 20-30 phút hoặc tiêm TMC < 1 mg/kg/phút

Nếu không đáp ứng sau 5 phút thì thêm một liều 10 mg/kg

(Nếu đáp ứng thì duy trì phenytoin như sau: 5-10 mg/kg/ngày chia làm 3 lần tiêm TMC cách mỗi 8 giờ)

35-50: Đặt nội khí quản, giúp thông khí và chuyển đến ICU

Phenobarbital 20 mg/kg

Tiêm TMC với tốc độ không quá 100 mg/phút

Theo dõi tụt huyết áp

Nếu không đáp ứng:

+ Bắt đầu theo dõi EE + Midazolam liều tải 0,15-0,2 mg/kg + Theo sau bởi truyền TM 1-2 /xg/kg/phút Tăng liều 1 ug/kg/phút mỗi

15 phút đến khi khống chế được cơn giật Lượng giá lại mỗi 12 giờ

Nếu chúng ta không có fosphenytoin thì dùng phenytoin thay thế, nếu cũng không có phenytoin thì có thể bỏ qua giai đoạn đó và dùng ngay phenobarbital

6.2.4 Điều trị theo nguyên nhân

Hạ đường huyết

Cần cho đường khi nghi ngờ trẻ co giật do hạ đường huyết hay trẻ có rối loạn tri giác hoặc dextrostix thấp < 80 mg%

Trẻ lớn: Dextrose 30% 2 ml/kg hay Dextrose 10% 5 ml/kg TMC

Trẻ sơ sinh: Dextrose 10% 2 ml/kg TMC

Nếu co giật do giảm đường huyết cần duy trì với Dextrose 10% truyền tĩnh mạch 3-5 ml/kg/giờ

Sốt cao:

Đặt trẻ ở tư thế dễ chịu, thoải mái để thông đường hô hấp, tránh các tư thế bất thường

Cởi bỏ hết quần áo trẻ

Lau mát khi trẻ sốt cao > 39°c bằng cách đắp khăn ướt với nước ấm 36-37°C lên vùng có mạch máu lớn và có diện tích rộng như hai nách, hai bẹn, thân, lưng, đùi và trán Thường xuyên thay đổi khăn để việc giải nhiệt cho trẻ được thực hiện tốt và nhanh hơn Không nên dùng nước đá vì sẽ gây co mạch làm chậm trễ quá trình giải nhiệt, tránh dùng rượu và giấm vì có thể ngấm qua da Lau khoảng 15-30 phút trong khi chờ tác dụng của thuốc hạ nhiệt

Kết hợp dùng thuốc hạ nhiệt qua đường hậu môn: nên dùng paracetamol liều lượng 10-20 mg/kg/lần, có thể lặp lại sau 4-6 giờ (tránh dùng aspirin ở trẻ nhỏ vì nếu trẻ bị sốt do nhiễm siêu vi influenza hay varicella có thể gây ra hội chứng Reye)

Điều trị nguyên nhân gây sốt

Tăng áp lực nội sọ:

Đặt trẻ nằm tư thế đầu cao 20-30° và thẳng trục, đây là tư thế giúp máu từ não về tim dễ nhất

Nếu trẻ được giúp thở duy trì PaC02 trong máu 30-34 mmHg (khi PaCO2 <

30 mmHg sẽ làm giảm tưới máu não hay PaC02 > 35 mmHg sẽ làm tăng lượng máu lên não)

Dùng Mannitol 20% 0,25-0,5 g/kg/lần truyền tĩnh mạnh trong 15 phút

Dùng Dexamethasone khi có sang thương choáng chỗ như u não: 0,5 mg/kg/giờ

Duy trì Hb thích hợp

Hạn chế dịch khoảng 1/2-2/3 nhu cầu căn bản

Tránh các kích thích từ bên ngoài như hạn chế hút đàm nhớt, thăm khám khi không cần thiết

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương:

Điều trị theo nguyên nhân: kháng sinh, thuốc kháng lao, thuốc chống sốt rét, thuốc kháng virus, thuốc kháng ký sinh trùng

Điều trị hỗ trợ thích hợp: chống phù não, điều trị hạ đường huyết, cân bằng nước điện giải

Động kinh: nếu do bỏ cữ thuốc cần cho ngay cữ thuốc đã bị bỏ, có thể cho liều thứ 2 sau 2-4 giờ tùy thời gian bán hủy của thuốc

Cao huyết áp: hạ huyết áp bằng thuốc

Ngộ độc: xem bài ngộ độc

Ngoại khoa: hội chẩn khoa ngoại thần kinh

7 LỜI KHUYÊN CHO CÁC BẬC CHA MẸ KHI TRẺ CÓ CƠN CO GIẬT

Khi trẻ xuất hiện các triệu chứng co giật các bậc cha mẹ cần giữ bình tĩnh và không nên sợ hãi Vì phần lớn các cơn giật chỉ kéo dài vài phút và không đe dọa tính mạng Mặc dù bạn không làm ngưng cơn co giật nhưng có thể giúp trẻ bằng các bước sau:

Không để trẻ một mình Kêu gọi người giúp đỡ

Đặt trẻ nằm xuống nơi rộng rãi và an toàn

Nới lỏng áo ở quanh cổ, nếu có gối thì đặt gối dưới đầu trẻ

Không nên cho bất cứ cái gì vào trong miệng hoặc cố gắng nạy răng của trẻ Nếu có nhiều nước bọt hoặc trẻ ói thì xoay trẻ nằm nghiêng sang bên để dẫn lưu

Không được đè trẻ hoặc cố gắng dùng sức để kềm cơn co giật

Khi cơn đã qua, trẻ có thể lú lẫn hoặc buồn ngủ và cần được sự che chở Nhét thuốc hạ sốt qua hậu môn nếu trẻ sốt

Đưa ngay trẻ đến cơ sở y tế gần nhất nếu:

Đây là cơn co giật đầu tiên

Cơn co giật kéo dài hơn 5 phút, hoặc ngắn hơn nhưng nhiều cơn ngắn liên tiếp

Trẻ khó thở sau cơn co giật hoặc không hồi phục sau cơn

Có chấn thương trong khi lên cơn co giật

8 KẾT LUẬN

Co giật là triệu chứng thần kinh thường gặp ở trẻ em Co giật có thể có yếu

tố kích gợi hay không có yếu tố kích gợi Hỏi bệnh sử, thăm khám lâm sàng, và