Bg hoa tri lieu phan 2 3892

Từ những thực tế trên, thêm vào đó số trường hợp ung thư được chẩn đoán ở giai đoạn sớm ngày càng tăng, sự xuất hiện của nhiều mô thức điều trị nên mức độ rộng của các phẫu thuật ung thư

147

Phaàn 3

Ñieàu trò Beänh Ung Thö

148

Chương 5 PHẪU TRỊ UNG THƯ

Phẫu trị là phương pháp điều trị ung

thư cổ xưa nhất Trong một thời gian dài

phẫu trị đã là liệu pháp hữu hiệu duy

nhất và đến nay vẫn còn là vũ khí chọn

lựa đối với nhiều loại ung thư Theo các

tác giả Timothy J Eberlein, Richard E

Wilson hoặc Steven A Rosenberg hoặc

nhóm tác giả Jonh M.Daly thì ngày nay

60% đến 75% các bệnh nhân ung thư

được điều trị bằng phẫu thuật và các kỹ

thuật ngoại khoa còn được sử dụng để

chẩn đoán, xếp hạng cho hơn 90% các

bệnh ung thư

ƯU VÀ KHUYẾT ĐIỂM CỦA PHẪU

THUẬT

Các ưu điểm của phẫu trị ung thư

(1) Các loại bướu ác không có sự đề

kháng sinh học đối với kỹ thuật

ngoại khoa

(2) Phẫu thuật không có những tác

dụng có tiềm năng sinh ung

(3) Phẫu thuật có khả năng điều trị

một số lớn ung thư ở giai đoạn tại

chỗ và tại vùng

(4) Phẫu thuật cho phép đánh giá rõ

ràng mức độ lan rộng của ung thư

cũng như tạo điều kiện xác định

những đặc tính mô học của bướu

làm cơ sở cho sự xếp hạng bệnh lý chính xác

Các khuyết điểm của phẫu trị ung thư (1) Mổ cắt bỏ không mang tính đặc thù đối với bướu ác tính, nghĩa là mô lành và mô bướu đều được hủy diệt như nhau

(2) Phẫu thuật có thể đe dọa cấp thời đến sự sống và / hoặc sự bất túc nặng nề về sức khoẻ (morbidity) cũng như có thể gây ra thương tật hoặc mất một vài chức năng sinh lý Phẫu thuật viên có khi phải cân nhắc và giới hạn mức độ rộng của phẫu thuật để tránh tổn thương những cấu trúc sinh tử và đó là một trong những nguyên nhân thất bại của phẫu trị

(3) Sau cùng, những tổn thương ác tính đã tiến triển vượt qua giai đoạn tại chỗ tại vùng thì không được trị khỏi chỉ bằng phẫu thuật đơn thuần

Thời đại của Ngoại Khoa như là một mô thức điều trị đơn độc đã qua Nghiên cứu hồi cứu những thất bại điều trị đã giúp cho người ta biết rằng trước khi được phẫu trị, ở thời điểm được chẩn đoán xác định, một số ung thư đã có những di căn vi thể Vì thế, đối với tình

149

trạng diễn tiến âm thầm của nhiều loại

ung thư thì một chiến lược điều trị toàn

diện đa mô thức là cần thiết Hiện nay

việc nhận diện nhóm bệnh nhân mà

bệnh có khả năng đã tiến triển được căn

cứ vào kết quả khảo sát các yếu tố nguy

cơ cũng như các xét nghiệm cận lâm

sàng và sinh học mà độ chính xác

không tuyệt đối Vì vậy, cách điều trị tốt

nhất, kể cả điều trị tận gốc lẫn tạm bợ,

đòi hỏi một sự tính toán riêng biệt cho

từng bệnh nhân với sự tiếp cận bằng tất

cả các mô thức điều trị có trong tay Với

khái niệm này, người phẫu thuật viên

ung thư phải có một căn bản vững chắc

về ngoại khoa tổng quát cũng như phải

nắm bắt được những tiến bộ mới nhất

về xạ trị ung thư, hóa trị ung thư và gần

đây là liệu pháp miễn dịch trong ung

thư

CUỘC MỔ

Kỹ thuật vô cảm

Để thực hiện thành công những thao

tác ngoại khoa nhằm mục đích chẩn

đoán cũng như điều trị cần phải có sự

hỗ trợ của các thầy thuốc gây mê hồi

sức với nhiều kỹ thuật vô cảm khác

nhau

(1) Gây tê bề mặt (gây tê niêm mạc)

(2) Gây tê tại chỗ

(3) Gây tê tại vùng: tê tùng, tê tủy, tê

ngoài màng cứng Một số tác giả

cho rằng phương pháp gây tê tại

vùng cho một số đại phẫu ung thư

an toàn hơn là gây mê toàn thân đối

với các bệnh nhân có bệnh lý thêm

về phổi hoặc có tình trạng suy hô

hấp

(4) Gây mê toàn thân bằng đường tĩnh

mạch với các dược chất thuộc

nhóm Barbiturates (Sodium thiopental) hoặc nhóm an thần (Benzodiazepines hay Droperidol) (5) Gây mê toàn thân bằng đường hô hấp với:

Oxyt Nitơ N2O + chất gây ngủ + chất dãn cơ

Nhóm Fluorinated hydrocarbones như: Halothane (Fluothane), Enflurane (Ethrane)

Gây mê đường hô hấp thường cho một số tác dụng phụ như (i) độc gan, (ii) giảm hoạt động cơ tim, giảm lưu lượng máu, (iii) gây cho cơ tim dễ nhạy cảm với cathecolamines đưa đến loạn nhịp tim

Về mặt lý thuyết gây mê bằng đường hô hấp có ảnh hưởng đến các cơ chế sinh hóa như ức chế tủy xương, rối loạn chức năng của các đại thực bào, vì thế mà Cyclopropane và Ête ngày nay hầu như không còn được sử dụng để gây mê nữa

(6) Chất dãn cơ như Succinylcholine, Curare, Pancuonium thường được sử dụng trong lúc gây mê toàn thân tạo thuận lợi cho các thao tác phẫu thuật nhưng lại làm liệt tạm thời các cơ hô hấp và gây ức chế hô hấp Xác định những nguy cơ phẫu thuật Tỷ lệ tử vong do mổ phải được lưu ý khi chỉ định mổ bằng cách xem xét cân nhắc những nguy cơ phẫu thuật

(1) Thể trạng bệnh nhân (có thể đánh giá theo chỉ số KPS, hoặc theo phân loại 5 nhóm của Hội Gây Mê Hoa Kỳ) (Bảng 1)

150

Bảng 1 Phân loại thể trạng bệnh nhân theo hội gây mê Hoa Kỳ

Bệnh nhân có sức khỏe bình thường, không có

các rối loạn cơ quan, sinh lý, sinh hóa hay tâm

thần kinh Những bất thường cho cuộc mổ gây

ra được khu trú và không gây rối loạn toàn thân

(vd bệnh nhân khỏe được mổ thoát vị bẹn hoặc

bướu cơ trơn thân tử cung)

Bệnh nhân có bệnh hệ thống gây mất khả năng vận động, thường xuyên bị đe dọa mạng sống và phẫu thuật có khả năng không hiệu quả (vd bệnh tim gây suy tim, hội chứng đau thắt ngực thường xuyên, hay viêm cơ tim, và suy hô hấp tiến triển, suy gan, thận hay nội tiết)

Bệnh nhân có rối loạn hệ thống từ nhẹ đến

trung bình gây ra do bệnh lý phải phẫu thuật

hay do bệnh lý kèm theo (vd bệnh tim mạch

nhẹ, đái tháo đường nhẹ, tăng huyết áp hay

thiếu máu) Trẻ sơ sinh hoặc người trên 80 tuổi

không có bệnh lý đi kèm Thừa cân quá mức

hoặc viêm phế quản mạn cũng thuộc nhóm

này

Bệnh nhân hấp hối, không sống quá 24 giờ nếu không phẫu thuật, hay bệnh nhân có rất ít cơ hội sống còn nhưng phải chấp nhận phẫu thuật nguy cơ rất cao (vd phình vỡ động mạch chủ bụng sốc nặng, chấn thương não nặng với hội chứng tăng áp lực nội sọ diễn tiến nhanh, thuyên tắc phổi) Hầu hết các bệnh nhân này có khả năng hồi sức rất kém sau phẫu thuật

Bệnh nhân có bệnh hệ thống nặng làm hạn

chế hoạt động nhưng không làm mất khả

năng hoàn toàn (vd bệnh tim nặng Đái tháo

đường nặng với biến chứng mạch máu, suy hô

hấp mức độ trung bình, và đau thắt ngực hay

nhồi máu cơ tim cũ)

Nếu phẫu thuật cấp cứu, đặt chữ E sau số nhóm Bất kỳ bệnh nhân thuộc nhóm nào nếu phải mổ cấp cứu phải xem như đang trong tình trạng xấu Bệnh nhân mổ thoát vị bẹn không biến chứng, nếu có kèm buồn nôn và nôn thì được xếp là nhóm IE, nhóm V luôn luôn được xem là bệnh cấp cứu

(2) Mức độ nặng, độ xâm lấn của

bệnh

(3) Mức độ gây xáo trộn về chức năng

sinh lý trên bệnh nhân

(4) Những khó khăn trong thao tác

phẫu thuật

(5) Loại vô cảm

(6) Kinh nghiệm của phẫu thuật viên

Tỷ lệ tử vong do mổ được tính trong

thời gian 30 ngày từ ngày mổ đối với các

loại đại phẫu trở lên và tỷ lệ này tùy

thuộc vào:

(1) Kỹ thuật mổ

(2) Kỹ thuật vô cảm

(3) Biến chứng mổ

(4) Quan trọng nhất là thể trạng bệnh

nhân và khả năng phục hồi của

bệnh nhân sau chấn thương phẫu

thuật

Chỉ định phẫu thuật Phải xác định rõ mục đích của cuộc mổ và phải giải thích cho người bệnh hiểu rõ mục đích này

Mục đích của cuộc mổ có thể là để chẩn đoán, đánh giá và xếp hạng, hoặc để điều trị tạm bợ, hoặc là điều trị tận gốc Những xét nghiệm hoặc kỹ thuật khảo sát trước mổ không phải lúc nào cũng có giá trị tuyệt đối nên mục đích của cuộc mổ có thể thay đổi trong lúc mổ tùy theo thực trạng nhận định bởi phẫu thuật viên

Chỉ định phẫu thuật tận gốc Khối bướu còn khu trú tại chỗ, tại vùng và phần mô lành bao quanh bướu có thể cắt lấy đi được và không tìm thấy

di căn xa

Khi chỉ định mổ, phẫu thuật viên phải định trước mức độ rộng của thao tác phẫu thuật Cắt bướu thành một

151

khối (“en bloc” resection) bao gồm bướu

nguyên phát và hạch vùng là nguyên tắc

chủ đạo

Từ những thực tế trên, thêm vào đó

số trường hợp ung thư được chẩn đoán ở

giai đoạn sớm ngày càng tăng, sự xuất

hiện của nhiều mô thức điều trị nên

mức độ rộng của các phẫu thuật ung

thư đang được điều chỉnh Nạo hạch

vùng một cách đúng mức có giá trị rõ

ràng về tiên lượng và cho phép xếp

hạng chính xác làm cơ sở cho những

phương pháp điều trị hỗ trợ khác

Chỉ định phẫu thuật nhằm mục đích

đánh giá xếp hạng

Bệnh Hodgkin mổ bụng thám sát,

sinh thiết hạch ở nhiều vị trí, sinh thiết

gan, cắt lách và sinh thiết tủy xương

Chỉ định phẫu thuật nhằm mục đích

điều trị tạm bợ

Nối tắt trong trường hợp ung thư các

tạng rỗng gây nghẹt (nối vị tràng, nối

mật ruột .), mổ đặt ống stent trong

ung thư thực quản

Chỉ định phẫu thuật giảm tổng khối tế

bào bướu

Chỉ định còn gây một vài tranh cãi

Phương pháp này hữu dụng nhất đối với

ung thư buồng trứng vì có khả năng làm

gia tăng đáp ứng của bệnh nhân đối với

hóa trị hoặc xạ trị, ngoài ra phương

pháp này cũng có hiệu quả đối với bướu

nguyên bào thần kinh ở trẻ em Ứng

dụng cho các ung thư khác thì hiếm

hơn

Mức độ cắt lấy rộng có thể được

hướng dẫn bởi việc đánh giá xếp hạng

lâm sàng chuẩn xác Cuộc mổ có thể

được giảm nhỏ đi nếu xếp hạng chính

xác kèm theo điều trị hỗ trợ Nhằm mục

đích gia tăng sự chuẩn xác của đánh giá

xếp hạng, nhiều phương thức đang được

nghiên cứu khảo sát ví dụ như nhấp nháy đồ hệ lymphô, rà tìm kháng thể đơn dòng gắn đồng vị phóng xạ Điều quan trọng là chỉ định phẫu thuật có thể thay đổi tùy theo kinh nghiệm của phẫu thuật viên, các phương pháp điều trị hỗ trợ và nhất là sự hiểu biết về diễn tiến tự nhiên của từng loại ung thư

Chuẩn bị tiền phẫu Chuẩn bị tiền phẫu cho bệnh nhân phải hỗ trợ được cả hai mặt sinh lý và tâm lý Chuẩn bị một cách đúng mức bao gồm:

(1) Hiểu biết cặn kẽ diễn tiến tự nhiên của bệnh

(2) Đánh giá kỹ lưỡng những nguy cơ phẫu thuật

(3) Cân nhắc những quyết định liên quan đến kỹ thuật mổ

(4) Dự đoán những rối loạn sinh lý gây nên bởi vô cảm và phẫu thuật (5) Đánh giá xếp hạng tình trạng sức khỏe của bệnh nhân

(6) Giải thích và trấn an, nâng đỡ tinh thần bệnh nhân

Chăm sóc điều trị trước mổ sẽ giúp cho bệnh nhân vượt qua được kích xúc phẫu thuật và giảm thiểu tối đa nguy cơ tai biến do thao tác kỹ thuật

Phẫu thuật viên phải lưu ý đến những rối loạn sinh lý như nước ‟ điện giải, tình trạng suy dinh dưỡng, suy hô hấp, rối loạn chức năng gan, thận, thiếu máu, rối loạn đông máu Hồng cầu tăng lên đến 30% trước khi tiến hành các phẫu thuật mà phẫu thuật viên nghĩ là sẽ chảy máu nhiều trong lúc mổ Các bất thường về đông máu được xác định bằng việc hỏi kỹ bệnh sử, khám lâm sàng tìm những triệu chứng rối loạn huyết động học, và bằng các xét nghiệm

152

thường quy (thời gian prothrombin,

đếm tiểu cầu .) Cần xác định những

thuốc bệnh nhân đã sử dụng (aspirin,

phenylbutazon, indomethacin) vì có

những dược chất tác động làm hư tiểu

cầu Aspirin phải được ngưng sử dụng

một tuần trước mổ Ngoài ra một vài

tình trạng bệnh lý nội khoa như urê

huyết cao, suy gan, bệnh bạch cầu cũng

gây rối loạn chức năng tiểu cầu Để thực

hiện những ca đại phẫu, đa số chấp

nhận mức giới hạn với số lượng 50.000

tiểu cầu hoạt tính / mm3

Phẫu thuật viên cần nắm bắt diễn

tiến tự nhiên của bệnh nếu không can

thiệp ngay và hiểu rõ những nguy cơ

phẫu thuật để xác định mức độ cấp bách

của cuộc mổ để ấn định quỹ thời gian

cho việc chăm sóc điều trị trước mổ

Quỹ thời gian này cần thiết cho việc

điều chỉnh các xáo trộn sinh lý đã có từ

trước, có thể ngắn (tính bằng giờ) ví dụ

như trong trường hợp xuất huyết tiêu

hóa ồ ạt hoặc thủng ruột do bướu làm

nghẹt, có thể trung bình nếu chỉ là

nghẹt mà không có nguy cơ thủng, hoặc

kéo dài (tính bằng ngày) như trường

hợp vàng da tắc mật do ung thư đầu tụy

Đánh giá thể trạng bệnh nhân còn

bao gồm một số các yếu tố khác như

tuổi (tuổi dương lịch và tuổi sinh học),

mức độ của những rối loạn sinh lý, suy

dinh dưỡng, có hay không những bệnh

lý kèm theo hoặc suy giảm chức năng

các cơ quan khác và giai đoạn của bệnh

lý ác tính Dù cho mức độ cấp bách của

phẫu thuật sẽ làm hạn chế sự chuẩn bị

tiền phẫu và các phương pháp điều

chỉnh những rối loạn có sẵn, phẫu thuật

viên vẫn phải nhanh chóng tiến hành

điều chỉnh thích hợp các rối loạn kèm theo một kế hoạch bộ tiếp tục trong lúc mổ và sau mổ

Săn sóc hậu phẫu Tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ ở những

ca đại phẫu thay đổi từ 0,5% đến 20% tùy theo đó là cuộc mổ “sạch” hay cuộc mổ “dơ” Nhiễm trùng sau mổ sẽ làm tăng thời gian nằm viện khoảng 10 ngày Những yếu tố nguyên nhân của nhiễm trùng sau mổ bao gồm sự suy yếu đề kháng của người bệnh, số lượng và hoạt tính của các phổ vi trùng, sự hiện diện của các vật lạ, mô chết hoặc điều kiện yếm khí Đối với những bệnh nhân sẽ phải qua một cuộc mổ “dơ” nên sử dụng kháng sinh phòng ngừa để giảm tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ Trong phẫu trị ung thư nên áp dụng kháng sinh phòng ngừa cho những bệnh nhân mổ vùng đầu cổ, lồng ngực, ống tiêu hóa và vùng chậu Sử dụng kháng sinh phòng ngừa nên tính toán để đạt được liều kháng khuẩn trước khi xảy ra nguy

cơ nhiễm trùng, sử dụng trong thời gian ngắn, đặc thù cho những nhóm vi khuẩn thường gặp và an toàn, nghĩa là giảm thiểu việc gây thêm nguy hại cho bệnh nhân

CÁC LOẠI PHẪU THUẬT TRONG UNG THƯ

Phẫu thuật phòng ngừa Càng ngày người ta càng xác định được thêm những bệnh lý mà với thời gian sẽ phát triển thành một loại ung thư Điều trị khỏi những bệnh lý này bằng nhiều phương pháp trong đó phẫu thuật là một phương pháp chính, sẽ loại bỏ được nguy cơ mắc ung thư (Bảng 1)

153

Bảng 1 Phẫu thuật phòng ngừa trong ung thư

Tinh hoàn lạc chỗ Ung thư tinh hoàn Mổ đưa tinh hoàn xuống bìu Viêm loét đại tràng mãn Ung thư đại tràng Cắt đại tràng

Bệnh đa polyp đại tràng Ung thư đại tràng Cắt đại tràng

Đa bướu tuyến nội tiết MEN II Ung thư tuyến giáp Cắt bướu

Phẫu thuật chẩn đoán

Chẩn đoán vi thể chính xác là cơ sở

lập kế hoạch điều trị ung thư một cách

hợp lý và hiệu quả Nhiều kỹ thuật ngoại

khoa giúp lấy mẫu mô nghi ngờ để xác

định chẩn đoán

(1) Chọc hút bằng kim nhỏ làm tế bào

học chẩn đoán

(2) Chọc hút bằng kim lớn (True cut,

Vim ‟ Silverman, Franklin) lấy được

cọng mô để khảo sát mô học

(3) Mổ sinh thiết một phần với gây tê

khi bướu có kích thước trên 3 cm

(4) Mổ sinh thiết trọn khi bướu nhỏ

hơn 3cm

(5) Mổ thám sát, mổ nội soi là những

phương pháp đôi khi được áp dụng

cho các bệnh nhân mà sang thương

nghi ngờ nằm trong xoang bụng,

sau phúc mạc hoặc trong lồng

ngực

Những điều quan trọng trong phẫu

thuật sinh thiết:

(1) Lấy một mẫu mô điển hình với đủ

cả bờ mô bình thường

(2) Không sinh thiết vào mô hoạt tử

(3) Tránh gieo cấy vào mô bình thương

lân cận

(4) Đường rạch da sinh thiết phải nằm

trong phần mô mà sẽ được cắt bỏ

bởi một phẫu thuật điều trị tận gốc

tiếp theo sau

(5) Cung cấp những thông tin lâm

sàng cần thiết cho nhà giải phẫu

bệnh

Phẫu thuật đánh giá xếp hạng Xếp hạng lâm sàng bao gồm khám lâm sàng, sinh thiết, khảo sát hình ảnh học can thiệp

Xếp hạng phẫu thuật từ đơn giản như sinh thiết hạch, đến phức tạp như mổ ngực thám sát, mổ bụng thám sát, soi trung thất Ngày nay với X quang điện toán cắt lớp, cộng hưởng từ đã giảm bớt sự can thiệp ngoại khoa

Xếp hạng sau phẫu thuật chủ yếu là khảo sát các mẫu mô lấy được qua cuộc mổ

Xếp hạng khi điều trị lại sau điều trị ổn định một thời gian, xếp hạng đánh giá lại cho đợt điều trị bổ túc hoặc điều trị lần hai

Xếp hạng bằng tử thiết áp dụng khi bệnh ung thư chỉ được xác định bằng tử thiết

Một số hệ thống đánh giá lâm sàng quan trọng được công nhận rộng rãi như hệ thống TNM của UICC (Union Internationalis Contra Cancrum-Liên hợp Quốc tế Chống Ung thư ), hệ thống giai đoạn lâm sàng của AJCC (American Joint Committee on Cancer)

Một vài hệ thống đánh giá khác có tính khu trú hơn như: Phân loại Dukes và các phân loại Dukes biến đổi đối với ung thư đại trực tràng, phân loại lâm sàng Columbia cho ung thư vú, phân loại FIGO cho các ung thư phụ khoa

154

Phẫu thuật điều trị

Phẫu thuật luôn luôn có vai trò chủ

chốt trong điều trị các bướu đặc Là một

trong những vũ khí điều trị ung thư,

phẫu thuật có một vài ưu thế so với các

phương pháp khác như khi cắt trọn tại

chỗ tại vùng cho phép đánh giá đầy đủ

về mức độ xâm lấn của ung thư và xếp

hạng chính xác nhất Phẫu thuật được

xem là không có tính sinh ung và

thường không có tính ức chế miễn dịch

như xạ trị hoặc hóa trị

Tuy vậy, phẫu thuật vẫn có nhược

điểm Bất cứ loại phẫu thuật nào cũng

có khả năng đưa đến thương tật hoặc tử

vong Mổ thám sát đơn thuần có thể

không sao, nhưng khi có tiến hành cắt

mô bệnh thì nguy cơ tai biến có thể xảy

ra Phẫu thuật cắt bỏ có tính trị khỏi chỉ

có ở 30% bệnh nhân khi điều trị phẫu

thuật đơn thuần vì một phần lớn bệnh

nhân với ung thư hệ bướu đặc đã có di

căn vi thể ở thời điểm chẩn đoán Phẫu

thuật nội soi hiện nay đang được áp

dụng rộng rãi, hiệu quả tương đương với

phẫu thuật mở cổ điển Phẫu thuật được

hỗ trợ bằng robot cũng đang được các

trung tâm y khoa lớn ứng dụng

Ngay sau cuộc mổ, những ghi nhận

tình trạng lúc mổ, những thao tác kỹ

thuật phải được phẫu thuật viên ghi

nhận đầy đủ, mô tả chi tiết với sơ đồ

minh họa rõ ràng Điều quan trọng là

đánh giá mức độ xâm lấn của bướu, diện

cắt và nhận định của phẫu thuật viên có

lấy được hết mô bướu hay không Sinh

thiết phần mô bướu nghi ngờ còn để lại

là một động tác quan trọng Tất cả các

chi tiết của cuộc mổ giúp xếp hạng

phẫu thuật chính xác

Phẫu thuật tận gốc Trên quan điểm mô ung thư có khả năng phát triển không giới hạn và có thể sinh sôi nẩy nở từ một vài tế bào còn sót lại thậm chí từ một tế bào thì nguyên tắc chủ đạo của phẫu trị tận gốc ung thư là lấy đi toàn bộ mô bướu với một rìa cắt an toàn của mô lành

Trước khi tiến hành phẫu thuật tận gốc, phẫu thuật viên phải đánh giá kỹ lưỡng tình trạng của bệnh nhân, các tiền căn bệnh lý Với việc chuẩn bị trước mổ chu đáo, phẫu thuật viên có đủ điều kiện để tin vào khả năng có thể lấy hết được các mô bị xâm nhiễm với rìa cắt an toàn kèm theo những thương tổn chấp nhận được Sau cùng, phải đảm bảo là phẫu thuật tận gốc sẽ cho kết quả ngang bằng hoặc tốt hơn những phương pháp khác trên bình diện chất lượng sống và thời gian sống thêm

Phẫu thuật viên phải hiểu rõ sinh học của bướu để định đoạt mức độ rộng của rìa cắt và quyết định loại phẫu thuật tùy theo từng loại bướu, từng giai đoạn bệnh và từng người bệnh

Có khi phương thức phẫu thuật sau cùng lại là bảo tồn và phối hợp với phương pháp điều trị khác.Vd cắt rộng lại ung thư vú đã được sinh thiết đầu tiên kèm theo nạo hạch nách kèm xạ trị hậu phẫu hay phẫu thuật cắt khoang đối với sarcôm phần mềm kết hợp với xạ trị là những ví dụ điển hình Qua ví dụ nêu trên, việc kết hợp các mô thức điều trị giúp cải thiện kết quả về chức năng cũng như về thẩm mỹ của phẫu thuật Nhìn chung, phẫu thuật tận gốc ung thư bao gồm tất cả những kỹ năng ngoại khoa cũng như những kỹ năng đặc biệt và riêng biệt của phẫu trị ung

155

thư Có thể liệt kê một số kỹ thuật riêng

biệt sau đây:

(1) Cột đầu tiên mạch máu và lymphô

nhằm ngăn ngừa di căn xa

(2) Cột hai đầu lòng ống tiêu hóa mang

bướu ngăn ngừa sự lan tràn theo

lòng ruột

(3) Thao tác nhẹ nhàng, rửa bằng dung

dịch sinh lý hoặc dung dịch có hóa

chất diệt bào để ngăn chặn sự gieo

rắc tại vùng (xoang bụng), tại sẹo

mổ

(4) Cắt rộng thành một khối với rìa cắt

an toàn để làm giảm tái phát tại

chỗ Aùp dụng cắt lạnh (sinh thiết

tức thì) rìa cắt để xác định không có

tế bào ung thư

(5) Mổ lấy đi sẹo mổ và những ngõ

ngách chung quanh để lại bởi lần

mổ sinh thiết trước

(6) Dụng cụ mổ dùng để lấy bướu cắt

lạnh phải được bỏ, thay bằng dụng

cụ mới cho cuộc mổ kế tiếp

Phẫu thuật tạm bợ

Bao gồm những phẫu thuật lấy đi

khối ung thư gây nguy hại trực tiếp đến

sự sống còn của bệnh nhân, làm giảm

nhẹ các triệu chứng, tạo nên sự lui bệnh

tạm thời hoặc điều trị, ngăn ngừa một

vài biến chứng xảy ra trong diễn tiến tự

nhiên Ví dụ cụ thể như mổ cắt nối hoặc

nối tắt một ung thư ống tiêu hóa gây

nghẹt hoặc dọa nghẹt, cắt bướu để kiểm

soát chảy máu Một vài kỹ thuật khác

như mở hổng tràng nuôi ăn trong ung

thư dạ dày, khai khí đạo trong ung thư

thanh quản, mở niệu quản ra da để tạo

điều kiện cho bệnh nhân điều trị bằng

mô thức khác

Phẫu thuật giảm tổng khối bướu

Phẫu thuật giảm tổng khối bướu trên

một vài loại ung thư chọn lọc có thể làm

gia tăng khả năng kiểm soát phần bướu để lại với những phương pháp điều trị khác như hóa trị, xạ trị Điển hình là ung thư buồng trứng và lymphôm Burkitt

Phẫu thuật đối với di căn Nhìn chung, bệnh nhân với một ổ di căn đơn độc có thể mổ lấy đi được mà không gây nguy hiểm thì nên được mổ Thực tế cho thấy trên 30% bệnh nhân bị sarcôm phần mềm, sarcôm xương đã điều trị và có một ổ di căn ở phổi, mổ lấy đi sẽ sống được 5 năm Tương tự như trên, trong số bệnh nhân có di căn gan từ ung thư đại trực tràng đã điều trị, phẫu thuật cắt nhân di căn gan cho tỷ lệ sống còn 5 năm là 25% Nhiều yếu tố cần được khảo sát trước khi thực hiện phẫu thuật đối với nhân di căn, bao gồm loại vi thể, thời gian nhân đôi của bướu, thời gian sống không bệnh, vị trí và kích thước của nhân di căn

Phẫu thuật cấp cứu Trong diễn tiến tự nhiên của từng bệnh ung thư có thể xảy ra một số tình huống phải mổ cấp cứu như chảy máu không cầm được, thủng cơ quan, nhiễm trùng Bệnh nhân trong giai đoạn trễ thường có nguy cơ cao khi gây mê và mổ, do đó đòi hỏi phải có chăm sóc điều trị, theo dõi đặc biệt Mỗi tình huống cấp cứu đòi hỏi một sự can thiệp tương thích

Phẫu thuật tái tạo và phục hồi Đối với bệnh nhân ung thư thì chất lượng sống là vấn đề hàng đầu và phẫu thuật viên có vai trò quan trọng trong việc tái tạo, phục hồi

Tái tạo tuyến vú, sau mổ đoạn nhũ tận gốc, tái tạo và làm các bộ phận giả sau mổ ung thư vùng đầu mặt cổ, tái tạo

156

tiếng nói sau mổ ung thư thanh quản,

tái tạo dương vật sau mổ ung thư dương

vật là những ví dụ điển hình về gia tăng

chất lượng sống của bệnh nhân sau điều

trị ung thư tận gốc

PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ ĐA MÔ

THỨC

Nguyên lý cơ bản trong điều trị đa

mô thức là dùng ưu điểm của phương

pháp điều trị này bổ khuyết cho nhược

điểm của phương pháp điều trị kia, và

ngược lại

Một cách cụ thể hơn, để tấn công

tiêu diệt một khối ung thư với những

xâm lấn tại chỗ, xâm nhiễm vào hạch

vùng và di căn xa phải dựa vào cơ sở

quan điểm điều trị toàn diện để xây

dựng một chiến lược tổng lực phối hợp

các vũ khí điều trị một cách nhịp nhàng

để đạt được kết quả tốt nhất

Cơ bản của sự phối hợp là giữa ba vũ

khí xạ trị, hóa trị và phẫu trị

Trên môït bình diện khác, người ta

thống kê có khoảng 70% trường hợp

phẫu trị đơn lẻ thất bại do còn sót tế bào

ung thư tại chỗ, tại vùng hoặc vì những

di căn vi thể đã có lúc mổ

Như vậy, việc phối hợp phẫu trị với xạ

trị và hóa trị là điều kiện tất yếu để đạt

được kết quả điều trị tốt nhất

Phối hợp trước mổ

Xạ trị đơn lẻ, hóa trị đơn lẻ hoặc kết

hợp cả xạ trị và hóa trị trước mổ có tác

dụng đối với một số dạng của ung thư

vú (bùng phát, lan rộng tại chỗ), ung

thư vùng đầu cổ (lan rộng) hoặc ung thư

trực tràng (xâm lấn chảy máu), chúng

có thể làm giảm bùng phát, giảm chảy

máu, gom nhỏ khối bướu tạo điều kiện

thuận lợi hơn cho phẫu thuật tận gốc

Hóa trị trước mổ được ứng dụng cho ung thư tinh hoàn và ung thư hậu môn, còn sarcôm cũng được một vài trung tâm áp dụng hóa trị bằng đường động mạch trước mổ

Phối hợp sau mổ Trong cuộc mổ, phẫu thuật viên có thể dùng những “kẹp” kim loại (clips) để đánh dấu phẫu trường, nơi nghi ngờ để lại mô bướu để giúp bác sĩ xạ trị xác định mô đích và định tâm trường chiếu chính xác cho xạ trị bổ túc sau mổ Xạ trị sau mổ làm giảm nguy cơ tái phát tại chỗ của ung thư Kết quả được ghi nhận đối với ung thư vú, sarcôm phần mềm, ung thư đầu cổ và ung thư trực tràng Phối hợp phẫu trị và xạ trị còn cho phép phát triển việc điều trị bảo tồn tuyến vú trong trường hợp ung thư vú với bướu nhỏ (cắt rộng bướu + nạo hạch nách + xạ trị) hoặc bảo tồn chi trong trường hợp sarcôm phần mềm (cắt rộng + xạ trị)

Hóa trị bổ túc sau mổ được sử dụng khá rộng rãi nhằm vào mục đích điều trị các vi di căn có thể đã có từ lúc chẩn đoán

Ngày nay, với những hóa chất đặc trị chọn lọc mới, với những chất kích nhạy xạ, với những phát triển mới về xạ sinh học, việc phối hợp xạ trị và hóa trị có thể có hiệu quả với nhóm carcicôm tế bào gai, ví dụ như ung thư cổ tử cung, ung thư thực quản, ung thư vùng đầu cổ giai đoạn tiến xa Mặc dù vậy, phẫu thuật viên vẫn phải chuẩn bị tư thế để cắt bỏ ung thư nguyên phát mà hóa trị

‟ xạ trị không kiểm soát được

Phối hợp trong mổ Xạ trị trong mổ là kỹ thuật điều trị phối hợp đang được nghiên cứu phát

Phẫu thuật đặt buồng tiêm truyền

Một kỹ thuật ngoại khoa thường được

áp dụng cho bệnh nhân ung thư là mổ

đặt buồng tiêm truyền dưới da nối với

tĩnh mạch trung tâm hoặc động mạch

chọn lọc để hóa trị toàn thân (giảm

thiểu những tai biến có thể xảy ra khi

tiêm truyền hóa chất bằng đường tĩnh

mạch ngoại vi) hoặc để hóa trị chọn lọc

tại chỗ tại vùng

Phẫu thuật đặt đường dây dẫn nguồn

đồng vị phóng xạ

Trong phương pháp xạ trị trong xuất

liều cao nạp nguồn sau áp dụng cho ung

thư vú, ung thư phổi

PHẪU TRỊ UNG THƯ TRONG TƯƠNG

LAI

Có nhiều tiến bộ vượt bậc của khoa

học thực nghiệm, sinh học phân tử của

ung thư Chúng ta nghĩ đến một liệu

pháp gen làm con người sinh ra vô bệnh

tật, hay một loại thuốc chủng ngừa ung

thư như chủng ngừa đậu mùa, thậm chí

một liều thuốc truyền vào cơ thể mang

bệnh sẽ “cải tạo” các tế bào ung thư trở

lại thành tế bào bình thường và hiền

lành

Sát với thực tế hơn ta có thể nghĩ

đến với những tiến bộ trong miễn dịch

ung thư, việc sử dụng các kháng thể

đơn dòng gắn đồng vị phóng xạ sẽ giúp

rà tìm những vi ung thư ở giai đoạn cực

sớm để có thể dùng tia laser cắt lấy đi

không gây chảy máu, hoặc dùng các

chùm tia phóng xạ cực mạnh và siêu

chính xác đốt tiêu hoặc dùng các hóa

chất đặc trị cực tốt có độ đặc hiệu cao

đến tìm diệt các ổ ung thư đã được đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ.Và biết đâu những kết quả nghiên cứu cơ chế sinh mạch và cơ chế ức chế sinh mạch sẽ mở

ra phương pháp kiểm soát khối bướu hữu hiệu hơn

Để có cái nhìn thực tế và cụ thể, thử điểm lại những lĩnh vực đang được tập trung nghiên cứu:

(1) Gia tăng sự nhận diện những hội chứng tiền ung, tìm cách ngăn chặn hoặc đảo ngược cơ chế sinh ung thư ở nhóm nguy cơ này bằng những khảo sát tiến trình gen sinh ung

(2) Phát hiện sớm: phẫu thuật với hướng dẫn của phóng xạ miễn dịch (RIGS - radio immunoguided surgery) sử dụng kháng thể đơn dòng MAb kết hợp với 125 I giúp cho phẫu thuật viên định vị trong lúc mổ những sang thương chưa phát hiện được trên lâm sàng Kỹ thuật này đặc biệt hữu hiệu để định vị bướu nguyên phát và các sang thương thứ phát của ung thư đại trực tràng, dạ dày và buồng trứng Với thời gian, các loại chẩn đoán miễn dịch như trên sẽ nhân lên, cho phép có nhiều loại kỹ thuật mổ chọn lọc cho từng bệnh nhân, từng giai đoạn bệnh

(3) Kỹ thuật Laser: khả năng ứng dụng laser như lưỡi dao cắt với tính chất

ưu việt hơn lưỡi dao cổ điển (ít chảy máu, tăng khả năng phẫu tích các mô, làm giảm biến dạng, làm sự lành vết thương nhanh hơn) càng ngày càng được tận dụng và hứa hẹn nhiều cải tiến trong kỹ thuật mổ Kỹ thuật hỗ trợ bằng robot đang được sử dụng ngày càng phát

158

triển, và có khả năng là chuẩn mực

của phẫu thuật tương lai

(4) Liệu pháp kháng thể đơn dòng: sự

chuyên biệt của kháng thể đã được

ứng dụng trong chẩn đoán miễn

dịch nay đang được nghiên cứu, sử

dụng như một tác nhân trị liệu đầy

hứa hẹn

(5) Liệu pháp miễn dịch sử dụng

những chất thay đổi đáp ứng sinh

học và tế bào lymphô: đầu tiên là

những tế bào LAK (Lymphokine

Activated Killer) được đưa vào sử

dụng, sau đó đã được hoàn chỉnh để

làm giảm độc tính và tăng hoạt

tính Tiếp theo là những công trình

đưa vào tế bào lymphô xâm nhập

bướu (tumor infiltrating

lympho-cyte) và những chất thay đổi đáp

ứng sinh học khác như

interleukine-4, interleukine-6, yếu

tố hoại tử bướu, interferon ,

interferon  Càng nghiên cứu,

càng hiểu rõ tác dụng miễn dịch

của từng chất sẽ làm tăng khả năng

điều trị của những chất đó

Với những nghiên cứu nêu trên, điều

trị ung thư trong tương lai sẽ thay đổi

theo hướng đặc thù hơn, và đương

nhiên phẫu trị ung thư cũng sẽ đặc thù

hơn và chắc chắn sẽ nhẹ nhàng, ít tàn

phá hơn

PHẪU THUẬT VIÊN UNG THƯ

Phẫu thuật viên ung thư có những

khác biệt so với các đồng nghiệp ngoại

tổng quát Với những tiến bộ cực nhanh

trong các lĩnh vực phẫu trị, xạ trị, hóa trị

và những liệu pháp mới như liệu pháp

miễn dịch, liệu pháp dùng nhiệt độ cao, người phẫu thuật viên phải đứng ở một

vị trí đặc biệt để hỗ trợ việc kết hợp những phương thức trên trong điều trị cho từng bệnh nhân Điều quan trọng khác là phẫu thuật viên ung thư phải được huấn luyện một cách đặc biệt để giúp họ hiểu được những khuynh hướng khác biệt và ứng dụng được khả năng của những khuynh hướng này vào điều trị

Phẫu thuật viên ung thư phải thực hiện được những thao tác kỹ thuật riêng biệt, phức tạp ví dụ như cắt khoang cơ có sarcôm phần mềm hay cắt chậu toàn phần, những kỹ thuật mà phẫu thuật viên tổng quát thường không làm Về mặt kỹ năng phẫu thuật viên ung thư phải am tường các thao tác chuyên biệt như nối ruột, nối mạch máu, nối thần kinh, các kỹ thuật tạo hình cơ bản đủ để ứng phó trong một vài tình huống mà ung thư xâm lấn đến các cấu trúc lân cận phải cắt bỏ

Phẫu thuật viên ung thư còn phải tham gia vào những công trình nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng và khoa học

cơ bản trong ung thư

Phẫu thuật viên ung thư phải phối hợp với các bác sĩ nội khoa ung thư, bác

sĩ xạ trị và các chuyên ngành khác trong công tác chăm sóc và điều trị bệnh nhân và xây dựng những chuẩn mực tối

ưu cho điều trị

Sau cùng phẫu thuật viên ung thư phải tham gia đào tạo huấn luyện về phẫu trị ung thư cho đối tượng bác sĩ nội trú, bác sĩ trẻ và bác sĩ sau đại học

159

CẤP CỨU NGOẠI KHOA TRONG UNG THƯ

Đối với bệnh lý ung thư khi bệnh

nhân nhập viện trong bệnh cảnh cấp

cứu bệnh thường đã diễn tiến nặng do

đó việc xử trí phải cân nhắc giữa giai

đoạn bệnh, tổng trạng của bệnh nhân,

khả năng chữa khỏi cũng như mong

muốn của bệnh nhân và người thân từ

đó người thầy thuốc cân nhắc làm cơ sở

để đưa ra các quyết định phù hợp nhất

Ngoài ra, trong hoàn cảnh cấp cứu bác

sĩ cũng cần chú ý đến các nguyên nhân

khác không phải do khối bướu gây ra

nhằm tránh bỏ sót những trường hợp có

thể trị được

Trong cấp cứu bệnh nhân ung thư

các bước xử trí cũng tuân theo nguyên

tắc chung khi tiếp nhận bệnh nhân đến

trong tình trạng nguy kịch khác bao

gồm giữ vững thông khí, duy trì tình

trạng huyết động ổn định, tuy nhiên đa

phần bệnh nhân ung thư đã có quá

trình diễn tiến bệnh lâu dài nên tổng

trạng thường suy kiệt, cơ quan mang

bướu bị phá hủy nghiêm trọng và bệnh

có thể lan tràn đến nhiều cơ quan khác

do đó việc điều trị vừa phải giải quyết

triệu chứng cấp vừa phải hướng đến

bệnh lý gốc

Trong phần này, chúng ta chỉ đề cập

đến một số tình huống cấp cứu thường

gặp đối với bệnh ung thư, đặc biệt về xử

Biểu hiện của tắc nghẽn đường hô hấp trên: khó thở thì hít vào, co kéo cơ hô hấp phụ và tiếng rít thanh quản Xử trí bằng ba phương pháp chính (1) mở khí quản cấp cứu, (2) cắt thanh quản cấp cứu, (3) đặt ống nội khí quản kèm cắt giảm tổng khối bướu nhằm tái lập sự thông thoáng cho đường thở (hiện nay thực hiện chủ yếu bằng laser) Mở khí quản cấp cứu

Đây là phương pháp thông dụng nhất, không cần đào tạo và trang bị chuyên biệt, phần lớn bệnh viện và bác

sĩ đa khoa có thể thực hiện được giúp tái lập thông khí nhanh chóng Tuy nhiên việc thực hiện thủ thuật này trong hoàn cảnh cấp cứu khá khó khăn và người ta

lo ngại tế bào bướu có thể gieo rắc tại vị trí mở khí quản cũng như tăng tỷ lệ nhiễm trùng khi thực hiện cắt thanh quản toàn phần sau đó

160

Tái phát tại lổ mở khí quản sau cắt

thanh quản được định nghĩa là tình

trạng mô bướu thâm nhiễm lan tỏa tại

nơi tiếp giáp giữa sụn khí quản và da cổ,

một trong những nguyên nhân chính

khiến bệnh nhân tử vong Việc điều trị

tình trạng này hết sức khó khăn, tỷ lệ

thành công thấp, phần lớn bệnh nhân

(khoảng 80%) tử vong trong vòng 2

năm Mở khí quản cấp cứu có làm tăng

tỷ lệ tái phát tại lỗ mở khí quản hay

không vẫn còn tranh cãi tuy nhiên

những nghiên cứu gần đây cho thấy

dường như mở khí quản cấp cứu không

làm tăng tỷ lệ tái phát, các yếu tố gây

nguy cơ tái phát gồm có giai đoạn bệnh,

bướu lan hạ thanh môn và di căn đến nhóm hạch cạnh khí quản

Vị trí mở khí quản cũng có nhiều tranh cãi, một số tác giả chủ trương mở thấp nhằm tránh bóc tách vào mô bướu trong trường hợp bướu lan hạ thanh môn, hạn chế tái phát, các tác giả khác cho rằng nên mở khí quản cao, thậm chí xuyên qua mô bướu do lỗ mở khí quản sẽ được cắt trọn cùng với thanh quản sau đó, tuy nhiên một số bệnh nhân sau khi được mở khí quản và tư vấn có thể từ chối phẫu thuật, xạ trị trong những trường hợp này sẽ khó khăn hơn

Hình 1 Mở khí quản cấp cứu

161

Cắt thanh quản cấp cứu

Được xem làm cắt thanh quản cấp

cứu khi phẫu thuật được tiến hành trong

vòng 24 giờ sau khi nhập viện, bệnh

nhân chưa được điều trị và không có

chẩn đoán mô học trước đó Phương

pháp này nhằm hạn chế mở khí quản

cấp cứu, giảm thiểu các nguy cơ liên

quan đến mở khí quản Thủ thuật mở

khí quản ngay trước khi tiến hành cắt

thanh quản cấp cứu không gây tăng

nguy cơ tái phát tại lỗ mở khí quản sau

đó

Tuy nhiên, nhiều tác giả không ủng

hộ cách xử trí này do cần phải có kết

quả cắt lạnh xác định ung thư trước khi

phẫu thuật nên một số tình huống cắt

lạnh âm tính bệnh nhân vẫn phải chờ

vài ngày để khảo sát lại, ngoài ra những

hạn chế của cắt lạnh không thể tránh

khỏi, bệnh nhân chưa được đánh giá đầy

đủ về giai đoạn, sang thương nguyên

phát kèm theo, chuẩn bị về dinh dưỡng

cũng như tư vấn tâm lý trước mổ Do đó

hiện nay một số tác giả vẫn ủng hộ việc

mở khí quản cấp cứu và tiến hành cắt

thanh quản trì hoãn trong vòng vài ngày

sau đó với kết quả về sống còn và tái

phát không khác biệt so với cắt thanh

quản cấp cứu

Đặt ống nội khí quản kèm cắt giảm tổng

khối bướu

Những năm gần đây việc áp dụng

laser CO2 vào điều trị những trường hợp

tắc nghẽn đường hô hấp trên do bướu

được nghiên cứu rộng rãi Laser CO2 có

tác dụng làm bốc hơi bướu, cầm máu

tốt, ít gây phù nề hơn so với dùng đốt

điện hoặc dụng cụ thông thường Một số

tác giả lo ngại việc cắt ngang bướu có

thể gây gieo rắc tế bào bướu vào đường

hô hấp, làm tăng nguy cơ tái phát tại

chỗ và di căn, tuy nhiên những nghiên cứu gần đây cho thấy việc sử dụng laser

CO2 không liên quan đến tái phát và di căn mà chủ yếu vẫn là giai đoạn bệnh và di căn hạch dọc khí quản Sau khi tái lập thông khí bệnh nhân sẽ được đánh giá và điều trị cụ thể theo từng giai đoạn, phương pháp này cho phép điều trị không phẫu thuật bằng xạ trị có thể kèm theo hóa trị cũng điều trị giải quyết triệu chứng trong trường hợp bướu lan rộng, tránh phải mở khí quản cho bệnh nhân

Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi sự phối hợp tốt giữa phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê do việc đặt nội khí quản khó khăn, một số trường hợp phải dùng ống soi mềm để hướng dẫn Khi đặt nội khí quản thất bại phải tiến hành mở khí quản cấp cứu nhất là khi bướu lan rộng hạ hầu, 3 tầng thanh môn Chảy máu sau mổ là biến chứng đáng lo ngại của phương pháp này với tỷ lệ 1,4- 10,7%, viêm phổi hít, tràn khí màng phổi hiếm khi xảy ra

CẤP CỨU NGOẠI KHOA ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Thủng đường tiêu hóa Thủng có thể do bướu xâm lấn làm thủng lòng ruột cũng có thể do các phương pháp điều trị như xạ trị hoặc hóa trị, ngoài ra việc sử dụng các thuốc kháng viêm không steroid, corsticoid trên cơ địa bệnh nhân đã có tổn thương

do bướu cũng làm tăng nguy cơ thủng ruột

Biểu hiện lâm sàng: đau bụng đột ngột kèm theo triệu chứng nhiễm trùng (sốt, bụng đề kháng, bạch cầu tăng) Tùy vào vị trí thủng, kích thước lổ thủng và tính chất dịch tiêu hóa (dịch dạ dày

162

hoặc phân của đại tràng) cũng như sức

đề kháng của bệnh nhân mà biểu hiện

lâm sàng có thể thay đổi Cận lâm sàng

bao gồm các xét nghiệm đánh giá tình

trạng nhiễm trùng (công thức máu,

CRP…), các xét nghiệm xác định tình

trạng thủng và ổ bụng (Xquang bụng

đứng không sửa soạn, CT Scan bụng,

siêu âm .) cũng như các xét nghiệm

khác đánh giá tình trạng của bệnh

nhân

Nhìn chung, bệnh nhân phải được

phẫu thuật nhằm xử trí lổ thủng cũng

như tình trạng viêm nhiễm ổ bụng, tuy

nhiên mức độ phẫu thuật sẽ tùy vào

từng bệnh nhân Nếu sang thương có

thể phẫu thuật triệt để được, phẫu thuật

sẽ được thực hiện ngay lúc mổ cấp cứu

hoặc sau khi giải quyết tình trạng viêm

nhiễm trước Nếu sang thương không

mổ triệt để được hoặc do tác dụng phụ

của xạ trị hoặc hóa trị, xử trí có thể chỉ

khâu lổ thủng đơn thuần kèm rửa ổ

bụng Trong một số trường hợp nếu

bệnh nhân tổng trạng quá suy kiệt,

bệnh lan tràn khắp ổ bụng, việc xử trí

chỉ nhằm giảm đau và giảm nhẹ triệu

chứng cho bệnh nhân, bác sĩ cần giải

thích rõ điều này với bệnh nhân cũng

như thân nhân trước khi đưa ra quyết

định

Tắc nghẽn đường tiêu hóa

Tắc nghẽn đường tiêu hóa là biến

chứng thường gặp do khối bướu gây ra

Tắc nghẽn có thể do bướu xâm lấn làm

hẹp lòng ruột hoặc cũng có thể do từ

ngoài chèn ép vào Lý do phải cấp cứu là

do nguy cơ thủng ruột, mất nước, suy

thận cấp, sốc nhiễm trùng, hoại tử ruột

và viêm phúc mạc

Nhìn chung, tắc nghẽn do bướu

thường có triệu chứng bán tắc trước đó

và tùy vào vị trí tắc nghẽn sẽ có biểu hiện tương ứng Hẹp môn vị thường gây nôn ra thức ăn chưa được tiêu hóa, lượng thức ăn ứ đọng ngày càng nhiều

do dạ dày dãn rộng nên lượng dịch nôn ngày càng lớn, chướng bụng khu trú vùng thượng vị và hạ sườn trái Tắc đại tràng thường có biểu hiện rối loạn đi cầu trước đó, nôn thường xảy ra trễ hơn, thức ăn đã được tiêu hóa và có thể nôn

ra phân Đau bụng là triệu chứng thường gặp, tính chất là đau quặn từng cơn, cường độ tăng dần Bí trung đại tiện khi bướu gây tắc hoàn toàn lòng ruột, bụng chướng toàn bộ Thường được chẩn đoán chắc chắn khi không có nhu động ruột trên 24 giờ, hoặc hậu môn nhân tạo không hoạt động trên 8 giờ Bệnh nhân có thể bị sốt, nhịp tim nhanh hay dấu hiệu phúc mạc kèm theo

Chụp Xquang bụng đứng không sửa soạn cho hình ảnh mực nước-hơi, tùy vào vị trí tắc nghẽn, mức độ tắc nghẽn và thời gian tắc nghẽn mà toàn bộ ruột hay chỉ một phần biểu hiện trên Xquang

CT scan bụng cho hình ảnh chính xác hơn và có thể thấy được vị trí tắc nghẽn nếu bướu lớn cũng như tình trạng ổ bụng kèm theo

Xquang đại tràng cản quang xác định tình trạng tắc ruột cơ học và vị trí chính xác, nếu nghi ngờ có thủng kèm theo nên dùng chất cản quang tan trong nước

Nội soi ống tiêu hóa cũng nhằm xác định tình trạng và vị trí tắc, hiện nay qua nội soi có thể phối hợp với việc đặt stent nhằm tạo thông nối ruột

Mức độ xử trí tùy thuộc vào mức độ lan rộng của bướu, tình trạng bệnh

163

nhân Nếu bướu còn khu trú và tổng

trạng bệnh nhân cho phép có thể tiến

hành phẫu thuật triệt để Đối với những

trường hợp bướu lan tràn không phẫu

thuật triệt để được, phẫu thuật chỉ

nhằm giải quyết triệu chứng, nối tắt

(nối vị tràng), mở thông đại tràng trên

bướu hoặc đặt stent qua bướu

Nếu tình trạng tắc nghẽn không quá

nghiêm trọng, không đe dọa gây vỡ đại

tràng, việc hồi sức nội khoa, bù nước

điện giải có thể tạm thời giải quyết tắc

nghẽn, tạo điều kiện chuẩn bị ruột cũng

như khảo sát tình trạng bệnh tốt hơn

Hiện nay, phương pháp dùng stent để

tạo thông nối qua bướu đang được áp

dụng rộng rãi, tỷ lệ thành công đến

90%, mục đích nhằm tạo thông nối vĩnh

viễn trong những trường hợp không mổ

được hoặc thông nối tạm thời nhằm

chuẩn bị tốt hơn cho cuộc mổ triệt để

sau đó Kết quả cho thấy sau khi giảm

áp tạm thời bằng stent và phẫu thuật

triệt để sau đó, bệnh nhân có thời gian

nằm viện ngắn hơn và tránh được biến

chứng mở hậu môn nhân tạo nhiều hơn

so với phẫu thuật cắt đại tràng cấp cứu

MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP CẤP CỨU KHÁC Tắc nghẽn đường tiết niệu

Bệnh nhân ung thư cổ tử cung hay các loại ung thư khác ở vùng chậu có thể gây nên tình trạng tắc nghẽn niệu quản, dẫn đến tình trạng suy thận sau thận Tình trạng tắc nghẽn này thường gây ra do bướu tái phát hay do biến chứng của xạ trị Điều trị thường là đặt stent niệu quản (sonde JJ) Trong trường hợp đặt stent thấy bại, chúng ta thường phải tiến hành mở niệu quản hay mở thận ra da Riêng đối với trường hợp chít hẹp do hậu quả của xạ trị, chúng ta có thể tiến hành tạo hình niệu quản ở vị trí hẹp, hoặc cắt một phần và cắm lại niệu quản vào bàng quang Một số trung tâm thực hiện nối đoạn trên của niệu quản bị hẹp vào niệu quản còn lại (chưa bị hẹp) để đưa nước tiểu xuống bàng quang

Hình 2 Mở hậu môn nhân tạo trên bướu

164

Một số trường hợp tắc nghẽn đường

tiểu dưới gây bí tiểu như ung thư tiền

liệt tuyến, ung thư dương vật, ung thư

âm hộ, chúng ta phải thực hiện dẫn lưu

nước tiểu bằng cách mở bàng quang ra

da nếu không thể phẫu thuật lấy đi khối

bướu

Xuất huyết

Trên thực tế, có một số trường hợp

bướu xâm lấn vào các mạch máu lớn gây

xuất huyết không tự cầm được mà bắt

buộc chúng ta phải can thiệp phẫu

thuật Chẳng hạn, đối với một khối bướu

vùng bẹn xâm lấn động mạch chậu

ngoài, chúng ta phải tiến hành thắt

động mạch chậu ngoài, một khối bướu

gan bị vỡ, phải tiến hành cột động mạch

gan để cầm máu Một khối bướu vùng

đầu cổ gây xuất huyết, đôi khi, chúng ta

phải xét chỉ định cột động mạch cảnh

ngoài hay động mạch cảnh chung cùng bên

Nhiễm trùng Điều trị một ổ nhiễm trùng đối với bệnh nhân ung thư cũng tương tự các trường hợp khác Bệnh nhân bị nhiễm trùng tạo thành ổ abces kín hay tụ mủ ở một hốc tự nhiên nào đó cần phải được thoát lưu kết hợp với điều trị nội khoa Viêm phúc mạc đối với bệnh nhân tổng trạng quá kém không chịu được một phẫu thuật lớn, thì tối thiểu cũng phải được dẫn lưu ổ bụng

Tóm lại, bệnh nhân ung thư khi đến trong bệnh cảnh cấp cứu phần lớn đều có tiên lượng kém nên việc xử trí phải cân nhắc, lựa chọn phương pháp và cần có sự trao đổi với bệnh nhân và người thân nhằm đưa ra quyết định phù hợp nhất

165

Chương 6 XẠ TRỊ UNG THƯ

ĐỊNH NGHĨA

Xạ trị là phương pháp dùng các bức

xạ ion-hóa vào điều trị các bướu ung

thư

Các bức xạ ion-hóa là những chùm

tia mang năng lượng rất cao, khi chiếu

vào vật chất sẽ bứt rời các hạt điện tử

(electron) ra khỏi nguyên tử của vật

chất đó, tạo nên những ion

Tầm hoạt động của xạ trị nhằm kiểm

soát ung thư tại chỗ, tại vùng

VÀI NÉT LỊCH SỬ

Tháng 11/1895 Roentgen phát minh

ra tia X

Tháng 3/1896 Becquerel tìm ra sự

phóng xạ từ quặng Uranium

Tháng 7/1898 ông bà Curie phân lập

được chất phóng xạ thiên nhiên Radium

ra khỏi quặng Uranium

Đầu thế kỷ XX, tia X và tia phóng xạ

được ứng dụng vào chẩn đoán và điều

Các bức xạ dùng trong điều trị ung

thư có hai dạng dạng sóng điện từ và

dạng hạt Các bức xạ này có các bản chất khác nhau, di chuyển với những vận tốc khác nhau, và có khả năng tạo

ra các ion trong các vật chất mà chúng xuyên thấu Các tia phóng xạ được dùng trong xạ trị thường có mức năng lượng từ vài chục keV đến vài chục MeV Dạng sóng điện từ (tia photon) gồm tia X và tia gamma Tia gamma là dạng sóng điện từ mang năng lượng cao phát

ra từ quá trình phân rã các nguyên tố đồng vị phóng xạ thiên nhiên hoặc nhân tạo Các máy tia X, tùy vào cấu trúc có thể phát ra các chùm tia với những mức năng lượng thấp hoặc cao khác nhau

Sự gia tốc nhân tạo các hạt trung hòa tử (neutron), dương điện tử (proton), ion nặng, và nhất là các chùm tia electron và hạt bêta Chùm tia electron cũng được phát ra từ máy phát tia X Hạt bêta được phát ra trong quá trình phân rã các nguyên tố đồng vị phóng xạ

Tác động vật lý Tương tác âm điện tử và vật chất: (1) Tương tác điện tử - điện tử (đụng) (2) Tương tác điện tử - nhân (thắng)  quang tử X

166

Tương tác hạt nặng - vật chất

(1) Proton, ions tác động như âm điện

tử

(2) Neutron đụng vào nhân sẽ phóng

thích các proton và điện tử

Tương tác quang tử - vật chất

Hai tương tác quan trọng là:

(1) Hiệu ứng Compton

(2) Hiệu ứng quang điệân

Ba hiệu ứng ít quan trọng hơn trong

Các gốc tự do kết hợp lại R1* + R3*

 R1:R3  các biến đổi như sự gãy vỡ

và sự tạo mới các cầu nối giữa các phân

tử

Gián tiếp

Sự thủy phân tạo các gốc tự do, oxy

hóa HO-, khử H+  phản ứng hóa học,

thường thấy là tạo ra H2O2  chất độc cho tế bào

Tác động trên tế bào

Cơ bản nhất là tác động trên AND hơn là trên ARN của tế bào chất, hay trên màng tế bào Phân tử DNA bị tổn thương khả năng nhân đôi hoặc tổng hợp khiến cho tế bào chết từ từ Nếu tổn thương trên chuỗi DNA không nhiều, tế bào có thể huy động hệ thống men sửa chữa đến hàn gắn lại các đoạn DNA này Tuy nhiên do tính khẩn cấp, việc sửa chữa này có thể để lại sai sót trên chuỗi DNA Đó là những đột biến gen mà nếu sau này không được loại bỏ đi sẽ tích lũy và có thể là nguồn gốc của hiện tượng ung thư hóa cho các tế bào hậu duệ Điều này quan trọng đối với các tế bào mô lành và các tế bào sinh dục Các sang thương trên tế bào có ba mức độ (1) sang thương gây chết tế bào, (2) sang thương dưới chết và (3) sang thương có khuynh hướng chết

Tia X , γ Tác động vào vật chất Hiệu ứng quang điện Hiệu ứng Compton Hiệu ứng tạo cặp

Âm điện tử vận tốc cao Sự ion hóa Tạo thành các gốc tự do Tác hại lên DNA

Các sự kiện sinh học (Tế bào chết ở lần phân chia sau, sự đột biến tế bào)

Hình 1 Tổn thương trên tế bào do tia xạ.

167

Sang thương gây chết tế bào không

hồi phục, ảnh hưởng trên chức năng

sống của tế bào Tế bào chỉ chết ngay

tức khắc với liều vài trăm Gy, còn liều

điều trị các tế bào thường không chết

ngay mà sẽ chết từ từ do sự phân bào bị

ức chế

Sang thương dưới chết (sublethal)

một sang thương không gây được cái

chết và có thể hồi phục, nhiều sang

thương sẽ đưa đến cái chết tế bào

Sang thương có khuynh hướng chết

chỉ gây chết khi có sự phân bào nhanh,

nhưng có thể tự sửa chữa nếu có các

điều kiện thích hợp

Tác động trên mô

Mô sẽ đặc biệt nhạy xạ nếu chứa

nhiều thành phần tế bào đang trong giai

đoạn phân bào (pha M-mitosis) hoặc

chuẩn bị phân bào (pha G2) của chu kỳ

tế bào

Mô lành ít bị tổn thương hơn mô ác tính do mô ung thư chứa nhiều thành phần tế bào đang sinh sản

Tế bào càng phân chia nhanh, tác dụng của xạ trị càng rõ, biến chứng thấy sau 2, 3 ngày đối với niêm mạc ruột, và

3 tuần đối với da

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TÁC ĐỘNG CỦA TIA PHÓNG XẠ

Yếu tố Oxy Bệnh nhân thiếu máu hoặc vùng mô

bị chiếu xạ thiếu máu nuôi, hoại tử, sẽ ít nhạy với xạ trị

Trong môi trường có đủ oxy, oxy kết hợp các gốc hóa học tự do tạo ra các chất peroxydes độc cho tế bào

Yếu tố liều xạ Liều xạ tăng, hiệu quả tăng nhưng biến chứng muộn trên mô lành cũng tăng theo Liều xạ được tính bằng Gray (Gy)

Hình 2 Tác độ tia xạ trên tế bào

168

Hình 3 Tương quan liều và hiệu quả của xạ trị.

Yếu tố thời gian và sự phân liều

Có một số thuật ngữ và khái niệm

thường được dùng trong xạ trị Tổng

thời gian xạ trị là thời gian từ ngày xạ

thứ nhất đến ngày xạ cuối (số ngày)

Tổng liều xạ là tổng liều mà bệnh nhân

nhận trong suốt cuộc xạ trị Phân liều là

liều xạ bệnh nhân nhận vào mỗi lần xạ

Sự phân nhỏ tổng liều thành phân

liều rải đều trong một thời gian dài giúp:

(1) Sửa chữa các tổn thương tế bào,

trong thời gian nghỉ ngơi giữa

hai lần chiếu xạ

(2) Tái tạo dân số tế bào, do các tế

bào sống sót sinh sản (có lợi cho

mô lành)

(3) Tái cung cấp oxy cho các vùng tế

bào thiếu oxy

(4) Tái phân bố các pha, chu kỳ các

tế bào

Yếu tố nhạy xạ nội tại

Mô có khả năng tự sửa chữa kém nên

nhạy xạ Vd mô sinh dục, mô thận, mô

tạo huyết; một số carcinôm, lymphôm,

sêminôm

Mô có khả năng tự sửa chữa mạnh

nên kém nhạy xạ Vd mô thần kinh, mô

cơ; bướu nguyên bào thần kinh đệm,

mêlanôm

TÁC ĐỘNG LÊN MÔ BƯỚU Vận tốc tăng trưởng của mô bướu tùy thuộc:

(1) Thời gian của chu kỳ tế bào, trung bình từ 2 đến 4 ngày, nhưng có sự khác biệt rất lớn giữa các tế bào trong mô bướu (2) Hệ số tăng trưởng của bướu, là phần trăm số tế bào đang phân chia, thay đổi từ 0,3% đến 100% (3) Hệ số mất tế bào (coefficient de perte cellulaires), có thể lên tới 90%, do sự biệt hóa tế bào, do số tế bào chết trong lúc phân bào và

do sự di dân của tế bào ra khỏi bướu

Xác suất quét sạch các tế bào sinh clôn tùy thuộc nhiều yếu tố, trong đó quan trọng nhất là:

(1) Liều tia: mức độ tiêu diệt bướu tăng dần theo liều tia trong một giới hạn nào đó, và các nghiên cứu cũng cho thấy thường chỉ cần tăng thêm vài Gy thì mức độ tiêu diệt bướu cũng có thể tăng từ 50% lên đến 90%

(2) Khối lượng bướu: các bướu lớn thường khó tiêu diệt (một phần

vì thiếu oxy) hơn các bướu nhỏ;

169

và liều tia để quét sạch các tế bào

bướu xâm lấn vi thể thấp hơn

liều tia cần cho bướu đã ở mức

độ phát hiện được trên lâm sàng

(3) Loại giải phẫu bệnh: một số

bướu rất nhạy tia (seminôm,

lymphôm ác .), một số bướu

nhạy tia trung bình (hầu hết các

carcinôm), và các bướu ít nhạy

tia (melanôm, sarcôm )

Không có mối tương quan hằng định

giữa khả năng trị khỏi của bướu với vận

tốc thu nhỏ của bướu sau xạ trị

TÁC ĐỘNG LÊN MÔ LÀNH

Có hai loại tác động lên mô lành:

(1) Các phản ứng sớm xuất hiện vài

ngày hay vài tuần sau xạ trị, do

sự chết một số lớn tế bào trong

mô có sự tăng trưởng nhanh, sẽ

phục hồi sau vài tuần do sự tái

lập dân số từ các tế bào mầm

còn lại

(2) Các phản ứng muộn xuất hiện

vài tháng tới nhiều năm sau, và

do tác động lên các mô phát

triển chậm Thường ít hồi phục

do mô bị xơ chai, mất chức năng

Tất cả biến chứng phải được dự kiến

và giảm thiểu tối đa khi lập kế hoạch xạ

trị

Các yếu tố thường tạo nên tác động

do tia phóng xạ là khối lượng mô lành bị

chiếu tia, tổng liều tia xạ, thời gian tia

và số phân liều

Tác động của xạ trị sẽ gia tăng rõ rệt

do các liệu pháp kết hợp xạ trị với hóa

trị hay phẫu trị

AN TOÀN PHÓNG XẠ Các nghiên cứu về xạ sinh học cho thấy sự nhiễm bức xạ ion hóa và sự nhiễm chất phóng xạ dẫn đến nguy cơ trên phôi và thai (gây quái thai, sẩy thai, sinh non), nguy cơ sinh ung, và nguy cơ gây rối loạn gen

Việc sử dụng các chất phóng xạ và bức xạ ion hóa trong môi trường bệnh viện cũng đòi hỏi những biện pháp phòng hộ nghiêm ngặt nhằm bảo vệ sức khỏe cho bệnh nhân, nhân viên và tránh gây ô nhiễm môi trường xung quanh

CÁC PHƯƠNG PHÁP XẠ TRỊ Xạ trị ngoài

Định nghĩa các khối lượng mô được xạ trị

Thể tích bướu toàn thể (Gross Tumor Volume-GTV) là khối lượng bướu trên lâm sàng kể cả các hạch vùng

Thể tích xạ lâm sàng (Clinical Target Volume-CTV) gồm GTV và một rìa bên ngoài bao trùm các phần bướu vi thể Thể tích xạ kế hoạch (Planning Target Volume-PTV) gồm CTV và một vành bên ngoài dành cho sự sai số khi đặt trường chiếu và sự di động khi điều trị như sự di động theo nhịp thở

Các trường chiếu Trường chiếu đơn: sang thương ngoài

da, nông dưới da (hạch cổ, nách, bẹn) Trường chiếu đối song song: sang thương ở trục cơ thể, nằm sâu gần mặt phẳng giữa cơ thể (tử cung, phổi ) Trường chiếu kết hợp: 3 trường chiếu (vòm hầu), 4 trường chiếu (vùng chậu)

170

Bảng 1 Các phương pháp xạ trị

Loại tia Nguồn phát tia Năng lượng Ứng dụng

4-25 MeV

Các ung thư da nông Điều trị tạm bợ các ung thư lan rộng, các bướu dưới da và di căn xương Đôi khi sử dụng điều trị tận gốc ung thư da, bổ sung trong ung thư vú Điều trị tận gốc và tạm bợ các bướu nằm trong sâu

Điều trị bướu vùng đầu cổ

Aâm điện tử năng

lượng cao

Máy gia tốc thẳng 4-20 MeV Điều trị tận gốc và tạm bợ các bướu ở

da và bướu ngoài bề mặt

Hình 4 Thể tích xạ trị

Các mô đích

Bướu nguyên phát (vú, vòm hầu)

Hạch vùng (hạch cổ- ung thư đầu cổ;

hạch nách- ung thư vú, ung thư phổi)

Bướu nguyên phát và hạch vùng (ung

thư cổ tử cung- hạch chậu)

Di căn xa (xương)

Sự phân liều Phân liều chuẩn:

(1) Từ năm 1930 phân liều 2Gy/ 5 lần/ tuần Hiện nay có khuynh

Đa phân liều: xạ 2 hoặc 3 lần /ngày

với liều nhỏ hơn phân liều chuẩn

(1,15-1,3 Gy/ lần)

Gia tốc: tia 2 lần/ ngày với liều gần

bằng hay bằng phân liều chuẩn (1,5-2

Gy), rút ngắn thời gian điều trị, biến

chứng cao

Giảm phân liều: tăng liều mỗi lần tia

(5 Gy/ 1 lần/ ngày), rút ngắn thời gian

điều trị Hiện ít được sử dụng vì các biến

chứng nặng nề

Mô phỏng

Bước chuẩn bị tối cần thiết cho việc

điều trị, xác định trường chiếu trên

người bệnh nhân, giúp cho việc điều trị

được chính xác

Với các hình ảnh chụp trường chiếu

từ máy mô phỏng, việc tính liều tia sẽ

được thực hiện một cách chính xác cho

từng bệnh nhân

Trước đây mô phỏng 2D bằng

Xquang, dựa trên các mốc xương được

sử dụng rộng rãi, nhất là ở các nước

đang phát triển

Hiện này, kỹ thuật xạ trị sát hợp mô

đích 3D được ứng dụng rộng rãi ở nước

ta Hình ảnh mô phỏng 3D được dựng

hình sau khi chụp CT scan Một số

nghiên cứu đang áp dụng MRI và PET

scan để mô phỏng Kỹ thuật mô phỏng

4D kết hợp thêm sự thay đổi trường

chiếu do sự chuyển động của các cơ

quan theo thời gan

Kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ

(IMRT - Intensity-Modulated Radiation

Therapy) được sử dụng ngày càng

nhiều Đây là kỹ thuật xạ trị mà cường

độ của từng chùm tia nhỏ trên từng

vùng của bướu hay mô lành đều được tính toán và thay đổi trong quá trình điều trị bằng hệ thống vi tính

Xạ trị tiếp cận Chỉ định Phối hợp với xạ trị ngoài: đây là chỉ định thường được sử dụng để giảm các biến chứng lên mô lành, tăng liều tại bướu

Phối hợp với phẫu trị: giảm khối lượng bướu giúp phẫu thuật dễ dàng hơn

Điều trị đơn thuần: ít có chỉ định, chỉ sử dụng cho các trường hợp phát hiện sớm (giai đoạn 0 hay IA) hay các sang thương vi thể còn lại sau phẫu thuật Nguyên tắc chung

“Cường độ phóng xạ tỉ lệ nghịch với bình phương khoảng cách”

Với nguyên tắc này, nguồn phóng xạ được đưa vào sát sang thương, sát các tế bào ung thư, như thế liều xạ sẽ rất cao tại chỗ, còn các mô lành chung quanh sẽ nhận được liều xạ rất thấp

Các vị trí Tất cả các vị trí trong cơ thể mà các kỹ thuật hiện nay có thể với tới được như ung thư phụ khoa, ung thư đầu cổ, ung thư phế quản, ung thư thực quản Các loại xạ trị tiếp cận

Theo thời gian điều trị (1) Xạ trị tiếp cận vĩnh viễn: dùng các đồng vị phóng xạ có thời gian bán hủy ngắn, và sẽ được để lại vĩnh viễn trong mô được điều trị (Au 198)

(2) Xạ trị tiếp cận có thời hạn: được sử dụng phổ biến nhất hiện nay, đồng vị phóng xạ được đưa vào sát mô bướu và để lại đó trong một thời gian xác định, sau đó được rút ra

172

Bảng 2 Các đồng vị phóng xạ thường dùng trong xạ trị tiếp cận

Đồng vị phóng xạ Thời gian bán huỹ Năng lượng Ứng dụng

Hiện được thay thế bởi Césium

137 và Iridium 192

Iridium 192 74 ngày 0,33-0,61 MeV Sợi chỉ và hạt nhỏ như hạt gạo

Suất liều thầp và Suất liều cao Vàng 198 2,7 ngày 0,41 MeV Hạt dùng cho xạ trị trong mô và

khuôn áp bề mặt Cobalt 60 5,3 năm 1,17-1,33 MeV Ống dùng cho xạ trị trong hốc

Suất liều thấp và Suất liều cao

thương ở mắt

Theo vị trí sang thương

(1) Xạ trị tiếp cận trong hốc: ung

thư cổ tử cung, ung thư vòm

hầu

(2) Xạ trị tiếp cận trong mô: ung

thư vú, ung thư hốc miệng, ung

thư tiền liệt tuyến

(3) Xạ trị tiếp cận trong lòng ống:

ung thư phế quản, ung thư

thực quản

Theo suất liều phóng xạ

(1) Xạ trị tiếp cận suất liều thấp 0,4

Theo phương pháp nạp nguồn

(1) Xạ trị tiếp cận nạp nguồn tức

thì: nguồn phóng xạ được đặt

sẵn trong dụng cụ mang nguồn

được đưa vào bệnh nhân cùng

một thì

(2) Xạ trị tiếp cận nạp nguồn sau:

nguồn phóng xạ được đưa vào

bệnh nhân sau khi dụng cụ

mang nguồn được đặt vào bệnh

nhân trước đó

(3) Xạ trị tiếp cận nạp nguồn trực tiếp: nguồn phóng xạ được đưa trực tiếp bằng tay vào bệnh nhân

(4) Xạ trị tiếp cận nạp nguồn từ xa: dùng bộ phận điều khiển từ xa để đẩy nguồn vào bệnh nhân Dược chất phóng xạ (xạ trị chuyển hóa) Một số các ví dụ:

(1) Dùng I 131 điều trị bệnh Basedow hay ung thư tuến giáp

(2) Dùng Phosphore 32 điều trị bệnh Polycythemia Rubra Vera (3) Gắn kháng thể đơn dòng vào chất đồng vị phóng xạ điều trị bướu nguyên bào thần kinh (4) Dùng kỹ thuật nội soi đưa chất đồng vị phóng xạ vào đến mạch máu nuôi bướu điều trị ung thư gan

(5) Dùng Strontium 89 điều trị giảm đau di căn xương

173

Bảng 3 Khác biệt giữa xạ trị tận gốc và xạ trị tạm bợ

Điều trị nhằm loại trừ tất cả tế bào ung thư

Cố gắng xạ vào bướu và mô bị xâm lấn chung quanh

với liều tối đa chịu đựng được Độ dung nạp của mô

lành quan trọng kề cận giới hạn liều xạ

Bệnh nhân chấp nhận một số độc hại cấp tính và lâu

Bệnh nhân mong muốn ít lần đến khám tại bệnh viện Thời gian xạ trị ngắn và phân liều đơn độc của phác đồ điều trị

CÁC MỤC TIÊU CỦA XẠ TRỊ

Điều trị tận gốc

Sử dụng như một mô thức điều trị

đơn thuần hay kết hợp với các phương

pháp khác

Phòng ngừa

Nhằm phòng ngừa tái phát hoặc di

căn Liều xạ thông thường 18-60 Gy

Các chỉ định thường gặp:

(1) Não bộ: bệnh bạch cầu cấp

dạng Lymphô bào

(2) Hạch dưới cơ hoành: ung thư

tinh hoàn

(3) Sau mổ: ung thư vú, hốc

miệng, trực tràng, sarcôm

Giảm tổng khối bướu

Ung thư phế quản, sarcôm phần

mềm

Tiền phẫu

Ung thư cổ tử cung, trực tràng Tổng

liều thường không quá 45Gy

Hỗ trợ

Sau phẫu thuật (nền bướu) hoặc sau

hóa trị (ung thư dạng phôi, ung thư phổi

không biệt hóa)

Đơn thuần

Ung thư đầu cổ, cổ tử cung

Các ung thư ở giai đoạn không mổ

được hay rất nhạy tia

Điều trị tạm bợ

Mục đích

Giảm đau: di căn xương, gan

Giải áp: di căn não, tủy sống, chèn ép tĩnh mạch chủ

Cầm máu Giảm tổng khối bướu

VỊ TRÍ CỦA XẠ TRỊ TRONG CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ UNG THƯ

Xạ trị đơn thuần Xạ trị đơn thuần chỉ định cho các trường hợp sang thương nhỏ, giai đoạn sớm, các loại ung thư nhạy xạ hoặc các trường hợp bệnh lý không có khả năng phẫu thuật

Bướu nhỏ Liều 45-60 Gy

Carcinôm gai hay tuyến

Kết hợp xạ trị ngoài và xạ trị trong Thu nhỏ trường chiếu sau 40-45 Gy Ung thư nhạy xạ

Ung thư khó phẫu thuật

Vị trí:

(1) Vòm hầu (2) 1/3 giữa thực quản, chỗ chia phế quản gốc

174

Tiến triển tại chỗ, tại vùng:

(1) Giai đoạn T3-T4 của ung thư cổ

tử cung, ung thư hầu thanh quản

(2) Giai đoạn T3-T4 ung thư vú (hóa

trị)

Quá chỉ định phẫu thuật do bệnh nội

khoa:

(1) Ung thư trực tràng

(2) Ung thư kênh hậu môn

Có di căn xa hay thể trạng kém

Kết hợp với phẫu thuật

Xạ trị tiền phẫu

Mục đích nhằm giảm tổng khối bướu,

chuẩn bị cho phẫu thuật lấy trọn khối

bướu

Tổng liều thường không quá 45 Gy,

phẫu thuật sau 4-6 tuần

(4) Một vài ung thư vùng đầu cổ, ung

thư phế quản hay ung thư mô

mềm

Xạ trị hậu phẫu

Khi lấy không hết được bướu, từ đó

nhiều nguy cơ tái phát: ung thư trực

tràng B2 hay C, ung thư nội mạc tử

cung, ung thư mô mềm biệt hóa kém

hay không biệt hóa

Khi nạo hạch dương tính: ung thư

đầu cổ, vú, cổ tử cung, phế quản

Xạ trị vào hạch vùng sau mổ: ung thư

tinh hoàn

Điều trị bảo tồn: các ung thư vú

Phòng ngừa tái phát sau phẫu thuật

cắt đốt sống di căn

Xạ trị trong lúc mổ

Xạ trị lúc đang mở bụng, nhằm tiêu

diệt các tế bào ung thư rơi vãi trong

phẫu trường Hiện nay, chỉ định này

thường được áp dụng trong các trường hợp sarcôm phần mềm

Liều 15- 25 Gy một lần

Kết hợp với hóa trị Sự kết hợp hai phương pháp nhằm nâng cao hiệu quả trên bướu nguyên phát cũng như trong việc phòng ngừa sự xuất hiện các di căn

Bên cạnh sự kết hợp tác dụng điều trị, cần chú ý các độc tính

Xạ trị và hóa trị nhằm các mục tiêu khác nhau

Trong bệnh bạch cầu cấp dạng lymphô bào đã được hóa trị ổn định, xạ trị vào não (18Gy) nhằm tiêu diệt các tế bào ung thư mà hóa chất không đến được do màng não ngăn chặn

Trong bệnh Hodgkin giai đoạn IV, xạ trị đề phòng tái phát hạch

Xạ hóa trị đồng thời Nhằm tăng độ nhạy của xạ trị và tiêu diệt di căn vi thể trong quá trình điều trị Được áp dụng rộng rãi trong nhiều loại ung thư như ung thư niệu dục, ung thư đầu cổ, ung thư phế quản, ung thư đường tiêu hóa

Xạ hóa trị xen kẽ Hóa trị và xạ trị được sử dụng tuần tự nhưng cách nhau một khoảng thời gian ngắn

Chỉ định với các ung thư ít nhạy với tia phóng xạ, nguy cơ di căn cao ngay trong lúc điều trị bướu nguyên phát Ít độc hại hơn xạ hóa trị đồng thời

Hóa trị hỗ trợ Trước xạ trị: giảm tổng khối bướu để xạ trị có hiệu quả

Sau xạ trị hoặc xạ phẫu trị: ngừa di căn

Đã có di căn: kết hợp xạ trị và hóa trị

175

CHỈ ĐỊNH ĐẶC BIỆT

Xạ trị toàn thân

Kết hợp với hóa trị, trong ghép tủy

Liều duy nhất 10Gy hay 12Gy/6 lần/

3 ngày

Xạ trị bán thân

Mục đích chống đau

Xạ trị nửa thân trên, rồi nửa thân

dưới (ngang L4-L5), hoặc ngược lại,

cách nhau 4-6 tuần Liều 6 Gy hoặc 8

Gy một lần duy nhất

Xạ trị da toàn thân

Tia âm điện tử từ máy gia tốc 7-8

Mev, liều sâu 4-6 mm, liều 30 Gy trong

6 tuần, trường hợp bướu sùi bề mặt

dạng nấm (mycosis fongoides

superficiels)

Xạ trị với chùm tia nhỏ

Ống chỉnh trực đặc biệt với chùm tia

cực nhỏ, đường kính ≤ 20mm

Chỉ định cho các trường hợp dị dạng

mạch máu não, bướu nhỏ, bướu não

Khung Stereotaxic giữ đầu cố định Máy xạ trị quay chung quanh sang thương

Liều 30 Gy , một hoặc nhiều lần tia Xạ trị với tia neutron

Dùng cho các ung thư được cung cấp

ít oxy, bổ sung cho Xạ trị với tia X hay Gamma

Chỉ định cho các trường hợp hạch cổ, ung thư tuyến mang tai, ung thư mô mềm

Có nhược điểm là rất đắt (máy Cyclotron)

Xạ trị với tia proton Đổ năng lượng lớn vào một mô đích rất nhỏ, hoàn toàn an toàn cho mô lành chung quanh (pic de Bragg)

Chỉ định cho các trường hợp mêlanôm ác màng Choroide

Cũng có nhược điểm là rất đắt

176

BIẾN CHỨNG XẠ TRỊ

Xạ trị là một trong những phương

pháp điều trị quy ước của bệnh ung thư

Tuy nhiên, đây là một phương pháp

không đặc hiệu, tia xạ tiêu diệt tế bào

ung thư nhưng cũng hủy hoại mô lành

Mục tiêu của xạ trị không chỉ là tiêu

diệt khối bướu mà còn phải hạn chế tổn

hại mô lành ở mức tối thiểu Do đó, việc

đánh giá biến chứng của xạ trị trên mô

lành là vấn đề lâm sàng mà hằng ngày

nhà xạ trị phải giải quyết

Những biểu hiện sớm của tác động

xạ trị trên mô lành thường xuất hiện

trong quá trình điều trị hoặc khoảng

thời gian ngay sau xạ trị Những biểu

hiện này thường mất đi trong nhiều

tháng sau đó và không để lại di chứng

Trong quá trình điều trị, các phản ứng

này thường được chấp nhận, có thể giải

quyết bằng điều trị nội khoa triệu

chứng

Những biểu hiện muộn, theo định

nghĩa, xuất hiệu sau 6 tháng kể từ lúc

bắt đầu xạ trị Phản ứng có thể xảy ra ở

bệnh nhân hoàn toàn không có phản

ứng sớm do xạ trị Các phản ứng muộn

có thể ổn định hoặc tiến triển, ít có khả

năng hồi phục, thường ảnh hưởng lâu

dài đến chất lượng sống của bệnh nhân

SINH LÝ

Theo lý thuyết của tế bào gốc, mô

được tái lập dân số nhanh như niêm

mạc, da, tế bào máu sẽ chịu tác động sớm của xạ trị Những mô tái lập dân số chậm như mô thần kinh, cơ sẽ chịu tác động muộn của xạ trị

Mô được tổ chức theo thứ bậc, có sự phân biệt rõ ràng giữa tế bào gốc và tế bào biệt hóa Tế bào biệt hóa thường có khả năng tự sửa chữa kháng lại tia xạ trong khi tế bào gốc thì ngược lại Sự xuất hiện của phản ứng mô lành do xạ trị phụ thuộc vào thời gian sống của tế bào biệt hóa

Mô được tổ chức linh động, tế bào biệt hóa có khả năng tự phân chia, tái lập dân số tế bào Trong loại mô này, tế bào sinh sản và tế bào chức năng bị hủy hoại cùng lúc, thời gian biểu hiện phản ứng tăng theo liều xạ nhận được

Mô được tổ chức theo “dạng chuỗi”, chức năng của mô được dẫn truyền liên tục Chẳng hạn như tủy sống, có thể gây liệt tứ chi nếu phần tủy cổ bị phá hủy, ảnh hưởng của tia xạ không phụ thuộc thể tích xạ trị

Ngược lại, mội số mô được tổ chức theo dạng “song song”, chức năng của mô được cấu thành theo dạng mạng lưới, ví dụ như gan, phổi Trường hợp này có thể tập trung liều xạ khu trú tại một vị trí, nếu phần mô còn lại có thể đảm bảo cho chức năng của cơ quan Trường hợp này ảnh hưởng của tia xạ phụ thuộc vào thể tích xạ trị

177

Những ảnh hưởng sớm của xạ trị

trên mô lành chủ yếu do hủy hoại tế bào

gốc, trong khi đó những ảnh hưởng

muộn có cơ chế phức tạp hơn nhiều

Các thương tổn muộn ngoài việc tổn hại

trực tiếp trên tế bào, còn là hậu quả của

việc hệ thống mạch bị phá hủy và sự xơ

hóa mô kẽ do xạ trị

Ảnh hưởng của tia xạ có thể nặng nề

hơn trên nhóm bệnh nhân có những

yếu tố bất lợi như lớn tuổi, hút thuốc lá,

tiểu đường, tăng huyết áp, có hóa trị kết

hợp, tiền căn phẫu thuật, bệnh xơ cứng

bị lan tỏa, hoặc một số bệnh lý di truyền

làm tăng nhạy xạ với mô lành

Khi mô lành nhận tổng liều xạ vượt

ngưỡng cho phép, nguy cơ bị tổn

thương tăng theo liều xạ Tổng liều xạ

có tương quan với phản ứng muộn

nhiều hơn với phản ứng sớm

Phân liều xạ càng nhỏ càng giảm

nguy cơ biến chứng muộn trên mô lành

Phân liều ít ảnh hưởng đến phản ứng

sớm trên mô lành Phân liều 1,8-2 Gy

thường được sử dụng trên lâm sàng

Phân liều lớn 2 Gy thường được chỉ định

cho trường hợp xạ trị tạm bợ

Khoảng thời gian giữa hai phân liều

là khoảng thời gian để các tế bào lành

tiến hành sửa chữa DNA Thời gian

khuyến cáo thường được sử dụng là 24

giờ Tổng thời gian xạ trị ít liên quan

đến các biến chứng muộn

Thể tích xạ không làm tăng nguy cơ

gây biến chứng đối với mô được tổ chức

theo “dạng chuỗi” Tuy nhiên đối với

mô được tổ chức theo “dạng song song”,

chức năng của cơ quan bị ảnh hưởng

tùy thuộc vào thể tích xạ trị

Ngoài ra các yếu tố khác như số

lượng trường chiếu, bản chất tia bức xạ,

năng lượng của chùm tia đều có ảnh

hưởng ít nhiều đến phản ứng của mô lành

DA VÀ MÔ DƯỚI DA Tổn thương của da và mô dưới da là những tổn thương hầu như không thể tránh khỏi trong quá trình xạ trị Với những chùm tia năng lượng cao, da ít bị ảnh hưởng vì liều tối đa nằm dưới da Với những chùm tia năng lượng thấp, hay khi xạ trị các ung thư da, liều tối đa sẽ nằm ngay trên da

Lớp da thường dầy từ 1-3 mm, mô dưới da bao gồm lớp hạ bì chứa các phần phụ của da, lớp cơ bì, và lớp cân Viêm da cấp xảy ra vào khoảng tuần lễ thứ 3 (25 Gy) gây rụng lông, tuần lễ thứ 4 gây hồng ban, phù nề và giảm bài tiết mồ hôi, tuần lễ thứ 5 (45Gy) tróc da khô, sau đó thành tróc da ướt, để lộ lớp

bì Các phản ứng viêm da cấp sẽ nặng nề hơn nếu sử dụng hóa trị đồng thời với một số hóa chất như Actinomycine

D, Adriamycine

Biểu hiện muộn của da thường xảy ra khi nhận tổng liều xạ hơn 60 Gy, được chia thành ba pha Pha đầu là pha hình thành, xảy ra khoảng 6-24 tháng sau xạ trị, biểu hiện bằng sự phù nề da và mô dưới da, đỏ da, ngứa hay đau Pha thứ hai là pha di chứng với các triệu chứng như khô da, xơ cứng da và mô dưới da, rụng lông, có thể có các mảng giãn mao mạch, đôi khi gây ngứa Pha cuối cùng là pha rất muộn, biểu hiện sự sưng nề lớp mô dưới da, hiện tượng co rút mô gây đau, hiện tượng xơ cứng bì, da có thể giảm sắc tố hoặc tăng sắc tố Những thay đổi trên mô học chủ yếu là tổn thương mạch máu, mô liên kết và sự xơ hóa mô

178

Trong giai đoạn viêm có thể sử dụng

kháng viêm non-steroid, hay SOD

(superoxyde dismutase là enzyme chống

lại các gốc tự do) Corticoide, một số

chất chống tăng trưởng, các chất điều

biến tế bào nội mô và tế bào liên kết,

héparin trọng lượng phân tử thấp

thường kém hiệu quả hơn

Trong giai đoạn xơ hóa, SOD có hiệu

quả trong việc giảm các tổn thương xơ

cứng Kết hợp pentoxifylline-tocophérol

(chống tắc mạch ‟ vit E) cho kết quả có

thể so sánh với SOD, nhưng hiệu quả

thường muộn sau 6 tháng

Hạn chế biến chứng ở da và mô dưới

da bằng cách sử dụng chùm tia có năng

lượng cao, giảm phân liều, sử dụng đa

trường chiếu

XƯƠNG

Xương đang tăng trưởng

Sụn tăng trưởng rất nhạy với tia xạ,

ngoài ra tia xạ còn ảnh hưởng đến mạch

máu nuôi sụn Với liều 14 Gy, sẽ có sự

giảm tăng trưởng thoáng qua, tốc độ

tăng trưởng chỉ bằng 15% so với bình

thường, phục hồi đến 60-80% tốc độ

tăng trưởng sau 7 ngày, nhưng chỉ về

bình thường 80 ngày sau xạ trị Với liều

duy nhất 20 Gy vào sẽ làm ngưng tăng

trưởng vĩnh viễn

Xạ trị trẻ em, các xương trục sẽ bị

ảnh hưởng nặng nề trong trường hợp

nhỏ hơn 6 tuổi, hoặc từ 11-13 tuổi

Ngoài ra còn có các yếu tố quan trọng

khác là tổng liều xạ và thể tích trường

chiếu, trẻ nhận liều xạ hơn 33 Gy, với

trường chiếu toàn bộ hạch trong bệnh

Hodgkin sẽ chịu ảnh hưởng nghiêm

trọng đến sự phát triển xương Hoại tử

đầu xương đùi ở trẻ em khi nhận liều

trên 30 Gy Đối với các xương dài, vùng

tăng trưởng chủ yếu nằm ở đầu gần xương cánh tay, đầu xa xương đùi và đầu gần xương chày, nếu các vùng này nằm trong trường chiếu thì sự tăng trưởng sẽ

bị đe dọa nghiêm trọng

Hóa chất, nhất là Actinomycine D làm tăng độ nhạy của sụn tăng trưởng đối với tia xạ

Trong thực hành cần hạn chế tối đa không để vùng sụn tăng trưởng nằm trong trường chiếu Nếu có một phần sụn tăng trưởng nằm trong trường chiếu thì nên tia xạ toàn bộ vùng sụn tăng trưởng, nhằm tránh sự tăng trưởng biến dạng về sau, nhất là vùng cột sống Sự phát triển bất xứng của chi nếu nhẹ có thể sự dụng giày cao gót, nặng hơn có thể sử dụng bộ phận giả Với liều hơn 25 Gy, có thể gặp biến chứng gãy trượt đầu xương đùi, có thể điều trị bằng đóng đinh, nếu trượt hơn 600 phải cắt xương và chỉnh trục

Xương trưởng thành Với liều duy nhất 20 Gy sẽ gây chết các tạo cốt bào, và hoại tử mạch máu kèm theo Xạ trị làm giảm máu đến nuôi xương gây nên loãng xương và hoại tử Biến chứng muộn chủ yếu đối với xạ trị đối với xương là loãng xương và xơ tủy Trên lâm sàng có thể biểu hiện bằng các triệu chứng gãy xương và hoại tử xương, thường xảy ra sau 1-2 năm xạ trị Gãy cổ xương đùi tự nhiên sau liều 65

Gy, thường xảy ra sau điều trị 28 tháng, nặng thêm với việc sử dụng corticoide và loãng xương ở người mãn kinh Gãy xương sườn và xương đòn gặp ở các trường hợp sau xạ trị ung thư vú

Chùm photon năng lượng cao giúp làm giảm độ hấp thu xạ của xương Thông thường với liều dưới 65 Gy sẽ không có hiện tượng hoại tử xương, liều

179

trên 75 Gy tỉ lệ hoại tử xương là 40%

Hoại tử xương được điều trị bằng kháng

sinh, oxy cao áp Nếu nội khoa thất bại,

phẫu thuật được chỉ định

CƠ VÂN

Trên lâm sàng, độc tính của xạ trị

trên cơ vân thường rất ít, ngoại trừ

trường hợp ở trẻ em Ở trẻ em, sau liều

xạ từ 30-40 Gy sẽ có hiện tượng teo cơ,

liều trên 70 Gy sẽ có 50% trường hợp

teo cơ trong 5 năm sau xạ trị

TỦY XƯƠNG

Tủy xương chia thành hai nhóm,

nhóm tủy đỏ, giàu tế bào tủy và mạch

máu có chức năng tạo máu, tủy vàng

chủ yếu là mô mỡ không hoạt động Ở

trẻ em dưới 4 tuổi, tủy đỏ chiếm tất cả

các khoang xương Trên 4 tuổi, có sự

thoái hóa mỡ ở các khoang tủy Ở người

lớn tủy đỏ chỉ còn ở các xương trục như

xương sống, xương cùng, xương mu,

xương sườn, xương ức, xương sọ, đầu

gần xương cánh tay và xương đùi (người

40 tuổi, 25% ở xương chậu, 12% ở xương

thiêng, 12% ở cột sống bụng, 12% ở cột

sống lưng)

Xạ trị vào tủy xương, chứa tế bào

mầm, ảnh hưởng đến sự tạo máu Ảnh

hưởng của tia xạ phụ thuộc vào liều xạ

và thể tích tủy xương bị ảnh hưởng Ở

thỏ, xạ trị toàn thân với liều 3,5 Gy, sau

30 phút sẽ làm ngưng hoạt động phân

bào của tủy xương, ảnh hưởng lên sự

sinh hồng cầu và các tế bào trưởng

thành Sau hai ngày, tế bào nhân khổng

lồ sẽ biến mất Sau 4 tuần có sự phục

hồi, tăng trưởng và biệt hóa tủy xương

trở lại

Nghiên cứu xạ trị toàn thân ở bệnh

nhân ghép tủy để xác định LD 50/30

Theo y văn, LD 50/30 ở người khoảng 4,5 Gy

Tế bào lymphô bị ảnh hưởng sớm nhất, sau đó là bạch cầu trung tính, tiếp theo là tiểu cầu, cuối cùng là hồng cầu Thời gian sống của 6-7 giờ cho các bạch cầu, 8-9 ngày cho các tiểu cầu, 4 tháng cho các hồng cầu Sau xạ trị toàn thân, sự giảm bạch cầu xảy ra tối đa vào ngày thứ 5, giảm tiểu cầu vào ngày thứ 10, và vào tháng thứ 2 cho hồng cầu

Khi ảnh hưởng của xạ trị trên một vùng xương khu trú, sự hồi phục xảy ra nhanh hơn Với liều 4 Gy trong 3 ngày, có sự giảm đáng kể các tế bào tủy bao gồm tế các tế bào tiền thân của hồng cầu và của tế bào đa nhân Liều 10 Gy trong 8 ngày, các tế bào ít trưởng thành hơn biến mất gần như hoàn toàn, tế bào tiền thân của hồng cầu biến mất hoàn toàn Sau liều 20 Gy trong 16 ngày, không còn sự hiện diện của tế bào hạt biệt hóa, tế bào nhân khổng lồ biến mất, tế bào tủy giảm 80% Sau tổng liều 25

Gy, tủy sẽ hồi phục sau 1 tháng, sau 30

Gy có thể tủy không phục hồi và sau 40

Gy tủy có thể mất hoàn toàn khả năng tạo máu

Hóa trị tân hỗ trợ gây tăng độc tính huyết học với xạ trị sau đó Hóa trị hỗ trợ gây tăng độc tính nhiều hơn hóa trị tân hỗ trợ nhất là với các thuốc như cyclophosphamide, méthotrexate Hóa xạ đồng thời làm tăng độc tính huyết học nhiều nhất do cả hai đều gây ảnh hưởng lên sự phân bào Hóa xạ xen kẽ làm giảm độc tính huyết học so với hóa xạ đồng thời

Đối với biến chứng lâu dài, bệnh nhân có nguy cơ mắc bạch cầu cấp hay loạn sản tủy sau khi xạ trị với trường chiếu rộng

180

Điều trị kháng sinh với trường hợp

giảm bạch cầu grad 3, grad 4 kèm với

sốt trên 380C Truyền máu chỉ định tùy

theo mức độ ảnh hưởng của thiếu máu

đối với từng bệnh nhân Thường có chỉ

định truyền tiểu cầu khi chỉ số này dưới

20.000/ml Ghép tủy, cấy tế bào máu

gốc được chỉ định trong điều trị tăng

cường sau khi hóa trị liều cao và xạ trị

toàn thân Sử dụng các yếu tố tăng

trưởng tạo máu như GM-CSF, G-CSF

nhất là trong các trường hợp giảm bạch

cầu Erythropoíetine chỉ định trong

trường hợp thiếu máu

HỆ THẦN KINH

Não

Tia phóng xạ không tác động trực

tiếp lên tế bào thần kinh vì chúng

không phân chia, mà gián tiếp qua tác

động lên các tế bào ít nhánh, tế bào

Schwann, các tế bào nội mạc các mạch

máu và các sao bào

Biến chứng sớm xuất hiện do phù nề,

do tia xạ làm tổn hại hàng rào máu não

và gây mất cân bằng ion của tế bào Sự

phù nề làm thay đổi màng tế bào, các

enzym, sinh ra các cytokin và các gốc tự

do gây độc tế bào Triệu chứng thường

gặp trên lâm sàng, gây ra bởi sự tăng áp

lực nội sọ, là nhức đầu, nôn ói, song thị,

mất tri giác và dẫn đến hôn mê Đối với

các bướu lớn, phòng ngừa bằng cách

dùng phân liều thấp hơn 2 Gy, và trường

chiếu khu trú Điều trị phù não bằng

corticoide, và dịch truyền cao phân tử

gây tác dụng lợi niệu Corticoide có thể

sử dụng mỗi ngày một lần, dung dịch

cao phân tử có thể sử dụng lặp lại mỗi

4-6 giờ

Sáu đến tám tuần sau khi tia vào não

với liều cao và trường chiếu rộng có thể

có triệu chứng buồn ngủ và tình trạng lơ

mơ, do sự mất myeline cấp, các triệu chứng này thường không đáp ứng với điều trị chống phù não, và sẽ biến mất sau 4-6 tuần

Biến chứng muộn được giải thích bởi sự tổn thương mạch máu, tế bào thần kinh đệm và sự tổn thương do miễn dịch Quan trọng nhất, là sự tổn thương các mạch máu nhỏ và trung bình, với sự tăng sinh của tế bào nội mô và sự dày lớp của lớp áo trong mạch máu, gây nên sự hoại tử do thiếu máu Thường xuất hiện sau 6 tháng xạ trị Triệu chứng thường là rối loạn nhận thức, giảm khả năng tư duy, học tập khó khăn, sa sút trí tuệ Ngoài ra, còn có thể gặp các triệu chứng như rối loạn thăng bằng, rối loạn

cơ thắt, hội chứng ngoại tháp, động kinh Một số triệu chứng có thể thuyên giảm với corticoide Trên hình ảnh CT scan có thể thấy hiện tượng teo vỏ não lan tỏa, dãn não thất và giảm đậm độ chất trắng Vấn đề khó khăn thường gặp là việc chẩn đoán phân biệt một tổn thương muộn do xạ trị và bướu tái phát hoặc tiến triển PET scan hiện nay cho phép phân biệt hai nhóm này trong phần lớn các trường hợp Điều trị các biến chứng muộn ngoài corticoide và các điều trị triệu chứng khác còn có thể dẫn lưu dịch não tủy nếu có tràn dịch não thất, hoặc cắt bỏ khối bướu hoại tử nếu được

Nguy cơ biến chứng muộn phụ thuộc vào tổng liều xạ, phân liều xạ, và thể tích trường chiếu Biến chứng thường xuất hiện khi toàn bộ não được xạ với liều hơn 50 Gy Hoại tử não do tia xạ thường xuất hiện với liều hơn 60 Gy Biến chứng được hạn chế với phân liều không lớn hơn 2 Gy mỗi ngày Sử dụng

181

hóa trị, nhất là hóa xạ đồng thời, với tác

nhân cisplatin làm tăng nguy cơ hoại tử

do tia xạ

Tủy sống

Tổn thương bệnh học tập trung ở

chất trắng bao gồm hiện tượng mất

myelin, hoại tử đông, thay đổi thành

mạch làm hẹp lòng hay huyết khối

Bệnh tủy cấp xuất hiện 2-4 tháng sau

xạ trị 40-45 Gy/4-5 tuần, với các triệu

chứng tê các đầu chi, cảm giác điện giật

khi gập cổ (dấu Lhermitte) và tự hồi

phục sau 2-6 tháng Nguyên nhân là do

tình trạng mất myeline cấp và phù nề

Bệnh tủy mạn rất hiếm nhưng rất

nặng và không hồi phục, thường xuất

hiện sau tia xạ 10 tháng đến 2 năm, với

các rối loạn thần kinh vận động, cảm

giác hay rối loạn cơ vòng (hội chứng

Brown-Séquard) Tần suất của chúng

liên quan đến tổng liều, phân liều và độ

dài đoạn tủy bị chiếu tia Liều ngưỡng là

45 Gy/4,5 tuần, nguy cơ tăng chậm đến

liều 50 Gy/25 lần/5 tuần, và tăng nhanh

khi vượt quá liều này

Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm tủy do

tia xạ bao gồm (1) vùng tủy nằm trong

trường chiếu, (2) thời gian sau tia xạ đủ

dài, (3) sự phù hợp của vùng chiếu xạ và

dấu hiệu thần kinh, (4) hình ảnh học

thần kinh bình thường, (5) liều xạ trên

45 Gy với phân liều cổ điển

Thần kinh ngoại biên

Biến chứng muộn trên các thần kinh

ngoại biên thường rất hiếm, thường là

tình trạng viêm mạng cánh tay với các

triệu chứng đau hoặc suy giảm vận động

cảm giác, sau xạ trị với liều 55 Gy/5,5

tuần Điều trị bằng liệu pháp vận động,

corticoide, và sinh tố

MẮT Ảnh hưởng của tia xạ lên mắt và các phần phụ thường xuất hiện trong các truờng hợp xạ trị bướu thần kinh trung ương, bướu các xoang cạnh mũi và xạ trị chính nhãn cầu Biến chứng quan trọng nhất là mất hoàn toàn thị lực, hậu quả của tổn thương nhiều cấu trúc trong mắt

Các phần phụ và phần trước của mắt Kết mạc có triệu chứng giãn mao mạch khi nhận liều 30 Gy, và viêm kết mạc với liều 55-75 Gy

Mí mắt có tổn thương dạng hồng ban

ở liều 30-40 Gy, khi nhận liều lớn hơn

50 Gy có triệu chứng giãn mao mạch và rụng lông mi

Hệ thống tuyến lệ bị tác động bởi tia xạ liều 30-40 Gy, giảm tiết gây khô mắt Suy chức năng bài tiết khi nhận liều 50-

60 Gy, teo hẹp hệ thống ống dẫn ở liều 65-70 Gy Điều trị tắc nghẽn ống dẫn bằng đặt vào lòng một ống silicone hoặc phẫu thuật mở rộng túi lệ mũi

Tia xạ làm mỏng đi củng mạc và nặng hơn dẫn đến hoại tử củng mạc Ghép củng mạc khi củng mạc không đảm bảo được chức năng bảo vệ nhãn cầu

Viêm sừng hóa, phù, loét ở giác mạc khi nhận liều 20-50 Gy Khi liều vượt qua ngưỡng 60 Gy gây nên loét sâu và có thể thủng giác mạc Viêm sừng hóa gây cảm giác cộm hoặc chảy nước mắt có thể điều trị bằng thuốc nhỏ mắt bôi trơn và lành sẹo Điều trị loét giác mạc tùy theo nguyên nhân Đối với nguyên nhân không nhiễm trùng có thể điều chỉnh biến dạng mi mắt, tăng tiết nước mắt, hay cắt phần chuyển sản kết mạc Đối với nguyên nhân nhiễm trùng, điều

182

trị bằng kháng sinh Ghép giác mạc có

thể được chỉ định

Thủy tinh thể

Đục thủy tinh thể đưa đến mù hoàn

toàn xuất hiện sau một lần tia duy nhất

với liều trên 2 Gy, và chắc chắn với liều

7,5 Gy Điều trị phẫu thuật, nếu không

có các biến chứng khác trên mắt như

viêm giác mạc, teo võng mạc Che chắn

cho thủy tinh thể rất khó khi xạ trị vùng

hàm mặt, cần phải sử dụng các kỹ thuật

tinh vi như tấm che cá nhân bằng

cerobene, giảm bóng mờ, xạ trị tiếp cận,

dùng tia proton hay ion nặng

Võng mạc

Liều xạ hơn 45 Gy ảnh hưởng lên

võng mạc thông qua cơ chế làm dày

thành mao mạch, làm hẹp lòng và có

thể dẫn tới tắc nghẽn Các dấu hiệu trên

lâm sàng có thể thấy là hình ảnh tắc

nghẽn các mao mạch tạo các vi phình

mạch, xuất huyết, xuất tiết, tân sinh

mạch trên võng mạc, phù điểm vàng

Giảm thị lực thường gặp khi liều xạ vượt

quá 65 Gy Điều trị bằng quang đông với

argon để giảm sự tân sinh mạch, điều

trị laser để giảm phù điểm vàng

Thần kinh thị

Tổn thương khi nhận liều xạ hơn 50

Gy Tổn thương mô học, tương tự như

tổn thương ở võng mạc, do ảnh hưởng

lên hệ thống mao mạch Thường gây rối

loạn thị giác, và đôi khi, mất hoàn toàn

thị giác Hiện nay chưa có phương pháp

điều trị, chủ yếu là phòng ngừa

Hốc mắt

Tổn thương hốc mắt là tổn thương

thiểu sản phần xương và mô mềm của

hốc mắt Tổn thương thường xuất hiện

khi nhận liều xạ trên 50-60 Gy Điều trị

bằng phẫu thuật tạo hình nếu hốc mắt

Viêm niêm mạc cấp, do tổn thương tế bào gốc, xuất hiện sớm khoảng tuần lễ thứ 2 và phục hồi nhanh hơn ở da Sang thương lần lượt là mảng nội ban với liều 20-30 Gy, mảng loét tiết dịch với màng giả với liều 30-50 Gy, thường dễ bị bội nhiễm nhất là với tác nhân nấm Diễn biến sẽ nhanh hơn nếu thực hiện hóa xạ đồng thời với các hóa chất như 5 FU, methotrexate, adriamycine, bleomycine Trên lâm sàng thường có các triệu chứng nuốt khó, nuốt đau, mất

vị giác, khô miệng Hạn chế bằng cách ngưng thuốc lá và rượu, dinh dưỡng thích hợp và giàu năng lượng, điều trị chống nhiễm khuẫn, nhiễm nấm, chống đau và chăm sóc tại chỗ

Biến chứng muộn xuất hiện sau nhiều tháng xạ trị Viêm niêm mạc mạn xuất hiện sau liều tia trên 65 Gy dưới dạng mất màu niêm mạc, xơ cứng niêm mạc và lớp dưới niêm Nguy cơ chíùnh là loét, hoại tử niêm mạc Điều trị bằng giảm đau, kháng sinh, corticoide, thức ăn giàu năng lượng và chăm sóc tại chỗ Ngoài ra có thể sử dụng thuốc pentoxiphyline để tăng tưới máu mô, sử dụng oxy cao áp, phẫu thuật cắt bỏ khối mô hoại tử nếu điều trị nội khoa thất bại

Tuyến nước bọt Tia xạ làm tổn thương tế bào tuyến nước bọt, gây xoắn, giãn và xơ hóa ống góp của tuyến

183

Sự giảm tiết nước bọt có thể xuất

hiện trong vòng tuần đầu tiên của xạ trị

Với phân liều lớn hơn 2 Gy, triệu chứng

này có thể xuất hiện sau 24 giờ Lượng

nước bọt giảm dần trong quá trình xạ

trị, gây triệu chứng khô miệng Khô

miệng vĩnh viễn nếu tia vào tuyến nước

bọt trên 45 Gy, phục hồi sau 6 tháng

nếu thấp 35 Gy, phục hồi một phần sau

vài năm nếu liều tia khoảng 40-45 Gy

Kết hợp hóa xạ đồng thời sẽ gây tăng

ảnh hưởng của tia xạ trên tuyến nước

bọt

Amifostine có thể làm giảm khô

miệng nhưng có thể gây một số tác

dụng phụ nếu dùng thường quy Có thể

sử dụng một số thuốc kích thích tiết

nước bọt hoặc nước bọt nhân tạo Sử

dụng pilocarpine cho thấy có sự đáp ứng

tăng tiết nước bọt

Xương hàm dưới và răng

Răng ngừng tăng trưởng dưới tác

động của tia xạ ở bệnh nhân nhỏ hơn 10

tuổi Ở người lớn, răng bị ảnh hưởng,

chủ yếu do tình trạng khô miệng Đối

với xương hàm, cốt bào và mạch máu

nuôi bị tổn hại bởi tia xạ có thể dẫn đến

tình trạng hoại tử xương hàm Triệu

chứng trên lâm sàng là tình trạng đau

nhức xương hàm đôi khi có gãy xương

Chẩn đoán bằng phim chụp xương hàm

dưới Ở người lớn hoại tử xương hàm

dưới gặp ở 20% trường hợp với liều

60-70 Gy, nặng hơn nếu kèm nhiễm trùng

Xuất độ và độ nặng liên quan với kích

thước trường chiếu và tình trạng răng

miệng

Xử trí bằng cách hạn chế rượu và

thuốc lá, tránh ăn các gia vị kích thích,

súc miệng, sử dụng kháng nấm, nhổ

răng sâu, giảm khô miệng, dinh dưỡng

giàu năng lượng Điều trị hoại tử xương

hàm tương tự như hoại tử niêm mạc, chỉ định phẫu thuật nếu nội khoa thất bại

ỐNG TIÊU HÓA Thực quản Phản ứng sớm của thực quản đối với tia xạ xảy ra tại niêm mạc Viêm thực quản biểu hiện chủ yếu bằng triệu chứng nuốt khó và nuốt đau Với liều cao hơn có thể gây loét cấp tính và sau đó có thể chuyển sang loét mạn tính hoặc có sự lành sẹo

Biến chứng muộn là do tác động của tia xạ lên lớp cơ thực quản Hai hiện tượng thường gặp trên lâm sàng là sự teo hẹp và rối loạn nhu động của thực quản, thường xuất hiện sau 3-6 tháng sau điều trị Một biểu hiện ít gặp hơn là thủng thực quản hoặc túi thừa giả của thực quản Những tổn thương của lớp dưới niêm thường là giãn mạch, xơ hóa và viêm Biến chứng muộn xuất hiện khi nhận tổng liều xạ trên 45 Gy, thường gặp khi tổng liều trên 60 Gy Nếu liều xạ dưới 50 Gy, phân liều dưới 2

Gy, thì dưới 5% các trường hợp xuất hiện biến chứng muộn Kết hợp với hóa trị làm biến chứng xuất hiện sớm hơn và nặng nề hơn Điều trị hẹp thực quản bằng cách nong nếu nuốt nghẹn nhiều, nếu ít có thể điều chỉnh chế độ ăn Rối loạn nhu động thực quản có thể gây trào ngược dạ dày thực quản, điều trị chủ yếu bằng thuốc ức chế bơm proton Chỉ định mở dạ dày ra da nuôi ăn nếu bệnh nhân không thể ăn uống được bằng đường miệng

Dạ dày Phản ứng cấp là phản ứng viêm niêm mạc, thường ít xảy ra Phản ứng muộn,

184

dạ dày có thể bị xơ chai môn vị hay

loét

Ruột non

Tế bào ruột non tăng trưởng và biệt

hóa nhanh, thời gian khoảng từ 5-7

ngày, phản ứng cấp của ruột non là do

ảnh hưởng của tế bào tăng trưởng Cơ

chế của các phản ứng cấp là sự loại bỏ

các tế bào của lớp nhung mao ruột,

giảm diện tích toàn phần lớp niêm mạc,

sự xuất hiện các vết loét, các ổ vi abces,

mô hoại tử, cho phép các vi khuẩn trong

lòng ruột xâm nhập vào máu

Các phản ứng cấp biểu hiện bằng các

cơn đau quặn ruột, tiêu chảy, nôn ói,

suy dinh dưỡng do giảm hấp thu, rối

loạn nước điện giải và sốt Hạn chế triệu

chứng này bằng cách đẩy ruột ra khỏi

trường chiếu, nằm sấp hay giảm phân

liều (1,5 Gy) Điều trị chủ yếu để giải

quyết triệu chứng Hóa xạ đồng thời làm

tăng tỉ lệ và mức độ phản ứng cấp

Muộn hơn tổn thương ở mô liên kết

gây nên sự xơ hóa, tổn thương mạch

máu tạo nên các ổ hoại tử, mạc treo

ruột xơ dày, ruột non xơ hẹp, dính, mất

nhu động, giảm máu nuôi Ổ loét sâu có

thể tạo thành các đường dò tạo vách hay

dò ruột ‟ ruột

Tỉ lệ tắc ruột ở bệnh nhân được xạ trị

sau mổ ung thư trực tràng là 3-37%, so

với trường hợp không xạ trị là 5% Điều

trị nội khoa bằng cách đặt sonde, nuôi

ăn ngoài đường tiêu hóa, điều chỉnh rối

loạn nước điện giải Phẫu thuật khi điều

trị nội khoa không có hiệu quả, thường

là cắt đoạn và nối ruột Tiêu chảy mạn

xuất hiện 20% các trường hợp sau khi xạ

vùng chậu hơn 60 Gy Hội chứng kém

hấp thu thường đi kèm với tiêu chảy

mạn, bao gồm sụt cân, giảm lượng đạm,

vitamin trong cơ thể Thường do các

thay đổi ở niêm mạc, có thể kèm tình trạng nhiễm trùng, giảm hấp thu muối mật Điều trị bằng chế độ ăn vệ sinh, ức chế nhu động ruột (lopéramide, spasmin ), kháng sinh và cholestyramin Để phòng ngừa biến chứng ruột do xạ trị khi phẫu thuật cần đẩy ruột non khỏi trường chiếu vùng chậu như tái tạo lại phúc mạc chậu, cố định mạc nối lớn Về kỹ thuật xạ, có thể giảm phân liều, sử dụng kỹ thuật bốn trường chiếu Trực tràng

Biến chứng ở trực tràng xuất hiện trong khoảng 2-25% các bệnh nhân được xạ trị vùng chậu

Phản ứng cấp của trực tràng đối với tia xạ tương tự với phản ứng của ruột non Chủ yếu là tổn thương lớp niêm mạc, dưới niêm, phù mô kẽ, các ổ vi abces, tổn thương mạch máu

Phản ứng muộn đặc trưng bởi hiện tượng viêm lớp trong động mạch với hiện tượng hyalin hóa và xơ hóa mô kẽ Ngoài ra còn có hiện tượng tân sinh mạch trên bề mặt Các hiện tượng này gây xuất huyết và hoại tử thành trực tràng gây loét Sự xơ hóa mô kẽ làm giảm sự co bóp của trực tràng Các ổ loét sâu có thể dẫn đến dò trực tràng với âm đạo, bàng quang, đáy chậu

Viêm trực tràng trên lâm sàng có thể có các triệu chứng như tăng tiết dịch, xuất huyết, kích thích hậu môn trực tràng, mót rặn Biến chứng viêm trực tràng xảy ra trên 20% đối với các bệnh nhân xạ trị ung thư tiền liệt tuyến với liều trên 70 Gy Tỉ lệ biến chứng nặng với trường hợp xạ trị ung thư cổ tử cung thay đổi từ 5-27% với liều trên 75 Gy Bảo đảm chế độ ăn vệ sinh trong trường hợp viêm trực tràng nhẹ Mức độ nặng hơn có thể thụt tháo trực tràng với

185

corticoide hay sucrafte, sử dụng

sulfasalazine hay cholestyramine đường

uống Hai phương pháp được xem là

hiệu quả nhất hiện nay là sử dụng laser

argon và formaldéhyde

PHỔI

Bệnh phổi cấp xảy ra trong 5-15%

các trường hợp, 1-3 tháng sau xạ trị với

liều hơn 40 Gy và biến mất sau vài tuần

Tổn thương mô học là sự thoái hóa của

các tế bào I và II, sự tăng tính thấm của

mao mạch, sự biến đổi của tế bào nội

mô, trương phồng màng đáy và sự tăng

số lượng đại thực bào phế nang Các

triệu chứng khi đang điều trị là ho khan,

khó thở khi gắng sức, sốt và đôi khi trên

phim phổi có những đốm mờ nhẹ Điều

trị với corticoid, không cần tạm ngưng

tia

Trong vài trường hợp nặng, kèm bội

nhiễm, các triệu chứng xuất hiện dưới

dạng bệnh phổi kẽ lan tỏa

Xơ phổi thường xuất hiện sau 6 tháng

xạ trị Đặc trưng bởi sự giảm số lượng

phế bào I và II, giảm số lượng mao

mạch trong vách, dày màng đáy và tăng

collagen trong vách phế nang Phế nang

sẽ giảm kích thước, thay thế bằng các

mô collagen

Độ nặng của xơ phổi tùy thuộc vào độ

rộng của trường chiếu, tổng liều, phân

liều và chức năng hô hấp trước đó Đa

phần các trường hợp xơ phổi không biểu

hiện triệu chứng Trong những trường

hợp nặng, suy giảm chức năng hô hấp

xuất hiện vào cuối năm đầu sau xạ trị

Phim X quang cho thấy bóng mờ dạng

nốt và mạng, đôi khi bóng mờ xuất hiện

từ rốn phổi kéo dài ra đến ngoại vi trong

trường hợp xạ trị trung thất, một số ít có

thể có tràn dịch màng phổi lượng ít kéo

dài không gây triệu chứng Các triệu chứng diễn tiến dần trong 1-2 năm rồi ổn định Tần suất và cường độ của các triệu chứng thường tỷ lệ với khối lượng mô chiếu tia, tổng liều, phân liều Các bệnh phổi sẵn có (viêm phế quản mạn, khí phế thủng) cũng như một số hóa chất, đặc biệt bleomycine, làm tăng các sang thương ở phổi

Mối tương quan giữa các phản ứng cấp và mạn không cố định, do đó người

ta phải hạn chế liều xạ 20 Gy/10 lần /2 tuần khi tia vào 2 phổi hay 8 Gy/1 lần và khi tính liều cần để ý đến yếu tố mật độ mô phổi Trong trường hợp cần thiết, có thể tia vào một thùy phổi 65-70 Gy với trường chiếu nhỏ và bảo đảm phần nhu mô phổi còn lại đủ đảm trách hoạt động của phổi

Bệnh nhân ung thư phổi được xạ trị vào phổi khu trú với liều 40 Gy có 3-5% trường hợp bị xơ phổi nặng Với liều 60

Gy tỉ lệ xơ phổi khoảng 13% Xạ trị toàn bộ phổi cho tỉ lệ biến chứng là 5% với liều 30 Gy

Khả năng gây ung thư màng phổi sau

15 năm điều trị là 6%

TIM Màng ngoài tim là mô thường bị ảnh hưởng của tia xạ nhất, nội tâm mạc và

cơ tim ít bị ảnh hưởng hơn Tổn thương của màng ngoài tim chủ yếu là sự xơ dày, làm viêm màng ngoài tim co thắt, tràn dịch màng ngoài tim Tổn thương tại cơ tim và nội tâm mạc là các mảng

xơ, rất hiếm khi có ổ hoại tử Van tim có thể bị ảnh hưởng, do tổn thương lớp nội mô bao phủ, cơ chuyển động của van, hay xơ hóa cơ tim vùng lân cận, nhưng rất hiếm khi xảy ra Đối với mạch máu, tiểu động mạch và mao mạch thường bị

186

ảnh hưởng, trong đó bệnh mạch vành

có thể biểu hiện nếu có các yếu tố nguy

cơ khác kèm theo Rối loạn dẫn truyền

có thể gặp nhưng thường không biểu

hiện trên lâm sàng

Liều xạ 20-30 Gy ảnh hưởng đến tim

nhưng thường không có triệu chứng

50% có ảnh hưởng đến chức năng tâm

thu và tâm trương sau liều 40 Gy

Viêm màng tim cấp biểu hiện bằng

triệu chứng đau ngực, sốt, hoặc tràn

dịch, điều trị với Aspirine

Viêm màng tim mạn xảy ra khoảng 1

năm sau xạ trị, thường là viêm màng

tim tiết dịch thường nhẹ, biểu hiện lâm

sàng của tràn dịch màng tim Với liều

35-40 Gy vào trung thất, tỉ lệ viêm

màng ngoài tim là 2-7% Chọc dò màng

ngoài tim trong trường hợp tràn dịch tái

phát hay viêm màng ngoài tim co thắt,

phẫu thuật cắt màng ngoài tim nếu

chọc dò không hiệu quả

Xạ trị đối với bệnh nhân trẻ vào vùng

tim, ở liều xạ 40 Gy, tỉ lệ bệnh mạch

vành là 37%, trong đó có 12% biểu hiện

lâm sàng Đôi với nhóm bệnh nhân lớn

tuổi hoặc có các yếu tố nguy cơ như

thuốc lá, mỡ trong máu tăng, tiểu

đường, tăng huyết áp, có tiền sử bệnh

mạch vành thỉ thì lệ này cao hơn Điều

trị các yếu tố nguy cơ, và cố gắng che

chắn vùng tim khi xạ để giảm bớt ảnh

hưởng mạch vành

Hạn chế liều xạ không nên vượt quá

40 Gy/4 tuần cho vùng mô tim rộng

Xạ trị kết hợp với hóa trị bằng

adriamycine làm tăng độ nặng các biến

chứng

GAN

Tổn thương do tia xạ trên gan đặc

trưng chủ yếu bở sự tắc nghẽn và xơ hóa

các tĩnh mạch gan nhỏ, đường kính dưới 300 µm Tổn thương muộn trên gan chủ yếu là thay đổi cấu trúc gan như thay đổi khoảng cách giữa khoảng cửa và tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy,

xơ hóa tĩnh mạch tận, xơ hóa khoảng cửa và mô gan, sự xuất hiện của các nốt tái sinh

Thời gian sống trung bình của các tế bào gan là 1 năm và sự phát triển tế bào của gan rất kém, nên rất hiếm khi gặp các phản ứng cấp

Tác dụng trên gan thường xuất hiện

4 tháng sau xạ trị toàn thể gan, với triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, sốt, gan to, có thể xuất hiện báng bụng không vàng da và lách to Chức năng gan thường chỉ tăng phosphatase kiềm Xạ trị vào một nửa thể tích gan với liều dưới 40 Gy thường không gây biến chứng Viêm gan đưa đến tử vong xảy ra với liều tia vào toàn bộ gan hơn 35 Gy/4 tuần Với liều thấp hơn, các triệu chứng biến mất sau vài tháng, hoặc có thể thành mạn tính

Hạn chế liều tia vào gan thường dưới

30 Gy/4 tuần và nên che thùy phải gan sau 20 Gy khi xạ trị toàn thể bụng Liều tia cần giảm khi có kết hợp cắt phần gan hay khi sử dụng các hóa chất như Actinomycine D Phần mô gan không bị xạ trị có sự phì đại bù trừ Phòng ngừa như không uống rượu, tránh các dược phẩm biến dưỡng ở gan

Trong trường hợp viêm gan bán cấp có thể điều trị với thuốc kháng đông và corticoide

THẬN Về mặt mô học, tia xạ gây ra tình trạng xơ chai và teo ở các cầu thận và ống thận, sang thương động mạch