Bg ly thuyet tong hop dieu tri ngoai phan 2 0483

Viêm phổi phân thuỳ dưới - Trong giai đoạn viêm màng phổi cấp thường có đau liên tục ở bụng, bụng trướng và tăng cảm nhưng không có co cứng cơ thành bụng, nhu động ruột có giảm nhưng k

Trang 1

HỘI CHỨNG VIÊM PHÚC MẠC

ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh

I Thông tin chung

1 Giới thiệu tóm tắt nội dung bài học

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học viêm phúc mạc (VPM)

2 Mục tiêu học tập

2.1 Trình bày được các nguyên nhân gây VPM

2.2 Trình bày được các triệu chứng lâm sàng của VPM

2.3 Trình bày được các chẩn đoán phân biệt trong VPM

2.4 Trình bày được biến chứng của VPM

4.2 Tài liệu tham khảo

PGs Phan Minh Trí – PGs Đỗ Đình Công (2020), Giáo trình Giảng dạy Đại học

Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa, NXB Y học

PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập I, Bộ Y Tế, NXB Y học

PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học

5 Yêu cầu cần thực hiện trước, trong và sau khi học tập

Sinh viên đọc trước bài giảng, tìm hiểu các nội dung liên quan đến bài học, tích cực tham gia thảo luận và xây dựng bài học, ôn tập, trả lời các câu hỏi, trình bày các nội dung cần giải đáp và tìm đọc các tài liệu tham khảo

Trang 2

II NỘI DUNG

- VPM là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp cần được chẩn đoán sớm và xử trí đúng, kịp thời

Hình 1 Giải phẫu phúc mạc 1.2 Đặc điểm giải phẫu và sinh lý phúc mạc

- Phúc mạc hay màng bụng là một màng thanh mạc trơn láng và óng ánh che phủ tất cả các thành của ổ bụng, bao bọc các tạng thuộc hệ tiêu hoá (gồm cả bó mạch và thần kinh), che phủ phía trước hay phía trên các tạng thuộc hệ tiết niệu và sinh dục

- Phúc mạc có mạng lưới mạch máu và mao mạch dày đặc, những đầu mút thần kinh phong phú

- Thanh mạc có nhiều khả năng phục hồi

Trang 3

- Xoang phúc mạc gồm 2 túi: túi nhỏ (hậu cung mạc nối), túi lớn (phần còn lại của xoang phúc mạc, được đại tràng ngang và mạc treo của nó chia làm 2 tầng)

1.2.1.3 Phúc mạc: là một màng liên tục, gồm

- Phúc mạc thành (lá thành): là phần phủ lót mặt trong thành bụng trước, bên và sau

- Phúc mạc tạng (lá tạng, thanh mạc): bao bọc tất cả chiều dài ống tiêu hoá trừ đoạn cuối trực tràng, gan,

- Các mạc: mạc treo (khi mạc treo dài, tạng rất di động), mạc nối (mạc nối lớn, mạc nối nhỏ), mạc chằng, mạc dính

- Các cấu trúc khác của phúc mạc: túi cùng, ngách, hố, nếp

 Tạng sau phúc mạc: phúc mạc chỉ che phủ mặt trước của tạng

 Tạng dưới phúc mạc: phúc mạc che phủ mặt trên của tạng

 Tạng trong ổ phúc mạc: phúc mạc tạng thoái hoá nên bọc lộ tạng vào trong lòng ổ phúc mạc, buồng trứng là tạng duy nhất

 Tạng bị thoái hoá: là tạng có mạc treo và một phần phúc mạc tạng dính vào phúc mạc thành

Trang 4

 Tạng dưới thanh mạc: rất dễ bóc tách ra khỏi phúc mạc tạng bao phủ

1.2.2 Sinh lý

1.2.2.1 Chức năng trao đổi chất

- Diện tích phúc mạc chung gần bằng diện tích da, phúc mạc là 1 màng bán thấm hấp thu các chất protein, huyết tương, dịch keo, điện giải, các độc tố của vi khuẩn

và các chất có đường kính < 30 Å (1 Å = 10–10 mét)

- Khả năng bài xuất: phúc mạc có khả năng bài xuất nước, các chất điện giải và protein từ huyết tương vào khoang phúc mạc Vì vậy khoang phúc mạc có từ 75-

100 ml dịch màu vàng giàu protein giống như huyết thanh về mặt đậm độ điện giải,

có vài hồng cầu và một số bạch cầu Dịch này giúp cho các quai ruột trượt lên nhau

dễ dàng

- Khả năng hấp thu: khác nhau, tùy theo từng vùng Vùng bụng trên khả năng hấp thu cao hơn vùng bụng dưới Hấp thu được thực hiện qua đường bạch mạch (các protein huyết tương, các chất keo) hay hấp thu qua đường máu (nước, điện giải, các tinh thể, )

1.2.2.2 Chức năng cơ học

- Treo và chằng giữ các tạng trong ổ bụng

- Dịch trong xoang phúc mạc làm các tạng không dính vào nhau và trượt lên nhau dễ dàng

1.2.2.3 Chức năng bảo vệ: do mạc nối lớn

- Cung cấp các đại thực bào tạo nên 1 hàng rào bảo vệ chống nhiễm khuẩn

- Khu trú các ổ viêm, dồn đọng dịch vào các khoang thấp

1.2.2.4 Cảm giác phúc mạc

- Mạc treo nhậy cảm với sự co kéo các tạng

- Phúc mạc nhạy cảm với cảm giác đau của các tạng

- Phúc mạc thành nhạy cảm với các kích thích của ổ bụng

1.2.3 Liên quan đến điều trị

- Mạc nối lớn: thực bào chống vi khuẩn, tạo thành các ổ apxe khu trú

- Thẩm phân phúc mạc: dựa vào chức năng trao đổi

Trang 5

- Dùng kháng sinh theo đường khoang phúc mạc

- Cảm giác đau do dây thần kinh: thần kinh ngực, thần kinh hoành

- Đáp ứng với kích thích

 Kích thích nhẹ: phản ứng tại chỗ đau

 Kích thích trung bình: tăng cảm, co cứng

 Kích thích cao: Phản ứng phúc mạc toàn thể

2 Phân loại và nguyên nhân

2.1 Theo nguyên nhân

2.1.1 Viêm phúc mạc thứ phát

- Hay còn gọi là viêm phúc mạc ngoại khoa, gặp trong 99% trường hợp

- Nguyên nhân:

 Nguyên nhân từ đường tiêu hoá:

 Viêm ruột thừa vỡ (nhiều nhất)

 Thủng dạ dày- tá tràng: do loét hoặc ung thư

 Thủng hồi tràng do thương hàn

 Viêm túi thừa Meckel

 Hoại tử ruột non: do lồng ruột, xoắn ruột, nhồi máu mạc treo

 Thủng và hoại tử đại tràng: do K, xoắn, túi thừa

 Viêm phần phụ và abcess tai vòi

 Thai ngoài tử cung vỡ, thủng tử cung do nạo thai

 Chấn thương bụng:

 Vỡ ruột non (thường ở tá - hỗng tràng và gần góc hồi - manh tràng)

 Vỡ bàng quang, dạ dày, đại tràng

 Vết thương bụng:

Trang 6

 Do vật sắc nhọn, mảnh bom, viên đạn

 Tổn thương tạng rỗng

 Do phẫu thuật:

 Không tuân thủ nguyên tắc vô trùng trong lúc mổ

 Không lấy hết chất bẩn trong khi mổ VPM

 Xì dò, bục chỉ đường khâu miệng nối đường tiêu hóa, đường mật

2.1.2 Viêm phúc mạc nguyên phát

Thường hay VPM nội khoa, chiếm 1% còn lại Do vi khuẩn xâm nhập qua

đường máu (nhiễm trùng dịch báng) hoặc đường tự nhiên, không thấy tổn thương tạng trong ổ bụng

2.2 Theo diễn tiến lâm sàng

2.2.1 Viêm phúc mạc cấp tính: diễn tiến hàng giờ hay một vài ngày

2.2.2 Viêm phúc mạc mạn tính: diễn tiến hàng tháng, hàng năm

2.3 Theo mức độ lan rộng của thương tổn

2.4 Theo tác nhân gây bệnh

2.4.1 Viêm phúc mạc do vi khuẩn

- Nguyên phát: thường do liên cầu, phế cầu, trực khuẩn lao

- Thứ phát: thường do vi khuẩn đường ruột (E coli, Pseudomonas,, ) và vi

khuẩn kỵ khí

Trang 7

2.4.2 Viêm phúc mạc hóa học: VPM do các chất (dịch vị, dịch tụy, nước tiểu,…)

hoặc dị vật (bột găng tay, gạc,…) kích thích phản ứng viêm (VPM vô khuẩn)

- Tuy nhiên, tính chất của đau bụng trong VPM tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hav đến muộn và nguyên nhân gây VPM

 Thủng ổ loét dạ dày tá tràng: bệnh nhân đau bụng đột ngột, dữ dội vùng

thượng vị, đau như dao đâm, sau đó đau lan ra khắp ổ bụng

 VPM ruột thừa: bệnh nhân đau âm ỉ, liên tục vùng hố chậu phải, đau

tăng dần và đau lan khắp bụng

 Thấm mật phúc mạc và VPM mật: lúc đầu bệnh nhân biểu hiện của cơn

đau quặn gan (đau từng cơn vùng hạ sườn phải, đau lan ra sau lưng và lên vai) sau đó đau khắp bụng, …

3.1.2 Nôn ói

- Giai đoạn sớm: do phúc mạc bị kích thích, thường nôn ít và nôn khan

- Giai đoạn trễ: nôn nhiều hơn, do tắc ruột cơ năng làm ứ đọng các chất trong

đường tiêu hóa

3.1.3 Bí trung đại tiện

Do liệt ruột cơ năng, cũng có thể bệnh nhân còn trung tiện nhưng ít và không giảm đau

3.2 Triệu chứng thực thể

3.2.1 Nhìn

- Bụng chướng, không tham gia nhịp thở

Trang 8

 Bụng chướng ít hoặc nhiều (tùy vào đến sớm hay muộn), có khi chướng rất căng do hiện tượng liệt ruột cơ năng, bụng trướng nhiều làm khó thở

 Bụng di động kém theo nhịp thở, có khi không di động (thủng dạ dày)

- Các múi cơ thẳng bụng nổi rõ (đặc biệt trong thủng dạ dày) hoặc có vết thương

3.2.2 Nghe

- Bình thường, nghe được nhu động ruột khoảng 5 – 24 lần/phút

- Trong VPM, do hiện tượng liệt ruột nên nhu động ruột sẻ giảm hoặc mất

3.2.3 Gõ

- Bình thường, gõ bụng thường trong

- Trong VPM, do hiện tượng ứ đọng dịch trong ổ phúc mạc nên gõ bụng thấy đục ở vùng thấp (vùng mạng sườn, hố chậu) Có thể gõ mất vùng đục trước gan (trong thủng tạng rỗng)

3.2.4 Sờ

Bao giờ cũng có 2 triệu chứng: co cứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc

3.2.4.1 Co cứng thành bụng: co cứng toàn bộ hoặc một phần

- Thường gặp trong VPM đến sớm, điển hình trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng

- Cơ thành bụng nổi rõ, sờ nắn nhẹ thành bụng có cảm giác như đang sờ trên một mặt phẳng cứng (cứng như gỗ), càng ấn càng cứng và bệnh nhân kêu đau

- Trong VPM, co cứng thành bụng là khách quan và rất có giá trị

- Cần phân biệt với đề kháng thành bụng: là biểu hiện của tổn thương tạng trong

xoang phúc mạc, thường khu trú một vùng

3.2.4.2 Cảm ứng phúc mạc

- Cũng như co cứng thành bụng cảm ứng phúc mạc là triệu chứng rất có giá trị trong VPM

- Bệnh nhân ho hoặc gõ nhẹ lên thành bụng, bênh nhân rất đau

- Thường gặp trong VPM ở giai đoạn muộn hoặc bệnh nhân có thành bụng mỏng, yếu (trẻ em, người già, phụ nữ mới sanh hay sanh đẻ nhiều lần) Thành bụng

nề và để lại vết hằn lõm ngón tay khi thăm khám

Trang 9

- Dấu hiệu Blumberg (+): dùng ngón tay ấn từ từ, sâu dần, bệnh nhân đau

không nhiều nhưng khi buông tay đột ngột thì đau nhói

3.2.5 Thăm trực tràng (hay âm đạo đối với phụ nữ có gia đình)

- Là động tác khám bắt buộc trong mọi trường hợp VPM

- Thăm trực tràng ghi nhận: túi cùng Douglas phồng (có dịch, mủ, máu,…) và ấn

vào rất đau, nên còn gọi “tiếng kêu Douglas”

3.2.6 Chọc dò xoang bụng

- Là phương tiện chẩn đoán sau cùng

- Vị trí chọc dò: hông phải (trái) hay hố chậu phải (trái)

- Tùy theo nguyên nhân, dịch hút ra (mủ, dịch mật đục, …) được gửi xét nghiệm

và làm kháng sinh đồ

3.3 Triệu chứng toàn thân

Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn sớm hay muộn

của bệnh mà biểu hiện các mức độ khác nhau

3.3.1 Hội chứng nhiễm trùng

- Bệnh nhân sốt cao (390 - 400), hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

- Nhưng cũng có khi không sốt cao do tình trạng quá suy kiệt

3.3.2 Dấu hiệu mất nước và điện giải

- Trong VPM, bệnh nhân bị mất nước và điện giải do sốt, nôn ói và nước ứ đọng trong lòng ruột, ổ bụng

- Biểu hiện: khát nước, môi khô, mắt trủng, tiểu ít, da khô, đàn hồi da giảm, thiểu hoặc vô niệu

3.3.3 Hội chứng nhiễm độc: giai đoạn trễ

- Lơ mơ, u ám, thân nhiệt giảm, da xanh tái, vã mồ hôi, chân tay lạnh

Trang 10

- Ion đồ: rối loạn điện giải (Na+, Cl-,K+, …) và dự trữ kiềm

- Urê máu: tăng cao (100 - 300 mg%) do tình trạng suy thận chức năng

- Amylase máu tăng cao trong viêm tụy cấp, bilirubin tăng trong tắc mật

4.2 Chẩn đoán hình ảnh

4.2.1 X-quang bụng không chuẩn bị

- Liềm hơi dưới hoành: trong thủng tạng rỗng

- Bụng mờ đều toàn bộ nhất là vùng thấp (do có dịch trong xoang phúc mạc)

- Thành quai ruột dày (dịch xen kẽ giữa các quai ruột), quai ruột giãn đầy hơi

- Dấu hiệu Laurell: đường sáng 2 bên thành bụng mất hay ngắt quãng (lớp dịch

trên 0,3cm ngăn cách giữa thành bụng bên và đại tràng lên, đại tràng xuống)

 Những người thành bụng quá nhão hoặc quá dày mỡ

 Sản phụ trong thời kỳ chuyển dạ sanh: đau bụng do VPM rất dễ lầm với

cơn đau cơn co tử cung của chuyển dạ sanh

Trang 11

 Bệnh nhân đang được điều trị bằng kháng sinh

 VPM sau mổ: do sau mổ bệnh nhân thường có sốt, liệt ruột và được dùng

thuốc giảm đau

 Bệnh nhân đã được dùng thuốc giảm đau, say rượu, nghiện ma tuý

5.2 Chẩn đoán nguyên nhân gây viêm phúc mạc: dựa vào

- Triệu chứng lúc ban đầu

- Vị trí đau nhiều nhất

- Vị trí thành bụng co cứng nhiều nhất

- Quá trình bệnh sử, tiền sử của bệnh nhân

- Kết quả cận lâm sàng

5.3 Chẩn đoán phân biệt

5.3.1 Viêm phổi phân thuỳ dưới

- Trong giai đoạn viêm màng phổi cấp thường có đau liên tục ở bụng, bụng trướng và tăng cảm nhưng không có co cứng cơ thành bụng, nhu động ruột có giảm nhưng không mất hẳn, bệnh nhân vẫn có thể thở sâu được nhiều lần dễ dàng

- Khám giữ chặt thành ngực và cho bệnh nhân vận động mạnh thành bụng nếu gây đau bụng thì có VPM hoặc nếu giữ chặt bụng mà thở đau thì có VPM; nếu đau tăng rõ thì có bệnh ở lồng ngực

5.3.2 Các tổn thương bụng khác

- Ổ máu tụ ngoài phúc mạc, gãy xương sườn ở bờ sườn, gãy xương chậu

không có tổn thương tạng: các tổn thường này có thể gây đau bụng và co cứng cơ

thành bụng

- Ổ máu tụ vùng thận do chấn thường thận: đau kèm theo có đái ra máu hoặc

sưng nề vùng thận, chỉ đau 1 bên Đau giảm khi nằm yên tĩnh, đau giảm dần không

có chiều hướng tăng, nhu động ruột bình thường hoặc giảm nhẹ

- Gãy xương sườn gần bờ sườn: cũng gây đau và co cứng thành bụng, bụng

tham gia nhịp thở rất yếu, bệnh nhân khó thở Đau và co cứng chỉ khu trú trong vùng bụng ở hạ sườn bên tổn thường không lan sang bên bụng Nhu động ruột bình thường, bệnh nhân ngủ được Không có sốt, bạch cầu không tăng

Trang 12

- Gãy xương chậu không có tổn thường tạng bụng, không có tổn thường

bàng quang phần trong phúc mạc: cũng gây đau và co cứng cơ thành bụng khu

vực từ bẹn lên hố chậu bên bị tổn thương Đau và co cứng chỉ trong khu vực hố chậu và bẹn, không lan sang bên bụng Bụng vẫn tham gia nhịp thở, nhu động ruột bình thường hoặc giảm nhẹ Mạch lúc đầu có thể nhanh nhỏ, huyết áp thấp do sốc vì

vỡ xương chậu nhưng khi được điều trị chống sốc toàn trạng trở lại ổn định hơn

Các trường hợp trên nếu thăm trực tràng thì không đau ở túi cùng Douglas

6 Điều trị

6.1 Nguyên tắc điều trị

- VPM nguyên phát, mạn tính: nếu chẩn đoán được chính xác thì chỉ cần điều trị

nội khoa

- VPM cấp tính, thứ phát phải được điều trị ngoại khoa cấp cứu đồng thời kết

hợp hồi sức tích cực trước, trong và sau mổ

- Không cho thuốc giảm đau (tại chỗ và toàn thân) khi chưa có chẩn đoán xác định hoặc khi đã chẩn đoán xác định nhưng không có điều kiện phẫu thuật tại cơ sở

6.2 Điều trị nội khoa

6.2.1 Hồi sức tích cực: trước, trong và sau mổ

- Bồi phụ nước, điện giải

- Hồi sức tim mạch

- Hồi sức thận: đặt sode tiểu qua đường niệu đạo để theo dõi nước tiểu

- Thở oxy

6.2.2 Chống nhiễm khuẩn

- Nguyên nhân chưa xác định: dùng kháng sinh phổ rộng, liều cao và phối hợp

- Nguyên nhân đã xác định: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ

Trang 13

- Bệnh nặng, nhiễm độc, già yếu, nhiều bệnh phối hợp thì gây tê và làm phẫu thuật tối thiểu nên được cân nhắc

- Loại trừ nguyên nhân, làm sạch ổ bụng bằng lau rửa kỹ

- Dẫn lưu ổ bụng nếu cần thiết: thường đặt vị trí thấp (hố chậu, túi cùng Douglas)

- Đóng bụng một lớp để hở da (đặc biệt lưu ý trong VPM nặng và VPM do tạp khuẩn)

Trang 14

HỘI CHỨNG TẮC RUỘT

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về hội chứng tắc ruột (TR)

2.1 Phân biệt được TR cơ học và TR cơ năng

2.2 Kể được các nguyên nhân gây TR cơ học

2.3 Trình bày được các rối loạn sinh lý bệnh trong TR

2.4 Trình bày được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng TR 2.5 Kể các nguyên tắc điều trị hội chứng TR cơ học

3 Chuẩn đầu ra

Áp dụng kiến thức tổng quát về bệnh học TR vào khám, chẩn đoán, điều trị TR

4 Tài liệu giảng dạy

4.1 Giáo trình

Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB

Y học

Trang 15

II NỘI DUNG

1 Đại cương

1.1 Định nghĩa

TR là một hội chứng do tình trạng ngưng trệ hoàn toàn lưu thông các chất trong lòng ruột (từ góc Treitz (tá - hỗng tràng) đến hậu môn) như hơi, dịch, phân TR là một hội chứng chứ không phải là một bệnh lý riêng biệt TR bao gồm 2 loại chính là

TR cơ năng và TR cơ học

TR cơ học là do các cản trở cơ học, một yếu tố thực thể làm cho lòng ruột bị gián đoạn

TR cơ năng (liệt ruột): ruột mất khả năng co bóp do rối loạn hoạt động của hệ thống thần kinh điều khiển các nhu động ruột, nên còn gọi là TR do liệt

TR là một cấp cứu ngoại khoa ổ bụng rất thường gặp, chỉ sau viêm ruột thừa Có rất nhiều nguyên nhân gây TR khác nhau

Triệu chứng, các rối loạn toàn thân, và mức độ cấp tính thay đổi phụ thuộc vào

cơ chế tắc (do thắt nghẹt hay bít tắc) và vị trí tắc (tắc ở đại tràng hay ruột non)

Tiến triển và tiên lượng của TR phụ thuộc trước hết vào cơ chế tắc, sau đó là vị trí tắc (tắc cao hay tắc thấp) và được can thiệp sớm hay muộn

1.2 Nguyên nhân

1.2.1 Tắc ruột cơ năng (liệt ruột): chiếm khoảng 5 – 10 % các trường hợp

1.2.1.1 Nguyên nhân gây liệt ruột

- Tất cả những nguyên nhân gây nên viêm phúc mạc

- Những thương tổn, thiếu xót về thần kinh: chấn thương cột sống, viêm tủy, Hirschspung

- Liệt ruột sau mổ

- Thiếu máu cấp và huyết khối tĩnh mạch mạc treo

- Rối loạn chuyển hoá: Kali máu thấp, tăng Canxi máu, toan chuyển hoá

- Những nguyên nhân gây phản xạ:

+ Xoắn u nang buồng trứng, xoắn tinh hoàn

+ Xoắn mạc nối lớn

Trang 16

+ Cơn đau bụng thận, gan

+ Máu tụ sau phúc mạc, chấn thương cột sống, vỡ xương chậu

1.2.1.2 Nguyên nhân gây co thắt ruột

Tổn thương thần kinh gây tăng co thắt nhưng ruột vẫn không có nhu động

+ Thương tổn thẩn kinh trung ương

 Teo ruột bẩm sinh

 Vật lạ: búi giun đũa, bả thức ăn, phân, sỏi mật, hột hoa quả,…

 Do dính: sau mỗ, viêm nhiễm lâu ngày

 Bênh Crohn, hẹp miêng nối do mổ cũ

 U ở ngoài chèn vào : u xơ tử cung, u nang buổng trứng, u sau phúc mạc, u mạc treo ruột

b Tắc ruột do thắt: tiên lượng nặng, do đè ép cả mạch máu gây hoại tử ruột

 Thoát vị nghẹt (bẹn, bìu, bịt, )

 Lồng ruột

 Do dây chằng

 Xoắn ruột

1.2.2.2 Theo vị trí của nguyên nhân

a Nguyên nhân trong lòng ruột

- Ruột non: búi giun đũa, khối bã thức ăn, sỏi túi mật,

- Ruột già: khối u, phân ở người già bị táo bón kéo dài, …

b Nguyên nhân ở thành ruột

- Khối u của ruột non và của ruột già (ung thư đại tràng trái hay gặp nhất)

- Viêm nhiễm hoặc sẹo xơ: lao ruột, bệnh Crhon ruột, viêm ruột sau xạ trị, hẹp

Trang 17

- Lồng ruột: do đoạn ruột phía trên chui vào đoạn phía dưới, có nhiều kiểu lồng

c Nguyên nhân ở ngoài thành ruột

- Dây chằng và dây dính các quai ruột: chiếm tỷ lệ cao nhất

- Thoát vị: thoát vị nội, thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn,

- Xoắn ruột: trường hợp nặng nhất trong các tắc ruột do nghẹt

1.3 Các rối loạn sinh lý bệnh trong tắc ruột

- Mất nước: do rối loạn hấp thu, tăng tiết trong các quai ruột trên chỗ tắc và

cũng do nôn Mất nước nhiều có thể gây sốc giảm thể tích

- Mất điện giải: chủ yếu là Cl-, Na+ và K+

- Rối loạn dinh dưỡng kèm giảm protide máu: do giảm hấp thu đường tiêu

hoá

 Phù nề thành ruột : làm tăng tắc nghẽn và gây xuất tiết ra ổ phúc mạc

 Rối loạn thăng bằng kiềm toan: thường gặp kiềm chuyển hoá

 Suy thận chức năng: ure, creatinin máu cao

 Sốc: sốc giảm thể tích, có thể phối hợp với sốc nhiễm trùng

 Hoại tử khối lòng: hay quai ruột xoắn, vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc

2 Lâm sàng hội chứng tắc ruột cơ học

2.1 Triệu chứng cơ năng

Hội chứng TR cơ học bao gồm tam chứng cơ năng là đau bụng, nôn và bí trung

- Nguyên nhân là do đoạn ruột trên chỗ tắc tăng co bóp để thắng vật cản Về sau, trương lực cơ giảm dần và giảm nhu động Vì vậy trường hợp bệnh nhân đến muộn rất khó phân biệt với TR cơ năng

Trang 18

2.1.2 Nôn

- Tuỳ vị trí tắc, mức độ và nguyên nhân gây tắc mà tính chất có khác nhau TR càng cao nôn càng sớm và càng nhiều, sau vài giờ bệnh nhân rơi vào tình trạng mất nước và điện giải rõ rệt, mặt mày hốc hác, má hóp Trái lại, TR ở thấp bệnh nhân nôn trễ, nôn ít có khi không nôn

- Đầu tiên nôn ra dịch thức ăn, rồi dịch dạ dày, dịch tá tràng, hay dịch mật, về sau dịch nôn ra có mùi hôi thối Nôn xong bệnh nhân có cảm giác giảm đau

2.1.3 Bí trung đại tiện

- Rất quan trọng và quyết định trong chẩn đoán TR Trường hợp tắc cao phía dưới chỗ tắc vẫn còn ít phân và hơi vì vậy lúc đầu bệnh nhân vẫn có thể đi cầu và trung tiện được chút ít

Hình 1 Triệu chứng của tắc ruột cơ học 2.2 Triệu chứng thực thể

2.2.1 Bụng chướng

- Bao giờ cũng có, tuy nhiên chướng nhiều, ít, bụng trên hay dưới, chướng lệch, tuỳ vị trí, nguyên nhân tắc Nếu xoắn ruột thì chỉ thấy chướng ở một nơi, bụng lệch trong giai đoạn sớm

Trang 19

- Tắc càng cao bụng càng ít chướng và ngược lại Chướng là do các quai ruột bên trên chỗ tắc ứ đọng dịch và hơi

2.2.2 Quai ruột nổi: thường thấy ở bệnh nhân gầy, thành bụng mỏng

2.2.3 Dấu hiệu rắn bò: là dấu hiệu đặc thù của tắc TR cơ học, là dấu hiệu chủ yếu

phân biệt với TR cơ năng Trong mỗi cơn đau thấy sóng nhu động giữa các quai ruột di chuyển từ chỗ này đến chỗ khác trông giống như con rắn đang bò Khi cơn đau hết thì dấu hiệu này cũng tạm biến mất Dấu hiệu này có thể xuất hiện tự nhiên nhưng có thể chỉ xuất hiện khi kích thích thành bụng

2.2.4 Sẹo mổ cũ trên thành bụng (nếu có): gợi ý tắc ruột do dính sau mổ

2.2.5 Bụng gõ vang: đôi khi kèm theo gõ đục vùng thấp

2.2.6 Nhu động ruột tăng: trong giai đoạn sớm, nhưng có thể mất hoàn toàn trong

giai đoạn muộn

2.2.7 Thăm các vùng thường xảy ra thoát vị (bẹn, đùi): nam giói hay gặp thoát

vị bẹn nghẹt, ở nữ giới hay gặp thoát vị đùi nghẹt, thoát vị bịt nghẹt

2.2.8 Thăm trực tràng: thường gặp là bóng trực tràng rỗng Máu dính găng gặp

trong lồng ruột, u ruột đặc biệt là ung thư trực tràng

2.3 Triệu chứng toàn thân

- Bệnh nhân đến sớm: hầu như chưa có rối loạn gì đáng kể

3.1.1 Chụp x quang bụng đứng không chuẩn bị

- Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh quan trọng, tốt nhất nên chụp tư thế đứng thẳng

- Giúp chẩn đoán TR và giúp xác định vị trí tắc cũng như cơ chế tắc

- Các dấu hiệu TR trên phim:

Trang 20

+ Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, mức nước – hơi

+ Ruột không có hơi ở dưới chỗ tắc

- Dựa vào vị trí, số lượng và hình dáng của mức nước – hơi có thể xác định được

vị trí tắc ở ruột non hay ruột già:

+ TR non: có nhiều mức nước – hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm

thấp, chân rộng thành mỏng, xếp hình bậc thang từ hạ sườn trái đến hố châu

phải, có hình các nếp niêm mạc ngang

+ TR già: có ít mức nước – hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng, có các bướu và các rãnh trên bờ ruột

- Nhiều khi rất khó phân biệt là TR già hay TR non trên phim

- Dấu hiệu âm tính quan trọng là không có hơi tự do trong ổ bụng

- Ổ bụng mờ, viền các quai ruột dày, chứng tỏ có dịch trong ổ bụng

- Ở giai đoạn muộn ruột chứa đầy dịch, hơi chỉ còn một ít bị nhốt vào giữa các nếp niêm mạc có hình chuỗi hạt

3.1.2 Chụp đại tràng cản quang

- Chỉ định trong các trường hợp lâm sàng nghi ngờ là tắc ở ruột non

- Chống chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghi có thủng ruột

- Gíup xác định chính xác vị trí tắc và có thể xác định được nguyên nhân tắc

+ Xoắn đại tràng Sigma: thuốc cản quang dừng lại ở trực tràng và có hình “mỏ

chim”

+ Tắc đại tràng do u: thuốc cản quang dừng lại ở vị trí u và có hình cắt cụt

nham nhỏ

+ Lồng ruột: hình “đáy chén”, hình “càng cua”

3.1.3 Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scan) và chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)

- Hình ảnh ruột giãn, ứ hơi trong lòng ruột trên CT-Scan và MRI thấy sớm và đặc hiệu hơn trong chụp X quang bụng không chuẩn bị

- Có thể thấy được các vị trí tắc (vị trí giữa đoạn ruột giãn và đoạn ruột xẹp)

- Đánh giá tình trạng tổn thương nặng của thành ruột (dày > 3 mm hoặc mỏng < 1 mm)

Trang 21

- Có thể thấy được một số nguyên nhân gây tắc ruột

3.2 Siêu âm

- Hình ảnh quai ruột giãn (đường kính ≥ 2,5 cm), ứ dịch lòng ruột

- Dấu “máy giặt” do dịch di chuyển tới lui trong lòng ruột bị giãn

3.3.1 Xét nghiệm công thức máu: số lượng hồng cầu tăng, Hct tăng do mất nước,

máu bị cô đặc

3.3.2 Xét nghiệm sinh hoá

- Na+: bình thường hoặc giảm nhẹ, giảm nhiều trong giai đoạn muộn

- K+: giảm trong giai đoạn sớm, tăng trong giai đoạn muộn

- Cl-: giảm

- pH: tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn

- HCO3-: tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn

- Ure, Creatinin: Bình thường hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn sớm, tăng nhiều trong tắc muộn

4 CH N ĐOÁN

4.1 Chẩn đoán xác định

Trong đa số các trường hợp bằng các triệu chứng cơ năng và thực thể có thể

chẩn đoán được ngay, các trường hợp không rõ rệt thì cận lâm sàng rất cần thiết

4.2 Chẩn đoán vị trí tắc

- TR cao: TR non, tắc càng cao nôn càng sớm, càng nhiều, chất nôn là dịch vàng

lợn cợn, chướng nhiều bụng trên, mất nước nhanh và nhiều

- TR thấp: gần góc hồi manh tràng và đại tràng, triệu chứng ngược hẳn tắc cao

Trang 22

4.3 Chẩn đoán nguyên nhân

- Có thể dễ nhưng đôi khi rất khó, nhiều trường hợp chỉ được xác định khi mổ

- Thường gặp: do dính (40%), ung thư (20%), thoát vị nghẹt (10%), còn lại là các nguyên nhân khác

4.4 Chẩn đoán phân biệt

4.4.1 Phân biệt các bệnh nội khoa

- Cơn đau quặn thận: cơn đau quặn thận do sỏi thường gây ra phản xạ liệt ruột

- Nhồi máu cơ tim: thể biểu hiện ở bụng

- Cơn đau quặn gan: đôi khi có dấu hiệu TR cơ năng kèm theo

- Các bệnh nội khoa ít gặp khác: cường tuyến cận giáp, rối loạn chuyển hoá

porphirin, nhiễm độc chì, giãn dạ dày cấp tính, một số thuốc gây liệt ruột, hạ

K+ máu

4.4.2 Phân biệt các bệnh ngoại khoa

- Bệnh ngoại khoa có sốt của ổ bụng: viêm ruột thừa, viêm phúc mạc do nguyên

- Là điều trị nội khoa phối hợp với ngoại khoa

- Điều trị nội khoa để điều chỉnh các rối loạn toàn thân: Hút dạ dày, phục hồi nước điện giải, kháng sinh

- Thời gian hồi sức người bệnh càng nhanh càng tốt, thông thường không nên hồi sức nội khoa quá 12 giờ

- Điều trị ngoại khoa: để phục hồi lưu thông trong lòng ruột

5.1 Điều trị nội khoa

5.1.1 Hút dạ dày - ruột (giải áp ruột): dùng ống Levin hay ống Miller-Abbott,

làm bụng bớt chướng, tạo điều kiện cho nuôi dưỡng tốt hơn và thăm dò xử lý trong

Trang 23

xoang bụng tốt hơn cũng như không làm dịch tiêu hoá trào ngược vào khí - phế quản lúc gây mê

5.1.2 Bồi phụ nước và điện giải, tái lập cân bằng nội môi

- Là bước điều trị đầu tiên và đóng vai trò rất quan trọng, có tác dụng cải thiện đáng kể tỉ lệ biến chứng và tử vong

- Khối lượng nước bồi hoàn phụ thuộc vào lượng nước mất, lượng nước tiểu mỗi giờ, nhưng quan trọng nhất là áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP)

- Điều chỉnh rối loạn điện giải theo kết quả ion đồ

- Theo dõi mạch, huyết áp, lượng nước tiểu để đánh giá hiệu quả bồi hoàn dịch

căn cứ vào thể trạng bệnh nhân,

5.1.3 Điều chỉnh thăng bằng kiềm toan

- Đánh giá rối loạn thăng bằng kiềm toan qua khí máu động mạch

- Bù HCO3- khi nồng độ HCO3- máu < 16 mEq/L hoặc pH máu < 7,1

5.1.4 Kháng sinh phổ rộng: tác dụng với vi trùng đường ruột

5.2 Điều trị ngoại khoa

5.2.1 Mục tiêu: Giải quyết nguyên nhân, phục hồi lưu thông đường tiêu hoá

5.2.2 Thời điểm chỉ định mổ

- TR do thắt: mổ ngay

- TR do bít: dựa vào 2 trong các dấu hiệu sau:

 Sốt

 Cơn đau liên tục

 Dấu quai ruột nổi

 Tăng mực nước hơi qua phim x quang

 Sode dạ dày ra dịch tiêu hoá

6 Kết luận

- TR là một cấp cứu Nội - Ngoại khoa với bệnh cảnh rất đa dạng

- Điều quan trọng là chúng ta phải can thiệp kịp thời trước khi ruột bị hoại tử

- Hồi sức trước mổ phải được thực hiện thật tốt thì mới giảm thiểu tỉ lệ tử vong./

Trang 24

CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO KÍN

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh học chấn thương sọ não (CTSN) kín

2.1 Trình bày định nghĩa và phân loại CTSN kín

2.2 Nắm được cơ chế bệnh sinh và những rối loạn do tổn thương sọ não kín

2.3 Nhận biết được triệu chứng lâm sàng của các thể CTSN kín

2.4 Đọc được một số hình ảnh tổn thương trên CT-scan sọ trong chấn thương

2.5 Hiểu và nắm được các nguyên tắc trong điều trị CTSN kín

Trang 25

II NỘI DUNG

1 ĐẠI CƯƠNG

CTSN đã được nghiên cứu từ lâu Từ thời Hyppocrat (460 - 377 trước Công nguyên) đã có những công trình nghiên cứu về chảy máu hộp sọ Đến đầu thế kỷ thứ 18, người ta mới hiểu được cơ chế chèn ép do máu tụ trong chấn thương sọ não Trong vòng 20 năm trở lại đây ngành Ngoại khoa thần kinh đã có những tiến bộ nhanh chóng, đáng kể nhất là nhờ máy X-quang cắt lớp vi tính vào năm 1972 và nhờ các tiến bộ về kỹ thuật Ngoại khoa nhất là vi phẫu, gây mê hồi sức, vấn đề chẩn đoán và điều trị CTSN đã có nhiều bước tiến đáng kể

CTSN là cấp cứu thường gặp trong cấp cứu ngoại khoa hàng ngày, là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước kém phát triển, nguyên nhân gây tử vong thứ

ba ở các nước phát triển sau bệnh tim mạch và ung thư Ở Việt Nam hàng năm trung bình có khoảng 12.000 người chết do tai nạn, đặc biệt là tai nạn giao thông và rất nhiều trường hợp để lại di chứng nặng nề là gánh nặng cho gia đình và xã hội

Kết quả điều trị CTSN phụ thuộc phần lớn vào công tác quản lý và xử trí cấp cứu ban đầu, nhất là đối với CTSN nặng Sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và sự tiến bộ của hồi sức cấp cứu ở nước ta hiện nay giúp làm giảm đáng

kể tỉ lệ tử vong và tàn tật Trong các loại tổn thương do CTSN gây ra thì máu tụ trong sọ cần được quan tâm nhiều nhất vì nếu chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời có thể cứu sống người bệnh, giảm tỉ lệ tử vong và di chứng

Trang 26

3 CƠ CHẾ BỆNH SINH

Cơ chế gây ra tổn thương sọ và não bao gồm các yếu tố cơ học, yếu tố động lực học của dịch não tủy, các yếu tố huyết quản, các yếu tố mạch máu, yếu tố thần kinh nội tiết đều có liên quan tới cơ chế gây tổn thương sọ và não Trong CTSN cấp tính, toàn bộ não bị rung chuyển và kích thích, song ý nghĩa xác định trong bệnh sinh của CTSN cấp tính là có tổn thương tới cấu trúc của thân não hay không

Sự dịch chuyển của não trong hộp sọ theo đường thẳng và xoay chiều gây nên tổn thương của não do não bị trượt lên các tầng của hộp sọ

Những thay đổi tức thời hình dạng của hộp sọ tại chỗ hoặc toàn bộ do chấn thương dẫn đến vỡ xương sọ Sự co mạch trong chấn thương sọ não dẫn tới thiếu máu não, hậu quả là hoại tử mô não và mạch máu gây chảy máu não thứ phát

4 CÁC LOẠI TỐN THƯƠNG GIẢI PHẪU TRONG CTSN

4.1 Chấn động não

Do não bị chấn động mạnh sau chấn thương, được xem là thể nhẹ nhất của CTSN, biểu hiện: quên sự việc xảy ra lúc tai nạn, rối loạn ý thức, rối loạn tri giác thường là một người bị chấn thương vào đầu, sau đó mê ngay khoảng 15 phút cho đến vài giờ rồi bệnh nhân tỉnh dần, có thể kèm theo nôn mửa, khi thay đổi tư thế nhức đầu, đây là thể đặc biệt hay gặp nhất đối với trẻ em Các thay đổi về hô hấp và tim mạch không nhiều, mạch có thể nhanh hoặc chậm do có phù não hay không Nhiệt độ thường tăng đối với trẻ em, áp lực dịch não tủy thường ở giới hạn bình thường hoặc hơi tăng nhẹ, đôi khi giảm Thành phần dịch não tủy không thay đổi

Các biểu hiện trên như nhức đầu, nôn thường sẽ hết đi sau 1 - 2 tuần điều trị và không để lại di chứng, điều này chứng tỏ là não không có tổn thương thực thể

Điều trị: chủ yếu là điều trị triệu chứng, theo dõi tri giác

4.2 Vỡ xương sọ

Xương sọ là một khối xương hộp có tác dụng bảo vệ não, khi bị chấn thương

xương sọ rất hay bị tổn thương Hay gặp ở vòm sọ hơn nền sọ Là loại tổn thương

nguyên phát trong chấn thương, có thể nứt sọ từ đơn giản đến phức tạp, hoặc vỡ lún

sọ làm thay đổi kích thước của hộp sọ là có chỉ định mổ lấy bỏ hoặc là nâng xương

Trang 27

lún Ngoài ra nứt sọ còn là nguyên nhân gây máu tụ ngoài màng cứng Tuy nhiên

nứt sọ cũng có thứ phát: thể nứt sọ tiến triển ở trẻ em

Hình 1 Vỡ xương trán trái và tụ khí nội sọ

Vỡ xương vòm sọ kín thường biểu hiện lâm sàng bằng máu tụ dưới da đầu mà cụ

thể là máu tụ dưới màng xương Khối máu tụ khu trú ở một xương hoặc cả hai xương do đường vỡ đi qua khe khớp Với người lớn đặc biệt chú ý đường vỡ xương vùng thái dương dễ gây ra máu tụ ngoài màng cứng do tổn thương động mạch màng não giữa Bệnh nhân vỡ xương vòm sọ thì nguy cơ máu tụ trong sọ cao hơn nhiều lần so với bệnh nhân không bị vỡ xương vòm sọ Theo thống kê, có tới 80% máu tụ ngoài màng cứng có vỡ vòm sọ

Vỡ nền sọ có thể gây ra một số biến chứng như tổn thương các dây thần kinh sọ như dây I, II, III, VII, VIII; rò nước não tủy

Vỡ sàn sọ trước: rất hay gặp, biểu hiện lâm sàng bằng máu tụ hai hố mắt kiểu

đeo kính râm, nếu máu tụ trong hố mắt nhiều khi sẽ đẩy lồi mắt, chảy máu qua lỗ mũi, nhiều khi kèm theo dịch não tủy, trường hợp nặng có khi mô não lồi ra mũi

Vỡ sàn sọ giữa: biểu hiện lâm sàng bằng chảy máu qua lỗ tai, tụ máu vùng

xương chũm xuất hiện muộn hơn

Đối với trẻ em nhiều khi gặp vỡ xương sọ tiến triển là đường vỡ to dần lên, biểu hiện lâm sàng bằng một khối u dưới da đầu to dần lên, chắc, theo nhịp đập, cần phẫu thuật vá màng não và tạo hình hộp sọ

4.3 Phù não

Phù não có thể xuất hiện ngay sau tai nạn do tổn thương các sợi trục lan tỏa,

Trang 28

hoặc phù não do đụng dập não, biểu hiện bệnh nhân hôn mê sau tai nạn, nếu tổn thương sợi trục nhiều hoặc giập não lớn biểu hiện lâm sàng thường nặng, có hội chứng tăng áp lực nội sọ Trên cắt lớp vi tính thấy dấu hiệu các rãnh cuốn não bị xóa, não thất bị xẹp

Xử trí: Cho bệnh nhân nằm đầu cao 20 - 30°, hô hấp hỗ trợ như cho bệnh nhân

thở ô xy, đặt nội khí quản, thở máy, dùng thuốc lợi tiểu, mannitol, nếu có điều kiện đặt máy đoáp lực trong sọ, để theo dõi và đánh giá kết quà điều trị

4.4 Giập não

Là vùng bị bầm giập chảy máu Vùng giập có thể nông ngay bề mặt vỏ não, có thể sâu xuống chất trắng của não, có thể giập ngay dưới chỗ thương tổn hoặc ngay vùng đối diện do cơ chế đụng dội, thường gặp ở nền sọ nơi tiếp xúc với các gờ xương, hay gặp nhất ở cực trán và cực thái dương, nhưng nhìn chung giập thân não

là nặng hoặc giập kèm theo phù não có tỷ lệ tử vong cao, nếu có sống sót đều để lại

di chứng nặng nề Thường biểu hiện của giập não là rối loạn ý thức ngay sau chấn thương, tùy theo mức độ giập não mà thời gian phục hồi ý thức có khác nhau có thể

5 - 10 ngày sau chấn thương hoặc 2 - 3 tuần sau chấn thương

Trạng thái tâm thần như kêu la, vật vả, giãy giụa gặp trong đại đa số bệnh nhân

Có rối loạn về thần kinh thực vật là rối loạn chức phận sống như hô hấp và tim mạch Trong giập não nặng bệnh nhân tử vong, trong thể nhẹ và vừa rối loạn hô hấp không nghiêm trọng và có xu hướng tốt lên, các biểu hiện thần kinh khu trú được phát hiện ngay sau chấn thương khác với máu tụ

Tùy theo vùng não đảm nhận chức năng khác nhau bị tổn thương mà biểu hiện các triệu chứng thần kinh khu trú khác nhau Ví dụ: giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não, tổn thương các dây thần kinh sọ não như dây III, V, VII; động kinh cục

bộ, yếu liệt nữa người, rối loạn ngôn ngữ, nhìn mờ, biểu hiện của rối loạn tiểu não

Trên phim chụp cắt lớp vi tính xuất hiện vùng tăng và giảm tỉ trọng hỗn hợp, xung quanh khối này là vùng giảm tỉ trọng

Xử trí: cho bệnh nhân nằm đầu cao 20 - 30°, hô hấp hỗ trợ như cho bệnh nhân

thở ô xy, đặt nội khí quản, thở máy, dùng thuốc lợi tiểu, mannitol, nếu có điều kiện

Trang 29

đặt máy đo áp lực trong sọ Nếu giập não chảy máu lớn cần mổ lấy bỏ tổ chức giập não chảy máu

Ngày nay đã có rất nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị đặc biệt là hồi sức nên

đã giảm đáng kể tỷ lệ tử vong và di chứng

4.5 Chảy máu dưới màng mềm

Là tổn thương hay gặp nhất trong chấn thương sọ não

Là chảy máu ở màng nuôi, hậu quả có thể làm co thắt mạch não gây thiếu máu não hoặc phù não

Lượng máu trong khoang dưới nhện khi chảy máu dưới màng mềm giảm dần theo thời gian Khoảng 50% chảy máu dưới màng mềm bị tiêu đi trong 2 ngày đầu sau chấn thương sọ não Sau 3 ngày, chỉ còn khoảng 33% lượng máu còn thấy được trên phim chụp cắt lớp vi tính

Trang 30

4.6.1.3 Điều kiện hình thành

Máu tụ ngoài màng cứng chỉ có thể có ở những bệnh nhân có nguồn chảy máu đủ lớn

và nguồn chảy máu đó có khả năng bóc tách được màng não ra khỏi xương sọ Chính vì thế máu tụ hay gặp ở vùng thái dương dễ bóc tách, ít gặp ở người già do màng não dính

Khoảng tỉnh: Khoảng dưới 50% số bệnh nhân có khoảng tỉnh điển hình tức là

sau tai nạn mất tri giác sau đó tỉnh lại và sau một khỏang thời gian lại mê đi, khoảng tĩnh càng dài thì tiên lượng càng tốt và ngược lại, khoảng tỉnh càng ngắn chứng tỏ nguồn chảy máu lớn nếu không xử trí kịp thời thì tình trạng xấu đi càng nhanh Trên 50% bệnh nhân bị máu tụ ngoài màng cứng không có khoảng tỉnh mà biểu hiện bằng tri giác giảm dần Cần sử dụng bảng theo dõi hôn mê Glasgow để đánh giá và theo dõi tri giác

Dấu hiệu thần kinh khu trú:

• Liệt nửa người bên đối diện: đặc điểm là liệt từ từ và tăng dần

Trang 31

• Dãn đồng tử cùng bên với thương tổn: dãn từ từ tăng dần sau chấn

thương, nếu dãn ngay sau tai nạn là do tổn thương dây III, kèm theo dãn là kém hoặc mất phản xạ ánh sáng

Dấu hiệu thần kinh thực vật: nếu không được điều trị kịp thời sẽ xuất hiện các

rối loạn thần kinh thực vật như mạch chậm dần, huyết áp tăng dần, sốt cao và rối loạn nhịp thở

4.6.1.5 Cận lâm sàng

X-quang sọ: thấy đường vỡ xương hoặc lún xương

Chụp cắt lớp vi tính: vùng tăng tỉ trọng, sát xương sọ, hình thấu kính hai mặt

lồi, kèm theo dấu hiệu đè đẩy não thất và đường giữa sang bên đối diện

Hình 3 Máu tụ ngoài màng cứng đỉnh phải 4.6.1.6 Thái độ xứ trí

Hồi sức hô hấp, mổ cấp cứu lấy máu tụ và điều trị sau mổ

Hình 4 Hình ảnh tụt kẹt não do máu tụ NMC

Trang 32

a Cấp tính: Dưới 3 ngày, khi mổ ra có máu đỏ có khi đang chảy, thường biểu hiện

của một khu vực não bị giập nặng, bệnh nhân mê sâu và nhanh sau một chấn thương mạnh có liệt nữa người và có giãn đồng tử bên đối diện Trường hợp nặng sẽ rối loạn nhịp thở, có cơn co cứng mất vỏ và mất não Máu tụ dưới màng cứng thường

có nhiều thương tổn phối hợp ở não

b Bán cấp: Trước 3 tuần, máu đã ngã màu đen, sau một chấn thương nhẹ vào đầu

có khi do một chấn thương không đáng kể sau 2 - 3 tuần bệnh nhân nhức đầu, buồn nôn, có khi chậm chạp, hay quên, phù gai thị, yếu liệt nhẹ nữa người Sau mổ bệnh nhân thường hồi phục hoàn toàn

c Mạn tính: Sau 3 tuần, máu có màu vàng do hồng cầu vỡ nhân hemoglobin,

nguyên nhân chính là do viêm màng não mạn tính (theo Virchov) và chấn thương là yếu tố làm dễ, khi mổ người ta thấy các thành phần hữu hình của máu đã được hấp thu, khối máu tụ chỉ còn dịch vàng trong

4.6.2.3 Lâm sàng

Tri giác rối loạn: khoảng 30 - 40% có khoảng tình còn lại là mê từ đầu nhưng

tri giác xấu dần, cần sử dụng bảng điểm Glasgow để đánh giá và theo dõi tri giác

Dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt nữa người bên đối diện, từ từ và tăng dần;

dãn đồng tử cùng bên với thương tổn, dãn từ từ và tăng dần sau chấn thương

dấu hiệu thần kinh thực vật như mạch chậm dần, huyết áp tăng dần, sốt cao và rối loạn nhịp thở

Trang 33

X-quang sọ: thấy đường vỡ hoặc lún xương, có thể có hoặc không có đường vỡ

xương

Chụp cắt lớp vi tính: vùng tăng tỉ trọng, sát xương sọ, hình thấu kính 1 mặt lồi

1 mặt lõm, kèm theo dấu hiệu đè đẩy não thất và đường giữa sang bên đối diện

Hình 5 Máu tụ dưới máng cứng cáp tính bán cầu phải

4.6.2.3 Thái độ xử trí

Hồi sức hô hấp: Làm thông thoáng đường thở, nằm đầu cao, thở ô xy

Phẫu thuật lấy máu tụ với những trường hợp máu tụ lớn, tri giác xấu

Điều trị triệu chứng và theo dõi tri giác với những trường hợp máu tụ nhỏ, bệnh nhân tỉnh táo

Trang 34

Dấu hiệu thần kinh khu trú: Liệt nữa người bên đối diện, từ từ và tăng dần;

dãn đồng tử cùng bên với thương tổn, dãn từ từ và tăng dần sau chấn thương, nếu dãn ngay sau tai nạn là do tổn thương dây III, kèm theo dãn là kém hoặc mất phản

xạ ánh sáng

dấu hiệu thần kinh thực vật như mạch chậm dần, huyết áp tăng dần, sốt cao và rối loạn nhịp thở

X-quang sọ: thấy đường vỡ hoặc lún xương, có thể có đường vỡ xương

Chụp cắt lớp vi tính: vùng tăng và giảm tỉ trọng hỗn hợp, kèm theo dấu hiệu

phù não xung quanh đè đẩy não thất và đường giữa sang bên đối diện

4.6.3.5 Thái độ và xử trí

Hồi sức hô hấp: Làm thông thoáng đường thở, nằm đầu cao, thở ô xy

Phẫu thuật lấy máu tụ với những trường hợp máu tụ lớn, nông, vùng ít chức năng, tri giác xấu

Điều trị triệu chứng và theo dõi tri giác với những trường hợp máu tụ nhỏ, ở sâu, vùng chức năng, bệnh nhân tỉnh táo

Điều trị sau mổ

4.6.3.6 Chỉ định mổ

Máu tụ trong nào có khoảng tỉnh: ít khi máu tụ trong não có khoảng tỉnh do

dập não kèm theo, nhưng khi có khoảng tỉnh chứng tỏ máu tụ chèn ép não là chính

và có giập não, cần phẫu thuật lấy máu tụ giải phóng chèn ép mới có hy vọng cứu sống bệnh nhân

Máu tụ trong não lớn làm tri giác xấu dần: những khối máu tụ lớn chèn ép

não làm tri giác xấu đi, nếu không mổ thường bệnh nhân tử vong nhanh chóng Tuy nhiên chỉ nên mổ những trường hợp khối máu tụ ở nông, vùng ít chức năng Còn những khối máu tụ ở sâu, vùng chức năng quan trọng mổ để lại di chứng rất nặng, cần giải thích rõ cho gia đình bệnh nhân Trong vài trường hợp ở người trẻ cũng có thể phải phẫu thuật

Trang 35

Máu tụ làm giãn đồng từ tiến triển: là những khối máu tụ gây tụt kẹt thùy thái

dương có thể kèm theo phù não, nếu không mổ thường bệnh nhân sẽ tử vong nhanh chóng Tuy nhiên cần cân nhắc trong trường hợp khối máu tụ ở vùng nhân xám trung ương, sẽ để lại di chứng nặng sau mổ

Khối máu tụ làm đẩy lệch đường giữa trên 10 mm: Nếu những khối máu tụ

không quá sâu cần phẫu thuật vì đè đẩy đường giữa trên 10 mm là có dấu hiệu tụt kẹt qua liềm não, thường phải lấy máu tụ kết hợp với bỏ xương sọ để giải áp

Máu tụ trong não to dần trên các phim chụp cắt lớp vi tính kiểm tra: phần

lớn bệnh nhân khi máu tụ to lên sẽ làm tri giác xấu dần Tuy nhiên cũng không ít trường hợp máu tụ to lên nhưng tri giác không xấu đi mà tri giác còn tốt lên do phù não giảm đi, trong những trường hợp này phẫu thuật thường cho kết quả tốt

4.6.3 Thương tổn phối hợp

Trong chấn thương sọ não nặng trên cùng một bệnh nhân có thể vừa có máu tụ ngoài màng cứng, dưới màng cứng và trong não, vừa có thể có vết thương sọ não hở kèm theo Hoặc các thương tổn phối hợp của các cơ quan khác

Hình 8 Máu tụ trong não trán trái kèm theo chảy máu não thất

Trang 36

Hình 9 Máu tụ trong não thái dương đỉnh phải

5 CẬN LÂM SÀNG

Ngày nay nhờ có máy chụp cắt lớp vi tính (C.T Scanner) người ta có thể chẩn đoán đầy đủ các loại thương tổn của hộp sọ và tổ chức não cũng như các loại hình thái máu tụ ở trong hộp sọ một cách rõ ràng, chính xác, giúp cho công tác điều trị được hiệu quả hơn Ngoài ra nó cũng là một phương tiện theo dõi trong CTSN bằng hình ảnh qua những lần chụp kiểm tra

6 CH N ĐOÁN

Các bệnh nhân CTSN được theo dõi cẩn thận và qua nhiều lần khám so sánh lần sau với lần trước mới biết được sự tiến triển của các dấu hiệu, đặc biệt là những dấu hiệu về tri giác Việc chẩn đoán máu tụ nội sọ trước hết phải dựa vào các triệu chứng lâm sàng và theo dõi các triệu chứng đó:

- Khoảng tỉnh: có khoảng tỉnh điển hình hay không, tình trạng mê tăng lên hay giảm đi

- Các thay đổi về dấu thần kinh thực vật (mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở )

- Các biểu hiện về dấu thần kinh khu trú:

+ Tình trạng giãn nở và đáp ứng ánh sáng của đồng tử

+ Tình trạng yếu liệt tứ chi không đồng đều

- Các phương tiện cận lâm sàng như chụp x-quang sọ thẳng nghiêng, chụp cắt lớp vi tính (C.T.Scanner), chụp cộng hưởng từ hạt nhân là những phương tiện chẩn đoán hình ảnh rất có giá trị

Trang 37

7 ĐIỀU TRỊ

7.1 Những trường hợp không mổ

Được điều trị nội khoa, thường là các bệnh chấn động não và giập não được điều trị bảo tồn (không phẫu thuật) theo các nguyên tắc sau: chống rối loạn hô hấp, chống phù não, thuốc có tác dụng đông miên, giải quyết khâu thân nhiệt cao và rối loạn chuyển hoá, thuốc chống rối loạn tâm thần sau chấn thương

7.1.1 Chống rối loạn hô hấp

Ở giai đoạn cấp tính bệnh nhân hôn mê thường có tình trạng giảm oxy máu, đặc biệt võ não rất mẫn cảm với thiếu oxy Tình trạng thiếu oxy não dẫn tới dãn mạch não, tăng tính thấm thành mạch gây phù não Do hôn mê, phản xạ ho giảm, ứ đọng đờm giãi, rối loạn hô hấp kiểu ngoại vi dẫn tới thiếu máu não Nếu có tình trạng tắc nghẽn đường hô hấp trên phải làm thông đường hô hấp như hút đờm giải, cần thiết phải mở khí quản, thở oxy Khi có rối loạn hô hấp hỗn hợp thì có chỉ định thở máy

7.1.3 Thuốc đông miên

Dùng cho những bệnh nhân kích thích vật vã, giãy dụa nhiều dễ dẫn đến phù não Các thuốc được dùng như: Largactil 0,05 x 0,2 ml, Phenergan 0,05 x 2ml, Dolosal 0,10 x 2ml

7.1.4 Các đ i ều trị khác

Giải quyết thân nhiệt cao và rối loạn chuyển hoá: khi nhiệt độ cao trên 38 độ

C có thể dùng thuốc hạ sốt như paracetamol

Chống rối loạn chuyển hoá: đặc biệt ở thời kỳ hôn mê kéo dài, cơ bản giải

quyết vấn đề toan máu

Trang 38

Điều chỉnh điện giải, đề phòng bội nhiễm

Chú ý nuôi dưỡng tốt bệnh nhân trong giai đoạn hôn mê

7.2 Phẫu thuật lấy bỏ máu tụ nội sọ

Phẫu thuật là mắt xích quan trọng nhất để điều trị căn nguyên của máu tụ nội sọ Trong phẫu thuật máu tụ nội sọ, người ta áp dụng phương pháp khoan gặm sọ lấy máu tụ dẫn lưu, mở sọ lấy máu tụ, mở sọ lấy máu tụ giải ép tùy theo chẩn đoán

7.2.1 Máu tụ ngoài màng cứng

Qua chỗ mở xương sọ lấy hết đường nứt hay lấy đến bờ máu tụ, lấy bỏ máu tụ Nạo gạt nhẹ lấy bỏ lớp máu tụ, đôi khi máu dính chặt vào màng cứng nên phải hớt mạnh lấy bỏ toàn máu tụ Treo màng cứng xunh quanh, kiểm tra và cằm máu chỗ mạch máu bị tổn thương (động mạch màng não giữa), đặt lại nắp sọ và treo màng cứng trung tâm, dẫn lưu dưới da, đóng vết mổ từng lớp

7.2.2 Máu tụ dưới màng cứng

Mở màng cứng, lấy máu tụ dưới màng cứng, cằm máu tùy vào nguyên nhân gây chảy máu tĩnh mạch cầu nối hay ổ giập não Rất thận trọng khi dùng công cụ như thìa để lấy máu tụ vì dễ gây tổn thương não và mạch máu Máu tụ dưới màng cứng thường dễ dàng lấy bỏ Sau khi lấy bỏ máu tụ, kiểm tra tìm mạch máu tổn thương Nói chung là không tìm thấy mạch máu tổn thương vì máu đã đông lại ở chỗ đứt, chảy máu đã tự cầm, màng cứng cũng được khâu kín

7.2.3 Máu tụ trong não

Mở rộng màng não cứng Thông qua vùng não giập (nếu có) hoặc sự thay đổi ở

bề mặt của não, hoặc sờ tay để xác định ổ máu tụ trong não Dùng kim chọc dò chọc thăm dò ở hướng nghi ngờ ổ máu tụ, độ sâu khoảng 4 - 5cm Nhận thấy khối lượng máu tụ Đốt điện, vén não hai bên để dễ tới ổ máu tụ Lấy bỏ bằng bơm rửa nước vô trùng và hút Màng cứng được vá chùng cân cơ thái dương hay màng xương, sau khi máu tụ được lấy bỏ hoàn toàn

7.2.4 Máu tụ trong não thất

Tiến hành khoan sọ ở vị trí tiến hành chọc não thất Tiến hành chọc hai sừng trước của não thất (đôi khi tiến hành chọc sừng sau của não thất bên) Hút bằng bơm

Trang 39

tiêm máu cục lẫn máu chưa đông, sau đó tiến hành bơm rửa não thất nhiều lần bằng nước muối sinh lý

8 DỰ PHÒNG

- Tuyên truyền và giáo dục cộng đồng về luật giao thông

- Đưa vào chương trình giảng dạy cấp cơ sở luật giao thông

- Có biện pháp xử lý nghiêm đối với các trường hợp vi phạm luật giao thông

- Thực hiện tốt luật an toàn lao động tại các cơ sở sản xuất và xây dựng

- Đội mũ bảo hiểm trong giao thông

Trang 40

SỎI TIẾT NIỆU

Bài học cung cấp kiến thức tổng quát về bệnh lý sỏi hệ tiết niệu

2.1 Trình bày được bệnh nguyên và bệnh sinh của sỏi tiết niệu

2.2 Nêu được diễn tiến và biến chứng của sỏi tiết niệu

2.3 Trình bày được lâm sàng và cận lâm sàng giúp chẩn đoán sỏi tiết niệu

2.4 Nêu được chỉ định và chống chỉ định các phương pháp điều trị sỏi tiết niệu

Tiêu đề	Hội chứng Viêm Phúc Mạc
Người hướng dẫn	ThS.Bs. Nguyễn Tuấn Cảnh
Trường học	Trường Đại Học Võ Trường Toản
Chuyên ngành	Y học
Thể loại	Bài giảng
Năm xuất bản	2020
Thành phố	Cần Thơ

Định dạng
Số trang	129
Dung lượng	2,1 MB