Bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng YHCT

BỆNH ÁN NỘI KHOA YHCT - BỆNH ÁN GIẢNG MÔN NỘI YHCT

BỆNH ÁN NỘI KHOA YHCT

A/Hành Chính

1, Họ & tên: NGUYỄN ĐÌNH ANH

2, Tuổi: 39 Giới:Nam Dân tộc: Kinh

3, Địa chỉ: Lê Thanh Nghị, Hai Bà Trưng, Hà Nội

4, Nghề nghiệp: Tự do

5, Khi cần Liên lạc:

6, Ngày giờ vào viện: 21h Ngày 21/04/2020

7, Ngày giờ thăm khám: 30/10/2020

B/Chuyên môn

I, Lí do vào viện : Đau bụng thượng vị, ợ chua

II, Phần YHHĐ

1, Bệnh sử

Cách vào viện 3 ngày, Bn xuất hiện đau bụng thượng vị, đau âm ỉ có lúc quặn thành cơn lan sang hạ sườn (T), đau tăng khi đói hoặc ăn no đau kèm theo ợ hơi ợ chua đầy chướng, đói, không buồn nôn, không nôn, không sốt Đại tiểu tiện bình thường Cách 01 ngày vào viện, Bn đau tăng, quặn thành cơn liên tục -> Vào viện Bệnh nhân được chẩn đoán viêm dạ dày, dùng giảm tiết acid, bao niêm mạc.

Hiện tại ngày thứ 9 sau nhập viện, Bệnh nhân đã đỡ đau, ấn thượng vị tức, ợ hơi,

ợ chua

3, Khám

3.1 Khám toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- da niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau

- Thể trạng trung bình

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch:78l/p Huyết áp: 120/80mmHg Nhiệt độ : 37*C Nhịp thở: 18l/p

Cân nặng:

Chiều cao:

3.2.2: Tuần hoàn

- Tim nhịp đều, tần số 78 ck/p T1,T2 nghe rõ

- Không có tiếng tim bệnh lý

3.2.3: Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Rì rào phế nang êm dịu Phổi không rale bệnh lý

3.2.4: Thận- tiết niệu

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

- Ấn các điểm niệu quản trên giữa 2 bên không đau

3.2.5: Cơ xương khớp

- Không teo cơ, cứng khớp, không biến dạng khớp

3.2.6: Bộ phận khác: Chưa phát hiện bất thường

4 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 39 tuổi, vào viện vì đau bụng vùng thượng vị, ợ hơi Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các Hội chứng, triệu chứng sau:

-Đau âm ỉ vùng thượng vị, ợ hơi, ợ chua, có lúc quặn thành cơn lan sang hạ sườn (T).

- Giảm đau, làm giảm tiết acid và pepsin ở dịch vị

- Tăng cường yếu tố bảo vệ niêm mạc dạ dày

- Diệt vi khuẩn HP

- Kiểm soát huyết áp

8, Tiên lượng

- Gần: Tốt

- Xa: khá-dễ tái phát

9, Dự phòng

_* Theo dõi huyết áp hàng ngày.

- ăn uống đúng giờ giấc, tránh đồ cay nóng

- ngủ nghỉ hợp lý

- tránh căng thẳng stress, tiếng ồn lớn

- Không dùng: thuốc lá, rượu bia

Cử động linh hoạt

Rêu lưỡi Trắng mỏng

3, Vấn chẩn

Bệnh khởi phát 12 ngày, người bệnh xuất hiện đau thượng vị âm ỉ liên tục kèm ợ hơi, ợ chua, đau lan sang hạ sườn (T), tăng khi đói, hoặc Hiện tại, bệnh nhân đỡ đau bụng, không buồn nôn,nôn,

- Hàn nhiệt: sợ nóng, thích mát, thích uống nước

- Hãn: không đạo hãn, ko tự hãn

- Ăn uống : tốt nhưng ăn xong đầy chướng

- Đầu mặt: không đau đầu chóng mặt

- Lưng: không đau mỏi

- Ngủ: khó vào giấc, ngủ ít

- Đại tiện: ngày 1 lần vào buổi sáng, phân thành khuôn

- Tiểu tiện: tiểu vàng

- Cựu bệnh: Huyễn vựng

4, Thiết chẩn

- Xúc chẩn: Da lòng bàn tay bàn chân ấm, cơ nhục chắc

- Phúc chẩn: Ấn đau thượng vị

- Mạch chẩn: Mạch huyền hoạt

5, Tóm tắt tứ chẩn

Bệnh nhân nam 39 tuổi, vào viện vì đau bụng thượng

vị Qua tứ chẩn, hiện tại phát hiện các chứng hậu,

6, Biện chứng luận trị

Bệnh nhân do tình chí bị kích thích lâu ngày, u uất buồn giận lâu ngày gây can khí phạm uất kết, mất khả năng sơ tiết làm rối loạn khí cơ, hoành nghịch phạm vị làm can vị bất hòa, rối loạn sự thăng giáng trọc của tỳ vị gây ra đau ,

ợ hơi, ợ chua

- Châm cứu: 20p/lần/ngày

Phương huyệt:

- Châm tả: Thái xung, Tam âm giao, Túc tam lý, Trung quản, Thiên khu, Can du, Vị du, Tỳ du.

- kiêng ăn đồ tanh sống

- tránh căng thẳng stress, tiếng ồn lớn

- Không dung các chất kích thích: bia, rượu