Ls nhi sốc phản vệ

Ở Việt Nam, mọi trường hợp kinh giật có kèmsốt thì phải nghĩ đến nhóm nguyên nhân này đầu tiên ví dụ: viêm màng não mủ, áp xe não, sốt rét ác tính thể não.. + Thiếu máu: Hb giảm, MCV giả

SỐC PHẢN VỆ

- Chẩn đoán:

Bệnh (Mức độ – độ nặng + Giai đoạn – ngày) + Nguyên nhân + Biến chứng

- Phân độ sốc phản vệ (chỉ cần triệu chứng ở 1 cơ quan là đủ chẩn đoán độ)

+ Độ I: Da

+ Độ II: Tim mạch + hô hấp + tiêu hóa: ho, đau họng, đau bụng, nôn ói…

+ Độ III: Tim mạch + hô hấp + tiêu hóa nặng hơn ± thần kinh: mạch quá nhanh, HA tụt/kẹp, khó thở thanh quản, tím tái, co giật/ hôn mê

+ IV: Mạch = 0, HA = 0

- Cơ chế: 3 – 5 phút  histamin  dòng thác  5 – 10 phút

Ức chế histamin không cho hen vì ứng chế trung tâm hô hấp xuất tiết đàm nhiều

- Các hóa chất trung gian

+ Prostaglandin

+ Bradykinin

+ Interleukin

+ Acetylcholin  Thuốc: Ipratropium

+ Leucotrient  Thuốc: Singulair

 All: Corticoid (tan trong lipid)  Tác dụng lâu và kéo dài

Sau 1h mới có tác dụng

Sốc phản vệ thì 2 (24h) do tế bào Mast vỡ muộn  ổn định tb mast bằng corticoid

+ IgE  Thuốc Anti IgE  ức chế miễn dịch chỉ dùng cho trẻ > 12 tuổi

- Quá mẫn: chỉ 1 lượng ít  có thể gây “sốc phản vệ” ≠ Mẫn cảm: không thích hợp với chất đó

- Sốc phản vệ: sốc phân bố  dãn mạch  nằm đầu thấp hoặc thẳng để máu về tim dễ hơn

- Thuốc điều trị: (NHỚ - mấy thuốc trong sốc phản vệ đa số xài liều 1 mg/kg)

+) Adrenalin (từ độ II trở lên xài)  Tiêm bắp (do tác dụng nhanh và ít tác dụng phụ)

2 Kháng histamin

- Uống:

+ Chlopheramin 4 mg/10kg

+ Loratadin/ Fexofenadin/ Cetizin

- Tiêm bắp (hạn chế tiêm mạch chậm): Pipholphen 50 mg/2ml – liều 1 mg/kg

+ Thở oxy 3 – 4 l/p  10 mcg  hầu họng, thanh quản

( anh giảng thêm :

- Tiêu hóa: giảm đau, giảm co, băng niêm mạc, PPI (Phòng XHTH)

- Thần kinh: chống co giật (nếu có)

- Thận: Theo dõi nước tiểu, màu sắc, số lượng (Nước tiểu giúp đánh giá tưới máu tốt ko)

5 Tình huống

Bé trai 8 tuổi, 25 kg, vào viện vì khó thở Cách nhập viện 30 phút, bé ăn tôm luộc Sau ăn 1 – 2 phút, bé đột ngột nổi mẫn đỏ rải rác khắp người kèm theo phù 2 mi mắt, phù môi và ngứa nhiều Sau 5 phút, bé thấy khó thở, khó thở nhiều, khó thở ngày càng tăng nên nhập viện tại BVNĐCTTình trạng lúc nhập viện: bé lơ mơ, chi lạnh ẩm, CRT 3s, môi tím tái, thở rít thanh quản, tim đều

120 l/p, phổi không ran, bụng mềm, gan lách sờ không chạm, sẩn hồng ban khắp người, phù mi mắt 2 bên, phù môi DHST: Mạch 120 l/p, HA 80/50 mmHg, nhịp thở 40 l/p, nhiệt độ 37oC, SpO2 88%

Câu hỏi

1/ Chẩn đoán? Biện luận?

2/ Cho y lệnh điều trị cụ thể hiện tại?

Bài làm

1/ Chẩn đoán: Phản ứng phản vệ độ III giờ thứ 3 nguyên nhân nghĩ do dị ứng thức ăn biến chứng suy hô hấp mức độ nặng Theo dõi suy tim, suy thận

Biện luận:

- Độ 3 vì huyết áp tụt, CRT 3s, thở rít thanh quản, 40 l/p, tím tái

- Thức ăn thường gây quá mẫn type 1, IgE, xảy ra nhanh trong vòng 30 giây (lần 2 nhanh hơn lần 1 sau 3 – 5 phút phóng histamin…)

- ± □ Seduxen 10mg/2ml lấy 5mg/1ml Bơm HM

- Uống nước 1.5 – 2 lần nhu cầu hằng ngày

- Theo dõi mạch, huyết áp 3 – 5 phút/ lần, mỗi h đến 24h

- Theo dõi nước tiểu

TIẾP CẬN SỐT CAO CO GIẬT 1) Tiền sử:

- Số lần co giật ≤ 3 lần Nếu có từ 3-5 lần thì nguy cơ tổn thương não khoảng 10%

- Gia đình: gia đình có người co giật do sốt thì nguy cơ co giật ở trẻ tăng gấp 2- 3 lần

2) Lâm sàng:

- Sốt cao co giật hầu hết xảy ra ở trẻ từ 6 tháng đến 6 tuổi do:

+ Trẻ <6 tháng bó tháp chưa được myelin hóa

+ Trẻ từ 6 tuổi trở lên chức năng vỏ não đã hoàn chỉnh về mặt chức năng, sốt cao không gây co giật được

nữa

Độ hoàn thiện về chức

+ Ghi chú:

Trẻ 2 tuổi đã phát triển hoàn thiện về mặt cấu trúc.

“Chăm sóc trẻ 1000 ngày đầu đời”: giúp trẻ phát triển trí não tốt và thông minh vì sau 1000 ngày não đã hoàn thiện về mặt cấu trúc rồi (ở đây nói 1000 ngày là tính cả thời gian mang thai 9 tháng + 365 ngày x2).

+ Co giật toàn thân

+ Thời gian co giật ngắn : <15’, thường khoảng 3-5 phút

+ Sau khi giật bé tỉnh (có thể hơi đừ do mệt)

+ Không xuất hiện cơn co giật khác trong 24h sau đó

3) Cận lâm sàng: lâm sàng ít thực hiện:

- CSF

- EEG

=> Nếu kết quả bình thường là sốt cao co giật đơn thuần

4) Nguyên nhân

- Nên loại trừ hết tất cả nguyên nhân khác rồi mới kết luận trẻ co giật do sốt cao

- Tiếp cận nguyên nhân co giật theo I CUT A DIIP VEIN:

I = INFECTION : Kinh giật do nguyên nhân nhiễm trùng Ở Việt Nam, mọi trường hợp kinh giật có kèmsốt thì phải nghĩ đến nhóm nguyên nhân này đầu tiên (ví dụ: viêm màng não mủ, áp xe não, sốt rét ác tính thể não)

C = CONGENITAL DISORDERS : Các rối loạn bẩm sinh gây kinh giật

U = UREMIA and OTHER METABOLIC DISORDERS : Kinh giật do tăng u rê máu và các rối loạn chuyển hoá khác

T = TRAUMA : Kinh giật do nguyên nhân chấn thương (đối với trẻ sơ sinh là chấn thương sản khoa)

A = ASPHYXIA and HYPOXIC ISCHEMIC ENCEPHALOPATHY : Bệnh não do ngạt và thiếu ôxy máu

D = DEFICIENCY and DEGENERATIVE DISORDER : Kinh giật do các nguyên nhân thiếu hụt cơ chất hay bệnh thoái hoá (Ví dụ thiếu B6).

I2 = INTOXICATION : Kinh giật do ngộ độc (Ví dụ ngộ độc cà độc dược)

I3 = INBORN METABOLIC ERRORS : Các sai sót chuyển hoá di truyền (Ví dụ bệnh ứ đọng

galactose)

P = PSYCHIC DISORDER : Kinh giật trong các bệnh tâm thần

V = VASCULOCARDIAC DISORDERS : Kinh giật do các nguyên nhân mạch máu và tim.( Ví dụ tắc mạch nã, vở phình mạch)

E = EPILEPSIA (Idiopathic) : Kinh giật không rõ căn nguyên

I4 = IMMUNOLOGIC DISORDERS : Các kinh giật do nguyên nhân miễn dịch.(Viêm não sau chủng ngừa, viêm não sau thủy đậu)

N = NEOPLASIA : Co giật do các khối u não

- Tiếp cận nguyên nhân hôn mê theo I SPOUT A VEIN.

5) Xử trí:

Nhẹ: 37.5 - 38.5oC

- Nới lỏng quần áo.

- Uống nhiều nước.

- Tìm nguyên nhân gây sốt.

+ Nhét hậu môn khi trẻ không uống được, nôn ói, lừ đừ, thở nhanh,…

+ COX1 có ở niêm mạc đường tiêu hóa, hô hấp, thận, tử cung,… có tác dụng bảo vệ niêm mạc COX2 sản sinh khi có viêm nhiễm, tạo ra PGI2,E2 gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch gây đau Lí tưởng

là ức chế COX2.

+ NSAID ức chế protaglandin bẳng cách ức chế cả 2 loại COX.

+ Para giống NSAID nhưng không có tác dụng kháng viêm, sốt cao nhiễm trùng nặng sẽ không có đáp ứng.

Cao: > 39oC

- Lau mát:

+ Chỉ nên lau mát đến khi thuốc có tác dụng (lau khoảng 10-20’).

+ Khăn lau mát nên vắt khô do khăn ướt lau nhiều có nguy cơ viêm phổi vì da trẻ mỏng, có thể thấm qua da

+ Lau nước ấm: an toàn nhưng tác dụng hạ nhiệt chậm (pha nước lạnh/nước sôi với tỉ lệ 2/1) Cơ chế: giãn mạch, bức xạ nhiệt+ Lau nước mát: hạ nhiệt nhanh nhưng nguy có thể gây co mạch, hạ thân nhiệt, sốc nhiệt Cơ chế: hạ nhiệt qua tiếp xúc

Rất cao: > 41oC - Ưu tiên lau mát hơn lau ấm.

- Co giật <5 phút: không cần cắt cơn, xem đường thở

- Co giật >5 phút hay có tím => cần xử trí (có cho thở oxy)

Xử trí co giật do sốt:

- Xử trí sốt:

+ Uống hạ sốt mà có ói trước 30’ => phải uống lại bằng liều trước đó

+ Uống hạ sốt mà có ói sau 30’ => không cần uống lại

+ Nếu uống mà bị ói 2 lần => cho nhét hậu môn

- Xử trí co giật:

+ A: tư thế nghiêng trái, cổ ở tư thế trung gian, hút đàm nhớt, lấy dị vật,…

+ B: khi co giật >5’ hoặc có tím => cho thở oxy

+ C: lập đường truyền tĩnh mạch, test đường máu mao mạch

+ D: thuốc cắt cơn:

 Diazepam: ống 10mg/2ml:

 IV: 0,2 mg/kg/lần tối đa 3 lần mỗi 10 phút nếu vẫn còn giật, pha loãng 5-10 lần bằng nước muối sinh lí hoặc nước cất

 Bơm hậu môn liều 0,5 mg/kg/lần, tối đa 3 lần, liều tối đa không quá 10 mg/lần, dùng ống 1cc

để rút, đút sâu khoảng 3-5 cm để thuốc hấp thu tốt Cả 2 đường dùng đều có thể gây ngưng thở

 Midazolam: 0,2 mg/kg/lần (TMC)

 Phenolbarbital , thời gian tác dụng chậm, hiệu quả kéo dài, dùng cho trẻ sơ sinh

Tình huống: trẻ 2 tuổi, 10kg sốt 39oC co giật:

- Nằm đầu cao, nghiêng trái, cổ tư thế trung gian

- Test glucose mao mạch tại giường

- Khám LS tìm nguyên nhân, cho CLS loại trừ nguyên nhân khác

- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tri giác mỗi 15 phút

- Ghi chú:

+ Chỉ định cắt Amygdales.

+ 1 chỉ định cắt amygdales là trẻ có tiền sử co giật do sốt cao.

+ Co giật từ 4 lần trở lên cho phép sử dụng thuốc chống động kinh.

+ Thiếu máu: Hb giảm, MCV giảm, MCH giảm

+ Tán huyết: Bilirubin toàn phần tăng, bilirubin GT tăng, LDH tăng, tổng phân tích nước tiểu (có

urobilirubin)

+ Ferritin: tăng hoặc giảm

+ Hồng cầu lưới: tăng

+ Điện di Hb (*)

Lưu ý: Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý gây tán huyết khác:

+ Thiếu men G6PD: thường ở nam giới, mức độ trung bình, chỉ huyết tán sau dùng thuốc hoặc thực phẩm

có tính oxy hóa (các loại đậu, sốt cà chua đóng hộp, khoai tây chiên, hành tây, một số loại kháng sinh, hạ sốt – kháng viêm, kháng histamin,…)

+ Bất thường hemoglobin: Điện di hemoglobin

+ Bất thường màng hồng cầu: MCV bình thường, phết máu ngoại biên thấy được

+ 𝛼 thalassemia: chuỗi globin 𝛼 giảm => A giảm, A2 giảm, F giảm, xuất hiện HbH và Hb bart

+ 𝛽 thalassemia: chuỗi globin 𝛽 giảm => A giảm, A2 tăng hoặc bình thường, F tăng

+ 𝛽 thalassemia kết hợp HbE: chuỗi globin 𝛽 giảm => A giảm, A2 tăng hoặc bình thường, F tăng, xuất hiện HbE

+ Bệnh HbE: A giảm, A2 tăng hoặc bình thường, F thường bình thường hoặc tăng nhẹ (<5%), xuất hiện HbE (>80%)

(Lưu ý: giai đoạn < 6 tháng, Hb chưa ổn định nên khoan vội kết luận bệnh dựa vào điện di Hb mà cần

dựa vào lâm sàng + cận lâm sàng khác)

Ví dụ: Bệnh nhi nữ 7 tuổi, kết quả điện di: HbA 0%, HbF 66,3%, HbE 31,1%, HbA2: 2,6% => HbA giảm, HbA2 bình thường, HbF tăng cao, xuất hiện HbE => Kết luận: Beta thalassemia/ Bệnh lý HbE

2 Chẩn đoán phụ thuộc truyền máu

+ Alpha thalassemia: chỉ có HbH phụ thuộc truyền máu

Lưu ý: Alpha thalassemia có 4 thể lâm sàng: người lành mang gen (hồng cầu nhỏ, nhược sắc), thể trait hay thể ẩn (thiếu máu nhẹ), HbH (thể phụ thuộc truyền máu), Hb bart (chết trước sinh)

+ Beta thalassemia:

• Trait (thể ẩn): thiếu máu nhẹ

• Trung gian: ½ phụ thuộc, ½ không phụ thuộc Phụ thuộc vào 3 yếu tố: mức độ thiếu máu, biến dạng xương và chậm phát triển -> nếu không có 3 yếu tố trên -> không phụ thuộc truyền máu

• Nặng (bệnh Cooley): phụ thuộc truyền máu

3 Điều trị: Đặc hiệu: gen, ghép tủy; Hỗ trợ: truyền máu, thải sắt, cắt lách

- Đối với Thalassemia phụ thuộc truyền máu: điều trị đặc hiệu, hỗ trợ (truyền máu định kỳ, duy trì Hb>=10g/dl)

- Đối với Thalassemia không phụ thuộc truyền máu: điều trị hỗ trợ (truyền máu không định kì, chỉ truyền khi thiếu máu nặng, duy trì Hb>=8g/dl, thải sắt)

4 Truyền máu

= CNx∆Hct

2xCNx∆Hct Lưu ý: 80 là V tuần hoàn ở trẻ nhỏ; với trẻ lớn là 70; người lớn là 60; mẫu

HCt là Hct của bịch máu

Trong đó: Hct của bệnh nhân có 2 phương pháp đo:

- Thủ công: thử bằng tay, tính luôn cả phần huyết tương xen kẽ các hồng cầu

⇨ Giá trị đo bằng thủ công > giá trị đo bằng máy 1-2% (Lúc vào viện dùng máy, lúc sau thủ công

Ví dụ về truyền máu: Bệnh nhân nặng 23kg, Hb 5,5 g/dl; Hct: 18,8 g/dl bị thalasasemia thể

phụ thuộc truyền máu thì:

Vml HCL cần truyền = 23 x (30-5,5x3) = 310 ml ~ 2 đơn vị, mỗi đơn vị 150ml (lấy Hb x3 so với Hct,giá trị nào nhỏ hơn lấy giá trị đó là giá trị HcT của bệnh nhân; 30 ở đây là Hct cần đạt được tính bằng

Hb mục tiêu x 3, do bệnh nhân phụ thuộc truyền máu nên mục tiêu nâng Hb lên 10g/dl => Hct là 30) Sau truyền 1 đơn vị thì ghi nhận Hct bệnh nhân là 23,3, để xác định truyền máu có hiệu quả không ta

sẽ so sánh giữa giá trị Hct bệnh nhân sau truyền và Hct bệnh nhân dự đoán khi truyền

Hct dự đoán = Hct bệnh nhân + ∆Hct

Lấy ví dụ trên thì sau truyền 1 đơn vị:

Hct dự đoán = 18,8 + Vml HCL cần truyền/CN =18,8 +150/23 ~ 25% (lấy theo giá trị Hb thực thử bằng máy)

Hct xét nghiệm sau truyền (thử bằng tay) là 23,3%, mà giá trị này cao hơn giá trị thử bằng máy từ 2% => giá trị quy đổi sang thử bằng máy từ 21,3-22,3% <25% => truyền máu sau lần 1 không hiệu quả Khi truyền máu 2 đơn vị liên tiếp không hiệu quả thì phải tìm các nguyên nhân gây truyền máu không hiệu quả:

1-+ Tán huyết miễn dịch do bất đồng nhóm máu phụ

+ Cường lách

+ Đang xuất huyết

+ Uống thuốc có tác dụng phụ (thuốc nam, thuốc bắc, )

5 Thải sắt: Hiệu quả được tính bằng năm

*Các phương pháp giúp thải sắt:

- Chế độ ăn :

+ Tránh ăn thức ăn giàu sắt

+ Tránh thức ăn chua (do tăng hấp thu sắt)

+ Nên ăn kèm những thức ăn và đồ uống làm giảm hấp thu sắt như trà ô long, cà phê, ăn tinh bột, chất xơ)

- Thuốc:

+ Đơn trị liệu

+ Phối hợp: desferal + deferipron

- Trích bớt máu: chỉ dùng cho hội chứng tăng hấp thu sắt đi truyền.

- Rút ngắn thời gian truyền máu: không thuận tiện cho người nhà, không khả thi.

- Truyền hồng cầu mới: khó thực hiện do phụ thuộc nơi cung cấp

*Chỉ định thải sắt:

● Ferritin > 1000 ng/ml

● Truyền > 25 đơn vị máu

● Sinh thiết > 3mg Fe/ 3g gan khô

● MRI T2 < 20ms

Lưu ý điều kiện: Trẻ > 3 tuổi

*Ngưng sử dụng thuốc thải sắt khi:

● Không còn truyền máu nữa

● Không có khả năng tích lũy sắt

*Các loại thuốc thải sắt:

● Deferoxamine (biệt dược Desferal chai 500mg) tỉ lệ gắn kết thuốc:sắt là 1:1, liều 30mg/kg/lần TTM mỗi 10-12h x 5 đêm

25-● Deferosirox (Exjade viên 250mg) tỉ lệ gắn kết thuốc:sắt là 2:1, liều 20mg/kg/ngày pha nước cam uống buổi sáng không dùng muỗng kim loại khuấy

● Deferiprone (Kelfer viên 125mg) tỉ lệ gắn kết thuốc:sắt là 3:1, liều 75 mg/kg/ngày chia 3

+ Khoảng cách truyền máu có rút ngắn không?

+ Số lượng máu cần truyền mỗi đợt có tăng đột ngột?

- Khám lâm sàng: Lách to quá rốn

- CLS:

+ Công thức máu: giảm dòng hồng cầu, tiểu cầu giảm nhẹ (100-150k, không giảm sâu)

+ Coombs test(-): để loại trừ nguyên nhân tán huyết do bất đồng nhóm máu phụ

- Đáp ứng kém với điều truyền máu

- Chẩn đoán xác định: xạ hình lách (không có điều kiện thực hiện)

**Kháng sinh phòng ngừa sau cắt lách: Erythromycin 250 mg mỗi ngày

**Trước khi cắt lách chuẩn bị:

+ Huyết học: Hb>10g/dl, TC>100k

+ Huyết động: tim, phổi, thận bình thường

+ Chủng ngừa: 2 tuần trước khi cắt lách Hib, phế cầu, não mô cầu

+ Nhiễm trùng: không mắc HIV, CMV, sốt rét, viêm gan

9 Thuốc:

- Folic, B12 liều thường ngày

- Calci D: truyền máu nhiều có thể giảm Ca máu do chất bảo quản, trẻ TM nhiều gây loãng xương,

- VitC: khi có thải sắt, không uống trong ly bằng kim loại vì Vit C oxy hóa sắt thành sắt tự do

Phân biệt Thalassemia + HbE và HbE:

+ Lâm sàng: TM nặng nghĩ thalassemia + HbE còn HbE thường không gây TM hay chỉ TM nhẹ+ Điện di: Như đã trình bày ở trên.a

Lớp YA-K41, nhóm 2.

Giảng viên dạy: Thầy Nghị- khoa Huyết học

THIẾU MÁU THIẾU SẮT

△: Thiếu máu thiếu sắt + mức độ + nguyên nhân

1 Chuẩn đoán:

*Lâm sàng:

+ Hội chứng thiếu máu mạn: thiếu máu kéo dài trên 2 tuần, da niêm, lông tóc móng

+ Khai thác chế độ ăn dặm hợp lí không? Phải xem xét thời gian ăn dặm, khẩu phần ăn, số lượng bữaăn

Sắt có vai trò trong Men, Hb, và Myoglobulin Sắt hem là sắt 2 (có trong Hb, Myoglobulin), hấp thụ gâp

20 lần sắt 3 Khi thiếu sắt sẽ ảnh hưởng đến men thần kinh, biểu hiện trẻ nhỏ quấy khóc vô cớ chán ăn, trẻlớn học hành sa sút, kém tập trung Thiếu sắt ảnh hưởng đến Myoglobulin, nhão cơ nếu nhẹ nặng thìchậm biết ngồi, đi đứng ảnh hưởng Hb, thiếu máu mãn, da xanh, niêm nhạt, lông tóc móng dễ rụng,móng nhạt mất bóng Nhưng triệu chứng này thường ở người lớn hơn do ở trẻ nhỏ thời gian tích lũy ngắn.Thiếu máu tủy xương sẽ tăng hoạt động, sản xuất ra hồng cầu không chất lượng ( do thiếu nguyên liệu) vàtăng sản xuất tiểu cầu, bạch cầu cũng tăng nhưng do thiếu sắt nên đại thực bào hoạt động kém hiệu quả

nên BN dễ nhiễm trùng → TM hồng cầu nhỏ nhược sắt + tăng tiểu cầu gợi ý 1 tình trạng TMTS Thiếumáu cũng kích hoạt cơ quan tạo máu phụ nên trẻ nhũ nhu có thể khám thấy gan lách to.

→ Thiếu sắt:

 Men MAO giảm: trẻ quấy khóc về đêm, giảm tập trung, giảm chú ý (Đáp ứng bù sắt sớm nhất)

 Cơ: TL cơ giảm, chậm biết đi, chậm biết bò

 Tạo hồng cầu hội chứng thiếu máu

+ Gan lách to: do thiếu máu thiếu sắt từ trong bào thai/sanh non  sắt dự trữ thiếu, xương chưa đủchức năng tạo máu  huy động cơ quan tạo máu cũ

+ Khác: hội chứng Pica (ăn giấy, nước đá,…), bé dễ sốt cao co giật

* Cận lâm sàng:

+ Công thức máu: Hb giảm so với tuổi, MCV, MCH, MCHC, TC tăng Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhượcsăt + Tiểu cầu tăng gợi ý tình trạng TMTS

+ Phết máu ngoại biên: RDW>17%, TC giảm hoặc tăng

+ Hồng cầu lưới giảm (thiếu nguyên liệu)

+ Ferritin giảm trước △xđ khi < 12 ng/ml (< 5 tuổi) và < 15 ng/ml (trẻ 5 tuổi)

● Sắt bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn, sự hủy hồng cầu già, sắt dự trữ và sử dụng của tủy xương Khi sắttrong cơ thể giản thì sắt dự trữ (Ferritin) giảm đầu tiên mặc dù sắt huyết thanh bình thường Dù vậy, viêmnhiễm mạn tính thì Ferritin tăng nhưng sắt huyết thanh lại giảm do không huy động được sắt dự trữ(thông qua cơ chế hepcidin)

Độ bão hòa Transferin trên 45% thì 90% là thừa sắt

+ Nếu ở nơi không làm được Ferritin thì có thể điều trị thử Điều trị thử trong 2-4w, có đáp ứng thì bùsắt tiếp tục Nếu thất bại trong điều trị sắt (sau 2-4w, Hb không tăng trên 1g/l), chuyển đến nơi có thể làmferritin

● Lưu ý trong trường hợp có viêm nhiễm:

*Phân bộ thiếu máu

Thiếu sắt không thiếu máu: Hb bình thường mà Hc nhỏ: TMTS hoặc

mang gen alpha- Thalas

Thiếu máu thiếu sắt nhẹ Ferritin 10 – 20ng/ml Hb > 9 g/dl

Thiếu máu thiếu sắt nặng Ferritin <10 ng/ml Hb ≤ 7 g/dl

*Phân theo WHO 2001:

Nhẹ Chưa ảnh hưởng lên tim mạch

Sư thay đổi da niêm chưa thấy rõ >9

Trung bình Tim nhanh

Nặng Ảnh hưởng lên huyết động, sinh hiệu

2 Nguyên nhân:

+ Giảm dự trữ: sanh non, sanh đôi, ba

+ Giảm cung cấp: chế độ ăn

+ Tăng nhu cầu: dậy thì, tim bẩm sinh

+ Giảm hấp thu: bệnh hội chứng ruột ngắn, hội chứng kém hấp thu, viêm mạn + Không có chất vận chuyển: Atranferrin, suy dinh dưỡng nặng

+ Mất Fe: chảy máu rỉ rả kéo dài (giun móc)

* Theo lứa tuổi

+ < 6 tháng: giảm dữ trữ + tăng nhu cầu

+ 6 -24 tháng: giảm cung cấp

+ > 24 tháng: phối hợp (bệnh lý kèm theo)

3 Điều trị

* Nguyên tắc điều trị:

+ Bù sắt+ VitaC + ăn giàu đạm và sắt

+ Điều trị nguyên nhân

+ Hb thấp mà không bù sắt được (nhiễm trùng)

+ 5 – 10 ml/kg/lần với tốc độ truyền < 2 ml/kg/giờ

Và cho thêm lợi tiểu trước truyền với trẻ nhỏ

Bù sắt Fe 3+

* Liều: 4 – 6 mg/kg/ngày chia 2 – 3 lần, uống sau bữa ăn Trong trường hợp uống sau

bữa ăn không được (nôn ói,…)  uống giữa bữa ăn tăng 1/3 liều

+ Đáp ứng khi sau 2 - 4 tuần Hb tăng > 1g/dl

* Nguyên nhân thất bại:

+ Không tuân thủ điều trị

+ Chẩn đoán sai

+ Chưa điều trị nguyên nhân thiếu máu

+ Bệnh l giảm hấp thu Fe

+ Bệnh l đồng mắc: nhiễm trùng

Vitamin C

VitaC chuyển Fe 3 thành Fe 2, VitaC giữu sắt lâu hơn cho ruột hấp thu nhiều hơn

* Liều: 3 – 5 mg/kg/ngày không quá 1g/ngày.

* Chế phẩm:

+ Ceelin sp 100mg/5ml

+ AT Ascorbic 100mg/5ml

Ăn uống

+Ăn thức ăn giàu đạm

+ Thức ăn giàu sắt: động vật thịt đỏ (Myoglobin 65%) có [5 – 10mg Fe/100g thịt khảnăng hấp thu của cơ thể là 5 – 10%], thực vật (đậu, củ dền,…) có 1 – 2mg Fe/100 g rau,khả năng hấp thu của cơ thể là 1 – 2%]

* Tái khám

+ Thời gian tái khám: sau 2 tuần, về sau mỗi tháng trong 3 tháng liên tiếp

+ Nội dung tái khám: màu da, dạng huyết cầu, hồng cầu lưới, ferritin

4 Các vấn đề khác

* Tại sao trẻ em uống nhiều sữa bị thiếu sắt?

+ Sữa nó uống là sữa tươi không phải sữa công thức

+ Sữa chứa nhiều Ca/P cạnh tranh với Fe

+ Uống nhiều sữa nên ít ăn

Phòng ngừa

+ Bổ sung Fe cho mẹ lúc mang thai, trước 3 tháng trước sinh và 3 tháng sau sanh

+ Fe cho trẻ non tháng từ tháng thứ 2, trẻ đủ tháng từ tháng thứ 4 Liều 2-4mg/kg/d không quá 15mg/dđến khi trẻ có chế độ ăn hợp lí

+ Uống sữa công thức

+ Không uống quá 600ml sữa/ngày ở trẻ 1 – 5 tuổi

+ Ăn thịt cá, vitamin C, tránh ăn nhiều bột đường

Sữa Sữa tươi (100g) Sữa mẹ (100g) Sữa công thức (100ml,

13,5%)

* Các dạng sắt

+ Fe2+(sắt tự do): sắt Fumarate vào máu bất chấp nồng độ dễ bị ngộ độc

+ Fe3+: sắt phức hợp có liên kết gọi là sắt hem  dễ hấp thu  dễ thải nhờ Vit C

* Sổ giun cho trẻ > 2 tuổi:

+ Sổ giun: đối với trẻ trên 24 tháng, chưa sổ giun trước đó 6 tháng

+ Mebendazole 0,1 g/viên: 1 viên x 2 lần/ngày, trong ba ngày liên tiếp

* Phân biệt mất máu cấp và mất máu mạn:

Khả năng dung nạp Huyết động không ổn định, mất

bù cấp tính

Sinh hoạt bình thường do sự bùđắp của thể tích dịch ngoại bào

Triệu chứng di chứng Không có

Móng dẹt, mất bóng, sọc dọc.Lưỡi mất gai

Lông tóc dễ gãy rụng

Gan lách to, âm thổi thiếu máu.Chậm phát triển

* Giá trị bình thườ

Yếu tố thuận lợi:

- Sự tồn tại và phát triển của muỗi

- Điều kiện để muỗi hoạt động

- Đặc điểm của muỗi Aedes:

+ “Sợ ma”: không sống trong bụi cây mà sống trong nhà

+ “quý tộc”: sống trong môi trường nước sạch, trong, nước mưa đọng

+ “quân tử”: muỗi cái thường kêu vo ve trước khi chích người

+ Hút máu vào ban ngày và chập choạng tối

Dấu hiệu chìa khóa:

- Sốt: cao từ đầu, liên tục 3 – 7 ngày, đáp ứng kém với thuốc hạ sốt

- Xuất huyết: Tự nhiên: thường xuất huyết dưới da, dạng li ti, chảy máu dưới niêm (chảy máu chân răng,chảy máu cam)

- Công thức máu: bạch cầu bình thường, tiểu cầu giảm, Hct tăng >40% (hoặc trên 20% so với giá trị bình thường của bệnh nhân)

CLS định hướng:

- 5 ngày đầu: Dengue virus NS1Ag (+)

- >5 ngày: IgG, IgM

CLS hỗ trợ:

- Siêu âm bụng: dịch ứ ổ bụng (bao gan,…)

- X quang phổi: dịch màng phổi

- Chức năng gan, thận

- Khí máu động mạch

- Huyết học

- Đông cầm máu

BÌNH BỆNH ÁN VIÊM MÀNG NÃO (CÔ NHÀN)

- Lý do vào viện: sốt + co giật toàn thân.=> nên tiếp cận theo hướng giật: có sốt, không sốt Giật + không sốt:

u, xuất huyết não, rối loạn điện giải, hạ đường huyết Giật + sốt: viêm màng não, viêm não,

- Viêm màng não: trong vòng 24-48h có thể có co giật Nhưng co giật đơn thuần: không rối loạn tri giác,

không dấu thần kinh khu trú => nếu có => tìm biến chứng

Khi chần đoán viêm màng não => điều trị kháng sinh được 1 thời gian mà xuất hiện co giật => thì phải tìm biến chứng: áp xe não,

(Co giật đơn thuần: tuổi 6th-6t, nhiệt độ từ 39, co giật toàn thân, thời gian ngắn, 1 lần/24h cũ là 3l/24h)

- Hội chứng não cấp: có rối loạn tri giác, co giật, yếu liệt, thần kinh khu trú

- Công thức chẩn đoán: sốt cao co giật đơn thuần/bệnh nền ví dụ: sốt cao co giật đơn thuần/viêm phổi

- Lưu ý: khám cổ mềm ngay sau xử trí co giật bằng thuốc an thần thì có thể bị sai do thuốc => do đó khám lại

khi hết thuốc!

- Diễn tiến bệnh phòng trên case này: ngày 1 sau 30p nhập viện giật 2 lần + không sốt!! => nghĩ đến co giật

phức tạp=> nguyên nhân ở não phù hợp hơn là màng não!

- Viêm não: 80% là siêu vi, vẫn có vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng, tự miễn,

- Diễn tiến: sau 3h nhập viện bé đột ngột thở nhanh, xuất hiện ran ẩm ở phổi???xuất hiện đột ngột quá, không

phù hợp với viêm phổi=> có nguyên nhân gì khác ngoài viêm phổi k? Hoặc là khám sót, ghi sót?

- Nhiễm trùng thần kinh trung ương tác nhân:

+ vi khuẩn: phế cầu, Hib, não mô cầu Hay hiểu lầm là viêm phổi mới đi vào máu, nhưng thực tế 3 con này

xâm nhập vào máu từ đường hô hấp trên=> đi vào màng não!

+ vi rút: Dengue, viêm não nhật bản, sởi, quai bị, EV, Polio virus Tuỳ tác nhân đường vào sẽ khác nhau.

- Tiếp cận bệnh nhân suy hô hấp:

+ bệnh lý hô hấp + thần kinh trung ương

+ Tim

+ Chuyển hoá

+ Cơ, xương, khớp; thần kinh

- Sử dụng corticoid trong viêm màng não:

+ Mục đích: giảm biến chứng thần kinh gây điếc ở trường hợp nhiễm HI

+ Chỉ định: khi nghi ngờ nhiễm Hi

+ thời điểm: trước hay ngay khi dùng kháng sinh

- phần khám lâm sàng: bé có đi loạng choạng mà không thấy khám sức cơ?

- Đọc công thức máu: Neutro phải đọc số lượng tuyệt đối, không chỉ đọc % Case này bạch cầu 26,63 g/l,

neutro 90% không đơn thuần chỉ viêm màng não!

- Ví dụ: BC tăng mà CRP bình thường: biện luận?

+ CRP tăng từ 6-8h sau có viêm, đỉnh 24-48h BC tăng nhanh hơn nhưng giảm chậm hơn=> do xét nghiệm sớmhoặc do đã dùng kháng sinh

- Lâm sàng gợi ý nguyên nhân:

+ viêm màng não mủ: phải có hội chứng nhiễm trùng Lưu ý: khi chẩn đoán nhiễm trùng huyết phải tìm viêm màng não và ngược lại khi chẩn đoán viêm màng não phải tìm nhiễm trùng huyết!

+ Lao: triệu chứng nhiễm lao?

+ virus: hội chứng nhiễm siêu vi?

- Viêm màng não tái phát: không dễ tái phát => nếu có phải tìm nguyên nhân: case của cô, tìm thấy lỗ dò dịch

não tuỷ ở lưng, một nốt hồng rịn nước, đỏ da xung quanh

- Cận lâm sàng: bilan nhiễm trùng, dịch não tuỷ

*Một số lưu ý về đọc dịch não tuỷ:

- Trường hợp: bạch cầu tăng cao (1000), Glucose giảm => nghĩ nhiều vi khuẩn, tuy nhiên quai bị cũng giống

vậy

- Công thức bạch cầu: +bc tăng, ưu thế neutro nhưng k chắc 100% là vi khuẩn, vì virus giai đoạn sớm 24-48h

đầu cũng đáp ứng đầu tiên có tăng neutro + bc tăng, ưu thế lympho nhưng không chắc 100% là virus vì có thể lao, đã sử dụng kháng sinh(viêm màng não cụt đầu)

- Khi tất cả các thông số đều ủng hộ siêu vi => ok siêu vi Khi chỉ duy nhất 1 thông số ủng hộ vi khuẩn =>

không được loại trừ vi khuẩn mà phải dùng kháng sinh!!

- Về kháng sinh: imipenem không qua được hàng rào máu não, meropenem qua được hành rào máu não.

VIÊM MÀNG NÃO MỦ (CÔ THU BA)

3 thành phần để chẩn đoán: yếu tố thuận lợi + dấu hiệu chìa khóa + triệu chứng đi kèm

1 Yếu tố thuận lợi: phải có 1 viêm nhiễm nào đó trong cơ thể nặng lên dẫn đến vi khuẩn vào máu tới màng não

hay điều kiện để xuất hiện tác nhân gây bệnh (như mụn đinh râu trên da do tụ cầu, chảy mủ tai thường xuyên,

chấn thương, viêm họng, nhiễm trùng tiểu do hẹp qui đầu, sống trong môi trường ô nhiễm, hồ bơi có chứa não

mô cầu,…) Tuổi, cơ địa không phải là yếu tố thuận lợi gây bệnh mà là hướng đến nguyên nhân gây bệnh

2 Dấu hiệu chìa khóa:

* Hc NT cấp: sốt tăng dần, có đáp ứng vs hạ sốt, thường sốt cơn, có kèm lạnh run, môi khô lưỡi dơ, sinh hoạt

xáo trộn: trẻ nhỏ quấy khóc vô cớ, rên rỉ; trẻ lớn lười làm việc chơi đùa, mệt mói, chán ăn

* Hc Màng não phụ thuộc vào lứa tuổi: Tùy vào sự phát triển của màng não Nếu phát triển đầy đủ thì chỉ có

Hc màng não, nếu chưa phát triển hoàn toàn thì có thể vay mượn triệu chứng của hc Não cấp Ở sơ sinh cơ thể chưa phát triển hoàn chỉnh nên bệnh cảnh là tổn thương đa cơ quan

Hc màng não: cơ năng gồm có đau đầu, nôn ói, táo bón với trẻ lớn, trẻ nhỏ có thể quấy khóc, rên rỉ, nôn vọt và kèm thêm tiêu chảy xen kẽ táo bón Thực thể: cổ cứng, Kernig (+), Brudzinski (+), tăng cảm giác da, rối loạn cơvòng, sợ ánh sáng, nằm tư thể cò súng Trẻ nhũ nhi vay mượn Hc não cấp: RLTG, co giật, có thể liệt TW, liệt nửa người hay liệt dây tk sọ Sơ sinh bệnh cảnh là tổn thương đa cơ quan (Nhiễm trùng huyết) nên với trẻ sơ sinh thì có NTH phải tầm soát VMN và ngược lại

Khám Thóp trong VMN: có hội chứng tăng ALNS nên với trẻ sơ sinh là thóp phồng mềm, đè tay xuống thóp thóp dãn ra nên đo vòng đầu lớn hơn trẻ bình thường Trẻ nhũ nhi thì thóp phồng căng, đè không xuống do

thóp sọ đã canxi hóa

BỆNH ÁN CÔ THU BA

I HÀNH CHÁNH

1 Họ và tên: NGUYỄN TRỌNG NHÂN Tuổi: 2 tháng ( ghi rõ cả ngày, trẻ <5 tuổi ghi tháng, lớn hơn 5 ghi năm)

2 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh

3 Địa chỉ: 273, ấp Đông Thạnh A, xã Đông Thạnh, thị xã Bình Minh, Vĩnh Long (ghi rõ địa chỉ, số nhà, đường)

4 Họ và tên cha: NGUYỄN VĂN BIỀN 35 Tuổi Nghề: buôn bán

5 Họ và tên mẹ: PHẠM THỊ LỢI 37 tuổi Nghề: buôn bán (Ghi người nuôi dưỡng bé, tên, tuổi, học vấn, nghề nghiệp, điều kiện của cha mẹ)

6 Ngày vào viện: 13h40p ngày 26/10/2020 (ghi thêm ngày mấy của bệnh)

II CHUYÊN MÔN

1 Lý do vào viện: Sốt (nếu bệnh viện khác chuyển đến thì ghi lí do chuyển viện)

Vào viện ngày thứ 2 của bệnh

2 Bệnh sử:

Mẹ bé khai cách nhập viện 1 ngày (Dùng ngày của bệnh, ngày thứ 1, giờ thứ nhất của bệnh), bé sốt 38oC, sốt liên tục Bé có hạ sốt sau khi được lau mát và cho uống thuốc hạ sốt, nhưng sau 2h, bé sốt lại với tính chất như trên (38oC), kèm khò khè,nghẹt mũi, chảy nước mũi trong, lượng ít,ho khan ít, không nôn ói, không tiêu lỏng

(không ghi triệu chứng âm tính, không dùng từ chuyên môn), người nhà tiếp tục lau mát, cho bé uống thuốc (không rõ loại) và theo dõi tại nhà Cùng ngày nhập viện, nhận thấy bé không giảm sốt, kèm khò khè, ngẹt mũi

và chảy mũi nước nên người nhà đưa nhập viện tại BV NĐTPCT

Tình trạng lúc nhập viện:

(1 DHST 2 Triệu chứng dương tính 2.Những dấu hiệu khác)

- Bé tỉnh (dấu hiệu sinh tồn nên được viết ra đầu tiên)

- Sốt, nhiệt độ 38,5oC

- Ho khan ít, khò khè (chọn 1 trong 2)

-Trong bệnh viện bao lâu thì về

Trẻ lớn: Tháng mổ, ở đâu, cân nặng lúc sinh)

-PARA:1001.-Trước sanh:+ Thai 36,5 tuần (ghi 36 tuần 3 ngày), nghỉ ngơi hợp lý, ăn uống đầy đủ dinh dưỡng.+ Mẹ không mắc bị cao huyết áp, đái tháo đường thai kì, không dùng thuốc gì trong thời gian mang thai Siêu

âm định kỳ không phát hiện bất thường, bệnh lý bẩm sinh.+ Chủng ngừa: tiêm phòng đầy đủ

-Lúc sanh: + Bé sanh mổ, 3,5 tuần tuổi thai, khóc ngay sau sanh (khóc như thế nào, yếu hay to)

+ Cân nặng lúc sanh 3400 g.-Sau sanh: Bú sữa công thức (bú sữa non?), 3 ngày sau sanh bú sữa mẹ kèm sữa công thức

b Bệnh tật:Viêm phổi: cách đây 15 ngày, được chẩn đoán và điều trị nội trú tại BV NĐTPCT

trong 13 ngày

c Chủng ngừa: Viêm gan B, lao, bại liệt, ho gà, bạch hầu, Hib (lúc tháng mấy, uống hay tiêm)

d Dinh dưỡng:CN=6,5kg (không ghi căn nặng hiện tại Ghi: bé ăn như thế nào: sữa mẹ và công thức; bú bao nhiêu lần, thường là >6l/ngày; sữa công thức: pha như thế nào và bao nhiêu lần)

CC=62cm

0 <CN/T< 2SD à Trẻ bình thường

0 <CC/T< 2SD à Trẻ bình thường

0 <CN/CC< 2SD à Trẻ bình thường

Kết luận: trẻ không suy dinh dưỡng

e Phát triển vận động và tinh thần phù hợp với độ tuổi hiện tại.(trẻ 2 tháng chưa biết lật; Tinh thần: có hóng chuyện?)

3.2) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan (Tình trạng bệnh tật, môi trường, mức sống, xủa lí phân nước rác, tình trạng bệnh dịch tại địa phương)

3.3) Dịch tễ: chưa ghi nhận bất thường.

4 Diễn tiến bệnh phòng: trong 18h (từ 14h ngày 26/20/2020 đến 20h ngày 27/10/2020)

- Da niêm hồng, không ban tay chân miệng

- Lưỡi còn gai, móng bóng, tóc không dễ gãy rụng

- Nhu động ruột: 12 lần/phút, chưa phát hiện âm thổi bệnh lý

- Gõ trong vùng bụng, gõ đục vùng gan (bờ trển gan, chiều cao gan?)