Kiến thức về phòng và xử trí sốc phản vệ của điều dưỡng khoa cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh hà nam

Có nhiều nguyên nhân gây ra sốc phản vệ nhưng hay gặp là thuốc, thức ăn và nọc côn trùng.. Ở nước ta, cùng với sự phát triển của các nghành công nghiệp hóa mỹ phẩm, dược phẩm và tình trạ

Chuyên ngành: ĐIÈU DƯỠNG NỘI

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA I

Giảng viên hưóng dẫn: THS Nguyễn Mạnh Dũng

NAM Đ ỊN H -2015

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN 1

LỜI CẢM Ơ N 2

ĐẶT VẤN Đ Ề 3

TÔNG QUAN TÀI LIỆU 4

1 Tổng quan về sốc phản vệ 4

1.1 Đại cương sốc phản v ệ 4

1 LA.Khái niệm số c 4

1 1.2.Khái niệm sốc phản vệ 4

1.2 Chẩn đoán xác định sốc phản vệ 6

1.3.Phân loại sốc phản vệ theo mức độ nặng của triệu chứng lâm sàng 8

1.4 Điều trị cơ bản sốc phản vệ 913

2 Thực trạng sốc phản vệ trên thế giới và trong nước 10

2 1 Trẽn thế g iớ i 10

2 Tại Việt Nam 12

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC CỦA ĐIỀU DUỠNG VỀ PHÒNG VÀ x ử TRÍ CẮP CỨU SPV TẠI KHOA CẤP cứu BVĐK TỈNH HÀ NAM 13

GIẢI PHÁP NÂNG CAO KIẾN THỨC PHÒNG VÀ CẤP cứu SPV 14

KẾT LU Ậ N 17

KHUYẾN CÁO 18

TÀI LIỆU THAM KHẢO 19

DANH MỤC BẢNG BIẺU, HÌNH VẼ

BẢNG

Bảng 1.1: Triệu chứng sốc phản vệ [6] 6Bảng 1.2: Phân loại mức độ sốc phản vệ [16] 8

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi

thực hiện, tất cả các số liệu trong báo cáo này chưa được công bố

ừong bất kỳ công trình nào khác Nếu có điều gì sai trái tôi xin hoàn

toàn chịu trách nhiệm

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới Thạc sỹ Nguyễn Mạnh Dũng, người thầy đã giành nhiều tâm huyết, trách nhiệm của mình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi hoàn thành khóa luận một cách tốt nhất.

Tôi cũng xin cảm ơn các tới Ban giám đốc bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Nam, Khoa cấp cứu đã giúp đỡ tôi trong thời gian tôi thu thập thông tin

Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn tới gia đình và bạn bè của tôi - những người đã luôn động viên, khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và làm khóa luận

Nam Định, ngày 8 tháng 3 năm 2015

Người làm báo cáo

J l Ề a I Ậ _ '

Trịnh Thị Thu Hiền

ĐẶT VÁN ĐÈ

Sốc phản vệ là tình trạng dị ứng đặc biệt nghiêm trọng có thể đe dọa đến tính mạng nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời Nó có thể xảy ra trong vòng vài giây đến vài phút sau khi tiếp xúc với dị nguyên như thuốc, thức ăn, nọc côn trùng

Những năm gần đây, vấn đề sốc phản vệ ngày càng được quan tầm nhiều hơn và người ta cũng nhận thấy tình trạng sốc phản vệ ngày càng gia tăng Có nhiều nguyên nhân gây ra sốc phản vệ nhưng hay gặp là thuốc, thức ăn và nọc côn trùng Tỷ lệ sốc phản vệ thay đổi theo từng nghiên cứu Theo nghiên cứu của Decker và cộng sự năm 2008 tại Mỹ tỷ lệ sốc phản vệ là 49,8/100.000 người/năm [1], một nghiên cứu khác ở Anh tỷ lệ này là 7,9/100.000 người/ năm [2], Tỷ lệ sốc phản vệ khác nhau giữa các nhóm nguyên nhân, từng lứa tuổi, từng vùng Thức ăn thường là nguyên nhân hay gặp ở trẻ em, thanh thiếu niên Thuốc và nọc côn trùng thường gặp ở lứa tuổi trung niên

Có nhiều yếu tố nguy cơ ảnh hường đến mức độ nặng và tỷ lệ tử vong của sốc phản vệ như: Tuổi, các bệnh phối hợp, các thuốc đang dùng kèm theo, tiền

sử cá nhân Việc xác định những yếu tố này sẽ giúp làm giảm tỷ lệ tử vong do sốc phản vệ

Ở nước ta, cùng với sự phát triển của các nghành công nghiệp hóa mỹ phẩm, dược phẩm và tình trạng ô nhiễm môi trường là sự gia tăng tình trạng dị ứng trong đó có sốc phản vệ xảy ra ngày càng nhiều và có nhiều trường hợp tử vong đáng tiếc Nguyên nhân của tình trạng này một phần là do sự lạm dụng thuốc, hóa mỹ phẩm của người dân, sự hiểu biết chưa đầy đủ về sốc phản vệ của nhân viên y tế Vì vậy, chúng tôi tập hợp báo-cáo tình trạng sốc phản vệ tại khoa cấp cứu Bệnh viện đa khoa tinh Hà Nam với mục tiêu sau:

1 Đánh giá thực trạng kiến thức của điều dưỡng khoa cấp cứu về phòng và

xử trí cấp cứu sốc phản vệ

2 Đề xuất giải pháp can thiệp nhằm nâng cao kiến thức, kỹ năng phòng và

xử trí cấp cứu sốc phản vệ

3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1 Tổng quan về sốc phản vệ

Phản vệ là phản ứng mẫn cảm toàn thân nặng đặc trung bởi tụt huyết áp hay tắc đuờng thở đe dọa sinh mạng Trong đó, bệnh nhân đã có tiếp xúc truớc

:

với kháng nguyên, sốc phản vệ qua trung gian IgE làm đại bào (mast cell) mất

hạt, gây phóng thích chất trung gian hóa học (histamin, kinin, leucotriene )

Sốc phản vệ đã được mô tả từ rất lâu trong các văn tự cổ của Trung Quốc

và Hi Lạp, chủ yếu liên quan đến thức ăn, gọi là “ đặc ứng” Trải qua nhiều năm

đã có rất nhiều công trình nghiên cửu được thực hiện Nhưng mãi đến năm 1902,

khi giáo sư sinh lý học Charles Richat và cộng sự Paul Portier tiến hành tiêm

độc tố của actini vào dưới da của chú chó Neptune đến lần thức ba, chó xuất

hiện tình trạng: khó thở, nôn, ỉa đái bừa bãi và mất sau 25 phút Richet đặt tên

t

cho hiện tượng này là sốc phàn vệ (anaphylaxis)[3] Từ đó, thuật ngữ sốc phản

r

vệ được sử dụng rộng rãi trên toàn thê giới

Có nhiều nhóm nguyên nhân gây ra sốc phản vệ nhưng hay gặp là thuốc,

’

thức ăn, nọc côn trùng Thuôc là nguyên nhân hay gặp nhât Theo một nghiên

cứu ở Ausừalia trong 105 trường hợp sốc phản vệ không do thức ăn thì có 64

trường hợp do thuốc [4] Mọi loại thuốc đều có thể gây ra sốc phản vệ kể cả

những thuốc điều ừị dị ứng nhưng hay gặp nhất là kháng sinh, thuốc chống

viêm giảm đau không Steroid, thuốc gây tê, gây mê, dịch truyền, các loại thuốc

cản quang có iot, thuốc chống nấm Tất cả các đường đưa thuốc vào cơ thể: bôi

ngoài da, uống, tiêm dưới da, tiêm bắp, truyền tĩnh mạch, đặt âm đạo, thuốc nhỏ

mắt đều có thể gây ra sốc phản vệ dù với liều rất nhỏ

Sốc phản vệ do thức ăn hay gặp do trứng, lạc, sữa, cá, tôm, cua, ba

ba Trong vòng 11 năm từ năm 1994 đến năm 2005, ở Australia có 5007 ca nhập viện sốc phản vệ do thức ăn [4] Dị ứng thức ăn hay gặp ờ trẻ em hon người lớn Thức ăn không những đóng vai trò là dị nguyên gây ra sốc phản vệ mà còn

là cofactor gây ra sốc phản vệ Trong sốc phản vệ do luyện tập, thức ăn là yếu tố nguy cơ hay gặp nhất Loại thức ăn hay gặp là lúa mì, một số gia vị, thủy hải sản Sốc phản vệ do luyện tập liên quan đến thức ăn thường xảy ra trong vòng 2- 4h sau khi ăn Sự phối hợp giữa thức ăn và luyện tập có thể gây ra sốc phản vệ, nhưng nểu chỉ ăn thức ăn trên hoặc chỉ luyện tập thì có thể không có triệu chứng SPV Nguyên nhân gây dị ứng ở trẻ em thường là đậu phông, thủy hải sản Theo nghiên cứu của Kanny G và cộng sự năm 2001 tỷ lệ dị ứng thức ăn xấp xỉ 3,2% Hơn thế nữa, trong nghiên cứu này thức ăn là nguyên nhân phổ biến nhất gây sốc phản vệ [5] Một nguyên nhân hay gặp nữa là nọc côn trùng như nọc ong đốt, rắn, bọ cạp cắn

Sốc phản vệ được định nghĩa là một phản ứng toàn thân nguy hiểm đến tính mạng và là một phản ứng dị ứng nghiêm trọng, khởi phát nhanh có thể gây tử vong[6] Trên lâm sàng, sốc phản vệ đặc trưng bởi tình trạng nổi ban đỏ, khó thở, hạ huyết áp, co thắt đường thở

Triệu chứng của sốc phản vệ rất đa dạng, xuất hiện ờ nhiều cơ quan Các triệu chứng biểu hiện khác nhau ờ tùy từng bệnh nhân nhưng đều có đặc điểm chung xuất hiện nhanh trong vài phút đến vài giờ Có những bệnh nhân chỉ nổi ban đỏ, phù Quincke nhưng cũng có bệnh nhân triệu chứng lâm sàng rầm rộ: khó thở, hạ huyết áp, có thắt thanh quản, đại tiểu tiện không tự chủ, vật vã kích thích Nhiều yếu tố làm tăng mức độ nặng và tỷ lệ tử vong của sốc phản vệ Chúng bao gồm tuổi, giới, các bệnh kèm theo như hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, các bệnh mạn tính đường hô hấp, bệnh lý về tim mạch, mastocytosis hoặc những rối loạn tế bào mast đơn dòng, bệnh dị ứng nặng như viêm mũi dị ứng Một số thuốc dùng đồng thời như thuốc chẹn Beta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển cũng làm tăng nguy cơ[6]

5

Bảng 1.1: Triệu chứng sốc phản vệ [6]

Da, niêm mạc Ban đỏ, ngứa, mày đay, phù mạch, ban dạng sởi

Ngứa, đỏ, phù nề xung quanh mắt, xung huyết kết mạc, chảy nước mắt

Ngứa môi, lưỡi, vòm miệng và vành tai, sưng môi, lưỡi Ngứa bộ phận sinh dục ngoài, gan bàn tay, gan bàn chân

Hô hấp Ngứa mũi, sổ mũi, chảy nước mũi, nói khàn

Ngứa họng, co thắt thanh quản, nói khó, thở khò khè, ho khan từng cơn

Tím tái Suy hô hấpTiêu hóa Đau bụng, nôn, buồn nôn, khó nuốt, tiêu chảy

Đại tiểu tiện không tự chủ,

Mạch nhanh, nhịp chậm (ít xảy ra), loạn nhịp, hồi hộp đánh trống ngực

Hạ huyết áp, ngất Suy tuần hoànThần kinh Bất tỉnh thoáng qua, lo lắng, khó chịu ( ở trẻ em thường

biểu hiện: dễ bị kích thích, ngừng chơi, bám cha mẹ).Đau đầu, thay đổi nhận thức, hoa mắt, chóng mặt, lẫn lộn, giảm thị lực

Triệu chứng khác Thay đổi vị giác: Cảm giác có vị kim loại trong miệng

Đau quặn, ra máu âm đạo do co bóp tử cung ở phụ nữ

• Tiền sử dị ứng

• Chẩn đoán xác định sốc phản vệ (Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều

trị sốc phản vệ của Hiệp hội Dị ứng thế giới năm 2011): Bệnh nhân được chẩn

đoán sốc phản vệ khi có một trong ba tiêu chuẩn sau:

1 Các triệu chứng xuất hiện cấp tính ( trong vài phút đến vài giờ) ở da, niêm mạc hoặc cả hai (mày đay toàn thân, ngứa hoặc đỏ da, sung môi, lưỡi ) và

ít nhất 1 trong 2 triệu chứng sau:

giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên

a Biểu hiện ở da - niêm mạc ( mày đay toàn thân, ngứa, đỏ da, sưng môi, lưỡi )

d Các triệu chứng tiêu hóa kéo dài ( đau quặn từng cơn, nôn )

3 Tụt huyết áp xuất hiện vài phút đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên mà người bệnh đã từng bị dị ứng:

a Trẻ em: giảm ít nhất 30% HA tâm thu hoặc tụt HA tâm thu so với tuổi

b Người lớn: HA tâm thu < 90 mm Hg hoặc giảm 30% giá trị HA tâm thu

* Lưu ý:

- Tụt huyết áp tâm thu ờ trẻ em khi huyết áp tâm thu:

+ Trẻ từ 1 tháng đến 1 tuổi: < 70 mmHg + Trẻ từ 1 tuổi đến 10 tuổi: < (70 mmHg + [ 2 X tuổi])+ Trẻ từ 11 tuổi đến 17 tuổi: < 90mmHg

- ở trẻ em hay gặp triệu chứng hô hấp hon là tụt huyết áp hoặc sốc, và biểu hiện ban đầu thường gặp nhịp tim nhanh hon tụt huyết áp Nhịp tim bình thường

của trẻ theo lứa tuổi:

7

J

+ Trẻ từ 1-2 tuổi: 80-140 lần/phút

+ Trẻ 3 tuổi: 80-120 lần/phút

+ Trẻ từ 3 tuổi trở lên: 70-115 lần/phút.[6]

• Một số xét nghiệm:

- Nồng độ tryptase toàn phần trong máu:

+ Lấy máu trong khoảng thời gian từ 15 phút đến 3 giờ sau khi khởi phát triệu chứng

+ Có thể đo nhiều lần trong suốt giai đoạn sốc phản vệ và so sánh

+ Nồng độ tryptase tăng hỗ trợ chẩn đoán sốc phản vệ do nọc côn trùng hoặc do dùng thuốc đường tiêm và ờ những bệnh nhân có tụt huyết áp Trong sốc phản vệ do thức ăn hoặc ở những bệnh nhân huyết áp bình thường thì nồng

độ tryptase trong giới hạn bình thường [6]

Sổ mũi Nói khàn Khó thờ

Nhịp nhanh * Thay đổi huyết áp ** Loạn nhịp

Phù nề thanh quản

Co thắt thanh quản Tím tái

Suy hô hấp Suy tuần hoàn

1.4 Điều trị cơ bản sốc phản vệ[6J

- Chẩn đoán nhanh, kịp thời sốc phản vệ

- Ngừng ngay tiếp xúc với nguyên nhân gây sốc nếu có thể ( thuốc đang dùng đường tiêm, truyền, uống, thuốc bôi )

- Nhanh chóng đánh giá tuần hoàn, đường thở, nhịp thờ, ý thức, da, cân nặng

- Thuốc: Adrenaline thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ

*Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống lml =lmg, tiêm dưới da ngay sau khi với liều như sau:

l/2-> 1 ống ờ người lớn, không quá 0.3ml ở trẻ em (ống (lml) + 9ml nước cất

= 10ml sau đó tiêm o.lml/kg) hoặc Adrenaline 0.01mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn

Tiếp tục tiêm Adrenaline liều như ừên 1 0 -1 5 phút/lần cho đến khi huyết áp trờ lại bình thường, ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10 - 15phút/ lần (nằm nghiêng nếu có nôn)

Nếu sốc quá nặng đe doạ từ vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm Adrenaline dung dịch 1/10.000 (pha loãngl/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quảnhoặc tiêm qua màng nhẫn giáp

- Đặt bệnh nhân nằm ngửa hoặc tư thế thoải mái nếu có nôn hoặc tắc nghẽn đường thờ, kê cao chân

9

- Các biện pháp khác:

+ Thở oxy mask 6-81/phút

+ Thiết lập đường truyền tĩnh mạch Khi có chỉ định truyền nhanh 1-21 dung dịch NaCl 0,9% ( 5-10ml/ kg trong 5-10 phút đầu tiên ở người trường thành, hoặc lOml/kg ở trẻ nhỏ)

+ Tiến hành hồi sức tim - phổi khi cần thiết

2.Thực trạng sốc phản vệ trên thế giói và trong nước

Theo những dữ liệu công bố gần đây, tỷ lệ sốc phản vệ ngày càng gia tăng trong những năm gần đây Một phần do khả năng chẩn đoán sốc phản vệ có nhiều tiến bộ hơn trước Ước tính, khoảng 1-2% dân số toàn thế giới có ít nhất một lần sốc phản vệ trong đời, riêng Châu Âu là 4-5 trường hợp SPV/10.000 dân mỗi năm, ở Mỹ những năm gần đây là 58,9 trường hợp/100.000 dân hàng năm

Tỉ lệ tử vong của sốc phản vệ ước tính là 1% [6]

Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra sốc phản vệ là thức ăn, nọc côn trùng và thuốc Tần số chính xác của các loại nguyên nhân phụ thuộc và tuổi, địa lý, sự tiếp xúc, nó cũng phụ thuộc vào nguồn dữ liệu

Trong một nghiên cứu lớn gần đây 601 bệnh nhân bị sốc phản vệ ở Mỹ có tới 22% nguyên nhân do thức ăn, 11% do thuốc[7] Penicilin và nọc côn trùng vẫn là những nguyên nhân phổ biến nhất[8]

Thuốc cũng là nguyên nhân gây SPV hay gặp nhất Trong đó, các thuốc hay gặp phải kể đến kháng sinh, NSAlDs, radiocontrats, những thuốc sử dụng trong giai đoạn hậu phẫu là hay gặp nhất [9]

Penicilline là nguyên nhân gây tử vong chủ yếu ờ các nhóm tuổi từ 60-74

tuổi, tử vong do cephalosporin hay gặp ở nhóm từ 35 đến 74 tuổi.

Có khoảng 3019 trường hợp sốc phản vệ do thuốc nhập viện tại Australia

từ năm 1998 đến năm 2005 [4],

Nghiên cứu ở Đức cũng cho thấy thuốc là nguyên nhân phổ biến gây SPV

ở người lớn[10] Trong nhóm này, kháng sinh và NSAIDs là nguyên nhân phổ biến nhất

Thức ăn là một nguyên nhân phổ biến gây SPV, tần số phụ thuộc vào từng nghiên cứu từ 2-4%[ll] Dị ứng thức ăn thường xảy ra ở trẻ nhỏ nhiều hon người trưởng thành [12] Nguyên nhân gây dị ứng thức ăn ở trẻ nhỏ thường là các loại hạt và cây của chúng[10] Koplin và cộng sự ghi nhận tỷ lệ nhập viện

do sốc phản vệ do thức ăn đang tăng lên trên phạm vi toàn cầu Ví dụ, ở Australia, tỷ lệ này được ghi nhận trong giai đoạn 2004-2005 là 6 ca/ 100.000 dân mỗi năm, tăng 3,5 lần so với 11 năm trước đó Trẻ em dưới 5 tuổi có tỷ lệ nhập viện do sốc phản vệ do thức ăn cao nhất (trung bình 9,4 ca/ 100.000 dân mỗi năm), tốc độ tăng của tỷ lệ nhập viện theo thời gian cũng cao nhất ờ nhóm tuổi này Tỷ lệ nhập viện do sốc phản vệ do thuốc cũng tăng xấp xỉ 1,5 lần trong khoảng thời gian 8 năm, lên đến 2,6 ca/100.000 dân vào năm 2004-2005 [13]Theo một nghiên cửu ở Đức, thức ăn là nguyên nhân hàng đầu gây SPV ờ trẻ nhỏ và là nguyên nhân phổ biến thứ ba gây ra SPV[10] Nghiên cứu dân số ở

Mỹ cho kết quả dị ứng với các loại hạt ở trẻ em tăng từ 0,4% năm 1997 đến 0,8

% năm 2002 [14]

Ở Úc, trong vòng tám năm từ năm 1997 đến năm 2005 có 112 ừường hợp

tử vong do sốc phản vệ với thức ăn Trong số đó có 7 trường hợp thuộc nhóm 5-

35 tuổi Trong tổng số 5007 ca sốc phản vệ với thức ăn nhập viện từ năm 1994 đến năm 2005, có hai nhóm tuổi gặp nhiều nhất là 0-4 tuổi và 15-29 tuổi.Vai trò của gói phụ thuộc vào nhóm tuổi cũng được xác định: trong nhóm tuổi < 15 tuổi, tỷ lệ nam cao hơn tỷ lệ nữ ( 1,5:1), ngược lại tr lệ nữa cao hơn nam (1,4:1) trong nhóm >15 tuổi Cũng trong nghiên cứu này đã xác định các loại hạt là nguyên nhân phổ biến nhất (23%) theo sau là cá (18%), trứng (9%), sữa (8%) [4]

Tỷ lệ SPY do nọc côn trùng ở mỗi vùng địa lý khác nhau tùy thuộc vào khí

11