Bài soạn ôn tập ls nhi

Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp có thể do nhiều nguyên nhân gây nên nhưng điều NGUYHIỂM NHẤT ĐỐI VỚI TRẺ SƠ SINH LÀ BIẾN CHỨNG VÀNG DA NHÂN do bệnh gây ra, khilượng bilirubin gián ti

MỘT SỐ CÂU HỎI ÔN TẬP VÀNG DA DO TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH

1 Định nghĩa:

- Vàng da do tăng Bilirubin trong máu ở trẻ sơ sinh > 7 mg % (bình thường 5 mg%)

mg / l x 1.71 =μmol/l

μmol/l x 0.585 =mg/l

- Bilirubin được tạo thành từ sự thoái hoá của Hème

2 Tăng Bilirubin sinh lý ở trẻ sơ sinh:

3 Nguyên Nhân Vàng Da:

- Bilirubin gián tiếp là chất hay gây vàng da ở trẻ sơ sinh.

- Vàng da xuất hiện khi Bilirubin /máu > 7 mg%, lan từ đầu mặt → thân (Bili GT 14 mg%) → tứ

chi → lòng bàn tay chân (Bili GT > 20 mg%)

- Vàng da nhiều mức độ: nhẹ → sậm dựa vào nồng độ Bilirubin trong máu

- Triệu chứng vàng da thường thấy sớm trong 10 ngày đầu sau sinh vì chức năng gan chưa hoàn

chỉnh, chưa đủ khả năng chuyển hóa Bilirubin gián tiếp thành Bilirubin trực tiếp

- Bilirubin là một sản phẩm chuyển hóa của hemoglobine Khi hồng cầu bị phá hủy, Bilirubin gián

tiếp ở dạng tự do trong huyết tương Vì Bilirubin gián tiếp tan trong mỡ nên thường ngấm vàocác tổ chức có nhiều chất béo như: da, niêm mạc, phủ tạng, não,… Nếu lượng Bilirubin GT >20mg% các tế bào có thể bị phá hủy, hô hấp bị ngưng trệ → gây tổn thương thực thể, gây hậu quảnghiêm trọng, tổn thương ở não gây bệnh cảnh vàng da nhân

- Gan có nhiệm vụ chống độc bằng cách chuyển Bilirubin gián tiếp hòa tan trong mỡ thành

Bilirubin trực tiếp tan trong nước để đưa ra ngoài theo phân và nước tiểu Bình thường lượngBilirubin được cố định < 0.5 mg%

4 Yếu tố thuận lợi gây vàng da:

- Bilirubin dây rốn cao

- Vỡ ối sớm

- Sang hút

- Sanh kềm

- Sanh ngôimông

❖ Cần tìm nguyên nhân vàng da khi:

- Vàng da sớm trong 24 – 36 giờ đầu sau sanh

- Tăng Bilirubin nhanh > 5 mg %/ ngày

- Bilirubin TP > 12 mg% ở trẻ đủ tháng, > 15 mg% ở trẻ non tháng

- Vàng da kéo dài > 7 ngày ở trẻ đủ tháng, > 14 ngày ở trẻ non tháng

- Bilirubin TT > 2mg% hoặc >15% Bilirubin TP

- Nghĩ đến vàng da nhân khi: Bilirubin gián tiếp ≥ 20 mg%.+ dấu hiệu thần kinh và vàng da sậm CHỈ ĐỊNH CHIẾU ĐÈN ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILI GT

Dựa vào lâm sàng: Vàng da trong 7 – 14 ngày đầu sau sanh

QUI LUẬT KRAMER

5 Chẩn Đoán Nguyên Nhân Vàng Da:

BẢNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VÀNG DA

6 Vàng da nhân (có 3 giai đoạn của vàng da nhân)

Khi lượng Bilirubin TP ≥ 20 mg % ≈ 340 μmol/l, nhất là trong 15 ngày đầu sau sanh

❖ Triệu chứng lâm sàng:

- Bỏ bú

- Vật vã, quấy khóc, li bì

- Trương lực cơ tăng ở trẻ đủ tháng

- Trương lực cơ giảm ở trẻ < 1500 g

- Triệu chứng tăng dần: trẻ có thể co giật, rối loạn TKTV → tử vong Nếu sống → di

chứng thần kinh

- Sơ sinh non: triệu chứng nghèo nàn, dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lý khác.

6.1 Các giai đoạn của Vàng Da Nhân

- Giai đoạn 1: 12 -24 giờ giảm trương lực, phản xạ

- Giai đoạn 2: 2 -3 ngày tăng trương lực, gồng người

- Giai đoạn 3: giảm trở lại trương lực và phản xạ, rối loạn trung tâm hô hấp và vận mạch

6.2 Tổn thương não do 2 nguyên nhân:

- Bilirubin gián tiếp; tan trong mỡ → tẩm nhuận vào nhân xám → tổn thương ty thể + hệ thốngmen tế bào

- Bilirubin + Albumin vẫn có thể qua màng máu não nếu màng tổn thương:

+ Tổn thương mạch máu, xáo trộn huyết động học

+ Do rối loạn chuyển hoá

+ Tổn thương não, tế bào thần kinh, nếu trong vòng 12 giờ đầu còn hồi phục nhưng sau

đó sẽ tổn thương vĩnh viễn

- Tổn thương khác: Điếc, Mù mắt Liệt, Ngớ ngẩn kém thông minh

7 Điều Trị Vàng Da Do Tăng Bilirubin Gián Tiếp:

Trắng> xanh> lục: Hiệu quả Kinh tế

Trắng < xanh< lục: Hiệu quả chiếu đèn vàng da

● Da càng bộc lộ càng nhiều càng tốt chỉ cần che kín mắt, cơ quan SD

- Thời gian: 1 – 3 ngày tuỳ loại đèn và thời gian chiếu liên tục hay không?

- Sử dụng ánh sáng liệu pháp tích cực: giảm 1 – 3 mg/dl → 4 – 6 giờ

- Khi không thử được Bilirubin: Chiếu đèn cho vàng da trong tuần đầu (trẻ đủ tháng), <14 ngàyđầu (trẻ non tháng)

- Chiếu đèn dự phòng trong các trường hợp: sanh non < 1500g, bướu huyết thanh to, bầm máu

nhiều

- Nên chiếu đèn hai mặt khi vàng da sậm hoặc Bilirubin tăng cao có nguy cơ vàng da nhân

- Chống chỉ định chiếu đèn: Vàng da do tăng Bilirubin trực tiếp

- Ngưng chiếu đèn: khi Bilirubin < ngưỡng (<12 mg%)

8.2 Kỹ thuật:

+ Che mắt bằng vải màu đen khi chiếu đèn, mặc tã, hoặc băng bộ phận sinh dục bé trai, bộc lộtối đa vùng da tiếp xúc

+ Xoay trở BN mỗi 2 giờ

+ Tăng nhu cầu dịch nhập

+ Theo dõi: vị trí băng mắt, thân nhiệt, dấu mất nước / mỗi 4 giờ, cân nặng, Bilirubin máu / mỗingày

8.3 Tác dụng phụ khi chiếu đèn:

+ Tăng lượng nước mất không nhận thấy, kiệt nước do đó cần tăng lượng nước nhập 20 – 30 %,giảm tăng cân

+ Nổi mẫn đỏ tạm thời, phỏng da

+ Tiêu chảy phân lỏng

+ Hội chứng da màu đồng thiếc ở trẻ nhỏ, 1 biến chứng thường gặp ở trẻ nhỏ có bệnh nhu môgan được điều trị bằng ánh sáng trị liệu, che mắt → tránh hư võng mạc

+ Không nên sử dụng ánh sáng trị liệu cho trẻ mắc bệnh gan, vàng da tắc mật

+ Tác dụng trên nội tiết

+ Phá huỷ vitamin A, B2, prostaglandine

+ Giảm tiểu cầu

+ Tán huyết

+ Xáo trộn nhịp sinh học, hư hại axit nhân

Sạm da, tổn thương võng mạc, tổn thương tế bào mầm

❖ Lưu ý: ánh sáng trắng giúp nhận ra trạng tím tái của trẻ, ánh sáng xanh (450 – 500 nm) có hiệuquả làm giảm Bilirubin nhanh hơn

+ Cần chẩn đoán đúng trước khi tiến hành ánh sáng trị liệu

+ Che cả 2 mắt trẻ và cơ quan sinh dục

+ Phải chắc rằng mọi dòng điện thoát ra đều tiếp xúc với đất

+ Dùng bao che Plexiglass hay tấm chắn để ngăn ngừa làm tổn thương trẻ trong các trường hợpđèn bị nứt vỡ và để loại bỏ các bước sóng dưới 300 nm, bảo vệ trẻ khỏi ánh sáng cực tím

+ Theo dõi nhiệt độ mỗi 2 giờ, nếu cần dùng bộ phận báo động để kiểm tra

+ Cân trẻ hằng ngày, hoặc 2 ngày 1 lần đối với trẻ ít cân và cung cấp nước thêm nếu cần thiết.+ Không nên dựa vào màu da để đánh giá tình trạng tăng Bilirubin máu ở trẻ được điều trị bằngánh sáng liệu pháp mà thay vào đó theo dõi Bilirubin ít nhất là 12 giờ 1 lần

+ Thay đèn sau thời gian sử dụng 2000 giờ (luân phiên thay đèn mỗi 3 tháng) giữ 2 luồng ánhsáng phát ra trong phạm vi 425 – 475 nm sẽ giúp xác định chính xác về năng lượng phát ra

9 Thay máu: khi thất bại = ánh sáng liệu pháp

9.1 Chỉ định:

+ Tăng Bilirubin gián tiếp đến ngưỡng thay máu

+ Khi không thử được Bilirubin: Vàng da sậm + triệu chứng vàng da nhân (thần kinh)

+ Máu mới trong vòng 3 ngày, làm ấm máu trước khi bơm vào bệnh nhân

+ Kỹ thuật đặt catheter tĩnh mạch rốn (xem sách thủ thuật sơ sinh)

+ Hệ thống kín: đảm bảo vô trùng và tránh thuyên tắc khí

+ Rút catheter ngay sau thay máu

9.5. Biến chứng của thay máu: nhiều, nguy hiểm.

+ Nhiễm trùng: NTH, VGSV, nhiễm CMV, nhiễm HIV,…

+ Chảy máu: giảm tiểu cầu, rối loạn yếu tố đông máu

+ Hạ đường huyết, hạ thân nhiệt, hạ canxi máu,…

+ Do máu thay cũ: tán huyết, tăng kali máu, toan máu,…

+ Đặt catheter TM rốn: thủng mạch máu, thuyên tắc TM cửa, TM gan, viêm ruột hoại tử,…+ Do kỹ thuật thay: quá tải, trụy mạch, thiếu máu, loạn nhịp tim, ngưng tim,…

Sau thay máu có hiện tượng rebound do tăng Bilirubin gián tiếp từ mô vào máu → cần tiếp tụcchiếu đèn

9.6 ĐÁNH GIÁ ƯU THẾ CỦA CHIẾU ĐÈN

Phương tiện, dụng cụ Đèn chiếu Máu phù hợp, an toàn

Hiệu quả ↓ Bilirubin GT (+++), giảm nhanh (+++), giảm tức thì,

có hiện tượng rebound

Tác dụng phụ, biến chứng Hiếm gặp Nhiều, nguy hiểm

Chọn lựa phương pháp điều trị vàng da: dựa vào mức độ Bilirubin (xem Bảng)

∙ Ngưỡng thay máu = Bilirubin GT (mg%) ≥ 1/100 cân nặng (gam)

∙ Ngưỡng chiếu đèn = 1/2 ngưỡng thay máu

Ví dụ: Trẻ nặng 2500g, ngưỡng thay máu khi Bilirubin GT ≥ 25 mg%, ngưỡng chiếu đèn khi

Bilirubin GT ≥ 12.5 mg%

Chiếu đèn ––––––––––→ Thay máu –––––––––––––––––––––––→

1000 –1500 Chiếu đèn –––––––→ Thay máu––––––––––––––→

● ASLP ( chiếu đèn)

● Truyền albumin

● Những chất tải bilirubin ở ruột

● Thuốc gia tăng sự kết hợp glycuronyl và bilirubin

11 CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU:

1 Vàng da tăng do tăng bilirubin gián tiếp thường biểu hiện trong vòng tuần đầu tiên sau sinh.Thống kê cho thấy: 60% gặp ở trẻ đủ tháng; 80% gặp ở trẻ non tháng

2 Giá trị bilirubin trong huyết thanh cũng thay đổi theo chủng tộc người và cân nặng lúc sinh

3 Theo thống kê của tổ chức Kế Hoạch Hợp Tác Quốc Gia Về Vấn Đề Chu Sinh, Mỹ chothấy: 6,2% trẻ sơ sinh da trắng và 4,5% trẻ sơ sinh da đen với cân nặng lúc sinh > 2,500g sẽ có giátrị bilirubin huyết thanh >12,9 mg% trong tuần đầu tiên sau sinh.

4 Trong khi đó, 10 – 20 % trẻ có trọng lượng lúc sinh <2,500g sẽ có giá trị bilirubin huyếtthanh >15mg% trong tuần đầu tiên sau sinh

5 Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp có thể do nhiều nguyên nhân gây nên nhưng điều NGUYHIỂM NHẤT ĐỐI VỚI TRẺ SƠ SINH LÀ BIẾN CHỨNG VÀNG DA NHÂN do bệnh gây ra, khilượng bilirubin gián tiếp vượt quá ngưỡng cho phép, >20mg%, nhất là trong 15 ngày đầu sau sinh,khi mà màng ngăn giữa máu và tổ chức não chưa vững bền

6 Ngưỡng này có thể giảm <20%, nếu có kèm theo một số yếu tố thuận lợi như: thiếu oxymáu, toan máu, hạ đường huyết, trẻ bị đói, sinh non, nhẹ cân…

Nếu được điều trị tích cực, có thể giảm được tỷ lệ tử vong nhưng di chứng thần kinh, tinh thần vẫncòn cao

7 Do đó, cần phải có biện pháp phòng ngừa vàng da nhân chăm sóc sức khỏe ban đầu ở cáccấp phòng ngừa :

Cần phải nâng cao điều kiện sống, chế độ chăm sóc y tế và đảm bảo tính dễ dàng trong bảo hiểm y

tế cho người dân, bồi dưỡng kiến thức y tế thường thức về nuôi con, cho các bà mẹ, đảm bảo vệ sinhmôi trường sống

Sữa mẹ là nguồn dinh dưỡng tốt nhất cho trẻ em nên vẫn phải luôn khuyến khích bà mẹ nuôi conbằng chính sữa mình, tận dụng sữa non Chủng ngừa đầy đủ theo lịch ở trẻ

3.CẤP 2 :

Phát hiện sớm các dấu chứng, triệu chứng nguy cơ nhằm điều trị kịp thời, thích hợp bệnh lý ở trẻ sơsinh

THEO DÕI & HƯỚNG XỬ TRÍ VÀNG DA TẠI CƠ SỞ Y TẾ

Khám trẻ vàng da cần tìm dấu hiệu Vàng da nặng: một trong các dấu hiệu sau:Vàng da xuất hiệnsớm 24 – 48 giờ sau sanh ,VD sậm đến bàn tay bàn chân

1 VD + dấu hiệu trẻ bệnh (thở bất thường, bú yếu hoặc bỏ bú, nôn tất cả mọi thứ, li bì hôn mê, cogiật, thân nhiệt không ổn định …)

2 Trẻ vàng da nặng cần phải được chuyển đến Bệnh viện

3 Trẻ không có dấu hiệu vàng da nặng không có dấu hiệu của trẻ bệnh:

4 Được theo dõi tại nhà

5 Tái khám mỗi ngày cho đến khi hết vàng da

6 Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc & theo dõi trẻ tại nhà

Bồi dưỡng kiến thức bệnh học cho cán bộ y tế trên mọi tuyến điều trị về nguyên nhân gây vàng da tăngbilirubin gián tiếp, đảm bảo tốt công tác quản lý thai nghén sẽ giúp cho người thầy thuốc theo dõi chặtchẽ thai kỳ, phát hiện sớm các bất thường (ví dụ : bất đồng nhóm máu mẹ con, nguy cơ sinh non, đathai, sinh khó… ) Cần và có thái độ xử trí sớm, tích cực và thích hợp khi có vàng da: chiếu đèn, thaymáu, cho ăn sớm, phơi nắng…

4.CẤP 3 :Nếu được điều trị tích cực (thay máu) có thể giảm được tỉ lệ tử vong do vàng da nhân nhưng

di chứng thần kinh, tinh thần vẫn còn cao (điếc, liệt 1 hoặc nhiều chi, kém thông minh, nói ngọng…)

cần phải tăng cường các biện pháp phục hồi chức năng (áp dụng các phương pháp vật lý trị liệu…) bởi

các di chứng của bệnh lý mắc phải và về lâu dài cần phải có chế độ giáo dục cũng như hướng nghiệpthích hợp cho những trẻ bị di chứng tâm thần kinh

NHIỄM TRÙNG SƠ SINH

1 Khai thác tìm yếu tố nguy cơ NTSS từ mẹ, con hay môi trường

1.1 Thời kỳ mang thai

- Tiền sử mẹ bị bệnh lý nhiễm trùng trước sinh, trong khi mang thai con sẽ lây nhiễm từ mẹ sang bàothai

- Bệnh cảnh duy nhất là nhiễm trùng huyết

Khai thác tiền sử mẹ có bệnh lý gì không? (nhiễm trùng tiểu: tiểu gắt, tiểu buốt, huyết trắng doviêm âm đạo, nhiễm nấm), mẹ có sốt gần ngày sinh Có uống thuốc gì hay chích thuốc trong khi mangthai, thời gian bao lâu?

- Các bệnh do mẹ truyền qua thai:

* Bệnh TORCH (Toxoplasmose, Others, Rubella, Cytomegalovirus, Herpesvirus)

Tiền sử của mẹ nếu nghi ngờ nhiễm trùng bẩm sinh nên làm xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán(đối với các bệnh viện có xét nghiệm)

Triệu chứng lâm sàng của trẻ bao gồm: đẻ non, chậm tăng trưởng trong tử cung, thiếu máu, xuấthuyết, gan lách to Ngoài ra còn các bất thường khác tùy theo tác nhân: bất thường ở mắt (glaucome,đục thủy tinh thể (cataract), viêm hắc võng mạc (chorioretinine), và mắt nhỏ ), bất thường ở da: mụnnước, ban xuất huyết, mẩn đỏ, dát sẩn, bất thường ở hệ thần kinh trung ương: đầu nhỏ, não úng thủy,vôi hóa nội sọ, chậm phát triển thể chất tinh thần và điếc…

* Giang mai bẩm sinh

Do mẹ bị giang mai truyền vi trùng Treponema pallidum qua nhau thai Trẻ đẻ ra thai chết lưu,bào thai ứ phù và đẻ non, sau khi trẻ sanh ra kém phát triển, viêm mũi kéo dài, nổi hạch bạch huyết, nổimẩn đỏ, vàng da, thiếu máu, gan lách to, thân hư và viêm màng não

* Bệnh lậu

Nhiễm trùng lúc đẻ do Neisseria gonorrhoeae, trẻ bị nhiễm Gonocoque ở mắt, các lọai nhiễmtrùng khác gồm có viêm mũi, nhiễm trùng hậu môn trực tràng, viêm xoang, viêm khớp, nhiễm trùnghuyết và viêm màng não

1.2 Nhiễm trùng trong khi sinh:

- Thời gian chuyển dạ

- Thời gian vỡ ối

- Nước ối

- Kiểu sanh: có can thiệp sản khoa hay không? dụng cụ can thiệp?

1.3 Nhiễm trùng sau sanh

- Sau sinh, trẻ sơ sinh bắt đầu tiếp xúc với mầm bệnh trong môi trường ngoài: phòng bú, cộngđồng…Mầm bệnh có thể truyền trực tiếp từ: nhân viên bệnh viện, mẹ, thành viên khác…

- Tác nhân:

+ Ecoli

+ Streptococus pneumoniae

+ Staphylococcus

+ Streptococus B

+ Gram (-) khác: Klebsiella, Pseudomonas, Proteus…

+ Virus

2 Lâm sàng của nhiễm trùng sơ sinh

2.1 Nhiễm trùng sơ sinh sớm:

80% biểu hiện lâm sàng là nhiễm trùng huyết sơ sinh

2.1.1 Nhiễm trùng huyết sơ sinh (8 nhóm triệu chứng)

Triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng huyết sơ sinh rất đa dạng và phong phú, không điển hình,không chuyên biệt., đôi khi xuất hiện nhiều triệu chứng một lượt, đôi khi thì riêng lẻ

+ Co giật+ Thóp phồng+ Giảm trương lực+ Giảm cường cơ

+ Nôn ói, tiêu chảy, chướng bụng

+ Xanh tái (da xám)

+ Xanh tim và da nổi bông

+ Thời gian, phục hồi da ≥ 3 giây

+ Nhịp tim nhanh >160 lần/ phút

+ Hạ huyết áp

- Triệu chứng huyết học:

+ Tử ban

+ Tụ máu dưới da

+ Xuất huyết nhiều nơi, gan lách to

Các triệu chứng trên có thể xuất hiện riêng rẽ: chỉ có rối loạn tuần hoàn, hoặc chỉ có triệu chứngthần kinh, hay rối loạn tiêu hóa Đôi khi có thể xuất hiện đầy đủ các triệu chứng lâm sàng, như bệnhcảnh nặng trong nhiễm trùng huyết: trẻ có nhiều triệu chứng kèm theo như bỏ bú, nôn ói, tiêu chảy,ngưng thở > 20 giây hoặc thở không đều, hôn mê, co giật, tổng trạng kém sau đó là rối loạn huyếtđộng học, dấu xuất huyết có khi kèm theo triệu chứng cứng bì thì dự hậu xấu và tiên lượng tử vongcao.

2.1.2 Nhiễm trùng khu trú:

Ít gặp: viêm phổi, nhiễm trùng da, rốn…

2.2 Nhiễm trùng sơ sinh muộn:

Thường biểu hiện lâm sàng là nhiễm trùng khu trú, nhiễm trùng huyết ít gặp hơn

lừ đừ, thở không đều, ói mửa Các triệu chứng này có thể gặp trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn khác

2.2.2 Nhiễm khuẩn da và niêm mạc

Thường gặp do liên cầu và tụ cầu

Tổn thương liên cầu thường nông dễ lây lan, tụ cầu thường tổn thương sâu hơn và có biến chứngnặng, nhất là trẻ sơ sinh Do sức đề kháng kém, hệ thống miễn dịch chưa hòan chỉnh nên khi bị nhiễmtrùng da do tụ cầu thường gây nhiễm trùng huyết do vi khuẩn lây lan

Nốt phỏng, nốt mủ: thường gặp các bọc mủ to bằng đầu đinh ghim, hoặc lớn hơn nằm nông dachứa chất tiết lúc đầu dịch trong sau đó thành mủ, khi bị vỡ để lai vẩy trắng; thường gặp ở cổ, gáy,háng, bẹn, nơi nếp gấp; dân gian thường gọi là rôm sẩy có mủ Nếu chưa nhiễm trùng chỉ cần tắm sạch

sẽ bằng Lactacyd, sau đó có thể bôi Blue methylène

Mụn phỏng dễ lây lan: thường do tụ cầu và liên cầu xuất hiện sau sanh vài ngày, mụn nước đadạng, to nhỏ bằng đầu đinh đến hạt đậu, xuất hiện trên người trẻ bất kỳ chỗ nào, mụn lúc đầu trong sau

đó đục, dễ lây lan khắp toàn thân trẻ Cần phân biệt với giang mai bẩm sinh mụn nước (Pemphigus) ởlòng bàn tay, bàn chân

Viêm da bong còn gọi là bệnh Ritter, là 1 thể bệnh pemphigus nặng ở trẻ sơ sinh do tụ cầu gây

ra, xuất hiện sau sinh vài ngày Toàn thân trẻ bị suy sụp nặng, sốt cao, các lớp thượng bì quanh mảng bịnứt ra, huyết thanh tiết ra, da bị bong từng mảng lan nhanh tòan thân, chỗ bong để lại vết thương đỏsướt rất dễ bội nhiễm

2.2.3 Nhiễm khuẩn mắt

Viêm kết mạc mắt ở trẻ khỏe mạnh, thường do Chlamydia và thường xuất hiện muộn sau khixuất viện, do Gonococus biểu hiện sớm hơn Trong môi trường bệnh viện còn có thể do S aureus,Serratia, P aeruginosa, Candida (do dụng cụ hồi sức nhiễm qua)

Một số bệnh thường gặp tại rốn khác:

- Viêm rốn: là viêm da, tổ chức dưới da quanh rốn thường biểu hiện triệu chứng lâm sàng là rốnrụng muộn, rỉ dịch, rốn ướt và xung quanh viêm đỏ Nếu nhẹ chỉ chăm sóc tại chỗ bằng alcol iode hoặcoxygenée để hở Nếu nặng, bệnh cảnh như nhiễm trùng huyết, trẻ sẽ có triệu chứng toàn thân, bỏ bú,quấy khóc, tổn thương rốn lan tỏa rộng

- Hoại thư rốn: rốn có màu đỏ hoặc xậm mầu, loét lan nhanh có mùi thối, nguyên nhân do vikhuẩn yếm khí gây ra Biểu hiện lâm sàng nặng, nhiễm trùng huyết: sốt, bỏ bú tổng trạng suy sụp rõ, vẻmặt nhiễm trùng nhiễm độc Điều trị cắt bỏ nơi hoại tử, rạch rộng các ngốc ngách, rửa rốn bằngoxygené, kháng sinh phối hợp tòan thân

- Viêm mạch máu rốn: Bệnh nặng thường viêm động mạch nhiều hơn tĩnh mạch do động mạch ứmáu lại sau khi cắt rốn, còn tĩnh mạch xẹp sau khi cắt rốn vì bị máu hút về tim, nhưng viêm tĩnh mạchrốn vẫn có khả năng lan ra các cơ quan lân cận

+ Viêm động mạch rốn: da bụng rốn đỏ, phù nề có khi phù cả bộ phận sinh dục và chân

Cơ thẳng to bên phải động mạch bị căng ra Vuốt từ xương mu lên mũi ức có thể chảy mủ, ít tuần hòanbàng hệ, không có lách to

+ Viêm tĩnh mạch rốn: tuần hoàn bàng hệ trên rốn, có gan lách to, nếu lan lên tĩnh mạchcửa, gan tổn thương (có những ổ áp xe nhỏ) có xuất hiện vàng da, bệnh nặng đưa đến nhiễm trùnghuyết, viêm màng bụng, thường xảy ra bệnh cảnh viêm tĩnh mạch rốn nặng

3 Phân tích các xét nghiệm: công thức máu, X quang, kháng sinh đồ, nước tiểu, dịch não tủy

Phân tích huyết đồ:

* Bạch cầu:

- < 6.000 hoặc > 30.000/mm3trong ngày đầu

- < 5.000 hoặc > 20.000/mm3sau 24 giờ tuổi

Bạch cầu tăng ít có giá trị hơn so với bạch cầu giảm

- Số lượng tuyệt đối Neutrophil < 1.500

- Sự hiện diện của các dạng bạch cầu non ở máu ngoại vi: tỷ lệ bạch cầu non > 10%

- Bạch cầu non/Neutrophil > 0.14

- Bạch cầu có hạt độc, không bào

* Tiểu cầu: 100.000/mm3, muộn và không đặc hiệu

* Hồng cầu: thiếu máu không rõ nguyên nhân

4 Điều trị

Hai thái độ xử trí:

4.1 Trẻ có các yếu tố gợi nhiều khả năng NTHSS:

- Mẹ sốt >380C khi chuyển dạ

- Huyết trắng đục, hôi vào tuần cuối + hở cổ tử cung

- Sang thương đại thể trên bánh nhau dạng apxe

- Trẻ có: ≥ 1 trong 8 nhóm triệu chứng của NTHSS

- Xét nghiệm: Xquang phổi không đồng nhất, BC < 6.000/mm3(<H24) hoặc <5.000/mm3(>H24)

⇒ CHO KHÁNG SINH NGAY, SAU ĐÓ HIỆU CHỈNH THEO LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG.

4.2 Trẻ có các yếu tố gợi y có thể NTHSS nhưng lâm sàng trẻ ổn

+ Mẹ ối vở sớm > 24 giờ

+ Mẹ nhiễm trùng tiểu 1 tháng trước sinh, chưa chắc chắn điều trị khỏi,

+ Ối dơ, có phân su nhưng không sanh ngạt, sanh khó

⇒KHÔNG DÙNG KHÁNG SINH

KHÁM LÂM SÀNG NGÀY 2 LẦN, XÉT NGHIỆM MỖI 12 – 24 GIỜ

Khi trẻ có triệu chứng NTHSS rõ thì dùng kháng sinh ngay

Nghĩ vi trùng gram (-): Cefotaxim + Gentamycin

Nghĩ do Streptococus: Ampicillin + Gentamycin

Lưu ý:

- Sử dụng kháng sinh liều lượng thuốc theo ngày tuổi

- Thời gian sử dụng tùy từng bệnh cảnh lâm sàng

- Chức năng gan, thận của trẻ và đặc tính biến dưỡng của kháng sinh

- Tình trạng kháng thuốc tại cơ sở y tế

4.4 Nhiễm trùng do TORCH

Toxoplasmose: Chủ yếu là phòng bệnh tránh cho mẹ tiếp xúc với chó mèo và không ăn thịt sốngkhi có thai

Cytomegalo virus: không có điều trị đặc hiệu mà chỉ điều trị triệu chứng

Phòng ngừa Rubella bẩm sinh bằng cách gây miễn dịch đầy đủ ở những người phụ nữ khi cómang

- Não mô cầu (Neisseria meningitidis).

- Phế cầu (Streptococcus pneumoniae)

- Hemophilus influenzae type B

Tần suất các loại vi khuẩn thường gặp tùy thuộc vào lứa tuổi và cơ địa bệnh nhân:

1.1 Theo lứa tuổi

1.1.1 Từ sơ sinh đến 3 tháng tuổi

- Vi khuẩn gram âm (E coli)

- Streptocoque group B

- Listeria monocytogenes

1.1.2 Từ 3 tháng đến 6 tuổi

- Hemophilus influenzae type B

- Não mô cầu

+ Kín: Phế cầu, H Influenzae, Enterobacteria

- Viêm tai giữa: phế cầu, Enterobacteria, S aureus

- Van tim nhân tạo: S aureus, S epidermidis

- Rối loạn tiêu hóa: bỏ bú, ọc sữa, bụng chướng

- Vàng da, gan lách to

- Rối loạn thần kinh:

+ Rối loạn tri giác: li bì, lơ mơ, hôn mê

+ Co giật

+ Rối loạn trương lực cơ: tăng hoặc giảm.Không có triệu chứng cổ gượng, thường là trươnglực cơ cổ giảm

+ Rối loạn phản xạ nguyên phát.

+ Thóp phồng mềm

- Rối loạn hô hấp: thở nhanh, thở không đều hoặc ngưng thở trong trường hợp nặng

- Rối loạn tuần hoàn: nhịp tim nhanh, mạch nhẹ, thời gian phục hồi màu da tăng trên 3 giây, danổi bông

Triệu chứng sốt trong VMNM sơ sinh không phải luôn luôn có Trẻ có thể sốt cao, sốt vừa,không sốt, hoặc hạ thân nhiệt trong những trường hợp nặng

Tất cả trẻ sơ sinh khi có dấu hiệu nhiễm trùng huyết, phải có chỉ định chọc dò tủy sống để loạitrừ VMNM

2.2 Nhũ nhi

2.2.1 Hội chứng nhiễm trùng:

Trẻ thường sốt cao hoặc sốt vừa, lừ đừ, vẻ mặt nhiễm trùng

2.2.2 Hội chứng màng não:

Hội chứng màng não ở trẻ nhũ nhi có những đặc điểm khác với trẻ lớn và người lớn:

- Trẻ lừ đừ, bỏ bú, ọc sữa hoặc nôn vọt

- Quấy khóc, rên rỉ, khó dỗ ngay cả khi mẹ bồng trên tay

- Thóp phồng mềm (khám lúc bé không khóc và ở tư thế ngồi) là dấu hiệu quan trọng nhất giúpchẩn đoán VMNM

- Cổ gượng cũng gặp trong VMNM ở trẻ nhũ nhi

- Trẻ thường có sốt cao, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc

- Hội chứng màng não thường biểu hiện bởi nhức đầu, nôn ói và táo bón

+ Khám thấy cổ cứng hoặc gượng, Kernig (+), Brudzinski (+)

+ Trường hợp nặng có kèm theo co giật, rối loạn tri giác, dấu hiệu thần kinh khu trú hay liệtnửa người

+ Phải soi đáy mắt để tìm dấu hiệu phù gai thị ở tất cả bệnh nhân VMNM nhất là khi có rốiloạn tri giác hoặc có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ (nhức đầu, nôn ói, mạch chậm, huyết áp tăng)

Ngoài hội chứng nhiễm trùng và hội chứng màng não, bệnh nhi VMNMcó thể có những biểuhiện lâm sàng khác giúp ta chẩn đoán tác nhân gây bệnh như:

- Tử ban hoại tử trung tâm trong nhiễm não mô cầu

- Nhọt ngoài da (nhất là ở vùng mặt) viêm cơ mủ, áp xe trong nhiễm tụ cầu

- Viêm phổi thùy trong nhiễm phế cầu

- Tràn dịch màng phổi, viêm phổi với tổn thương dạng bóng khí rãi rác trong nhiễm tụ cầu vv

3 3.Cận lâm sàng

3.1 Dịch não tủy (DNT)

DNT là xét nghiệm quan trọng nhất trong chẩn đoán và theo dõi đáp ứng điều trị:

3.1.1 DNT bình thường ở trẻ em.

sinhMàu sắc Trắng trong, vàng trong, hồng

3.1.2 Thay đổi DNT trong VMNM điển hình:

- Màu sắc: mờ hoặc đục như nước vo gạo (do tăng đạm, tế bào, đôi khi do vi khuẩn quá nhiều)

- Đạm tăng: do đáp ứng với tình trạng viêm

- Đường giảm: do rối loạn sự vận chuyển đường từ máu vào DNT qua hàng rào mạch máu não

* Não mô cầu: song cầu Gram âm

* Phế cầu: song cầu Gram dương

* H.Influenzae: cầu trực trùng gram âm

* Streptocoque group B: cầu trùng Gram dương đứng thành chuỗi

* Staphylococus aureus: cầu trùng Gram dương đứng thành khúm

* E coli: trực trùng Gram âm

+ Cấy DNT giúp chẩn đoán tác nhân gây bệnh và nhất là kết quả kháng sinh đồ giúp điềuchỉnh kháng sinh thích hợp, đặc biệt khi vi trùng không đáp ứng với kháng sinh điều trị ban đầu

+ Kháng nguyên hòa tan (tại BVNĐ làm bằng thử nghiệm latex) dùng để phát hiện khángnguyên hòa tan của vi khuẩn trong DNT Đây là một xét nghiệm rất có giá trị giúp hướng chẩn đoán tácnhân gây bệnh trong trường hợp soi, cấy DNT âm tính

3.2 Các xét nghiệm khác

Ngoài DNT, chúng ta cần làm một số xét nghiệm khác giúp chẩn đoán xác định, chẩn đoán phânbiệt và đánh giá độ nặng nhẹ của bệnh

3.2.1 Máu:

- Cấy máu: Trong VMNM ở trẻ em, vi khuẩn thường xâm nhập màng não từ đường máu Ở trẻ

sơ sinh, VMNM hầu như luôn luôn có nhiễm trùng huyết đi kèm do sức đề kháng của trẻ sơ sinh cònkém nên nhiễm trùng năng thường là lan tỏa nhiều cơ quan Cấy máu dương tính rất có giá trị giúpchọn lựa kháng sinh phù hợp, đặc biệt là khi lâm sàng không đáp ứng và cấy DNT âm tính

- Công thức máu:

+ Hct: giúp đánh giá tình trạng thiếu máu, nhất là ở trẻ nhũ nhi

+ Công thức bạch cầu giúp đánh giá tình trạng đáp ứng với nhiễm trùng

+ Tiểu cầu giảm khi có nhiễm trùng nặng và co thể tăng cao khi có phản ứng viêm mạnh

- Kháng nguyên hòa tan.

- Ion đồ máu để đánh giá tình trạng rối loạn nước điện giải (đặc biệt là Natri/máu), nhất là khibệnh nhân có rối loạn tri giác (để theo dõi hội chứng tăng tiết ADH không thích hợp)

- Đường huyết: để biện luận kết quả đường/DNT (thử cùng lúc chọc dò tủy sống ) và để loại trừrối loạn tri giác do rối loạn đường huyết (hạ đường huyết, hôn mê tiểu đường)

- CRP (C-reactive protein): để đánh giá tình trạng nhiễm trùng

- VS: cần thiết khi phải chẩn đoán phân biệt với VMN lao hoặc các bệnh lý miễn dịch

- CT Scanner não: trong hoàn cảnh kinh tế ở nước ta, chỉ nên làm CT Scanner não khi nghi ngờbệnh nhân có biến chứng (abcès não, ) hoặc để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác (u não, xuấthuyết não-màng não, ) nhất là ở trẻ lớn (không thực hiện được siêu âm xuyên thóp)

3.2.3 Nước tiểu: tìm kháng nguyên hòa tan, tổng phân tích, cấy.

3.2.4 Điện não đồ: không cần thiết trong giai đoạn cấp vì luôn có những rối loạn không đặc hiệu.

Nên đo điện đồ để đánh giá tình trạng bệnh nhân nếu sau khi điều trị vẫn còn di chứng thầnkinh

4 Chẩn đoán

4.1 Chẩn đoán xác định

Phải chọc dò tủy sống tất cả những bệnh nhi có biểu hiện lâm sàng gợi ý hoặc không loại trừđược VMNM (nên chú ý hội chứng màng não không điển hình ở sơ sinh và nhũ nhi):

4.1.1 Trẻ có sốt kèm theo bất ký dấu hiệu thần kinh nào (hội chứng màng não, co giật, hội chứng ngoại

tháp, rối loạn tri giác, rối loạn thái độ hành vi, )

Chẩn đoán sốt cao co giật lành tính phải hội đủ các điều kiện sau đây:

- Tuổi từ 6 tháng đến 3 tuổi

- Tiền căn sốt cao co giật

- Cơn co giật ngắn, lan tỏa

- Không co bất kỳ dấu thần kinh bất thường nào sau cơn (rối loạn tri giác, dấu thần kinh khutrú )

4.1.2 Trẻ sơ sinh có bất kỳ dấu hiệu thần kinh nào (li bì, co giật, thóp phồng, lơ mơ, hôn mê ) hoặc

biểu hiện lâm sàng của bệnh cảnh nhiễm trùng huyết

4.1.3 Sốt kéo dài không rõ nguyên nhân

Chống chỉ định chọc dò tủy sống:

- Tăng áp lực nội sọ - Rối loạn đông máu

- Nhiễm trùng vùng thắt lưng - Co giật kéo dài

- Suy hô hấp có nguy cơ ngưng thở - Suy tuần hoàn

Chọc dò tủy sống sẽ được thực hiện sau khi đã điều chỉnh những rối loạn này

Chẩn đoán xác định VMNM dựa vào kết quả DNT Nếu DNT bình thường mà lâm sàng gợi ý thìphải theo dõi sát và có thể chọc dò lại nếu cần thiết.

4.2 Chẩn đoán phân biệt

Vấn đề chẩn đoán phân biệt VMNM với các nguyên nhân khác gây VMN đôi khi cũng khôngđơn giản khi chưa có kết quả vi trùng học hoặc kết quả âm tính

Khi triệu chứng lâm sàng nghi ngờ VMN mà thay đổi DNT không điển hình của VMNM (đườngkhông giảm, tế bào đa số đơn nhân hoặc tỉ lệ tế bào đơn nhân và đa nhân tương đương nhau), cần nghĩtới các nguyên nhân sau đây:

4.2 1 VMNM giai đoạn sớm: Trong giai đoạn đầu của VMNM, DNT có thể trong, đường có thể bình

thường và tế bào có thể có tỷ lệ đa nhân và đơn nhân tương đương nhau Nếu lâm sàng không loại trừđược VMNM mà nhuộm Gram và kháng nguyên hòa tan không thể thực hiện được thì vẫn phải điều trịkháng sinh trong khi chờ kết quả cấy DNT và các xét nghiệm khác Chỉ ngưng kháng sinh khi tất cảcác yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng có thể loại trừ được VMNM

4.2 2 VMNM đã điều trị: kháng sinh đã sử dụng chỉ có thể gây VMN cụt đầu khi:

- Được sử dụng bằng đường tiêm chích

- Liều đủ cao - Thời gian đủ dài (ít nhất là 24 giờ)

Nếu bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh trước đó thì kết quả nhuộm Gram, cấy DNTthường là âm tính Trong trường hợp này nếu tìm thấy kháng nguyên hòa tan trong DNT (hoặc trongmáu) rất giúp ích cho việc chẩn đoán xác định và chọn lựa kháng sinh thích hợp

4.2 3 VMN siêu vi: đây là một nguyên nhân thường gặp của VMN đơn nhân Tuy nhiên, vì không

điều trị đặc hiệu và ở nước ta chưa có điều kiện làm các xét nghiệm siêu vi học một cách đại trà, takhông nên nghĩ đến chẩn đoán nầy trước khi loại trừ VMNM và VMN lao, trừ trường hợp rất rõ ràng(như do quai bị, sởi)

Bệnh nhân VMN siêu vi có tổng trạng còn tốt, DNT tăng tế bào đa số đơn nhân, đường/DNTbình thường Các xét nghiệm máu không thấy tình trạng nhiễm trùng (bạch cầu bình thường, CRP bìnhthường, VS bình thường) Tất cả các xét nghiệm về vi trùng học đều âm tính (cấy, nhuộm Gram, khángnguyên hòa tan) Trong đa số các trường hợp thường thì ta không thể phân biệt được VMN siêu vi vàVMNM giai đoạn sớm vào lúc bệnh nhân mới nhập viện Do đó hầu như luôn phải điều trị ban đầu nhưVMNM và chỉ ngưng kháng sinh (thường là sau 48 gờ) khi tất cả các xét nghiệm về vi trùng học đều

âm tính, các xét nghiệm máu không thấy dấu hiệu nhiễm trùng và đặc biệt là lâm sàng phải diễn tiến tốthơn

Ở các nước tiên tiến, sau 48 giờ có thể ngưng kháng sinh khi:

- Cấy DNT lúc nhập viện (-) sau 48 giờ

- CRP và bạch cầu lúc nhập viện và sau 48 giờ bình thường

- Các xét nghiệm về siêu vi học (+) như: Interferon/máu và DNT tăng (chứng tỏ có tình trạngnhiễm siêu vi), xác định được một số siêu vi gây bệnh bằng phương pháp PCR (enterovirus, herpersimplex, arbovirus )

4.2 4 VMN lao: Chẩn đoán xác định VMN lao khi tìm thấy vi trùng lao trong DNT, trong đàm hoặc

trong dịch dạ dày bằng phương pháp cấy trên môi trường Loweinstein Tuy nhiên, tỷ lệ dương tínhthường thấp Phải nghĩ đến VMN lao khi bệnh kéo dài, cấy DNT âm tính nhiều lần trong môi trườngthường, có tổn thương lao nơi khác kết hợp (lao sơ nhiễm, lao hạch, ), tiền căn bản thân hoặc gia đình

có mắc bệnh lao, các xét nghiệm cho thấy VS tăng, IDR (+), PCR/DNT (+)

4.2 5 VMN do nguyên nhân miễn dịch: có thể xảy ra trên bệnh nhân có bệnh lý tự miễn có sẵn (như

lupus đỏ, ) hoặc sau một tình trạng nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm siêu vi (VMN do phức hợp khángnguyên – kháng thể)

4.2 6 Các nguyên nhân khác hiếm gặp hơn: VMN do nấm, do ký sinh trùng.

5 Điều trị

5.1 Điều trị kháng sinh

5.1.1 Chọn kháng sinh ban đầu:

5.1.1.1 Chọn kháng sinh điều trị đặc hiệu:

- H Influenzae: Cephalosporine thế hệ III (C3G)

- Não mô cầu: Pénicilline, hoặc Ampicillin, hoặc C3G

- Phế cầu: Cephalosporine thế hệ III liều cao đơn thuần, hoặc kết hợp với Vancomycine ±Rifamycine

- Listeria monocytogenes: Ampicilline hoặc Pénicilline có thể kết hợp với Aminoglycoside

- E.coli: C3G

5.1.1.2 Điều trị kháng sinh theo “kinh nghiệm” dựa vào hai yếu tố:

Biểu hiện lâm sàng:

- Tử ban đặc hiệu ⇒ nghĩ não mô cầu

- Nhọt da, abcès ⇒ nghĩ tụ cầu

- Viêm phổi thùy ⇒ nghĩ phế cầu

Nên nhớ rằng những dữ kiện lâm sàng chỉ cho phép “nghĩ nhiều” đến tác nhân gây bệnh, chớkhông cho phép chẩn đoán xác định

Lứa tuổi của bệnh nhân:

- Sơ sinh – 3 tháng: kết hợp 3 loại kháng sinh:

+ C3G (Cefotaxime, Ceftriazone)

+ β-lactamine (Ampicillin, Amocixilline)

+ Aminoglycoside (Gentamycine, Netromycine)

Nếu kết quả cấy DNT dương tính, nhưng không phải Listeria monocytogenes thì ngưng ngayβ-latamine, còn nếu là L monocytogenes thì ngưng C3G

- 3 tháng-6 tuổi: C3G đơn thuần hoặc kết hợp với Aminoglycoside

- Từ 6-15 tuổi: C3G hoặc nếu không có điều kiện có thể dùng Ampicilline hay Pénicilline chotrẻ trên 9 tuổi

5.1.2 Trường hợp đã dùng kháng sinh tuyến trước:

5.1.3 Đổi kháng sinh:

Đánh giá lại sau 48 giờ: Ở các nước tiên tiến, nếu cấy DNT trước khi điều trị kháng sinh dương tính

và sau 48 giờ âm tính thì được xem như là có đáp ứng với kháng sinh đang sử dụng, bất kể sự thay đổi

về sinh hóa và tế bào trong DNT lần 2 Ở nước ta do bệnh nhân thường đã được sử dụng kháng sinhtrước khi chọc dò tủy sống (ở tuyến trước) và không phải lúc nào cũng thực hiện được cấy DNT trongđiều kiện tốt nhất, nên việc đánh giá đáp ứng với kháng sinh không thể chỉ dựa vào kết quả vi trùng học

mà cần phải kết hợp với các yếu tố khác: sinh hóa, tế bào và đặc biệt là yếu tố lâm sàng

Đổi kháng sinh dựa vào:

- Nếu cấy DNT (+): dựa vào kháng sinh đồ

H Influenzae kháng C3G có thể đổi sang Quinolone

Phế cầu kháng C3G có thể tăng liều C3G và kết hợp với Vancomycine và Rifamycine

Liều lượng một số kháng sinh:

Ampicilline: 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần

Amocixiline: 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần

Cefotaxime (Claforan): 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần

Nếu do phế cầu kháng thuốc có thể dùng liều cao hơn (300 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4lần)

Ceftriaxone (Rocephine): 100 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần

Ceftazidine (Fortum, Kefadine): 200 mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần

Gentamycine: 5-7 mg/kg/ngày, chia 2-3 lần, pha trong G 5%, dùng bơm tiêm tự động trong30-60 phút mỗi lần

Methicilline: 200mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần

Netromycine: 6,5mg/kg/ngày, chia 2-3 lần, pha trong G 5%, dùng bơm tiêm tự động trong30-60 phút mỗi lần

Oxacilline (Bristopen): 200mg/kg/ngày, chích TM, chia 4 lần

Rifamycine: 30mg/kg/ngày, chia 2 lần, pha trong G 5% truyền TM trong 60 phút mỗi lần.Vancomycine: 60mg/kg/ngày, chia 3 lần, pha trong G 5% hoặc NaCl 0,9%, dùng bơm tiêm tựđộng trong 30-60 phút mỗi lần

5.2 Dinh dưỡng

- Bệnh nhân tỉnh: ăn bằng đường miệng, theo nhu cầu

- Bệnh nhân mê: đặt sonde dạ dày

+ Nhỏ giọt ít nhất 6 cữ mỗi ngày, mỗi cữ phải kéo dài từ 1-3 giờ

+ Thành phần thức ăn tùy theo lứa tuổi:

- Chỉ định:

+ Có dấu hiệu phù não: hôn mê sâu, co giật, phù gia thị

+ Trẻ nhũ nhi từ 3 tháng đến 24 tháng (±)

- Cách dùng: Dexamethasone 0,15mg/kg/lần, chích TM, 4 lần/ngày trong 2-4 ngày

Để phòng ngừa biến chứng điếc do H Influenzae, Dexamethaxone phải đựơc chích 10 – 15 phúttrước liều kháng sinh đầu tiên

5.4 Điều trị triệu chứng-nâng đỡ:

5.4.1 Chống co giật:

- Valium tiêm TM chậm để cắt cơn co giật có gây suy hô hấp:

0,3mg/kg/lần, pha loãng với nước cất tiêm TM chậm trong 5 phút, có thể lập lại, tổng liềukhông quá 1mg/kg/ngày

- Gardenal truyền TM để phòng ngừa cơn co giật tái phát trên bệnh nhân co giật liên tục, co giậtkhó cắt cơn

+ Tấn công: 10mg/kg pha vào G 5% truyền TM bằng bơm tiêm tự động trong 30 phút.+ Duy trì: 5mg/kg/12 giờ, truyền TM bằng bơm tiêm tự động trong 30 phút

5.4.2 Chống phù não:

- Corticoides: Dexamethasone (liều như trên)

- Mannitol:

+ Chống chỉ định: quá tải, sốc giảm thể tích, sốc nhiễm trùng

+ Liều lượng: Manitol 20% 1-2g/kg/lần, truyền TM trong 30-45 phút, có thể lập lại 2-3lần/ngày

Uống, đặt trực tràng: Paracetamol 50mg/kg/ngày, chia 4 lần

Chích TM: Prodafalgan 10-15mg/kg/lần, chích TM chậm, có thể lập lại mỗi 6 giờ

5.4.6 Săn sóc điều dưỡng bệnh nhân mê

5.5 Theo dõi

5.5.1 Lâm sàng

Sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ

Thần kinh: tri giác, co giật, co gồng, dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, dấu thần kinh khu trú

Nhũ nhi: vòng đầu, cân nặng mỗi ngày

5.5.2 Cận lâm sàng

- DNT:

+ Chọc dò tủy sống lần 1 (PL1) để chẩn đoán

+ PL2 sau 36-48 giờ để đánh giá đáp ứng với điều trị Nếu DNT2:

* Bình thường hoặc gần như bình thường ⇒ không PL lại

* Có cải thiện nhưng còn bất thường ⇒ PL 3 trước khi ngưng thuốc

* Xấu hơn → đổi kháng sinh và PL lại kiểm tra tùy theo diễn biến

- Bệnh nhân hôn mê: đường huyết, ion đồ máu mỗi ngày, nếu có rối loạn

5.5.3 Thời gian điều trị VMNM không biến chứng:Trung bình

Trẻ lớn và nhũ nhi: 10-14 ngày

Sơ sinh: 14 21 ngày

5.5.4 Tiêu chuẩn ngưng kháng sinh

- DNT bình thường

- Hết sốt ít nhất 3 ngày

- Thời gian điều trị ít nhất 10 ngày

KHOA TIÊU HOÁ

1 Đánh giá dấu hiệu mất nước

- Các dấu hiệu mất nước:

Uống háo hức, khát

Nếp véo da mất chậm(<2s) Nếp véo da mất chậm (<2s)

- Một số lưu ý khi đánh giá mất nước:

● Tri giác khó đánh giá nếu trẻ có vấn đề thần kinh (bại não)

● Mắt trũng khó đánh giá nếu trẻ suy dinh dưỡng, khám bằng cách hỏi người nhà

● Nếp véo da khó đánh giá nếu trẻ suy dinh dưỡng hoặc béo phì

● Ta có thể ước lượng tình trạng thừa cân hay béo phì nếu không tra bảng: 1SD tương ứng10% cân nặng (so sánh cân nặng hiện tại với cân nặng chuẩn để đánh giá) – chỉ áp dụngđối với trẻ sơ sinh hoặc dùng công thức Cân nặng = 9 + 2(n – 1)

Ví dụ: trẻ 3th tuổi, cân nặng lúc sinh 2900 gram, cân nặng hiện tại 7000gram Cân nặngthực tế của trẻ 2900 + 25x90 = 5150 gram, 2SD = 6180 gram trẻ này đã béo phì

- Mục đích:

● Đánh giá sự mất nước của trẻ để lựa chọn phác đồ bù dịch thích hợp

● Nếu trẻ mất nước nặng cần chỉ định nhập viện

2 Các chỉ định bù dịch trên lâm sàng:

- Mất nước nặng

- Tốc độ đào thải phân cao (15 – 20ml/kg/h)

Công thức tính tốc độ đào thải phân = Số phân đi trong ngày (ml)/ cân nặng của trẻ (kg)/ thờigian trẻ đi tiêu trong ngày (tính từ lúc bắt đầu đi tiêu lần đầu tiên cho đến lần đi tiêu sau cùng)

Ví dụ: trẻ tiêu 1000ml phân từ 9h sáng đến 2h khuya, trẻ nặng 7kg

Tốc độ đào thải phân: 1000: 7: 17 = 8.4 ml/kg/h

- Nôn ói liên tục, lượng nhiều

- Bù dịch bằng đường uống không hiệu quả

- Liệt ruột cơ năng hoặc chướng bụng nhiều

- Kém hấp thu glucose trong gói ORS

- Không thể uống được (tưa niêm mạc miệng, lưỡi, hôn mê,…)

Tốt nhất là dùng Lactate Ringer không được dùng Glucose đơn thuần vì chỉ cung cấpnước và Glucose mà không có điện giải

3 Chỉ định dùng kháng sinh trong các trường hợp tiêu chảy:

- Tiêu chảy phân máu (lỵ)

- Nghi ngờ tả có mất nước nặng

- Nhiễm trùng huyết

- Xét nghiệm xác định nhiễm Giardia duodenalis, Amip

- Tiêu chảy phối hợp với những nhiễm khuẩn khác thì dùng kháng sinh điều trị đặc hiệu chonhững nhiễm khuẩn đó hoặc trên bệnh nhân có cơ địa suy giảm miễn dịch

4 Yếu tố nguy cơ gây tiêu chảy cấp

- Trẻ từ 6 tháng đến 2 tuổi do: giảm kháng thể thụ động, kháng thể chủ độ chưa hoàn thiện, tập ănsam, nguy cơ tăng lên khi trẻ biết bò, hệ tiêu hoá chưa trưởng thành, nhu cầu dinh dưỡng caotrong khi hệ vi khuẩn chí ở ruột chưa phát triển tốt (Bú mẹ tạo β – lactobacillus ngăn tiêu chảy,

bú bình tạo α – lactobacillus dễ tiêu chảy do E.coli phát triển nhiều)

- Trẻ suy dinh dưỡng, tiêu chảy kéo dài hơn, nặng nề hơn

- Trẻ mắc sởi trong vòng 4 tuần tổn thương hệ miễn dịch sau sởi

- Trẻ bị suy giảm miễn dịch

- Các yếu tố về tập quán sinh hoạt:

● Không rửa tay (sau khi đi ngoài, trước khi chế biến thức ăn)

● Không nuôi con hoàn toàn bằng sữa mẹ trong 6 tháng đầu

● Cai sữa trước 1 tuổi

● Trẻ bú bình (bình sữa rửa không sạch, không uống hết sữa trong bình)

● Để thức ăn trong nhiệt độ phòng

● Dùng nước uống bị nhiễm khuẩn

● Không xử lý phân hợp vệ sinh

5 Một số nguyên nhân gây tiêu chảy

Virus

Rotavirus

Adenovirus, Norovirus Rotavirus (và Giardia Lamblia, EPEC, EAEC) gâytiêu chảy do bám dính vào niêm mạc ruột, làm tổn

thương vi nhung mao, cản trở sự hấp thu nước vàđiện giải

Vi khuẩn

E.coli (chỉ có EIEC, EHEC gây

tiêu phân đàm máu còn EAEC,

ETEC, EPEC thì không)

Shigella, Campylobacter jejuni

Salmonella non typhi,

Cryptosporidium: gây tiêu chảy

ở trẻ bị suy giảm miễn dịch

Entamoeba Histplytica (và EIEC, EHEC, Shigella,C.jejuni, Salmonella,…): gây tiêu chảy xâm nhập doxâm nhập và phá huỷ tế bào sản phẩm phá huỷ vàđộc tố gây tiêu chảy), các vi khuẩn có thể vào máuNấm Candida albicans, Aspergillus,

6 Đặc điểm lâm sàng của một số nguyên nhân gây tiêu chảy:

Rotavirus

Trẻ <2 tuổiSốt (+), nôn (+) vào 3 ngàyđầu, giảm dần rồi hết

Tiêu phân lỏng vàng bắt đầu

từ ngày thứ 3, không đàmmáu, không mùi

Viêm long đường hô hấp trên(ho, sổ mũi)

Tự giới hạn trong vòng 1tuần

Cấy phân lập virus

PCRRota Strip test (testnhanh)CTM BC bình thường

Không có điều trị đặc hiệuchỉ điều trị triệu chứng

ETEC

SốtNônTiêu phân lỏng, nước đục,mùi tanh

Cấy phân (trả kết quả

sau 48h)

Tả

NônTiêu phân đục như nước vogạo, lượng nhiều

Trong 48h đầu không sốt,không đau bụng

Soi tươi tìm phẩy khuẩn

tả (không quá 2h sau khi

lấy mẫu)

Azithromycin

6 – 20mg/kg/ngày uống 1lần duy nhất (1 – 5 ngày)

Vi khuẩn

khác

S.aureus: có trong đồ ngọt

S.non typhi: hải sản, không nấu chin

Clostridium difficile: đồ hộp, đồ ôi thiu

Sốt, nôn, tiêu chảy, đau bụngCandida

albicans Không sốt, không nônTiêu chảy phân lỏng, nước vàng, mùi chua

Giardia

lamblia

Sốt, nôn

Tiêu phân lỏng, mùi rất thối

Đau vùng thượng vị tới rốn,bụng chướng

Metronidazole 5mg/kg/lần

x 3 lần/ngày (uống 5 ngày)

❖ Một số cận lâm sàng khác:

- Điện giải đồ: Na+, K+,

Cl Công thức máu: trong nhiễm virus bạch cầu không tăng, chỉ tăng trong nhiễm khuẩn cấp nhưShigella

❖ Trẻ bú mẹ hoàn toàn bị tiêu chảy do:

- Bất dung nạp β – lactose

- Thiếu vi khuẩn lactobacillus

- Hội chứng ngắn ruột bẩm sinh

- Mẹ đang dùng thuốc có khả năng đi qua sữa mẹ

- Vệ sinh đầu bú không tốt

❖ Tiêm chủng Rotavirus:

- Bắt đầu từ tuần 6 – tuần 12

- Rotarix (2 mũi): mỗi mũi cách nhau ít nhất 1 tháng, kết thúc trước 6 tháng tuổi

- Rotateq (3 mũi): mỗi mũi cách nhau ít nhất 1 tháng, kết thúc trước 8 tháng tuổi

7 Đặc điểm lâm sàng của một số nguyên nhân gây bệnh lỵ:

typhi

Campylobacter jejuni

Trẻ <5 tuổi

Khởi phát đột ngột, cấp

tính, rầm rộ

Sốt cao

Tiêu phân lỏng nước,

đau bụng khi đi tiêu,

Shigellanhưng triệuchứng nhẹnhàng hơn

Thường gặp ở trẻlớn và người lớnKhông sốtKhởi phát từ từTiêu phân sệt,đàm máu, đaubụng, mót rặn,mỗi lần tiêu lượngnước và phân ít(nhiều lần/ngày)Không mất nước

Ít ảnh hưởng toàntrạng

Trẻ <4 tuổiSốt (+)

Có trong đồ biển,thức ăn chưa nấuchin (hoặc có trongtrứng, thịt gà, đồhộp không rõnguồn gốc,…)Khởi phát đột ngột,nôn, đau quanh rốnTiêu lỏng nước cóđàm máu lượngnhiều

Trẻ <5 tuổiLây đường phân– miệng (thịt gàchưa nấu chin,sữa không tiệttrùng, nước chưa

xử lý)Tiêu phân lỏng

có đàm máu (từngày 2 – ngày 4)Đau bụng quanhrốn

Sốt (+)

Có mất nước

Lừ đừ, ảnhhưởng toàn trạng

Rối loạn nước, điện giải

Sa trực tràng

HC Guillian –Barre (liệt mềm 2chân)Thiếu máu tánhuyết, xuất huyếttrực tràng

Cấy phân Soi phân tươi Cấy phân môi trường yếmCấy phân trong

khí

Ciprofloxacin 30mg/kg/ngày chia 2 – 4

lần x 3 ngàyKhông cải thiện đổi qua Ceftriaxone

50 – 100mg/kg/ngày (TMC)

Metronidazole(Flagyl 0.25g/v)30mg/kg/ngày x 3(uống) 5 ngày nếunặng dùng trong

10 ngày

Chỉ dùng khángsinh khi có nhiễmtrùng huyếtCefotaxime200mg/kg/ngày x 4(TMC)Ceftriaxone100mg/kg/ngày 1hoặc 2 lần (TMC)

Azithromycin 6 –20mg/kg/ngày(uống 1 lần) x 5ngày

8 Nguyên nhân tiêu máu ngoài lỵ:

- Lồng ruột: cần loại trừ đầu tiên vì đây là một cấp cứu ngoại khoa tháo lồng

● Trẻ <2 tuổi, khởi phát cấp tính, rầm rộ

● Nôn, đau bụng khóc thét từng cơn

● Tiêu máu đỏ bầm không lẫn phân – nước

● Khám bụng sờ thấy khối lồng, siêu âm kiểm tra có khối lồng hay không

● Thăm trực tràng: có máu dính theo gant

- Polyp trực tràng: cắt polyp

● Không sốt, không đau bụng

● Sau đi tiêu nhỏ vài giọt máu đỏ tươi

- Táo bón:

● Trên 48h không đi tiêu

● Máu đỏ tươi dính theo phân do vỡ và rách mao mạch vùng hậu môn

● Cần phân biệt do chế độ ăn hay do bệnh lý để điều trị

- Trĩ là do tăng áp lực tĩnh mạch lâu ngày dẫn đến tiêu ra máu

- Giun móc: tiêu phân đen, có thiếu máu xổ giun

- Dị ứng đạm sữa bò:

● Là một phản ứng miễn dịch nên biểu hiện toàn thân (hô hấp gây khò khè, viêm da, chàmsữa, trào ngược,…

● Trẻ không sốt, bú bình thường, tăng cân được, tổng trạng tốt

● Bệnh sử: vừa mới thay đổi sữa thì bị

9 Nguy cơ biến chứng trong tiêu chảy:

- Mất nước

- Nhiễm trùng huyết

- Rối loạn điện giải:

● Natri: tăng gây mặt đỏ, kích thích, rất khát/ giảm gây giảm tri giác

● Kali: thiếu gây nhược cơ, loạn nhịp tim, liệt ruột cơ năng chướng bụng

- Toan chuyển hoá:

● Thở nhanh, sâu (phân biệt với viêm hô hấp thở nhanh, nông)

● Nôn

- Suy thận cấp: theo dõi lượng nước tiểu hằng ngày

10 Nguy cơ triệu chứng:

- Sốt cao co giật

- Nôn nhiều gây hạ đường huyết

- Thăm hậu môn để loại trừ các nguyên nhân tiêu máu khác

11 Các vấn đề cần xem xét kèm theo tiêu chảy:

- Lỵ (có tiêu máu hay không)

- Thiếu vitamin A (quáng gà, rìa củng mạc góc thái dương có các vệt màu vàng)

- Suy dinh dưỡng

13 Sự khác nhau giữa dung dịch ORS và dung dịch ORS* (ORS nồng độ thẩm thấu thấp)

Thành phần Na:Glu = 90 : 111 Na : Glu = 75 : 75