BÀI GIẢNG HƯỚNG DẪN CÁC BƯỚC ĐỌC ECG THẦY VIỆT

KỸ NĂNG ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ CÁC BƯỚC ĐỌC VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN TÂM ĐỒ ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH ThS.BSCK2.Lương Quốc Việt MỤC TIÊU 1. Nắm được các khái niệm cơ bản về điện tâm đồ (ĐTĐ) 2. Nêu được ý nghĩa và giá trị bình thường của các thành phần ĐTĐ 3. Nhận ra các bất thường của ĐTĐ 4. Phân tích điện tâm đồ theo trình tự NỘI DUNG 1. Nhắc lại hệ dẫn truyền của tim 2. Định nghĩa điện tâm đồ 3. Các chuyển đạo ghi điện tâm đồ 4. Các thành phần của điện tâm đồ 5. Phân tích điện tâm đồ theo trình tự HỆ DẪN TRUYỀN CỦA TIM HỆ DẪN TRUYỀN CỦA TIM Caáu truùc Chöùc naêng vaø vò trí Nuùt xoang nhó Chuû nhòp chính cuûa tim, naèm ôû phaàn cao cuûa nhó phaûi. Nhòp noäi taïi 60100 laànphuùt. Ñöôøng lieân nuùt Daãn xung ñieän giữa nhó vaø thaát. Nuùt nhó thaát Laøm chaäm daãn truyeàn xung ñiện töø nhó xuoáng thaát. Nhòp noäi taïi 4060 laànphuùt. Boù His Truyeàn xung ñieän ñeán caùc nhaùnh. Nhaùnh traùi Truyeàn xung ñieän ñeán thaát traùi. Nhaùnh phaûi Truyeàn xung ñieän ñeán thaát phaûi. Heä Purkinje Maïng löôùi caùc sôïi lan truyeàn nhanh xung ñieän qua caùc thaønh cuûa thaát. Nhòp noäi taïi 2040 laànphuùt. ĐIỆN TÂM ĐỒ Xét nghiệm không xâm lấn, sẳn có, rẻ tiền và đa dụng giúp chẩn đoán: • Rối loạn nhịp. • Rối loạn dẫn truyền. • Bệnh tim thiếu máu cục bộ. • Lớn các buồng tim. • Rối loạn chuyển hóa (tăng kali máu,…) • Bệnh lý làm tăng nguy cơ đột tử do tim (hội chứng QT dài,…) ĐỊNH NGHĨA • Điện tâm đồ (ECG: electrocardiography) là biểu đồ ghi lại hoạt động điện của tim • Các điện cực gắn trên chi và thành ngực CHUYỂN ĐẠO CHI • Mắc điện cực ở tay phải, tay trái, chân trái, chân phải: Red, Yellow, Green, Black cùng chiều kim đồng hồ từ cổ tay phải. (Ride Your Green Bicycle) • Với 4 điện cực, có 6 chuyển đạo chi :  CĐ lưỡng cực: I, II, III.  CĐ đơn cực tăng cường (augmented): aVR, aVL, aVF CHUYỂN ĐẠO CHI LƯỠNG CỰC CĐ chi lưỡng cực: I, II, III CHUYỂN ĐẠO CHI ĐƠN CỰC TĂNG CƯỜNG aVR, aVL, aVF  aVF ﬩ I  aVL ﬩ II  aVR ﬩ III CHUYỂN ĐẠO NGỰC • V1: khoang liên sườn 4 cạnh bờ phải xương ức • V2: khoang liên sườn 4 cạnh bờ trái xương ức • V3: nằm giữa V2 và V4. • V4: khoang liên sườn 5 đường trung đòn trái • V5: đường nách trước trái ngang mức V4. • V6: đường nách giữa trái ngang mức V4, V5 ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 CHUYỂN ĐẠO Định khu các thành của tim: • Thành trước: V1V4 • Thành bên: V5, V6, I, aVL. • Thành dưới: II, III, aVF. • Thành sau: V8, V9. CHUYỂN ĐẠO NGỰC BÊN PHẢI CHUYỂN ĐẠO NGỰC THÀNH SAU Các điện cực phía sau: kéo dài đường ngang qua V4, V6 ra sau lưng • V7: đường nách sau và ngang mức V4 • V8: đường đi qua mỏm xương bả vai trái và ngang mức V4 • V9: giữa V8 và mỏm gai sau cột sống

KỸ NĂNG ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ

CÁC BƯỚC ĐỌC VÀ PHÂN TÍCH ĐIỆN

TÂM ĐỒ

ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH

ThS.BSCK2.Lương Quốc Việt

NỘI DUNG

1. Nhắc lại hệ dẫn truyền của tim

2. Định nghĩa điện tâm đồ

3. Các chuyển đạo ghi điện tâm đồ

4. Các thành phần của điện tâm đồ

5. Phân tích điện tâm đồ theo trình tự

HỆ DẪN TRUYỀN CỦA TIM

HỆ DẪN TRUYỀN CỦA TIM

Cấu trúc Chức năng và vị trí

Nút xoang nhĩ Chủ nhịp chính của tim, nằm ở phần cao của

nhĩ phải Nhịp nội tại 60-100 lần/phút.

Đường liên nút Dẫn xung điện giữa nhĩ và thất.

Nút nhĩ thất Làm chậm dẫn truyền xung điện từ nhĩ xuống

thất Nhịp nội tại 40-60 lần/phút.

Bó His Truyền xung điện đến các nhánh.

Nhánh trái Truyền xung điện đến thất trái.

Nhánh phải Truyền xung điện đến thất phải.

Hệ Purkinje Mạng lưới các sợi lan truyền nhanh xung điện

qua các thành của thất Nhịp nội tại 20-40

lần/phút.

ĐIỆN TÂM ĐỒ

Xét nghiệm không xâm lấn, sẳn có, rẻ tiền

và đa dụng giúp chẩn đoán:

• Rối loạn nhịp.

• Rối loạn dẫn truyền.

• Bệnh tim thiếu máu cục bộ.

• Lớn các buồng tim

• Rối loạn chuyển hóa (tăng kali máu,…)

• Bệnh lý làm tăng nguy cơ đột tử do tim (hội chứng QT dài,…)

ĐỊNH NGHĨA

• Điện tâm đồ (ECG:

electrocardiography)

là biểu đồ ghi lại

hoạt động điện của

tim

ngực

CHUYỂN ĐẠO CHI

• Mắc điện cực ở tay phải, tay trái, chân trái, chân phải: Red, Yellow, Green, Black cùng

chiều kim đồng hồ từ cổ tay phải ( R ide Y our G reen B icycle)

• Với 4 điện cực, có 6 chuyển đạo chi :

 CĐ lưỡng cực: I, II, III.

 CĐ đơn cực tăng cường (augmented): aVR, aVL, aVF

CHUYỂN ĐẠO CHI LƯỠNG CỰC

CĐ chi lưỡng cực: I, II, III

CHUYỂN ĐẠO CHI ĐƠN CỰC

• V4: khoang liên sườn 5

đường trung đòn trái

• V5: đường nách trước trái

ngang mức V4.

• V6: đường nách giữa trái

ngang mức V4, V5

ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 CHUYỂN ĐẠO

Định khu các thành của tim:

• Thành trước: V1-V4

• Thành bên: V5, V6, I, aVL.

• Thành dưới: II, III, aVF.

• Thành sau: V8, V9.

CHUYỂN ĐẠO NGỰC BÊN PHẢI

CHUYỂN ĐẠO NGỰC THÀNH SAU

Các điện cực phía sau: kéo dài đường ngang qua V4, V6 ra sau lưng

• V7: đường nách sau và ngang mức V4

• V8: đường đi qua mỏm xương bả vai trái và

ngang mức V4

• V9: giữa V8 và mỏm gai sau cột sống

CÁC THÀNH PHẦN CỦA ĐTĐ

CÁC BƯỚC ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ

• Trước khi đọc điện tâm đồ, phải nắm

vững tuổi, giới tính, chẩn đoán lâm sàng

của bệnh nhân

• Kiểm tra kỹ thuật: phát hiện ghi sai, ảnh hưởng tạp, tốc độ ghi, điện thế,…

CÁC BƯỚC ĐỌC ĐIỆN TÂM ĐỒ

Mỗi điện tâm đồ cần phải được khảo sát có hệ

thống theo 9 bước sau :

CÁC THÀNH PHẦN CỦA ĐTĐ

Tần số tim

Sử dụng dãy nhịp ECG 6 giây để tính tần số tim Công thức: 7 X 10 = 70 nhịp/phút

 Sóng P dương, hai pha, hoặc

âm ở III, aVL và V1

SÓNG P

• Sóng P âm ở DI, dương ở aVR:

– Mắc sai điện cực

– Đảo ngược phủ tạng (dextrocardia)

• Sóng P âm ở DII, dương ở aVR:

– Nhịp bộ nối

– Nhịp nhĩ nằm dưới thấp

PHỨC BỘ QRS

• Sóng âm khởi đầu: sóng Q

• Sóng dương đầu tiên: sóng R

• Sóng âm sau sóng R: sóng S

• Sóng dương hoặc sóng âm thứ 2: sóng R’ hoặc sóng S’ theo thứ tự

• Phức bộ QRS âm toàn bộ: sóng QS

• Chữ thường (qrs) dùng cho sóng có biên độ thấp

HÌNH DẠNG PHỨC BỘ QRS

HÌNH DẠNG PHỨC BỘ QRS

• ĐTĐ 12 chuyển đạo chuẩn của người bình thường trình bày với 4 cột

và mỗi cột có 3 chuyển đạo

• Mũi tên chỉ sóng Q nhỏ bình thường ở chuyển đạo I, II, aVL, V4, V5, V6

• Hoa thị ở chuyển đạo V3 chỉ sóng Q nhỏ bình thường hiếm khi gặp

phải và thất trái, bởi vì

thất trái có khối lượng lớn

hơn nhiều, nên vectơ 2

hướng về bên trái.

HÌNH DẠNG PHỨC BỘ QRS

b Sóng R và sóng S

• Sóng R tăng dần biên độ từ V1 đến V4 và giảm dần ở V5, V6.

• Sóng S sâu ở V1, sâu hơn ở V2 và giảm dần biên độ khi đến V6.

• Vùng chuyển tiếp (chuyển đạo có R và S tương đương nhau) thường là V3, V4

THỜI GIAN PHỨC BỘ QRS

Thời gian: 0,06 - 0,10 giây (1,5-2,5 ô ngang nhỏ)

Phức bộ QRS hẹp (<0,12 giây): khi xung điện

dẫn truyền qua bó His và sợi Purkinje tới thất, đưa đến sự khử cực đồng bộ hai thất

Phức bộ QRS rộng (>0,12 giây):

• Chậm dẫn truyền trong thất (blốc nhánh T, blốc nhánh P)

• Nguồn gốc từ thất (ngoại tâm thu thất, nhanh thất)

BIÊN ĐỘ PHỨC BỘ QRS

Biên độ thấp bất thường:

• < 5mm ở chuyển đạo chi

• < 10mm ở chuyển đạo trước tim.

TRỤC PHỨC BỘ QRS

Cách 2:

- Tìm chuyển đạo chi có phức bộ QRS đẳng điện nhất (R = S)

- Trục QRS sẽ thẳng góc với chuyển đạo đó

- Chiều của trục điện tim là chiều của phức

bộ QRS ở chuyển đạo thẳng góc

TRỤC PHỨC BỘ QRS

Trục QRS lệch trái :

• Một số người bình thường

• Dày thất trái

• Blốc phân nhánh trái trước

• Nhồi máu cơ tim thành dưới

TRỤC PHỨC BỘ QRS

Trục lệch phải :

• Một số người bình thường (đặc biệt trẻ em và người trẻ)

• Tăng gánh thất phải (cấp hoặc mãn)

• Nhồi máu cơ tim thành bên

• Tràn khí màng phổi bên trái

• Blốc phân nhánh trái sau

• Mắc sai điện cực, tim nằm bên phải

(dextrocardia)

THỜI GIAN NHÁNH NỘI ĐIỆN

(intrinsicoid deflection = ventricular activating time: VAT)

• VAT ở V1 – V2 :< 0,035 giây

• VAT ở V5 – V6 :< 0,045 giây

ĐOẠN ST

 Thường đẳng điện,

 Chênh lên không quá 1mm

 Chênh xuống không quá 0,5mm.

- Tăng gánh (do dày thất trái).

- Thiếu máu cục bộ cơ tim.

- Nhồi máu cơ tim dưới nội mạc.

SÓNG T

Hình dạng: không đối xứng (nhánh lên dài hơn nhánh xuống), đỉnh tròn.

Biên độ : < 5mm ở chuyển đạo chi.

< 10mm ở chuyển đạo trước tim.

SÓNG T

Sóng T cao:

• Tăng kali máu

• Nhồi máu cơ tim cấp (T tối cấp)

Thay đổi sóng T không đặc hiệu

Thay đổi ST-T tương đối đặc hiệu

SÓNG U

- Thường không thấy hoặc hiện diện như một sóng tròn nhỏ cùng chiều

và biên độ thấp hơn sóng T (<1mm) (< ¼ T)

• Sóng U nhô cao

khi hạ kali máu

• Sóng U đảo khi thiếu

máu cục bộ cơ tim

KHOẢNG QT

THỰC HÀNH

ĐIỆN TÂM ĐỒ

ĐIỆN TÂM ĐỒ BÌNH THƯỜNG

Nhịp xoang với tần số tim 75 lần/phút Khoảng PR 0,16 s; thời gian QRS là 0,08 s; QTc là 0,40 s; trục QRS +70 0 Chuyển đạo trước tim có tiến triển của sóng R bình thường với vùng chuyển tiếp (sóng R= sóng S) ở chuyển đạo V3.

Tính tần số tim?

Nêu tên của bất thường chính?

Nêu tên của các phức bộ QRS ?

ECG này, có phải nhịp xoang?

Xác định trục điện tim?

Tại sao bệnh nhân nữ khoẻ mạnh đang khóc ?

Đọc ECG: chú ý biên độ QRS, sóng

T, khoảng QTc

Xác định trục điện tim?

Xác định trục điện tim?

Xác định trục điện tim?

Xác định trục điện tim?

Đọc ECG này và trả lời các câu hỏi?

Đọc điện tâm đồ

Đọc điện tâm đồ

ECG 1

ECG 2

ECG 3

ECG 4

ECG 5

Các điểm cần nhớ

1 Điện tâm đồ do sự thay đổi điện thế đi

kèm với sự hoạt hoá đầu tiên của nhĩ sau đó của thất

2 Sự hoạt hoá nhĩ tạo ra sóng P

3 Sự hoạt hoá thất tạo ra phức bộ QRS

Sóng âm đầu tiên gọi là sóng Q, sóng dương đầu tiên gọi là sóng R, sóng âm đi sau sóng dương gọi là sóng S

Các điểm cần nhớ

4 Khi sóng khử cực hướng về một điện cực

sẽ cho sóng dương Khi sóng rời xa điện cực

sẽ cho sóng âm

5 Sáu chuyển đạo chi (I, II, III, aVR, aVL

và aVF) khảo sát tim trên mặt phẳng trán

6 Trục điện tim là chiều trung bình của sự lan truyền khử cực được nhìn từ phía trước

và được xác định từ chuyển đạo I, II và III

Các điểm cần nhớ

7 Chuyển đạo ngực khảo sát tim trên mặt phẳng ngang Chuyển đạo V1 nằm trên thất phải, chuyển đạo V6 nằm trên thất trái

8 Vách liên thất được khử cực từ trái qua phải

9 Trên tim bình thường, thất trái có nhiều ảnh hưởng trên điện tâm đồ hơn là thất

phải

Bảng kiểm đo điện tâm đồ

Bảng kiểm phân tích điện tâm đồ

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

1. Sự kiện nào sau đây không bao giờ thấy

trên điện tâm đồ lâm sàng?

A Khử cực thất

B Khử cực nhĩ

C Khử cực bó His

D Tái cực thất

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

2 Sự chậm dẫn truyền trong nút nhĩ thất sẽ gây ra bất thường nào sau đây:

A. Kéo dài khoảng PR

B. Kéo dài Khoảng QRS

C. Kéo dài khoảng QT

D.Tất cả bất thường nêu trên

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

3 Chậm dẫn truyền trong thất gây ra bất thường nào sau đây:

A. Khoảng PR >0,20 giây

B. Khoảng QRS >0,12 giây

C. Sóng P > 0,12 giây

D.Khoảng QTc > 0,45 giây

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

4 Chiều khử cực bình thường của vách liên thất:

A. Từ trên xuống dưới

B. Từ phải qua trái

C. Từ trái qua phải

D.Đồng thời cả hai bên

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

5 Trục sóng P bình thường, chọn câu SAI:

A. Dương ở I, II, aVF

B. Dương ở aVR

C. Dương ở V2-V6

D.Hai pha ở V1

ĐÁP ÁN: 1-C, 2-A, 3-B, 4-C, 5-B

Tài liệu tham khảo

1. Goldberger, Clinical ECG 9 th edition

2. Harrison’s Principles of Internal Medicin, 19 th

edition

3. Shirley A Jones, ECG note 2005

4. Wagner GS, Marriott’s Practical

Electrocardiography, 12 th edition

Cám ơn sự chú ý lắng nghe

của các bạn!