1 các bước đọc ECG SAU ĐẠI HỌC BSNT YDS

Nguồn Bs Trần Thanh Tuấn Giảng viên Đại học Y Dược TpHCM Thực tế có nhiều phương pháp đọc điện tâm đồ Mục tiêu chung là để phát hiện tổn thương và tránh bỏ xót Đây là các mà anh hay dùng để đọc điện t.

Nguồn Bs Trần Thanh Tuấn Giảng viên Đại học Y Dược TpHCM

- Thực tế có nhiều phương pháp đọc điện tâm đồ

- Mục tiêu chung là để phát hiện tổn thương và tránh bỏ xót

- Đây là các mà anh hay dùng để đọc điện tâm đồ

- Chú ý và các giá trị biên độ và vận tốc đo, nếu biên độ quá thấp hoặc quá cao thì khi tính cần nhân hoặc chia bớt đi

- Sóng P đại diện khử cực nhĩ coi nhĩ có lớn không

- Phức bộ QRS khác khoảng QRS Khoảng QRS nói về thời gian Phức bộ nói về biện độ, liên quan tới hoạt động khử cực thất

- Đọc các phân vùng tổn thương tim tìm sóng Q hoại tử, ST-T bất thường

- Vận tốc chuẩn là 25mm/s Quy ra một ô lớn là 0.2s và ô nhỏ là 0.04s

- Biên độ chuẩn là 10mm tương ứng 1mV và 1 ô nhỏ khi đó là 0.1mV (10mm/mV)

- Trên bằng ghi có:

+ Chuyển đoạn trước ngực: V1 đến V6

+ Chuyển đạo ngoại vi : DI DII DIII aVR aVL aVF

+ Ngoài 12 chuyển đạo còn có 1 chuyển đạo kéo dài có tác dụng phát hiện những

rốn loạn nhịp

- Khi sóng quá thấp thì ghi 2N khi đó 1mV tương ứng 20mm và 1 ô nhỏ khi đó là 0.05mV → Khi phân tích số ô cần chia đôi

- Ngược lại khi sóng quá cao ghi 1/2N khi đó 1mV tương ứng 5mm và 1 ô nhỏ khi

đó là 0.2mV → Khi phân tích số ô cần nhân đôi

- Bước này quan trọng

- Thường điều dưỡng hoặc bác sĩ kinh nghiệm ít khi mắc sai

- Một số trường hợp vẫn có thể mắc sai → đọc kết quả sai

- Vậy khi nào là đúng ? Sóng P, QRS dương DI,II,aVF Âm ở AvR

- Sóng P, phức bộ QRS âm ở DI, aVL dương ở DII,III,aVF

→ Mắc sai điện cực, có thể là mắc lộn tay phải tay trái

- Nếu không nhận diện ra thì nghĩ DI, aVR có sóng T âm kết luận lầm là thiếu máu

cơ tim

- Phức bộ QRS âm DII,III,aVF Dương aVR

→ Mắc sai điện cực, có thể là mắc lộn tay và chân

- Nếu không nhận diện ra thì nghĩ có sóng Q rộng ở DII,III,aVF kết luận lầm thành Nhồi máu cơ tim thành dưới

- Tim có nhiều vị trí phát nhịp

+ Nút xoang chủ nhịp: 60-100

+ Nút nhĩ thất: 40-60

+ Bó Purkinje: <40

→ Nút xoang ức chế những nút ở bên dưới Khi nó bệnh thì những vị trí khác sẽ chủ nhịp sinh ra rối loạn nhịp khác nhau

- Có sóng P ? Hình dạng thế nào ? Tỷ lệ P phức bộ QRS ? Khoảng PR ? Hình dạng QRS: Quan trọng vì nếu ở phát nhịp từ bộ nối trở lên thì phức hẹp, còn nếu phát ra

từ dưới bộ nối thì phức rộng → Dựa vào hình dạng phức QRS đoán được ổ phát nhịp nằm ở đâu

- P biến dạng không phải từ nút xoang mà thấp hơn nút xoang

- Có sóng P nhưng không liên hệ với QRS chứng tỏ dẫn truyền nhĩ thất bất thường nên gọi là Block AV Khi này cần xác định nếu nút xoang không dẫn truyền xuống thì cái gì là chủ nhịp của tim → Dựa vào hình dạng phức QRS

- Vector vàng: Nhĩ dẫn xuống nên P dương ở DI,II,aVF và âm ở aVR

- Sóng P biến dạng, thường là sóng P âm Sau mỗi sóng P là một phức QRS nên gọi là nhịp nhĩ

- Không thấy sóng P thay bằng sóng f nhỏ lăn tăn (sóng nhiễu) Phức bộ QRS

không đều về cả thời gian và biên độ → Rung nhĩ

- Không thấy sóng P thay bằng sóng F dạng răng cưa Phức bộ QRS đều hoặc

không đều → Cuồng nhĩ

- Không thấy sóng P ở DI,II,avF,avR

- Phức bộ QRS hẹp (<0.12s)

→ Nhịp bộ nối

- Cách đơn giản nhất là nhìn và ước chừng những khoảng cách màu đỏ với nhau

- Khoảng cách chỗ rộng chỗ hẹp

- Nếu lấy khoảng cách rộng nhất – nhỏ nhất > 0.16s thì nhịp không đều

- Việc xác định nhịp đều hay không đều để xác định cách tính tần số tim

- Khi nhịp đều lấy 300 / số ô lớn Vd trong hình trên 300 / 5 = 60 nhịp

- Hoặc 1500 / số ô nhỏ Vd trong hình dưới là 27 ô nhỏ, không thể lấy 300 chia

được thì dùng 1500 / 27 = 55 nhịp (lấy số nguyên)

- Khoảng giữa hai mũi tên đó là 27 ô nhỏ

- Cách tốt nhất là dựa vào chuyển đạo kéo dài Nếu siêng thì đếm trong 1 phút coi

có bao nhiêu nhịp Tuy nhiên lâm sàng không ai đo đủ 1 phút vì không đủ giấy (nó

ra rất dài)

→ Trong trường hợp đó đếm 6s (là 30 ô lớn) coi có bao nhiêu đỉnh rồi nhân 10

- Vd trong hình trên, khoảng cách giữa hai mũi tên màu đỏ là 30 ô lớn, có tổng cộng 9 đỉnh QRS tương ứng 9 nhịp x 10 = 90 nhịp / phút

- Đỉnh sóng RR khoảng 12 ô nhỏ (đườn gạch ngang)

- 1500/12 = 120 nhịp / phút là nhịp nhanh (>100)

- Đoạn gạch ngang ứng 28 ô nhỏ 1500/28 = 44 nhịp là nhịp chậm

- Cách đơn giản nhất là dùng DI và aVF

- Dương hay âm được tính bằng biên độ dương cộng biên độ âm của phức QRS

- Xung động dẫn truyền từ nút nhĩ thất xuống dưới gây khử cực 2 thất tạo nên

Vector trục điện tim Vector nằm giữa D1 aVF nên đều dương

- DI: Dương 5 Âm 2 là Dương 3

- aVF: Dương 11 Âm 1 là Dương 10

→ Cả hai cái đều dương nên trục trung gian

- DI dương chắc rồi, aVF âm rõ luôn → Trục lệch trái

- Việc tìm trục giúp tìm một số bất thường liên quan

- Bên trên là một số tổn thương thường gặp

- Là sóng khử cực nhĩ

- Chú ý V1 sóng P có dạng hai pha dương trước âm sau Khác DII chỉ có P dương

- Tại sao V1 lại có sóng P hai pha

+ Do xung phát ra gây khử cực nhĩ phải trước, hướng về V1 trước

+ Sau đó khử cực nhĩ trái hướng ra xa V1

→ Có một sóng dương (khử cực nhĩ phải) và sóng âm (khử cực nhĩ trái) ở V1

- Sóng P bình thường, rộng 2 ô (0.08s) cao 1mm → Kết luận sóng P bình thường

- Lớn nhĩ trái: Sóng P rộng 4 ô 0.16s có đỉnh lạc đà

- Lớn nhĩ phải: Sóng P cao 3 ô 3mm

(Slide này được thêm từ File CLS hè 2016 của Bs Tuấn)

- Sóng P rộng ra, đặc biệt ở pha âm V1, rộng ra và sâu xuống: Ngang 2 ô 0.08s Cao 2mm = 0.16 mV > 0.04 mV

(Slide này được thêm từ File CLS hè 2016 của Bs Tuấn)

- Sóng P cao 3mm ở DII, DII cao hơn DI + có dạng như chữ A gọi là sóng P phế Thường thấy ở BN COPD

- Sửa thành khoảng PR: Tính từ đầu sóng P tới đầu phức bộ QRS

- Khoảng PR ngắn nghĩa là dẫn truyền từ nút xoang tới thất nhanh hơn bình thường hay kích thích sớm

- Khoảng PR dài là Block nhĩ thất

- Khoảng PR khoảng 4 ô 0.16s là bình thường

- Khoảng PR 2.5 ô 0.1s Khoảng PR ngắn, kết thúc sóng P qua phức bộ QRS luôn gọi là kích thích sớm

- Khoảng PR 9 ô 0.36s > 0.2s nên có tình trạng Block Nhĩ thất

- Sau mỗi sóng P còn phức QRS → Block nhĩ thất độ 1

- Đầu sóng Q đến kết thúc sóng S

- Nhìn ở DII đo thời gian

- Từ V1 tới V6: Sóng R tăng dần tới V4, V56 giảm xuống Sóng S giảm dần

+ Đầu tiên xung đi xuống vách khử cực từ trái qua phải hướng về V1 V2 sinh R + Sau đó xung động khử cực từ phải qua trái hướng về V3456 sinh R

+ V34 biên độ R bằng S (biên độ sóng dương và âm bằng nhau) nên gọi là chuyển đạo chuyển tiếp

- Khảo sát

+ Thời gian: Rộng ra nếu có rối loạn dẫn truyền nội thất

+ Biên độ: Lớn thất hoặc dẫn truyền kém thì thấp

- Thời gian > 0.12s

- Block nhánh phải rSR’ ở V12 qRS (S sâu) ở V56 (nhóm hình thứ 2)

- Block nhánh trái QS ở V12, R đơn pha ở V6 (nhóm hình 3)

- RL dẫn truyền nội thất: QRS rộng nhưng không có hai dạng trên

- R đơn pha V56, S sâu ở V12

- Phức bộ QRS rộng 5 ô, không có Block nhánh phải hay trái gọi là rối loạn dẫn truyền nội thất

- Đoạn mô tả bên dưới hình có vẻ sai ?

- Khi thấy biên độ cao gọi là biên độ cao thôi Có nhiều nguyên nhân

- Lớn thất phải / trái theo tiêu chuẩn điện thế:

+ Solokov Lyon phải: rV1 + sV5/6 > 11mm (Nhóm hình 1)

+ Solokov Lyon trái: sV1 + rV5/6 > 35 mm (Nhóm hình 2)

- Sóng R từ V1 tới V6 không quá 27mm, có là tăng biên độ

- Tràn dịch màng ngoài tim làm dẫn truyền kém nên QRS thấp

(Slide này được thêm từ File CLS hè 2016 của Bs Tuấn)

- Phức bộ QRS V356

- R V3 khoảng 27 ô 27mV

- R bên V56 nhìn thấp nhưng chú ý testmv là 5mm/mV nên phải nhân đôi lên

- sV1 + rV5 = 9 + 32 = 41 → Lớn thất trái theo tiêu chuẩn điện thế

(Slide này được thêm từ File CLS hè 2016 của Bs Tuấn)

Tài li ệ u đượ c ghi chép và chia s ẻ b ở i https://www.facebook.com/vuongyds

(Slide này được thêm từ File CLS hè 2016 của Bs Tuấn)

- Tổng 3 chuyển đạo DI, II, III không quá 15mm: Thành ngực dày / Khí phế thủng / Tràn dịch màng ngoài tim

- Đầu sóng Q tới kết thúc sóng T

- Phản ánh quá trình hoạt động điện khử và tái cực thất

- Thay đổi theo tần số tim (sơ đồ dưới) → Đưa về QT chuẩn qua 2 công thức hoặc đọc nhanh nếu nhịp tim < 100 thì QT < 50% RR tương ứng là bình thường

- QTc càng dài nguy cơ rối loạn nhịp càng cao, có thể gây đột tử

- QTc > 0.46s nguy cơ đột tử cao

- Khoảng xanh RR, khoảng đỏ QT QT > 50% RR là QT dài, nguy cơ đột tử cao

- Để xác định chênh lên hay xuống phải xác định đường đẳng điện

- Điểm J là kết thúc của phức bộ QRS

- Đo khoảng cách từ điểm J tới đường đẳng điện

- Vd trên hình chênh 5 ô nhỏ hay 5mm

- Tiêu chuẩn ST phụ thuộc vào 2 biến số là chuyển đạo V23 và độ tuổi

- Có rất nhiều nguyên nhân

- ST chênh lên V2345

- Sau mỗi đoạn chênh là sóng T nhọn và các đoạn khấc (mũi tên đen)

- Biểu đồ về quá trình khử cực và tái cực của lớp nội mạc (Endo) và ngoại mạc (Epi)

- Bình thường lớp nội mạc khử cực trước ngoại mạc

- Trong hiện tượng tái cực sớm, lớp ngoại mạc tái cực sớm hơn nên về đẳng điện sớm hơn trong khi lớp nội mạc vẫn còn dương so với lớp ngoại mạc → Sinh vector hướng từ trong ra ngoài làm cho ST chênh lên Sự tái cực sớm cũng là nguồn gốc cho cái khấc

- ST chênh lên V12345 có dạng vòm → Hình ảnh NMCT

- Sau khi NMCT, thành tim mỏng đi và phình ra gây hiện tượng Phình vách thất

- Biểu hiện bằng ST chênh lên, trước có sóng Q hoại tử biểu hiện cho tình trạng NMCT trước đây

- ST chênh lên dạng lõm lan tỏa ở nhiều chuyển đạo DI,II,aVL,V23456

- aVR V1 chênh xuống → Chênh liên tiếp ở nhiều chuyển đạo

- Điểm J (mũi tên đen)

- Chênh xuống > 1mm và > 0.08s mới gọi là bệnh lý (hình 3)

- Gặp trong: Thiếu máu cơ tim / Phì đại cơ tim (Tim quá dày làm lớp nội mạc thiếu

máu)

- ST chênh xuống ở V3 2 ô dài 4 ô Tương tự V45

(Slide này được thêm từ File CLS hè 2016 của Bs Tuấn)

(Slide này được thêm từ File CLS hè 2016 của Bs Tuấn)

(Slide này được thêm từ File CLS hè 2016 của Bs Tuấn)

- Bình thường sóng T dương

- Đầu tiên nội mạc khử cực sau đó tới ngoại mạc

- Sau đó cả hai thằng cùng tái cực

- Tuy nhiên ngoại mạc tái cực trước nội mạc: Khi tim co bóp làm vùng cơ tim nội mạc thiếu máu sinh lý, làm cho quá trình tái cực nội mạc chậm hơn ngoại mạc Khi

đó điện thế lớp nội mạc cao hơn ngoại mạc nên vector hướng từ trong ra ngoài

→ Ghi nhận sóng T dương

- Nếu T dương ở aVR coi chừng mắc lộn điện cực

- Nếu âm ở các chuyển đạo bình thường dương là bất thường

(Slide này được thêm từ File CLS hè 2016 của Bs Tuấn)

- Sóng T ở V23 cao gần bằng sóng R tương ứng → Sóng T cao

- Sóng T dẹt V456 Thường dương V56 mà ở đây dẹt luôn

(Slide này được thêm từ File CLS hè 2016 của Bs Tuấn)

- Sóng T âm V123, dẹt V4 V34 thường dương giờ dẹt là bất thường

- Thiếu máu cơ tim: T cao / T thấp

(Slide này được thêm từ File CLS hè 2016 của Bs Tuấn)

- Bình thường có sóng Q sinh lý do vector khử cực vách liên thất hướng qua phải trước sau đó qua trái Như vậy chuyển đạo bên phải có sóng Q, còn bên trái có sóng R

- Hình Q sâu 3 ô R cao 5 ô và kéo dài trên 0.04s → Q sâu

- Thường gặp trong NMCT, khi đó cơ tim hoại tử tạo sóng Q bệnh lý

- Sóng Q rộng và sâu DII, III, aVF → Sóng Q hoại tử vùng thành dưới

+ QT chịu khó tính QTc vì tần số là 100 rồi QTc = QT / Căn (RR)

- Sóng P DI không cao không rộng không lớn nhĩ

- Phức bộ QRS

+ Thất phải: rV1 + sV5 = 0 + 4x2 = 8 (chưa > 11)

+ Thất trái: sV1 + rV5 = (15 + 12)x2 = 54 (>31) có lớn thất trái

- Có tổn thường vùng

+ DI: Không có sóng Q, ST chênh xuống kéo dài 3 ô (mũi tên đen)

+ aVL: Không có sóng Q, ST chênh xuống kéo dài 3 ô kèm sóng T âm

+ DII: Không sóng Q, không ST chênh, T âm

+ DIII: Sóng Q sâu và rộng, chỉ có một chuyển đạo mà aVF không có nên chỉ là Q sinh lý

+ Sóng T âm nhiều chuyển đạo nghi ngờ BN có thiếu máu cơ tim

- Chú ý: V12 có dạng sóng QS V3 rS sâu V4 cao lên → BN có NMCT cũ thành trước không ?

+ Thực tế BN có lớn thất trái, lại có T âm ở V56 gọi là phì đại thất trái → Tạo hình ảnh giả NMCT

- DI không rõ DII xác định nhụp xoang

- Không lớn thất phải Có lớn thất trái

- DI,aVL có T âm

- DII,III,aVF không có gì

- V12 có r nhỏ S sâu V2 có ST chênh lên (mũi tên đen) 3mm

- V234 có ST chênh lên → NMCT cấp vùng trước vách mỏm

- Kết luận

+ Nhịp xoang đều 100 lần phút trục trung gian

+ Lớn thất trái theo tiêu chuẩn điện thế

+ Dấu hiệu NMCT cấp vùng trước vách mỏm

- Cần đọc đầy đủ và chính xác để không xót tổn thương

- Thực hiện theo từng bước