BÀI 1 GIAO TIẾP TRONG y KHOA và mẫu BỆNH án CHUẨN

Trong khi bạn phỏng vấn một số bệnh nhân, có những vấn đề mà bạn có thể hiểu được từ những kinh nghiệm trong quá khứ, nhưng tại thời điểm hiện tại, bạn có thể sẽ không hiểu nhiều có lẽ l

BÀI 1.GIAO TIẾP TRONG Y KHOA: MÔ HÌNH BỐN THÓI QUEN VÀ

MẪU BỆNH SỬ CHUẨN Mục tiêu học tập: Sau khi học xong bài này, sinh viên có thể

1 Khám phá giao tiếp trong môi trường y khoa và mô hình bốn thói quen

2 Tiếp cận cấu trúc của mẫu bệnh án chuẩn

3 Quan sát một cuộc hỏi bệnh của bác sĩ với bệnh nhân

4 Bước đầu thực hành đưa và nhận phản hồi

NỘI DUNG

1 Giới thiệu giao tiếp trong môi trường y khoa

Giao tiếp trong y khoa không giống như các cuộc trò chuyện xã hội như chúng ta vẫn từng có với một thành viên gia đình, với bạn bè, đồng nghiệp hoặc với một người lạ ngồi cạnh chúng ta trên máy bay Khi thực hiện một cuộc phỏng vấn y tế, chúng ta phải thu thập, sắp xếp và tổng hợp một cách có hệ thống thông tin và cuối cùng là truyền đạt thông tin đó cho các đồng nghiệp của mình

Phỏng vấn y tế có mục tiêu chính là giúp đỡ bệnh nhân, nhưng nó được thực hiện trong bối cảnh có sự khác biệt lớn về quyền lực (ngay cả khi người phỏng vấn là sinh viên năm thứ nhất) nên rất quan trọng để có được sự thông cảm và ủng hộ

Những vấn đề này sẽ được thảo luận nhiều lần trong thực hành y khoa

Nhiều tác giả đã phân biệt bệnh tật (đó là một loạt các biến chứng sinh lý bệnh được đánh giá bằng sự phân tích y sinh chuẩn mực) với sự đau ốm ( là sự biểu hiện của một căn bệnh ở người, phản ánh và định hình bởi ảnh hưởng các yếu tố văn hóa, xã hội và tâm lý phức tạp Hầu hết bệnh nhân không có sự phân biệt này Họ đến gặp bác sĩ với câu chuyện về sự đau ốm của họ Nó bao gồm mô tả về các triệu chứng, giả định về những gì có thể gây ra cho họ, trình bày về cách căn bệnh ảnh

hưởng đến cuộc sống của họ, những tia hy vọng và nỗi sợ hãi Trong một vài tình huống, chẳng hạn như thăm khám định kỳ trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, bệnh nhân có thể không có bệnh cũng như không có triệu chứng nào để thảo luận Bất luận, tât cả bệnh nhân đều có một câu chuyện chứa thông tin quan trọng về họ

là ai; lý do của họ để đến gặp bác sĩ; mô hình chữa bệnh của họ; những hỗ trợ cá nhân, , kinh tế, xã hội và tinh thần của họ và cái nhìm của họ về mối mối quan hệ trị liệu hiệu quả

Trong khi bạn phỏng vấn một số bệnh nhân, có những vấn đề mà bạn có thể hiểu được từ những kinh nghiệm trong quá khứ, nhưng tại thời điểm hiện tại, bạn có thể

sẽ không hiểu nhiều (có lẽ là hầu hết) quá trình bệnh tật của bệnh nhân bạn phỏng vấn Điều này có thể khiến bạn cảm thấy khó xử lúc đầu thì tốt nhất là hãy xử lý trực tiếp Bạn và giáo viên hướng dận bạn nên giải thích rằng bạn là sinh viên năm thứ nhất, bạn đánh giá cao cơ hội được nói chuyện với bệnh nhân và bạn sẽ không tham gia vào việc điều trị của họ

Một số sinh viên đã bày tỏ mối quan tâm rằng chúng ta đang áp đặt hoặc lợi dụng bệnh nhân bằng cách phỏng vấn họ bên ngoài việc chăm sóc lâm sàng của họ Tuy nhiên, khi bệnh nhân đồng ý tham gia các cuộc phỏng vấn của khóa học giao tiếp, họ hiểu được mục đích của cuộc phỏng vấn và biết rằng sự tham gia của họ là hoàn toàn tự nguyện

Phần sau đây được trích từ Quy chế Quyền của bệnh nhân và sinh viên Massachusetts:

“Mọi bệnh nhân đều có quyền từ chối việc được thăm khám, quan sát hoặc điều trị bởi các sinh viên mà không gây nguy hại đến việc tiếp cận chăm sóc và có thể

từ chối phục vụ như một đối tượng nghiên cứu và từ chối bất kỳ sự quan tâm hoặc khám bệnh khi mục đích chính là giáo dục hoặc cung cấp thông tin chứ không phải trị liệu cho họ”

Hơn nữa, nhiều bệnh nhân ở bệnh viện trong thời gian dài và họ có thể cảm thấy buồn chán và bị cô lập Có nhiều cơ hội chào đón chia sẻ câu chuyện của họ Tuy nhiên, tại bất kỳ thời điểm nào trong cuộc phỏng vấn, nếu bệnh nhân có vẻ như mệt mỏi hoặc trở nên khó chịu, cuộc gặp gỡ nên được dừng lại

2 Quy trình phỏng vấn bệnh nhân - Mô hình 4 thói quen

MÔ HÌNH 4 THÓI QUEN

Đầu

tư cho

phần

mở

đầu

Thói

Tạo mối

quan hệ

nhanh

chóng

 Giới thiệu về bản thân với mọi người trong phòng

 Xưng hô với bệnh nhân bằng tên và tiêu đề cho đến khi mối quan hệ được thiết lập

 Cảm ơn về sự chờ đợi của bệnh nhân

 Đưa ra những lời bình luận mang tính chất

xã hội hoặc tránh những từ ngữ chuyên ngành để bệnh nhân thoải mái

 Tạo ra sự quen thuộc bằng cách bình luận

về chuyến thăm khám hoặc vấn đề trước

đó của bệnh nhân

 Hãy quan tâm trình độ văn hóa của bệnh nhân trong việc sử dụng cử chỉ, giao tiếp bằng mắt và ngôn ngữ cơ thể

 Thiết lập bầu không khí chào mừng

 Cho phép tiến tới nhanh hơn vào lý do đến gặp bệnh nhân

 Tăng độ chính xác của chẩn đoán

 Đòi hỏi công việc ít hơn

 Giảm thiểu những câu nói

„‟à nhân tiện…‟‟ ở cuối cuộc thăm

Khơi

gợi mối

quan

 Bắt đầu với các câu hỏi mở:

„‟ Hôm nay bác đến đây muốn được giúp gì ạ?‟‟

tâm của

bệnh

nhân

Hoặc

“Tôi hiểu là anh đến đây để … , anh có thể cho tôi biết thêm về điều đó không?‟‟

“Anh có vấn đề gì khác không?‟‟

 Nhắc lại những mối quan tâm/lo lắng để kiểm tra sự hiểu biết

 Nói chuyện trực tiếp với bệnh nhân khi sử dụng một phiên dịch

khám

 Làm cho việc đàm phán một chương trình được dễ dàng

 Giảm nguy cơ mâu thuẫn

Lên kế

hoạch

cho

buổi

thăm

khám

của

bệnh

nhân

 Hãy cho bệnh nhân biết những gì sẽ xảy ra:

- “ Anh/chị thấy thê nào nếu chúng ta bắt đầu bằng cách nói nhiều hơn về , sau đó tôi sẽ khám và sau đó chúng ta bàn về sẽ những khả năng điều trị ? Anh/chị đồng ý chứ?‟‟

 Ưu tiên khi cần thiết:

- “Hãy chắc chắn rằng chúng ta nói về …

và …”

- Có vẻ như bạn cũng muốn đảm bảo rằng chúng ta sẽ nói về … Nếu chúng ta không thể có được những mối quan tâm khác, hãy …‟‟

Giúp

bệnh

nhân

nói

thêm về

 Ưu tiên những câu hỏi mở, phản ánh và tiếp tục („‟U huh, Hãy nói với tôi nhiều hơn nữa về…‟‟)

 Tóm tắt: “ Bây giờ anh/chị hãy xem là tôi hiểu có đúng không nhé…‟‟

bệnh sử

Khơi

gợi

quan

điểm

của

bệnh

nhân

Hỏi về

những

ý kiến

của

bệnh

nhân

 Khám phá quan điểm của bệnh nhân

- Anh/chị nghĩ điều gì có thể gây ra các triệu chứng của mình?

- Điều gì làm cho anh/chị lo lắng hoặc quan tâm nhất về vấn đề này?

- Từ trước đến nay anh/chị đã điều trị gì cho bệnh của mình?

 Hỏi ý kiến từ những người thân hoặc những người trong cộng đồng

 Tìm hiểu và bày tỏ sự tôn trọng đối với các phương pháp chữa bệnh bổ sung / thay thế

 Tôn trọng

sự đa dạng

 Cho phép bệnh nhân cung cấp những đầu mối chẩn đoán quan trọng

 Giúp bệnh nhân nói ra những mối quan tâm giấu kin

 Tiết lộ việc

sử dụng các phương pháp điều trị phi truyền thống hoặc yêu cầu xét nghiệm sắp tới

Khợi

gợi

những

yêu cầu

cụ thể

 Xác định mục tiêu tìm kiếm sự quan tâm của bênh nhân:

“Anh/chị đang hy vọng là tôi có thể giúp được gì? ‟‟

Tìm

hiểu về

những

ảnh

hưởng

lên cuộc

sống

của

bệnh

“Bệnh này ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày/công việc/ gia đình của anh/chị? như thế nào”

nhân

 Cải thiện chẩn đoán của trầm cảm và sự

lo âu

Thể

hiện

sự

đồng

cảm

Cởi mở

với cảm

xúc của

bệnh

nhân

 Đáp ứng một cách phù hợp về văn hóa với những thay đổi trong ngôn ngữ cơ thể và

âm điệu giọng nói

 Làm cho buổi thăm khám có thêm chiều sâu và ý nghĩa

 Xây dựng sự tin tưởng để dẫn đến các thông tin chẩn đoán, sự đồng thuận và kết quả tốt hơn

Bày tỏ

sự đồng

cảm

 Tìm kiếm cơ hội để nói ra những lời đồng cảm ngắn

 Hãy gọi tên những cảm xúc của bệnh nhân: “Dường như bạn đang rất lo lắng‟‟

 Bày tỏ sự đánh giá cao về sự cố gắng của bệnh nhân trong viêc giải quyết vấn đề Thể

hiện sự

đồng

cảm

bằng

ngôn

ngữ

không

lời

 Tạm dừng , động chạm hay sử dụng biểu cảm khuôn mặt

Đầu Đưa ra  Đóng khung chẩn đoán dựa theo các mối  Tạo ra giới

tư vào

lúc

kết

thúc

thông

tin chẩn

đoán

quan tâm ban đầu của bệnh nhân hạn và nói

„‟không‟‟ một cách dễ dàng hơn

 Tăng khả năng hợp tác

 Tạo ra ảnh hưởng đến kết quả sức khỏe

 Cải thiện sự tuân thủ điều trị

 Giảm các cuộc điện thoại và khám lại

 Khuyến khích

tự chăm sóc bản thân

 Nâng cao sự

tự tin và tin tưởng

Giáo

dục

bệnh

nhân

 Giải thích lý do cho các xét nghiệm và phương pháp điều trị

 Xem xét các tác dụng phụ có thể có và quá trình phục hồi dự kiến

 Thảo luận về các lựa chọn sao cho phù hợp với lối sống, giá trị văn hóa và niềm tin của bệnh nhân

 Cung cấp tài liệu bằng văn bản bằng ngôn ngữ của bệnh nhân

Để bệnh

nhân

tham

gia vào

việc ra

các

quyết

định

 Thảo luận về các mục tiêu điều trị để đảm bảo sự hiểu biết lẫn nhau và sự đồng ý

 Đánh giá khả năng và động lực của bệnh nhân để thực hiện kế hoạch điều trị

 Khám phá các rào cản

“Điều gì có thể giúp anh/chị vượt qua khó khăn trong việc thực hiện kế hoạch điều trị này?‟‟

Hoàn

thành

cuộc

thăm

khám

 Tổng kết lại cuộc thăm khám và xem xét các bước tiếp theo

 Kiểm tra lại sự hiểu biết của bệnh nhân bằng cách bảo họ nhắc lại những thông tin mình đã cung cấp

“Anh/chị có câu hỏi nào về những gì

chúng ta đã thảo luận hôm nay không?‟‟

 Kết thúc cuộc thăm khám bằng cách tích cực: Thật vui khi được gặp anh/chị Cảm

ơn vì đã đến đây.‟‟

3 Cấu trúc một mẫu bệnh sử chuẩn

Thời gian/ ngày tháng của cuộc phỏng vấn

Lý do nhập viên: Một hoặc hai câu về bệnh nhân và một hoặc hai triệu chứng

chính đưa bệnh nhân cần đến sự chăm sóc y tế, đôi khi bao gồm bối cảnh liên quan Ví dụ: Một người đàn ông 66 tuổi bị tiểu đường trong 15 năm, hiện tại đau hai chân ngày thứ 3 với tình trạng nặng dần

Nguồn thông tin: nếu không phải thông tin từ bệnh nhân (nguồn thông tin là bố

mẹ nếu bệnh nhân là trẻ em, nguồn thông tin là vợ bệnh nhân vì bệnh nhân bị hôn

mê không nói được), hoặc trong trường hợp lo ngại về độ chính xác của thông tin

Bệnh sử: Thông tin chi tiết liên quan đến các triệu chứng được mô tả trong lý do

vào viện

Tiền sử

 Các bệnh đáng chú ý (thời thơ ấu và lớn): Bao gồm thời gian và liệu pháp điều trị

 Phẫu thuật: Bao gồm ngày tháng phẫu thuật và loại phẫu thuật

 Tiền sử về sinh sản

 Đợt nhập viện khác: bao gồm ngày tháng và lý do của những lần nhập viện

đó

 Các chấn thương nghiêm trọng; bao gồm thời gian và điều trị

 Hỗ trợ điều trị, liệu pháp thay thế

Thuốc

Dị ứng và phản ứng bất lợi đối với cơ thể

Duy trì sức khỏe ( Phòng bệnh)

 Tiêm chủng

 Test sàng lọc

Tiền sử gia đình

Tiền sử về xã hội:

 Hoàn cảnh sống, các mối quan hệ quan trọng và đời sống tôn giáo / tâm linh

 Nghề nghiệp và môi trường

 Thuốc lá, rượu và các chất khác (bao gồm cả cafeine)

 Ăn kiêng và tập thể dục

 Tiền sử chấn thương

 Phòng ngừa an toàn: dây an toàn khi đi ô tô, lái xe mất tập trung, mũ bảo hiểm, súng, bạo lực đường phố

4 Phản hồi

Trong lúc học kỹ năng giao tiếp, sinh viên sẽ đưa và nhận phản hồi Những phản hồi này có thể là chung chung:

Bạn đã làm rất tốt

Bạn thật tuyệt vời

Phản hồi cũng có thể rất cụ thể là:

Bạn đã duy trì tương tác bằng mắt rất tốt Khi ông ấy thỉnh thoàng nhìn chúng ta, tôi nhận thấy bạn vẫn tập trung vào ông ấy, điều đó dường như kéo theo sự chú ý của ông ấy với ban

Các bí quyết để cung cấp phản hồi có hiệu quả trong kỹ năng giao tiếp

1) Trong lúc phỏng vấn, tập trung vào những điều cụ thể: kỹ năng giao tiếp nào được/không được thực hiện, những nội dung nào được/không được khám phá Hãy ghi chép dựa trên sự quan sát về mô hình 4 thói quen và mẫu tiền sử y khoa toàn diện

2) Xác đinh không nhiều hơn 3 điểm mạnh và không nhiều hơn 3 cơ hội để cải thiện quan trọng nhất từ việc học tập người phỏng vấn

3) Bắt đầu phản hồi bằng cách hỏi người phỏng vấn phản ánh lại cuộc phỏng vấn của họ Chú ý lắng nghe nhưng không nhất thiết phải yên lặng, đê giúp người phỏng vấn phản ánh sâu sắc

a) Yêu cầu nhấn mạnh vào sự cụ thể: Trả lời những câu nhận xét như

“Tôi đoán nó ổn” hoặc “ Cái đã làm không tốt như tôi mong đợi” bằng những câu như “ Điều gì mà bạn cho là tốt về buổi phỏng vấn?” hoặc Điều gì đã diễn ra không được tốt như bạn mong muốn?”

b) Lắng nghe cả những điều chưa được nói

- Nếu người phỏng vấn chỉ tập trung vào giao tiếp thì hãy hỏi về nội dung và ngược lại

- Nếu người phỏng vấn chỉ nói về những gì chưa tốt, hãy hỏi về những gì đã làm đúng Một cuộc phỏng vấn đạt được it sự hài lòng sẽ có điểm mạnh, một cuộc phỏng vấn đáng hài lòng nhất

sẽ có những cơ hội để cải thiện

- Khi người phỏng vấn không phản ánh được, hãy hỏi

“Có điều gì mà bạn muốn đề cập đến không?”

c) Sau đó đến lượt bạn nói

 Bắt đầu với sự phản hồi của người phỏng vấn

- Tóm tắt những điểm chính đã được diễn tả

- Hỏi về việc tự xác định các vấn đề có thể tránh hoặc

tự xác định những điểm mạnh có thể áp dụng trong phỏng vấn trong tương lai

 Tiếp theo, hãy xác định những điểm mà người phỏng vấn chưa

đề cập đến

- Hãy nói không nhiều hơn 3 điểm mạng và 3 cơ hội để cải thiện

- Không nhìn vào những vấn đề mà người phỏng vấn

đã xác định trước đó

- Tìm kiếm và xác định thêm những điểm mạnh

- Hỏi người phỏng vấn sự hiểu biết về những phản hồi của bạn

d) Kết luận bằng những nhận xét tích cực về cuộc phỏng vấn hoặc về cuộc phản hồi