NGOÄ ÑOÄC PHOSPHO HÖÕU CÔ XÉT NGHIỆM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Ở TRẺ SỐC NHIỄM KHUẨN Nội dung 1 Xét nghiệm giúp chẩn đoán tình trạng nhiễm khuẩn 2 Xác định vi trùng 3 Xét nghiệp giúp chẩn đoán chức[.]
Trang 1XÉT NGHIỆM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Ở TRẺ SỐC NHIỄM KHUẨN Nội dung
1 Xét nghiệm giúp chẩn đoán tình trạng nhiễm khuẩn
2 Xác định vi trùng
3 Xét nghiệp giúp chẩn đoán chức năng các cơ quan
4 Xét nghiệm giúp chẩn đoán tình trạng nhiễm khuẩn:
4.1 Công thức máu:
Tăng bạch cầu, tăng neutrophil, tăng tỷ lệ bạch cầu non (band neutrophile) là những kết quả thường gặp khi nhận công thức máu Tuy nhiên xét nghiệm này có độ chuyên và nhạy thấp, do đó chỉ có tác dụng gợi ý nhiễm khuẩn, không giúp khẳng định hay loại trừ chẩn đoán Nhiễm khuẩn huyết cũng có thể có bạch cầu và neutrophil giảm Phết máu có thể Dohle, hạt độc, không bào thì tăng khả năng chẩn đoán do nhiễm khuẩn
Thể Dohle là ribosome và lưới nội bào tương, có màu xanh dương nhạt, ở ngoại vi của neutrophil, thường ghi nhận ở bệnh nhân nhiễm khuẩn Tuy nhiên cũng có ở bệnh nhân bỏng, có thai và loạn sản tủy Hạt độc là những hạt bắt màu xanh dương đậm Không bào là những hạt bào tương trong neutrophil, thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn do vi khuẩn tạo mũ tái phát
Khi Hct < 30% có thể phải cần truyền máu, do đó có thể lập lại xét nghiệm này nhiều lần Thông thường thì khi có giảm thể tích tuần hoàn Hct sẽ tăng, nhưng khi hồi sức bằng dịch Hct sẽ giảm Vì vậy cần thiết lập lại việc xác định Hct Theo R Phillip Dellinger giá trị của Hb tối ưu ở trẻ em cho nhiễm khuẩn nặng vẫn chưa biết Một nghiên cứu so sánh giá trị Hb ở trẻ nặng nhưng ổn định ở nhóm có Hb là 7g/dl
và nhóm có Hb là 9,5 g/dl Kết quả tiên lượng giống nhau Tuy nhiên ngưỡng Hb thấp có an toàn hay có lợi cho trẻ không thì chưa rõ
Louise Harder cho thấy hầu hết người lớn bệnh nặng có thể dung nạp tốt với Hb ở ngưỡng 7-9 g/dl khi không có chảy máu hay bệnh lý tim mạch Việc nâng Hb bằng truyền máu giúp cải thiện oxy hóa máu toàn thân, tuy nhiên khả năng nhận oxy của
Trang 2mô có thể không cải thiện Do vậy ngưỡng Hb cần thiết phải truyền máu vẫn chưa
rõ
Nhiễm khuẩn làm thay đổi lưu lượng máu trong hệ thống vi tuần hoàn Sự thay đổi này làm hồng cầu biến dạng nhỏ, làm giảm khả năng giao oxy cho mô Hồng cầu bình thường có khả năng thay đổi hình dạng để di qua các mao mạch tận cùng có đường kính khoảng 4 µm Khi khả năng thay đổi hình dạng này bị suy giảm, làm khả năng di chuyển trong các mao mạch bị giảm và giảm khả năng cung cấp oxy cho mô, góp phần giảm tưới máu mô trong trong nhiễm khuẩn Các gốc oxy tự do hình thành do sốc, các cytokine có thể gây nên giảm khả năng thay đổi hình dạng của hồng cầu Antonia G Moutzouri xem xét độ cứng của hồng cầu trên 40 bệnh nhân người lớn bị nhiễm khuẩn huyết, 19 nhiễm khuẩn huyết nặng, 5 sốc nhiễm khuẩn và 4 có ARDS Kết quả tác giả nhận thấy độ cứng của hồng cầu thay đổi trong tất cả các nhóm bệnh trên 51% tăng trong nhóm nhiễm khuẩn, 229% trong nhóm nhiễm khuẩn nặng, 1285% trong nhóm sốc và 923% nhóm ARDS so với người bình thường Thay đổi hình dạng này tương quan với độ nặng của bệnh Giảm tiểu cầu là 1 dấu hiệu của suy chức năng huyết học và đông máu nội mạch lan tỏa Giảm tiểu cầu kết hợp với suy cơ quan và tử vong
4.2 C-Reactive Protein (CRP):
Là một protein phản ứng trong giai đoạn cấp, nồng độ tăng ở hầu hết bệnh nhân có tình trạng viêm, nhiễm khuẩn hay tổn thương mô Quá trình tổng hợp CRP ở tế bào gan (phần lớn) và đại thực bào phế nang chịu ảnh hưởng của các cytokines (chủ yếu
là IL-1, IL-6, và TNF-) Khi có tình trạng viêm, sự tổng hợp CRP tăng trong 4-6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ, và đạt nồng độ đỉnh sau 35-50 giờ Nếu quá trình viêm chưa chấm dứt, CRP tiếp tục gia tăng, nhưng một khi tình trạng viêm giảm, nồng độ CRP giảm nhanh chóng vì thời gian bán hủy ngắn (4-7 giờ)
CRP nhằm đánh giá và theo dõi trong bệnh viêm, phát hiện nhiễm trùng (nhất là sau phẫn thuật) Có 2 loại phản ứng đo CRP, loại bình thường phát hiện CRP ở ngưỡng 0,3-20 mg/dl và loại CRP nhạy cảm cao, phát hiện với ngưỡng 0,01 mg/dl dùng trong các bệnh nhồi máu cơ tim cấp Giá trị bình thường của CRP < 8 mg/l
Trang 3Vai trò chính của CRP là khả năng gắn với phosphocholine, từ đó giúp nhận biết những vật thể lạ và thành phần phospholipid của tề bào bị hủy Khi gắn kết CRP có thể hoạt hóa bổ thể và gắn với tế bào thực bào CRP có tương tác với hệ thống thể dịch và tế bào trong điều hòa tình trạng viêm CRP có cả tính chất gây viêm và kháng viêm Tính gây viêm của CRP thể hiện kích thích các cytokine và yếu tố mô
từ bạch cầu đơn nhân và bọc lộ thụ thể của IL-6 Tính gây viêm này góp phần làm nặng thêm mô bị tổn thương Tác dụng kháng viêm bằng cách giảm gắn kết của neutrophil vào tế bào nội mạc, làm giảm neutrophil tại vị trí viêm
CRP có độ nhạy cao, trong nhiều nghiên cứu độ nhạy của CRP thay đổi từ 47-100%, độ đặc hiệu từ 6-97% Những thay đổi trên là do ngưỡng CRP, phương pháp định lượng, số mẫu xét nghiệm, đặc điểm bệnh nhân khác nhau CRP có giá trị trong hỗ trợ chẩn đoán, và theo dõi điều trị CRP rẽ và sẵn có hơn procalcitonin trong chẩn đoán và theo dõi điều trị
Không thể dùng CRP để phân biệt tình trạng viêm do nhiễm khuẩn hay không do nhiễm khuẩn hay hội chứng đáp ứng viêm toàn thân do nhiễm khuẩn hay không do nhiễm khuẩn Tuy nhiên CRP hữu ích trong theo dõi điều trị nhiễm khuẩn bằng kháng sinh
Cùng với IL-8 > 53 pg/ml, CRP > 10 mg/l giúp phát hiện nhiễm khuẩn huyết sơ sinh sớm với độ nhạy 96% Sử dụng IL-8 cùng với CRP làm giảm những chỉ định kháng sinh không cần thiết ở trẻ sơ sinh nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết
Dựa trên CRP giúp hướng dẫn thời gian điều trị nhiễm khuẩn sơ sinh ở nhiều đơn vị lâm sàng
4.3 Procalcitonine
Là một peptide với 116 amino acid, tiền chất của calcitonin – một hormone điều hòa thăng bằng calci Procalcitonin liên quan đến đáp ứng miễn dịch trong nhiều nguyên nhân gây viêm như chấn thương, sốc tim, nhiễm khuẩn, phẫn thuật, phỏng Ưc chế chất nầy cải thiện tình trạng rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong ở động vật thực nghiệm bị nhiễm khuẩn huyết Procalcitonin giúp chẩn đoán sơm tình trạng nhiễm khuẩn, cùng với lâm sàng và các xét nghiệm khác làm tăng tính chính xác của chẩn đoán nhiễm khuẩn Procalcitonin vượt trội hơn CRP và IL-6 trong chẩn
Trang 4đoán nhiễm khuẩn của hội chứng suy hô hấp cấp Procalcitonin hữu ích trong chẩn đoán biến chứng nhiễm khuẩn ở bệnh nhân chấn thương, phẫu thuật và sơ sinh Nồng độ procalcitonin tương quan với bảng điểm suy cơ quan trong nhiễm khuẩn huyết Nồng độ tăng cao kéo dài là yếu tố tiên lượng xấu trong nhiễm khuẩn tại khoa săn sóc tăng cường Hiện nay Cơ quan Thuốc và Thực phẩm Mỹ (FDA) đã chấp nhận sử dụng procalcitonin cùng với các xét nghiệm khác và dấu hiệu lâm sàng để đánh giá nguy cơ diễn tiến tới nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn
ở những bệnh nhân nặng trong ngày đầu nhập khoa săn sóc tăng cường Cũng theo
cơ quan này thì khi procalcitonin > 2 ng/ml là có nguy cơ cao và khi < 0,5 ng/ml là
có nguy cơ thấp
4.4 IL-6
IL-6 là polypeptide có 184 acid amine với trong lượng phân tử thay đổi từ 22-27 kdalton Được tổng hợp từ tế bào bạch cầu đơn nhân, lympho bào T và B, bạch cầu
ái toan, đại thực bào phế quản, tế bào nội mạc, tế bào sừng Gen mã hóa cho tổng hợp IL-6 nằm trên nhiễm sắc thể số 7 ,
Ơ trẻ sơ sinh, IL-6 tăng khả năng chẩn đoán nhiễm khuẩn ở lứa tuổi này IL-6 cũng
là chất chỉ điểm phân biệt hội chứng đáp ứng viêm do nguyên nhân khác và do NKH IL-6 tăng cao >1.000 ng/ml có giá trị tiên lượng tử vong trong NKH
Calandra T và cộng sự đo nồng độ IL-6 ở 70 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram âm, tác giả nhận thấy nồng độ chất này tăng cao ở gần thời điểm sốc, sau đó giảm dần dưới ngưỡng đo được trong 24 giờ đầu
Lesley A Doughty và cộng sự nghiên cứu mối tương quan giữa IL-6 và IL-10 với suy cơ quan ở 19 trẻ nhiễm khuẩn huyết, trong đó có 16 trẻ sốc nhiễm khuẩn, tác giả nhân thấy trẻ có IL-6 > 20 pg/ml có chỉ số suy cơ quan cao hơn; tỷ lệ suy từ 3 cơ quan trở lên cũng cao hơn ở trẻ có Il-6 < 20 pg/ml
5 Xác định vi trùng:
5.1 Cấy máu
Cấy máu là xét nghiệm quan trọng giúp xác định tác nhân gây bệnh và lựa chọn kháng sinh thích hợp Tuy nhiên tỷ lệ cấy máu dương tính ở bệnh nhân có sốt thấp 5-15% Vi khuẩn xâm nhập vào máu qua 2 đường từ đường bạch huyết (nhiễm
Trang 5khuẩn ngoài mạch máu) và trực tiếp từ trong lòng mạch máu như viêm nôi tâm mạc, nhiễm khuẩn catheter đặt trong lòng mạch, viêm tĩnh mạch huyết khối
Chỉ định cấy máu để xác định du khuẩn huyết:
- Tất cả bệnh nhân nằm viện sốt > 380C kèm theo tăng hay giảm bạch cầu, cấy trước khi dùng kháng sinh tĩnh mạch
- Nghi ngờ nhiễm khuẩn tại chổ hay toàn thân gồm nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não, viêm phổi, viêm khớp, viêm tủy xương, sốt không rõ nguyên nhân Cấy máu phải được thực hiện trước khi dùng kháng sinh Cấy ít nhất 2 mẫu Trong
đó ít nhất 1 mẫu cấy qua da và một môt cấy mà máu lấy qua các catheter (có thời gian đặt > 48 giờ) Cấy bệnh phẩm khác nghi ngờ là ổ nhiễm khuẩn ví dụ như cấy nước tiểu Tuy nhiên kết quả cấy không phải có ngay, do đó kết quả cấy không ảnh hưởng đến điều trị ban đầu
Tỷ lệ cấy máu dương tính có thể đến 50% khi nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn, 20-30% không rõ ngõ vào
Xác định du khuẩn huyết (bloostream infection): các tiêu chuẩn sau đây
1 Kết quả cấy vi khuẩn không phải là vi khuẩn thường trú ở da
2 Kết quả cấy vi khuẩn thường trú ở da và có biểu hiện lâm sàng của nhiễm trùng
a Từ ít nhất 2 mẫu cấy máu khác nhau hay
b Từ 1 mẫu cấy máu và 1 mẫu cấy từ vị trí khác hay
c 1 mẫu cấy máu ở bệnh nhân có dụng cụ nội mạch và triệu chứng nhiễm khuẩn thuyên giảm sau khi loại bỏ dụng cụ hay điều trị kháng sinh thích hợp
Khi kết quả cấy máu không mọ: có khả năng NKH khi
- Có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân hay có biểu hiện lâm sàng phù hợp và
- Kết quả cấy máu âm tính và
- Có các chất chỉ điểm của tình trạng viêm như tăng CRP hay tăng procalcitonin và
- Đáp ứng IgM trong giai đoạn cấp của nhiễm khuẩn
Tác nhân gây sốc nhiễm trùng:
Trang 6Tác nhân gay bệnh qua các nghiên cứu trong nước cho thấy vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ cao Ơ nước ngoài, khuynh hướng nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram dương cao hơn
Bảng: Tác nhân gây NTH ở một số cơ địa theo Rodger D Mac Arthur:
Cắt lách S pneumoniae, Haemophilus influenzae, N meningitidis
Giảm BCĐNTT Gr (-), Gr (+) và nấm nhất là Candida spp
Giảm
Gammaglobulin
S pneumoniae, E Coli
Bỏng S aureus, P aeruginosa, Gr (-) đa kháng
HIV S aureus, P aeruginosa, Pneumocystis carinii.
Dụng cụ nội mạch S aureus, S epidermidis
NTBV S aureus, Enteroccocus spp, E coli, Gr (-) đa kháng,
Candida spp
BCĐNTT: bạch cầu đa nhân trung tính
NKBV: nhiễm khuẩn bệnh viện
Trang 7Bảng 1.2: Tác nhân gây NKH theo vị trí nhiễm khuẩn:
Phổi S pneumoniae, Haemophilus influenzae,
Legionella spp, Chlamydia pneumoniae
Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí
Bụng E coli, Bacteroides Fragilis. Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí, vi
khuẩn kỵ khí, candida spp
Da, mô mềm S pneumoniae, S aureus, Clostridium
spp, đa vi trùng, trực khuẩn Gr (-) hiếu khí, P aeruginosa, vi khuẩn kỵ khí, Staphylococcus spp.
Staphylococcus aureus, trực
khuẩn Gr (-) hiếu khí
Đường tiểu E Coli, Klebsiella spp, Enterobacter
spp, proteus spp.
Trực khuẩn Gr (-) hiếu khí,
Enterococcus spp.
Hệ TKTU S pneumoniae, N meningitidis, Listeria
monocytogenes, E coli, H influenzae
Pseudomonas spp, E coli, Klebsiella spp,
Staphylococcus
Bảng 1.3: Tác nhân gây NTH theo tuổi:
Sơ sinh Không chuyên biệt E Coli, Streptococcus nhóm B,
Listeria monocytogenes.
8 tuần - 5 tuổi Khỏe mạnh, không có lách, hội
chứng thận hư, viêm màng não
S pneumoniae, Haemophilus influenzae, N meningitidis
Mọi lứa tuổi Áp xe, viêm tủy xương, catheter
tĩnh mạch, hậu phẫu
Staphylococcus aureus
Trang 8Bảng 3.16: Tác nhân gây NTH theo tuổi tại BV nhi Đồng 2
Vi trùng Sơ sinh 2-12th 12th-5 tuổi > 5 tuổi Tổng số
Gr(-)
Stenotrophomonas
maltophilia
1 1 (0,4%)
Trực khuẩn không định
danh được
Gr(+)
Cấy các bệnh phẩm khác.
Là xét nghiệm cần thiết hỗ trợ chẩn đoán và điều trị, nhất là khi kết quả cấy máu âm tính Cần cấy các bệnh phẩm: mủ da, dịch khớp, dịch màng phổi, dịch màng bụng, chất tiết đường hô hấp, nước tiểu, cấy dịch não tủy, … khi nghi ngờ nhiễm khuẩn ở những nơi này
Trang 9Nhuộm gram các dịch nghi ngờ nhiễm khuẩn giúp chọn lựa kháng sinh thích hợp
Nhuộm gram dịch mũ, nước tiểu, dịch não tủy, dịch khí phế quản … giúp nhận biết nhanh tác nhân gây bệnh để có hướng chọn kháng sinh thích hợp
3 Xét nghiệp giúp chẩn đoán chức năng các cơ quan
3.1 Khí máu
Là xét nghiệm cần thiết để đánh giá tình trạng toan kiềm của bệnh nhân Khởi đầu bệnh nhân có thể kiềm hô hấp Khi tình trạng giảm tưới máu cơ quan tiếp tục bệnh nhân có toan chuyển hóa do tăng acid lactic hay do suy chức năng thận Khi BE <
-5 mEq/l là chứng tỏ có tình trạng toan chuyển hóa trong SNK
Khuyến cáo năm 2008: không cần điều chỉnh tình trạng toan của bệnh nhân khi pH
> 7,15 Khi pH trên ngưỡng này dùng bicarbonate không làm giảm nhu cầu dùng thuốc vận mạch và cải thiện huyết động Dùng dung dịch bicarbonat có thể làm tăng
Na máu, quá tải dịch, giảm Ca ion hóa
Khí máu giúp đánh giá tình trạng oxy hóa máu của bệnh nhân, nhằm giúp cung cấp FiO2 thích hợp
Khi PaO2/FiO2 < 300 và không có bệnh tim bẩm sinh tím hay bệnh phổi trước đó chứng tỏ bệnh nhân có tổn thương phổi do NKH
3.2 Lactate máu
Là xét nghiệm giúp chẩn đoán tình trạng giảm tưới máu mô Lactate máu còn giúp theo dõi quá trình điều trị sốc (xem thêm bài theo dõi sốc)
3.3 Chức năng gan, thận
Tăng creatinin trong máu do suy thận và là yếu tố giúp chẩn đoán NTH nặng, có suy cơ quan và tiên lượng nặng Suy thận là một trong những biến chứng thường gặp trong NKH chiếm 9-19% và lên đến 51% trong SNK
Sikuler E, Guetta V, Keynan A và Schlaeffer đánh giá chức năng gan ở người lớn bị NTH cho thấy 30-50% bệnh nhân có tăng men gan, billirubin, phosphatase kiềm tăng gấp 2-3 lần bình thường, tăng thóang qua và không ảnh hưởng đến tiên lượng Tuy nhiên, nếu tăng cao gợi ý có bệnh căn bản ở gan, đường mật và gợi ý ổ nhiễm
Trang 10khuẩn ở gan mật khi có những dấu hiệu tắc mật Suy chức năng gan là hậu quả của hủy hoại tế bào gan, có thể gặp trong NTH nặng
3.4 Đông máu toàn bộ:
Đánh giá tình trạng đông máu của bệnh nhân Trong NKH, rối loạn đông máu thường gặp là DIC Trong nghiên cứu trên 1.690 bệnh nhận người lớn nhiễm khuẩn huyết nặng, tăng D-dimer (trong 99,7%) là dấu hiệu tiên lượng nặng và tử vong Ngược lại lại giảm D-dimer cho thấy bệnh nhân cải thiện và đáp ứng điều trị
Trang 11TÀI LIỆU THAM KHẢO
[1] Thục V T M, Ban Đ D (1999) Interleukin-6 Cytokin phân tử và ứng dụng điều trị lâm
sàng, Nhà xuất bản Y học Hà Nội: 82-94.
[2]Annane D, Bellissant E, Cavaillon J-M (2005) "Septic shock." Lancet 365(1), pp 63–
78
[3]Calandra T, Gerain J, Heumann D, et al (1991) "High circulating levels of
interleukin-6 in patients with septic shock: evolution during sepsis, prognostic value, and interplay with other cytokines The Swiss-Dutch J5 Immunoglobulin Study Group."
Am J Med 91, pp 23-29.
[4]Dellinger R P, Levy M M, Carlet J M, et al (2008) "Surviving Sepsis Campaign:
international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008."
Crit Care Med 36(1), pp 296-327.
[5]Dellinger R P, Levy M M, Carlet J M, et al (2008) "Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008."
Critical Care Medicine 36, pp 296–327.
[6]Doellner H, Arntzen K J, Haereid P E, et al (1998) "Interleukin-6 concentrations in
neonates evaluated for sepsis." J Pediatr 132, pp 295-299.
[7]Doughty L A, Kaplan S S, Carcillo J A (1996) "Inflammatory cytokine and nitric oxide
responses in pediatric sepsis and organ failure." Critical care medicine 24, pp
1137-1143
[8]E.Ventetuolo C, Levy M M (2008) "Biomarkers: Diagnosis and Risk Assessment in
Sepsis." Clin Chest Med 29, pp 591–603.
[9]Eh S, Gering B, Bartmann P, et al (1997) "C-Reactive Protein Is a Useful Marker for
Guiding Duration of Antibiotic Therapy in Suspected Neonatal Bacterial
Infection." Pediatrics 99(2), pp 216-221.
[10]Franz A R, Steinbach G, Kron M, et al (1999) "Reduction of Unnecessary Antibiotic
Therapy in Newborn Infants Using Interleukin-8 and C-Reactive Protein as
Markers of Bacterial Infections." Pediatrics 104(3), pp 447-453.
[11]Harder L, Boshkov L (2010) "The Optimal Hematocrit." Crit Care Clin 26, pp 335–
354
[12]Kushner I (2008) "Acute phase reactants." uptodate 16.2.
