Giá trị của xét nghiệm tiền sản không xâm lấn trong sàng lọc các bất thường di truyền ngoài trisomy 13, 18, 21 ở các thai kì có độ thấu quang sau gáy từ 3 0mm trở lên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH CAO THỊ MAI PHƯƠNG GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM TIỀN SẢN KHÔNG XÂM LẤN TRONG SÀNG LỌC CÁC BẤT THƯỜNG DI TRUYỀN NGOÀI TRISO

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CAO THỊ MAI PHƯƠNG

GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM TIỀN SẢN KHÔNG XÂM LẤN TRONG SÀNG LỌC CÁC BẤT THƯỜNG DI TRUYỀN NGOÀI TRISOMY 13, 18, 21 Ở CÁC THAI KÌ

CÓ ĐỘ THẤU QUANG SAU GÁY TỪ 3.0MM TRỞ LÊN

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CAO THỊ MAI PHƯƠNG

GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM TIỀN SẢN KHÔNG XÂM LẤN TRONG SÀNG LỌC CÁC BẤT THƯỜNG DI TRUYỀN NGOÀI TRISOMY 13, 18, 21 Ở CÁC THAI KÌ

CÓ ĐỘ THẤU QUANG SAU GÁY TỪ 3.0MM TRỞ LÊN

NGÀNH/CHUYÊN NGÀNH: SẢN PHỤ KHOA

MÃ SỐ:

ĐỀ CƯƠNG DỰ TUYỂN NGHIÊN CỨU SINH

MỤC LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT – DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG

DANH MỤC CÁC HÌNH

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

MỞ ĐẦU 1

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 5

1.1 ĐỘ THẤU QUANG SAU GÁY 5

1.1.1 Định nghĩa – sự hình thành 5

1.1.2 Ngưỡng cắt xác định độ thấu quang sau gáy dày 6

1.1.3 Sinh lý bệnh của độ thấu quang sau gáy dày 7

1.1.4 Kết cục thai kì của những thai có độ thấu quang sau gáy dày 8

1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU 12

1.2.1 Trên thế giới 12

1.2.2 Tại Việt Nam 13

CHƯƠNG II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14

2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 14

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 14

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 14

2.3.1 Dân số nghiên cứu 14

2.3.2 Dân số chọn mẫu 14

2.3.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu 14

2.3.4 Tiêu chuẩn loại trừ 14

2.4 CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU 15

2.5 PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 16

2.6 QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 16

2.7 XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ ĐỘC LẬP VÀ PHỤ THUỘC –PHƯƠNG PHÁP VÀ CÔNG CỤ

ĐO LƯỜNG, THU THẬP SỐ LIỆU 20

2.7.1 Biến số nền 20

2.7.2 Biến số độc lập 21

2.7.3 Biến số phụ thuộc 23

2.8 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 25

2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 26

CHƯƠNG IV: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 27

CHƯƠNG V: KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 29

4.1 NHÂN LỰC 29

4.2 KINH PHÍ 30

4.3 THỜI GIAN BIỂU CỦA HOẠT ĐỘNG 31

4.4 DỰ TRÙ NHỮNG KHÓ KHĂN VÀ CÁCH GIẢI QUYẾT 32

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Xét nghiệm trước sinh không

xâm lấn

Non invasive prenatal test NIPT

Người mang gene thể ẩn Carrier

Độ thấu quang sau gáy Nuchal translucency NT

Chỉ số mềm trên siêu âm Soft markers

Kĩ thuật giải trình tự thế hệ mới Next generation sequencing NGS

Giá trị dự báo dương Positive predictive value PPV

Giá trị dự báo âm Negative predictive value NPV

Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kì The American College of

Obstetricians and Gynecologists

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

Lưu đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu nhánh thực hiện xét nghiệm xâm lấn 16 Lưu đồ 2.2: Quy trình nghiên cứu nhánh thực hiện NIPT 17 Lưu đồ 2.3: Quy trình nghiên cứu nhánh theo dõi 18

0 MỞ ĐẦU

Kể từ khi phát hiện ra DNA tự do của bào thai lưu hành trong máu thai phụ vào cuối những năm 1990, xét nghiệm trước sinh không xâm lấn (Non invasive prenatal test – NIPT), thực hiện bằng cách lấy máu tĩnh mạch từ phụ nữ mang thai, đã dần dần được áp dụng rộng rãi nhằm tầm soát các lệch bội nhiễm sắc thể thường gặp của thai nhi 1 NIPT

có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn rõ rệt so với sàng lọc huyết thanh truyền thống để tầm soát tam bội nhiễm sắc thể số 21, 18 và 13 2 Trong một thập kỉ qua, NIPT đã trở thành xét nghiệm được các nhà sản khoa ưu tiên lựa chọn để sàng lọc các bất thường di truyền trước sinh Song song với sàng lọc các bất thường lệch bội thường gặp, hiện nay các nhà tiền sản còn chú trọng sàng lọc một số bệnh di truyền gene lặn có tỷ lệ lưu hành bệnh cao trong cộng đồng và chiến lược sàng lọc thông qua tầm soát người mang gene bệnh thể ẩn (carrier) kết hợp trong xét nghiệm NIPT bước đầu cho kết quả rất khả quang Tuy nhiên, cần phải nhấn mạnh rằng 60% các bệnh đơn gene, gây ảnh hưởng nặng nề lên sự hình thành phát triển bào thai cũng như chất lượng cuộc sống sau sinh, có nguyên nhân là đột biến mới (de novo) thuộc kiểu di truyền trội mà việc sàng lọc trước sinh vẫn chưa được quan tâm đúng mức trong thực hành lâm sàng hiện nay và cũng chưa có một chiến lược tầm soát nào tỏ ra hiệu quả 3

Tỷ lệ thai nhi sinh sống có mang đột biến đơn gen gây bệnh được ước tính khoảng 1%, cao hơn tỷ lệ hiện mắc hội chứng Down trong cộng đồng 4 Một số bệnh đơn gene trội

có tỷ lệ mắc tương đối cao và được nghĩ tới khi tiền căn gia đình hoặc khi thai có bất thường

về hình thái, cử động thai hoặc sớm hơn là hình ảnh độ thấu quang sau gáy dày (Nuchal translucency – NT) trên siêu âm trước sinh 5 Hội chứng Noonan, nhóm các bệnh đơn gene

di truyền trội trên NST thường, có thể có các đặc điểm siêu âm trước sinh giống với tam bội NST số 21, 18 và 13 như tăng NT có kèm hay không kèm nang bạch huyết vùng cổ/phù

da toàn thân ở tam cá nguyệt một 6 Nghiên cứu gần đây của tác giả Scott cho thấy rằng ở các thai kì có NT dày và đã thực hiện khảo sát loại trừ các bất thường nhiễm sắc thể, tỷ lệ bất thường nhóm gene RAS gây các biểu hiện khác nhau của hội chứng Noonan ước đoán

là 14%, dao động với tỷ lệ chưa đến 1% ở nhóm tăng NT đơn độc và lên đến 16% ở nhóm

có nang bạch huyết vùng cổ kèm theo và 33% ở nhóm có phù thai 6 Đối với những thai kỳ

có siêu âm bất thường rõ ràng về hình thái, một quy trình chẩn đoán xâm lấn, như sinh thiết gai nhau hoặc chọc ối, kết hợp với xét nghiệm di truyền phân tử thường cần thiết để làm

rõ nguyên nhân và từ đó tiên lượng cho thai kỳ Tuy nhiên, khi hiện diện các chỉ số mềm (soft markers) trên siêu âm ví dụ như NT dày, thai phụ thường mong muốn được kiểm tra thêm bằng xét nghiệm không xâm lấn hơn là các can thiệp mang tính xâm lấn 7

Kỹ thuật giải trình tự thế hệ mới (Next generation sequencing - NGS), với ưu điểm

là độ nhạy và hiệu suất cao, khả năng triển khai trên diện rộng, đã và đang được ứng dụng rộng rãi trong việc tầm soát các biến dị di truyền có ý nghĩa lâm sàng phổ biến trong quần thể, bao gồm các bất thường về cấu trúc và số lượng nhiễm sắc thể cũng như các đột biến điểm và các vi mất/lập đoạn Nghiên cứu của You và cộng sự đã cho thấy xét nghiệm trước sinh không xâm lấn sử dụng kĩ thuật giải trình tự thế hệ mới (NIPT-NGS) có thể là một cách tiếp cận an toàn hơn với độ chính xác khá cao và dễ chấp nhận hơn xét nghiệm tiền sản xâm lấn trong sàng lọc các bệnh lý đơn gene trội ở thai kì biểu hiện NT dày sau khi đã loại trừ khả năng mắc tam bội 13, 18, 218 Nghiên cứu tiếp nối mang tính đột phá của Zhang

và cộng sự đã chứng minh xét nghiệm trước sinh không xâm lấn có thể cung cấp thông tin

di truyền có giá trị nhằm phát hiện một phổ rộng các bệnh đơn gene trội, bổ sung cho việc sàng lọc hiện tại ở các nhóm thai kì tăng nguy cơ 9

Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào sử dụng công nghệ NIPT-NGS

để sàng lọc các bệnh đơn gene trội do đột biến mới cho thai phụ cũng như áp dụng kĩ thuật này trong việc quản lý các thai kì nghi ngờ mắc các bệnh đơn gene trội Việc cải tiến liên tục ứng dụng phương pháp NIPT-NGS như là phương tiên sàng lọc bất thường di truyền đầu tay cho thai phụ có triển vọng giảm đáng kể gánh nặng và nâng cao chất lượng đời sống của người dân Việt Nam Trong nghiên cứu này, chúng tôi phát triển xét nghiệm trước sinh không xâm lấn bằng phương pháp NGS nhằm tầm soát các bệnh đơn gen trội phổ biến

và nghiêm trọng cho thai phụ Việt Nam thông qua việc xác định độ nhạy (Sensitivity) và độ đặc hiệu (Specificity), giá trị tiên đoán dương (Positive predictive value) và giá trị tiên đoán âm

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU : “Khả năng phát hiện 25 bệnh đơn gene di truyền trội phổ biến

của xét nghiệm trước sinh không xâm lấn bằng phương pháp NGS ở các thai kì đơn thai có

độ thấu quang sau gáy ≥ 3.0mm là bao nhiêu?

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xác định độ nhay, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương, giá trị dự báo âm của xét nghiệm trước sinh không xâm lấn bằng phương pháp NGS trong sàng lọc 25 bệnh đơn gene di truyền trội phổ biến ở các thai kì đơn thai có NT ≥ 3.0mm

2 Xác định độ nhay, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương, giá trị dự báo âm của xét nghiệm trước sinh không xâm lấn bằng phương pháp NGS trong sàng lọc các bất thường vi mất/lặp đoạn gây bệnh thường gặp ở các thai kì đơn thai có NT ≥ 3.0mm

3 Xác định độ nhay, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương, giá trị dự báo âm của xét nghiệm trước sinh không xâm lấn bằng phương pháp NGS trong sàng lọc các bất thường số lượng các nhiễm sắc thể khác ngoài 13, 18, 21 ở các thai kì đơn thai có

NT ≥ 3.0mm

1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN 1.1 ĐỘ THẤU QUANG SAU GÁY

1.1.1 Định nghĩa – sự hình thành

Độ thấu quang sau gáy là một hình ảnh trên siêu âm mô tả sự tích tụ dịch dưới da phía sau cổ thai nhi, được quan sát thấy ở cuối tam cá nguyệt một Bình thường, ở tuổi thai từ

11 tuần đến 13 tuần 6 ngày, NT sẽ tăng theo tuổi thai (theo chiều dài đầu mông) Đến tam

cá nguyệt hai, lớp dịch sau gáy thường biến mất và trong một vài trường hợp nó phát triển thành phù da gáy hoặc nang bạch huyết vùng cổ có hay không kèm phù thai toàn thân 10

Hình 1.1: Hình ảnh siêu âm của độ thấu quang sau gáy

(A) NT ở mức bình thường, (B) NT dày, (C): hình ảnh dọc giữa và ngang vùng cổ của thai có nang bạch huyết vùng cổ

Ngay từ những năm 1990, độ thấu quang sau gáy đã được sử dụng rộng rãi đơn độc hay kết hợp với các yếu tố nguy cơ nền tảng của thai phụ và nguy cơ huyết thanh để cho ra các chiến lược sàng lọc lệch bội có tính giá trị cao mà cho đến ngày nay vẫn còn được sử dụng rộng rãi

1.1.2 Ngưỡng cắt xác định độ thấu quang sau gáy dày

Thông thường, NT sẽ tăng theo chiều dài đầu mông với giá trị trung vị và bách phân

vị thứ 95 của thai có chiều dài đầu mông 45mm là 1.2 và 2.1mm, thai có chiều dài đầu mông 84mm là 1.9 và 2.7mm 11

Trên thực hành lâm sàng hiện nay, NT được gọi là dày khi số đo của chúng lớn hơn bách phân vị thứ 95 và khái niệm này bao hàm luôn lượng dịch có vách hay không có vách, tập trung ở vùng cổ hay toàn bộ cơ thể thai nhi Theo Bardi và cộng sự, ngưỡng cắt 3.55mm được xem là ngưỡng cắt tốt nhất trong dự đoán sự hiện diện của các dị tật bẩm sinh và 3.6mm là ngưỡng cắt tốt nhất để dự đoán kết cục bất lợi cho thai kì 12 Do vậy, ngưỡng cắt

độ thấu quang sau gáy ≥ 3.5mm được nhiều trung tâm tiền sản lựa chọn làm ngưỡng phân

Hình 1.2: Sự phân bố số đo NT của 81,244 thai kì đơn thai tại bang Victoria, Anh, trong năm 2015-2016 (Kelly 2021)

đây, Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (the American College of Obstetricians and Gynecologists - ACOG) và Hội y học bà mẹ và bào thai (The Society of Maternal and Fetal Medicine - SFMF) khuyến cáo chọn ngưỡng cắt 3.0mm hoặc trên bách phân vị thứ 9913.Sau

14 tuần, dấu hiệu độ thấu quang sau gáy dày thường mất đi, tuy nhiên một số trường hợp tiến triển thành phù da hoặc nang bạch huyết vùng cổ

1.1.3 Sinh lý bệnh của độ thấu quang sau gáy dày

Sự đa dạng trong bệnh sinh của NT dày đưa đến giả thuyết rằng không phải chỉ có một cơ chế duy nhất gây ra sự tập trung dịch ở lớp dưới da vùng cổ Dấu hiệu này có thể

do rối loạn chức năng tim, sung huyết ở vùng đầu và cổ, sự thay đổi của các chất cấu tạo nên lớp vỏ tế bào, bất thường hệ thống dẫn lưu bạch huyết, thai nhi bị thiếu máu, giảm protein thai hoặc nhiễm trùng bào thai 14

Bất thường hệ thống dẫn lưu bạch huyết

Giả thuyết NT dày do bất thường hệ thống dẫn lưu bạch huyết được khá nhiều tác giả đồng thuận Sự suy yếu hệ thống dẫn lưu bạch huyết của thai nhi có thể gây ra bởi sự phát triển của các túi bạch huyết vùng cổ nhanh hơn so với sự phát triển chậm của hệ thống tĩnh mạch dẫn lưu, hoặc do sự phát triển quá mức của hệ thống bạch huyết làm cản trở sự lưu thông bình thường giữa hệ thống tĩnh mạch và bạch huyết Điển hình, Vonkaisenverg

và cộng sự ghi nhận có sự giảm sản hệ thống dẫn lưu bạch huyết ở vùng thượng bì da ở các thai mắc hội chứng Turner Sự suy yếu hệ thống dẫn lưu bạch huyết do thiểu sản/bất sản hệ bạch mạch cũng được ghi nhận ở các thai nhi có độ thấu quang sau gáy dày, có bộ nhiễm sắc thể bình thường và mắc hội chứng Noonan hay phù bạch mạch bẩm sinh

Sung huyết vùng cổ và đầu

Sung huyết vùng cổ và đầu có thể do sự co quắp quá mức của thai nhi khi vỡ màng

ối, sự chèn ép trung thất trên do thoát vị hoành hoặc hẹp lòng ngực do loạn sản xương

Suy tim

Matias và công sự ghi nhận có sự liên hệ mật thiết giữa NT dày và dị tật tim, các bất thường đại động mạch và sự bất thường dòng chảy ống tĩnh mạch ở thai có bộ nhiễm

sắc thể bình thường hay bất thường Từ đó, họ hình thành giả thuyết suy tim là một trong những nguyên nhân làm cho độ thấu quang sau gáy dày

Sự thay đổi kết cấu chất gian bào

Nhiều loại protein cấu tạo nên chất gian bào được mã hoá trên nhiễm sắc thể số 13,

18 hoặc 21 Do đó, bất thường các nhiễm sắc thể 13, 18, 21 có thể gây nên sự thay đổi kết cấu chất gian bào và thể hiện bằng hình ảnh độ thấu quang sau gáy dày Ngoài ra, theo von Kaisenberg và cộng sự, sự thay đổi cấu trúc chất gian bào cũng có thể liên quan đến các hội chứng đơn gene gây rối loạn sự hình thành collagen như hội chứng bất sản sụn type II, hội chứng Nance-Sweeney

Thiếu máu bào thai

Thiếu máu nặng ở bào thai gây tăng tải hệ thống tuần hoàn và tiến triển thành phù thai 15 Tuy nhiên thiếu máu do nguyên nhân miễn dịch đồng loại trên dòng hồng cầu, như bệnh lý Thalassemia, không xảy ra trước 16 tuần do sự chưa trưởng thành của hệ thống võng nội mô thai nhi để có thể phá huỷ các hồng cầu bị gắn kháng thể, và do đó các rối loạn này không gây tăng NT Tuy nhiên, các bệnh lý thiếu máu do bất thường gene như thiếu máu Blackfan-Diamond, thiếu máu Fanconi và các thiếu máu do nhiễm trùng bào thai có thể cho hình ảnh NT dày

Thai với giảm protein máu

Trong tam cá nguyệt một, thai nhi mắc hội chứng cầu thận bẩm sinh có thể biểu hiện NT dày do sự giảm protein máu gây nên bởi sự tăng tiết protein qua nước tiểu

Nhiễm trùng bào thai

Parvovirus B19 là tác nhân nhiễm trùng bào thai duy nhất được báo cáo có liên quan đến NT dày, có thể là do rối loạn chức năng cơ tim và thiếu máu thai nhi do giảm tạo protein của hồng cầu

1.1.4 Kết cục thai kì của những thai có độ thấu quang sau gáy dày

Mối tương quan giữa NT dày và tần suất mắc các bất thường nhiễm sắc thể, sẩy thai, thai lưu hoặc thai dị tật lớn được tóm tắt ở bảng 1.3 16

Độ thấu quang

sau gáy

Bất thường nhiễm sắc thể

Sẩy thai hoặc thai lưu

Trong nhóm thai có nhiễm sắc thể bình thường, tần suất thai lưu tăng theo mức độ dày của NT, từ 1,3% với NT ở bách phân vị 95 – 99, khoảng 20% với NT lớn hơn 6.5mm Phần lớn thai nhi sẽ lưu trước 20 tuần và thường diễn tiến từ NT dày thành phù thai mức

NT dưới bách phân vị 95, đến 2.5% ở nhóm từ bách phân vị 95 – 99 và gần 45% ở nhóm

có NT từ 6.5mm trở lên Các dị tật bẩm sinh thường gặp ở các thai nhi có NT dày bao gồm:

• Bất thường tim

Hyett và cộng sự đã chỉ ra rằng có sự tương quan giữa NT dày và bất thường tim thai, ở cả nhóm có bộ NST bình thường và bất thường Từ đó, có ít nhất 8 nghiên cứu báo cáo về mối tương quan này 14 Nghiên cứu của tác giả Maklydimas báo cáo rằng tỷ lệ dị tật tim khoảng 37% và 31% ở nhóm NT lớn hơn bách phân vị thứ 95 và 99 Trong nhóm NT dày và bộ NST bình thường, tần suất dị tật tim thai gia tăng theo số đo NT, từ 1,6/1000 ở nhóm dưới bách phân vị 95, tăng lên 1% ở nhóm 2.5 – 3.4mm, 3% ở nhóm 3.5 – 4.4 mm, 7% ở nhóm 4.5-5.4mm, 20% ở nhóm 5.5-6.4mm và trên 30% ở nhóm có NT từ 6.5mm trở lên 17 Thật ra, tần suất mắc dị tật bẩm sinh chung của nhóm có NT dày tương tự nhóm thai phụ mắc bệnh tiểu đường trước mang thai hoặc nhóm thai phụ có tiền căn sinh con dị tật tim Tất cả các trường hợp này đều cần được khảo sát tim thai chi tiết, và thời điểm thực hiện càng sớm càng tốt, có thể bắt đầu từ cuối tam cá nguyệt một thay vì chờ đến sau 20 tuần như trước đây

• Bất thường phức hợp đuôi (Body stalk anomaly)

Đây là loại dị tật hiếm gặp, chiếm khoảng 1/10.000 thai từ 11 – 13+6 tuần, nhưng đây là một dị tật nặng và thường gây thai lưu sớm Biểu hiện trên siêu âm là khiếm khuyết phần lớn thành bụng, gù vẹo nặng, dây rốn ngắn chỉ có một động mạch Phần nửa trên của

cơ thể thai nhi nằm trong khoang ối, trong khi đó phần còn lại nằm trong khoang ngoài màng ối, cho thấy có sự rách màng ối diễn ra ở giai đoạn sớm của phôi thai trước khi có sự sát nhập màng ối vào màng đệm

• Thoát vị hoành

Độ thấu quang sau gáy dày xuất hiện trong 40% trường hợp có thoát vị hoành Khi thoát vị hoành đi kèm với NT dày ở tam cá nguyệt một, sự chèn ép phổi kéo dài dẫn đến thiểu sản phổi trong khoảng 80% và chỉ khoảng 20% sinh sống Ở những thoát vị hoành xảy ra muộn hơn ở tam cá nguyệt hai – ba, tiên lượng sống còn thường tốt hơn đáng kể

• Thoát vị rốn

Độ thấu quang sau gáy dày kèm thoát vị rốn gặp trong 85% thai có bất thường nhiễm sắc thể và 40% ở thai có bộ nhiễm sắc thể bình thường

• Bàng quang to

Bàng quang to ở 11 – 13+6 tuần được định nghĩa là khi chiều dài của bàng quang lớn hơn hoặc bằng 7mm, chiếm khoảng 1/1500 thai phụ Bàng quang to thường kèm theo NT dày Liao và cộng sự nhận thấy khoảng 75% nhóm bàng quang to kèm NT dày có bộ NST bất thường, chủ yếu là Trisomy 13

• Bất thường vi mất – lặp đoạn

Hiện nay, nhiều nghiên cứu đã bắt đầu mở rộng khảo sát các bất thường vi mất – lặp đoạn trên những trường hợp có NT dày thay vì chỉ dừng lại ở việc khảo sát bộ nhiễm sắc thể đồ như trước đây Một tổng quan hệ thống năm 2015 đã chỉ ra rằng khoảng 5% thai với NT dày có hiện diện tìm ẩn các vi mất – lặp đoạn có ý nghĩa lâm sàng

• Bệnh lý đơn gene

Hiện nay, nhiều nghiên cứu đoàn hệ với cỡ mẫu lớn đã được thực hiện để khảo sát mối liên quan giữa NT dày và các rối loạn đơn gene, có kèm hay không kèm bất thường hình thái, sau khi đã loại trừ các bất thường nhiễm sắc thể và vi mất – lặp đoạn Yang và cộng sự báo cáo tỷ lệ bất thường bệnh lý đơn gene ở nhóm có NT dày đơn độc chỉ vào khoảng 1.4% 18 Tuy nhiên, theo Sparks và cộng sự, khi thai có NT dày kết hợp các bất thường khác như tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim, nang bạch huyết vùng cổ thì tỷ lệ bất thường bệnh lý đơn gene tăng đáng kể, ở mức 31% Nhóm bệnh

lý đơn gene thường gặp nhất liên quan đến NT dày phải kể đến các đột biện nhóm gene RAS gây hội chứng Noonnan 19 Theo Scott và cộng sự, ở các thai kì có NT dày và không

có vi mất – lặp đoạn, tỷ lệ bất thường nhóm gene RAS có thể lên đến 14% 6

• Độ thấu quang sau gáy dày sau khi đã loại trừ khả năng do tam bội nhiễm

sắc thể 13, 18, 21

Ngày nay, với sự phát triển vượt bậc và sự phổ biến của các xét nghiệm tiền sản không xâm lấn, việc sàng lọc các lệch bội thường gặp, như Trisomy 13, 18, 21 được thực

hiện từ rất sớm ở tuần thứ 9 – 10 thai kì, trước khi thực hiện siêu âm đánh giá độ thấu quang sau gáy Do đó, vấn đề quan tâm hiện này không còn là tỷ lệ các lệch bội thường gặp ở các thai kì có NT dày, mà là tỷ lệ các bất thường ngoài Trisomy 13, 18, 21 ở các thai

kì có NT ≥ 3.0mm Cụ thể, các bất thường ngoài Trisomy 13, 18 , 21 thường gặp là tam bội thể, các bất thường thể khảm khu trú ở bánh nhau, hội chứng mất đoạn 22q11.2, thể khảm XO và các vi mất – lặp đoạn gây bệnh khác Nguy cơ các bất thường ngoài Trisomy

13, 18, 21 rất thay đổi, phụ thuộc mức độ dày của NT, sự hiện diện của các bất thường cấu trúc kèm theo 12, 20

Nghiên cứu của Petersen báo cáo rằng nguy cơ bất thường vi mất – lặp đoạn là 1/500

ở nhóm có NT dày và có kết quả NIPT nguy cơ thấp các lệch bội thường gặp 21 Tương tự, Bardi báo cáo nguy cơ mắc các bất thường vi mất – lặp đoạn là 3% ở các thai kì có NT lớn hơn hoặc bằng bách phân vị 99 12 Một cách tổng quát, tần suất mắc các bất thường vi mật/lặp đoạn gây bệnh sau khi đã có kết quả NIPT nguy cơ thấp các lệch bội thường gặp ở nhóm NT 3.0 – 3.4mm hoặc từ 95 – 99 bách phân vị là 1.5% - 1.9%, ở nhóm NT ≥ 3.5mm hoặc ≥ 99 bách phân vị là 3.5 – 6.1% Khi NT dày kết hợp thêm các bất thường trên siêu

âm hình thái, tần suất bệnh tăng từ 3.1% lên 11% và bất thường hay gặp nhất là hội chứng 22q11.2 20

Ở các thai kì có NT dày và đã thực hiện khảo sát loại trừ các bất thường vi mất – lặp đoạn, khảo sát tiếp theo cần cân nhắc đến là khảo sát các bệnh lý đơn gene và gần 50% bệnh lý đơn gene liên quan đến NT dày là do bất thường nhóm gene RAS tỷ lệ bất thường nhóm gene RAS được ước đoán là 14%, dao động với tỷ lệ chưa đến 1% ở nhóm tăng NT đơn độc và lên đến 16% ở nhóm có các bất thường hình thái kèm theo 6

1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU

1.2.1 Trên thế giới

Kỹ thuật giải trình tự thế hệ mới (Next generation sequencing - NGS), với ưu điểm

là độ nhạy và hiệu suất cao, khả năng triển khai trên diện rộng, đã và đang được ứng dụng rộng rãi trong việc tầm soát các biến dị di truyền có ý nghĩa lâm sàng phổ biến trong quần

điểm và vi mất/lặp đoạn Hiện tại, các trung tâm tiền sản trên thế giới đang bắt đầu thực hiện các nghiên cứu đầu tiên về tính giá trị của NIPT-NGS trong sàng lọc các bệnh lí di truyền đơn gene và đạt được một số kết quả nhất định

Nghiên cứu của Chitty và cộng sự đã cho thấy xét nghiệm trước sinh không xâm lấn

sử dụng kĩ thuật giải trình tự thế hệ mới (NIPT-NGS) có thể là một cách tiếp cận an toàn hơn với độ chính xác khá cao và dễ chấp nhận hơn xét nghiệm tiền sản xâm lấn trong sàng lọc các bệnh lý đơn gene trội ở thai kì biểu hiện NT dày sau khi đã loại trừ khả năng mắc tam bội 13, 18, 21 7 Nghiên cứu tiếp nối mang tính đột phá của Zhang và cộng sự đã chứng minh xét nghiệm trước sinh không xâm lấn có thể cung cấp thông tin di truyền có giá trị nhằm phát hiện một phổ rộng các bệnh đơn gene trội, bổ sung cho việc sàng lọc hiện tại ở các nhóm thai kì tăng nguy cơ 9 Cụ thể, Zhang sử dụng xét nghiệm NIPT-NGS để khảo sát các bất thường đơn gene trên 422 thai kì có hay không có các bất thường siêu âm hình thái kèm theo Kết quả của nghiên cứu bước đầu cho thấy không có trường hợp âm tính giả hay dương tính giả nào được ghi nhận Tương tự, tác giả Yen CAO và cộng sự nghiên cứu tính giá trị của xét nghiệm NIPT trong sàng lọc các bệnh lý đơn gene trội tại Houston, Texas cho thấy giá trị dự báo dương lên tới 99% ở nhóm thai kì có nguy cơ cao mắc hội chứng đơn gene, bao gồm các thai kì có kèm các bất thường trên siêu âm và nhóm thai kì

có tiền căn gia đình mắc bệnh lý đơn gene trội 22 Tuy nhiên, nhìn chung, các nghiên cứu hiện tại trên thế giới đều là các nghiên cứu quan sát, thiết kế nghiên cứu báo cáo loạt ca với cỡ mẫu không được tính toán chi tiết; xét nghiệm giải trình tự gene, vốn được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các bệnh lý đơn gene, không được thực hiện ở tất cả các đối tượng nghiên cứu Vì các lí do trên, giá trị của NIPT trong sàng lọc các bệnh lý đơn gene trội chưa thật sự được đánh giá chính xác

1.2.2 Tại Việt Nam

Tại Việt Nam, cho đến nay chưa có nghiên cứu nào sử dụng công nghệ giải trình tự thế

hệ mới (Next generation sequencing – NGS) để sàng lọc các bệnh đơn gien trội do đột biến mới cho thai phụ cũng như áp dụng kĩ thuật này trong việc quản lý các thai kì nghi ngờ mắc các bệnh đơn gien trội

2 CHƯƠNG II: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

- Đoàn hệ tiến cứu

2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU

- Thời gian thực hiện nghiên cứu: tháng 1/2022 – tháng 1/2024

- Địa điểm nghiên cứu: đơn vị chẩn đoán trước sinh, bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM

và khoa phòng khám, bệnh viện Nhân dân Gia Định

2.3 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.3.1 Dân số nghiên cứu

- Thai kì đơn thai có NT ≥ 3.0mm và đã loại trừ Trisomy 13, 18, 21

2.3.2 Dân số chọn mẫu

- Thai kì đơn thai có NT ≥ 3.0mm và đã loại trừ Trisomy 13, 18, 21; đến khám tại đơn vị chẩn đoán trước sinh, bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM hoặc khoa phòng khám, bệnh viện Nhân dân Gia Định

2.3.3 Tiêu chuẩn chọn mẫu

2.3.4 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thai bị Trisomy 13, 18, 21 hoặc không thể loại trừ khả năng bị Trisomy 13, 18, 21

- Thai phụ ghép tuỷ, ghép các cơ quan nội tạng khác, truyền máu trong 01 năm gần đây

- Thai phụ đang mắc các bệnh lý ác tính

- Thai với trứng hiến tặng hoặc mang thai hộ

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.4 CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU

𝑵 𝒌𝒉Ô𝒏𝒈 𝒃Ệ𝒏𝒉 ≥

𝒛𝟏"𝜶𝟐

• Trong thực hành lâm sàng chuẩn hiện nay, quản lý các thai kì có NT ≥ 3.0mm

là thực hiện thủ thuật xâm lấn (chọc ối – sinh thiết gai nhau) để khảo sát các biến

dị có khả năng gây bệnh (CMA hoặc WES) Tuy nhiên thủ thuật xâm lấn mang đến rủi ro cho thai nên không được sự chấp thuận hoàn toàn của thai phụ, ngoài

ra xét nghiệm CMA/WES mặc dù là tiêu chuẩn vàng nhưng giá thành cao và cần được diễn giải và tư vấn bởi các nhà di truyền được đào tạo

• Trong nghiên cứu này, xét nghiệm NIPT-NGS tầm soát 25 bệnh đơn gene trội được thực hiện sau khi thai phụ đã được phân tầng nguy cơ với siêu âm đo NT

và kết quả NIPT-NGS giúp chúng tôi đưa ra quyết định có thực hiện thủ thuật xâm lấn hay trì hoãn

à Do 2 lí do trên, chúng tôi quan tâm giá trị SPE của xét nghiệm hơn là SEN

- PRE: tỷ lệ hiện mắc hội chứng Noonan ở nhóm thai kì có NT ≥ 3.0mm theo nghiên cứu của tác giả Scott, với Prev = 0.13 6

- SPE: Độ đặc hiệu của xét nghiệm NIPT-NGS: cho tới thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứu nào tính toán độ đặc hiệu của xét nghiệm NIPT-NGS trong sàng lọc nhóm 25 bệnh

lý đơn gene trội Chúng tôi lựa chọn độ đặc hiệu mong muốn của test là 95%

- d: Sai số ước tính, chọn 4%

à Qua nghiên cứu này, chúng tôi mong muốn xét nghiệm NIPT-NGS có độ đặc hiệu dao động từ 91 – 99%, tương đương với độ đặc hiệu của NIPT trong sàng lọc các lệch bội thường gặp (Trisomy 13, 18, 21)

- a: Sai lầm loại 1, lựa chọn là 5%

- Cuối cùng, chúng tôi tính được cỡ mẫu như sau:

• N không bệnh tối thiểu là 115 ca, chúng tôi làm chẵn thành 120 ca

• N tổng tối thiểu là 136 ca, chúng tôi làm chẵn thành 140 ca

hoặc CNVseq bình thường

Xin xem trang 24

NIPT nguy cơ cao T13, T18, T21

Theo dõi thai kì

Bất thường hình thái

Chọc ối

Không bất thường kèm theo

Theo dõi thai kì đến khi sinh

Khám đánh giá sau sinh

Tư vấn tham gia nghiên

T13, T18, T21

Không chọn vào

nghiên cứu

Quản lý thai kì phụ thuộc kết quả CNVseq/WES Theo dõi

CNVseq + WES

± Trio

Lưu đồ 2.2: Quy trình nghiên cứu nhánh thực hiện NIPT

Bất thường hình thái

Chọc ối

Tư vấn tham gia nghiên cứu

Ký đồng thuận

Lấy máu ba mẹ NIPT máu mẹ

± Trio

Quản lý thai kì phụ thuộc kết quả CNVseq/WES

- Tất cả thai phụ đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được hỗ trợ 100% chi phí làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh không xâm lấn khảo sát nhóm 30 gene – bệnh đơn gene trội thường gặp, phân tích WES Các chi phí tư vấn tiền sản, chi phí thực hiện thủ thuật xâm lấn (chọc ối – sinh thiết gai nhau), chi phí NIPT sàng lọc Trisomy 13, 18, 21 và chi phí phân tích các vi mất – lặp đoạn (micro array) thai phụ sẽ chi trả theo đúng chỉ định sản khoa

- Khi đồng ý tham gia nghiên cứu, thai phụ sẽ được thu 10 ml máu ngoại biên bằng ống lấy mẫu chuyên biệt Streck cho xét nghiệm NIPT Chồng thai phụ cũng được thu 10 ml máu trữ phục vụ cho việc phân tích Trio sau này nếu có chỉ định Quá trình tư vấn và thu máu sẽ diễn ra tại bệnh viện Đại học y dược TP.HCM và bệnh viện Gia Định; với người lấy mẫu là các nữ hộ sinh

- Mẫu sau khi thu sẽ được giữ ở nhiệt độ phòng (25oC) nếu thời gian chuyển tới phòng xét nghiệm không quá 2 giờ Nếu trên 2 giờ, mẫu sẽ được trữ ở ngăn mát (8oC) trong không quá 6 giờ

- Xét nghiệm NIPT, phân tích gene cho thai phụ, chồng thai phụ và thai sẽ được thực hiện tại phòng xét nghiệm di truyền của Viện di truyền y học – công ty Giải pháp gen Ống máu sẽ được chuyển về phòng thí nghiệm của Viện di truyền y học ở nhiệt độ phòng

để thực hiện quy trình NIPT-NGS DNA tự do của nhau thai sẽ được tách chiết từ máu toàn phần Nếu mẫu đạt yêu cầu kiểm định chất lượng của từng bước quy trình sẽ được trả ra kết quả Kết quả này sẽ được gởi sang bệnh viện và cho nhóm nghiên cứu Tuy nhiên kết quả NIPT sẽ không được thông báo cho thai phụ và gia đình

- Thai phụ sẽ được tư vấn kết quả phân tích gene của thai phụ, chồng thai phụ và thai Quản lý thai kì tiếp theo tuỳ thuộc vào kết quả phân tích di truyền của thai Tất cả các thai kì đều được theo dõi đến lúc chấm dứt thai kì

- Mẫu sẽ bị loại khỏi nghiên cứu nếu nồng độ DNA tự do của nhau thai < 4%

2.7 XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ ĐỘC LẬP VÀ PHỤ THUỘC – PHƯƠNG PHÁP

VÀ CÔNG CỤ ĐO LƯỜNG, THU THẬP SỐ LIỆU

2.7.1 Biến số nền

Tuổi thai phụ Liên tục Hiệu của 2022 và năm sinh Ghi nhận theo chứng

minh nhân dân hoặc căn cước công dân

Nơi cư trú Nhị giá 1 TP.HCM