1 3 giảm đau y5

Giảm đau ThS BS Nguyễn Thiên Phú BM GMHS Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch... Cách đánh giá đau... ĐAU SAU MỔ- Là loại đau cấp - Do các mô bị tổn thương - Có thể trở thành đau mạn d

Giảm đau

ThS BS Nguyễn Thiên Phú

BM GMHS Trường ĐHYK Phạm Ngọc Thạch

H u quả của đau cấp ậ

Tim mạch Tăng nhịp tim, tăng HA, Increased heart rate, tăng sức cản mạch máu ngoại vi

, tăng sức co bóp cơ tim đưa đền tăng công tim,, TMCT và NMCT

Hô hấp Co thắt cơ bụng và cơ hô hấp, rối loạn hoạt động cơ hoành,

, giảm dung tích sống, giảm khả năng ho, thở, xẹp phổi, , tăng mất cân xứng thông khí/tưới máu, giảm thông khí, thiếu oxy máu, ứ CO2, , tăng nhiễm trùng phổi sau mổ

Dạ dày ruột chậm làm trống dạ dày, giảm nhu động ruột, liệt ruột, buồn nôn và nôn

Đông máu Tăng kết tập tiểu cầu, ứ trệ tĩnh mạch, tăng tạo huyết khối TM sâu, tắc mạch

Miễn dịch Suy giảm miễn dịch, , ităng nhiễm trùng, lan tràn di căn ung thư

Cơ Yếu cơ, hạn chế cử động, teo cơ, mệt

Tâm lý Lo âu, sợ hãi, tức giận, trầm cảm, giảm hài lòng

Đau mạn tính

Tất cả đưa đến làm chậm hồi phục, tăng thời gian nằm viện, chậm trở về sinh hoạt bình thường, tăng chi phí y tế

Joshi GP, Ogunnaike BO Consequences of inadequate postoperative pain relief and chronic persistent postoperative

pain Anesthesiology Clin N Am 2005 23:21-36

Cách đánh giá đau

Các công cụ đánh giá đau

ĐAU SAU MỔ

- Là loại đau cấp

- Do các mô bị tổn thương

- Có thể trở thành đau mạn do thay đổi các cấu trúc tế bào

- Mức độ đau tùy thuộc loại phẫu thuật và cơ địa bệnh nhân

- Kiểm soát đau tốt: cải thiện nhanh tình trạng bệnh

GiẢM ĐAU ĐA MÔ THỨC

• Đau sau phẫu thuật là sự phối hợp của nhiều cơ chế.

• Tiếp cận giảm đau đơn mô thức không đủ hiệu

quả để giảm đau tối ưu.

• Tác dụng cộng/ tác dụng hiệp đồng của phối hợp thuốc giúp cải thiện kết quả.

 Giảm đau đa mô thức

• Định nghĩa: giảm đau đa mô thức là sử dụng phối hợp hai hay nhiều thuốc hay những kĩ thuật gây

tê vùng Có thể bao gồm nhiều đường sử dụng thuốc.

 Bốn nguyên tắc giảm đau đa mô thức:

1 Phối hợp nhiều cơ chế và vị trí tác

dụng

2 Tránh/ hạn chế/ giảm liều Opioids do

tác dụng phụ

3 Đa mô thức/ liều thấp hơn/ giảm tác

dụng phụ

4 Điều trị và ngăn ngừa độc tính/ tác

dụng phụ của thuốc, đặc biệt những

BN có nguy cơ cao (người cao tuổi, ngưng thở khi ngủ, BN đau mãn tính)

 Giảm đau đa mô thức cho phép:

 Vận động sớm.

 Dinh dưỡng đường ruột sớm.

 Giáo dục.

 Ức chế đáp ứng đau chu phẫu bằng

những kỹ thuật gây tê vùng và kết hợp những thuốc giảm đau khác

Các phương thức giảm đau đa mô thức

Chọn lựa thuốc giảm đau

Tuỳ thuộc:

• Bệnh lý nội khoa

• Tâm sinh lý

• Tuổi

• Mức độ lo sợ

• Loại phẫu thuật

• Sở thích của cá nhân

• Đáp ứng với thuốc : bất thường gen

PT nhỏ

Thoát vị bẹn

Dãn tĩnh mạch

/NSAIDs / opiods yếu

Tê thấm vết mổ

Tê TK ngoại vi

Paracetamol /NSAIDs +Tê thấm vếtmổ

Tê TK ngoại vi (1liều hay liên tục)

Opioids hệ thống

BN tự kiểm soát đau PCA

Paracetamol /NSAIDs

Tê ngoài màng cứng opioids hệ thống

PCA

Phác đồ giảm đau

Loại phẫu thuật

Điều trị đau sau mổ

Các phương pháp điều trị đau

• Thuốc giảm đau

• Xoa bóp, bấm huyệt

• Châm cứu

• Nghỉ ngơi

• Chườm nóng, lạnh

• Các biện pháp can thiệp: phẫu thuật, catheter tuỷ sống, đặt máy kích thích thần kinh (TENS-

Transcetaneous Electric Nerve Stimulation)

Các đường cho thuốc giảm đau

• Uống

• Tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch:

BN tự kiểm soát PCA-Patient Controlled-release Analgesics

• Phong bế thần kinh

• Ngấm qua da: kem bôi, miếng dán

• Ngấm qua niêm mạc: lưỡi, trực tràng

• Trục thần kinh trung ương: trong khoang dưới nhện và khoang ngoài màng cứng…

• Trong ổ khớp

Các nhóm thuốc giảm đau

Các nhóm chính:

• Thuốc giảm đau không opioid

• Thuốc giảm đau opioid yếu

• Thuốc giảm đau opioid mạnh

nhanh và ngắn- IR (immediate release) kéo dài và chậm- ER (extended release)

• Tác dụng thông qua ức chế tổng hợp

prostaglandine trong hệ TKTƯ

• Giảm đau, hạ sốt , không kháng viêm

• Thải qua thận sau khi chuyển hóa qua gan

Quá liều gây hoại tử gan

• Đường dùng : uống, đặt trực tràng, tiêm TM (Perfalgan)

• Liều : 500 mg- 1000 mg/ 4-6 giờ,tối đa 4

g/ngày , trẻ em: 10 mg/kg/4-6 giờ

Kháng viêm không steroids

• Giảm đau, kháng viêm, kháng kết tập tiêu cầu , giảm sốt

• Cơ chế : ức chế men COX (cyclo-oxygenase)  ức chế tổng hợp prostaglandine, prostacycline, thromboxane A2 từ acid arachidonic

• Có 2 loại men COX:

- COX1 : bình thường có ở thận, niêm mạc dạ

dày-ruột và tiểu cầu ( nơi prostaglandine góp phần vào hoạt động của

cơ quan )

- COX2: kết hợp với chất trung gian gây viêm

Kháng viêm không steroids

• Có tác dụng trung ương và ngoại vi

• Hấp thu nhanh ở đường tiêu hóa trên

• Chuyển hoá ở gan, thải qua th n ậ

• Tác dụng tiết ki m morphine 20-40%ệ

• Dùng điều trị đau nhẹ và vừa

Tác dụng phụ của NSAID

• Không chọn lọc :

- Ức chế prostaglandin do ức chế đồng thời COX-1 và COX-2

- Biến chứng tiêu hóa: loét dạ dày (21%), xuất huyết, thủng (2%)

- Ức chế kết tập tiểu cầu có hồi phục

Shorrock CJ et al Am J Med 1988;84 (Suppl):25-34.

X Ức chế

chọn lọc COX-2

COX-1

NSAID khơng chọn lọc

Bảo vệ màng nhày dạ dày

Kết cụm tiểu

cầu

Tạo cục máu

đông

Phản ứng viêm, đau và

FitzGerald GA N Eng J Med 2004;351:0703-1711

Cơ chế biến chứng tim mạch theo FitzGerald

Chống chỉ định NSAID

CCĐ tương đối

• Suy CN gan, tiểu đường, chảy

máu, RL đôngmáu, bệnh

mạchmáu

• PT có nguy cơ cao chảy máu

trong mổ (td, tim, mạch máu, gan

mật)

• PT không được có chảy máu (td,

mắt, thần kinh)

• Suyễn

• Dùng đồng thời với thuốc ức chế

men chuyển, thuốc lợi tiểu tiết

kiệm kali, thuốc chống đông,

methotrexate, ciclosporin, kháng

sinh (gentamycine)

• Tuổi > 65 tuổi (nguy cơ suy thận)

CCĐ tuy t đối ệ

• Tiền căn XHTH, loét dạ dày

• Biết có mẫn cảm với NSAID

• Suy chức n8ng gan nặng

• Suy tim (NSAIDgây ứ muối, nước)

• Mất nước, giảm thể tích tuần hoàn, hạ huyết áp

• Tăng kali máu

• Suy thận

• Cao huyết áp kiểm soát kém

• Suyễn do aspirine gây ra

• Morphine và Codeine được xem như

opiates tự nhiên, còn lại là opioids tổng

hợp hay bán tổng hợp

Morphine: Skenan, Osaphine,…

Fentanyl: Durogesic patch

Oxycodon: MS Contin, Oxycontin,…

Hydromorphone: Dilaudid,…

Giảm đau bằng gây tê vùng

• Tê ngoài màng cứng để giảm đau : sau

mổ, giảm đau chuyển dạ

• Tê thần kinh ngoại vi để giảm đau sau

mổ : 1 liều hay liên tục qua catheter +/- BN

tự kiểm soát

Tác dụng phụ của giảm đau bằng gây tê

TENS và châm cứu

Gây tê vùng dưới hướng dẫn máy siêu âm và máy kích thích thần kinh, lưu catheter

Các thu c gi m đau th ng dùng ố ả ườ

Đường cho thuốc Cơ chế tác dụng Tác dụng phụ

Thuốc tê (bupivacaine,

gi t, loạn nhịp tim, ậ

ngừng tim) ở liều cao Opioids (fentanyl,

chế miễn dịch

liều cao, tăng nh y cảm ậ NSAIDS (celecoxib,

biến chứng tim mạch, tăng nh y cảm ậ

Gabapentinoids

(gabapentin, pregabalin) U Ức chế kênh natri l thu c đi n thế ộ ệ ệ An thấn, phù NV, giảm liều khi suy th n ậ Đồng v n ậ 2 (clonidine,

U: uống, TS: trong khoang dưới nhện; NMC: khoang ngoài màng cứng; TM: tiêm tĩnh mạch, TDD: tiêm dưới da; TKNV: thần kinh ngoại vi

THEO DÕI BN ĐiỀU TRỊ ĐAU

1 Dấu hiệu sinh hiệu: M, HA, nhịp thở,

nhiệt độ

2 Đánh giá mức độ đau: khi nghỉ, hít

sâu, vận động

3 Tác dụng phụ của thuốc giảm đau,

phương pháp giảm đau và điều trị các tác dụng phụ

31

Biến Chứng Của Các Phương Pháp Giảm Đau

• Đối với các thuốc giảm đau: dựa trên tác dụng phụ của từng loại

• Đối với các phương pháp giảm đau khác:

+ Phương pháp tê ngoài màng cứng: Hạ huyết áp, ngộ độc thuốc tê và ức chế vận động,

nhiễm trùng, tổn thương sợi thần kinh

+ các phương pháp gây tê khác: Ngộ độc thuốc

tê và ức chế vận động, tổn thương thần kinh

KẾT LUẬN

1 Đau sau mổ là đau cấp

2 Điều trị tốt sẽ giảm tỉ lệ đau mạn tính

3 Đem lại sự thoải mái, dễ chịu cho BN

4 Giảm đau phối hợp, đa phương thức

5 Chú ý các tai biến và biến chứng khi sử dụng

thuốc cũng như các phương pháp giảm đau khác

Câu hỏi ?