4 Thời gian vàng xử trí? Trong rắn cắn thì không có mô gì chết nên không cần thời gian vàng (???) 5 Nói về huyết thanh kháng nọc rắn thì truyền càng sớm càng tốt, vì khi lượng độc tốt trong cơ thể thấ[.]
Trang 14 Thời gian vàng xử trí?
Trong rắn cắn thì không có mô gì chết nên không cần thời gian vàng (???)
5 Nói về huyết thanh kháng nọc rắn thì truyền càng sớm càng tốt, vì khi lượng độc tốt
trong cơ thể thấp thì hậu quả để lại ít hơn Hiệu quả huyết thanh kháng nọc rắn rất nhanh, các triệu chứng tại chỗ cải thiện sau truyền 3-4p, còn triệu chứng toàn thân sẽ cải thiện trong 3-6h, có cải thiện chứ chưa hoàn toàn về bình thường nha
6 Cạp nong cạp nia chưa có huyết thanh kháng nọc rắn thì bao lâu mới cải thiện?
Sau 3 ngày bệnh nhân mới có biểu hiện thần kinh Thường bệnh nhân sẽ chết sớm vì suy
hô hấp (có thể chết sau 30p) chứ không phải do RL đông máu
7 Tháo băng ép khi nào?
Băng ép chỉ xài với rắn hổ thôi
Tháo băng ép khi đã truyền HT kháng nọc rắn rồi
Khi chưa truyền HT kháng nọc rắn mà gỡ băng ép ra thì độc tố bị ứ ở đó nó ào về rất nhanh thì bệnh nhân có những nguy cơ nhiễm độc thần kinh => truyền HT xong mới tháo
từ từ ra Còn nếu bệnh nhân có garrot trước đó thì nên nới nới ra 1 chút cho máu ĐM tới đồng thời đánh giá xem là rắn gì cắn, nếu rắn hồ thì truyền kháng HT rồi mới nới còn nếu
mà là rắn lục thì tháo đại luôn đi vì garrot cũng không có tác dụng gì có lợi
8 Hoại tử chi thì cắt chi không?
Cắt luôn vì cứu mạng chứ không cứu chi
9 Làm sao cứu các tế bào đang “hấp hối”?
Các TB đó đang thiếu oxy => thở Oxy cao áp ngày 2 lần sáng/chiều trong 1 tuần
Nếu sau 2g bệnh nhân không có triệu chứng tại chỗ và 6g không có triệu chứng toàn thân thì không phải rắn độc Nếu sau 2h có triệu chứng tại chỗ rồi thì nó không phải rắn hồ => khỏi băng ép
10 Băng ép băng như thế nào?
Thường băng từ chỗ vết thương về tim, lực nó phải vừa đủ để lọt 1 ngón tay vào, và phải làm dấu chỗ bị cắn, phải nẹp chi bị cắn qua 2 khớp để bất động chi Nếu cắn vô cổ, vô đầu thì như thế nào? Băng có trọng điểm ngay chỗ bị cắn
1 PHÂN LOẠI
• Rắn độc
+ Rắn lục (Viperidae)
+ Rắn hổ (Elapidae)
+ Rắn biển (Hydrophidae)
• Rắn lành
RẮN HỔ: ELAPIDAE chủ yếu gây tổn thương thần kinh
Hổ chúa Ophiophagus hananh
Cạp nong
Trang 2Chàm quạp Calloselasma rhodostoma
• Rắn nước - không độc: đồng tử tròn, lỗ mũi tròn, đầu hình tam giác nhưng không bè 2 bên, phần thân có vẩy kép
• Rắn độc: đồng tử hình elip, có hốc dưới mắt, đầu bự ra 2 bên, cổ teo, thân mình có vẩy đơn
Vài loại thường gặp
ở VN
Độc
Nhóm có
nọc độc hình
ống rãnh
(gây độc máu
Họ rắn lục: lục xanh, lục tím, lục cườm, chằm quặp
Độc
Nhóm có
nọc độc đằng
trước (độc
TK)
Rắn biển
Họ rắn hổ:
hổ đất, vú nàng, cạp nong, cạp nia,…
Ít độc
Nhóm có
nọc độc đằng
sau
Họ rắn nước: rắn rồng, rắn roi, rắn bông súng,…
Trang 3Không độc
Nhóm
không móc
độc
Rắn học trò
Rắn nước Trăn
2 PHÂN BIỆT RẮN LÀNH – RẮN ĐỘC:
• Dựa vào con rắn (nhìn mặt hiền → không độc, dữ → độc)
+ Màu sắc, hình thái
+ Móc độc
• Dựa vào lâm sàng
+ Dấu mọc độc
+ Triệu chứng tại chỗ
+ Triệu chứng toàn thân
3 ĐỘC TỐ
• 90% là nước
• 10% là polypeptide và protein: protease, hyaluronidase (khuếch đại độc chất), phospholipase, collagenase, …
• 3 chức năng chính Còn cắn người là phụ thôi
+ Bất động
+ Giết chết
+ Tiêu hóa
• Độc tố thần kinh của rắn hổ
+ Tiền synapse: phá hủy acetylcholin, cần vài ngày, vài tuần hay lâu hơn để hồi phục (cạp nia)
+ Hậu synapse: cạnh tranh thụ thể acetylcholin, hồi phục sớm hơn và neostigmine có thể
có hiệu quả (hổ mèo)
4 LÂM SÀNG
4.1 Triệu chứng toàn thân
• Tổng trạng tốt trừ 1 số TH đắp thuốc gây nhiễm trùng huyết
• Tim mạch
• Thần kinh
• Rối loạn đông máu
• Suy thận
• Suy thượng thận
• Ly giải cơ
4.2 Tiếp cận chẩn đoán: Phân biệt rắn lành, rắn độc:
Trang 4• Đặc điểm vết cắn
4.3 Tiếp cận chẩn đoán: Phân biệt họ rắn lục hay rắn hổ
Loại rắn Triệu chứng tại chỗ Triệu chứng toàn thân
4.3.1 Chàm quạp:
• Chàm quạp sau cắn thường cuộn tròn lại
• Sang thương bóng nước, phù, viêm có xuất huyết bên trong, không đều, không cùng độ tuổi
4.3.2 Lục xanh đuôi đỏ
4.3.3 Hổ mèo – rắn mắt kính
Trang 54.3.4 Hổ đất
4.3.5 Các loại khác
Trang 65 ĐIỀU TRỊ
5.1 Xử trí tại hiện trường
5.1.1 Làm chậm hấp thu nọc rắn
• Trấn an nạn nhân tránh giẫy giụa để nọc đưa về tim rồi đến cơ quan bằng đường BH
• Hạn chế vận động
• Chi bị cắn thấp hơn tim
• Rửa sạch vết cắn bằng nước sạch
• Băng ép chỉ sử dụng khi họ rắn hổ cắn
• Nhanh chóng chuyển nạn nhân đến bệnh viện
• Băng ép: ép tĩnh mạch với mạch bạch huyết
• Garo là ép luôn động mạch: máu không tới được → làm nặng hơn
5.1.2 Không:
• Rạch da
• Hút
• Đắp thảo dược
• Garrot
6 ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN:
• Xử trí theo ABC
• Xem xét dùng huyết thanh
• Điều trị hỗ trợ
6.1 Chỉ định truyền HTKNR: chỉ 1 dấu hiệu (THI)
6.1.1 Toàn thân
• Chảy máu
• Liệt
• Tim mạch: sốc, RLN
• Suy thận
• Tiểu Hgb, myoglobin
6.1.2 Tại chỗ
• Triệu chứng tại chỗ lan nhanh (vài giờ)
• Phù hơn ½ chi bị cắn trong 48 giờ
• Sưng dọch hạch lympho
6.2 Huyết thanh kháng nọc rắn:
• Chống chỉ định tương đối: dị ứng với huyết thanh ngựa
• Hiện có: hổ đất, lục tre, chàm quạp
6.2.1 Tác dụng phụ
• Sốc phản vệ
• Dị ứng
• Sốt
• Bệnh huyết thanh
Trang 76.2.2 Đáp ứng huyết thanh
• Ngưng chảy máu trong vòng 30 phút
• ĐMTB bình thường trong 3-9 giờ
• Cải thiện liệt trong 30 phút
• Tổng trạng
+ Khỏe
+ HA, thần kinh bắt đầu cải thiện sau 20-60 phút
+ Ly giải cơ ngưng trong vài giờ
• NÊN làm đông máu lại sau 6h truyền HTKNR để kiểm tra lại
6.2.3 Cách sử dụng
• Test dung dịch 1% TTD
• Adrenalin 0.1% TDD 15 phút trước tiêm
• Truyền 4-8 lọ/lần, pha NS đủ 50-10ml, TTM trong 1 giờ
6.2.4 Chỉ định truyền HTKNR thêm
• Chảy máu, đông máu bất thường tiếp tục hoặc tái phát sau 6 giờ
• Triệu chứng thần kinh/tim mạch xấu đi sau 1-2 giờ
6.3 Điều trị triệu chứng:
• RLĐM: chỉ khi không có huyết thanh, bù yếu tố đông máu thiếu bằng các chế phẩm + Máu tươi: 10-20ml/kg
+ Huyết tương tươi đông lạnh: 10-20ml/kg
+ Kết tủa lạnh
+ Vitamin K
• SHH: cung cấp oxy, thở máy
• Sốc: truyền dịch, vận mạch
• Nhiễm trùng: kháng sinh
• SAT: 1500-3000 UI TB
6.4 Tiêm phòng uốn ván
≥3 mũi Không nếu <10 năm (VT sạch)
Không nếu <5 năm (VT nhiễm) Không
Trang 8BỆNH KAWASAKI
TS.BS Đỗ Nguyễn Tín
1 TỔNG QUAN
- Viêm mạch máu hệ thống không đặc hiệu cấp tính
- Thường xảy ra ở trẻ nhũ nhi và trẻ nhỏ, tự giới hạn
- Di chứng ĐMV rất nguy hiểm
- Nguyên nhân, cơ chế sinh bệnh không rõ
- IVIG có hiệu quả nhưng cơ chế chưa rõ
- Tương lai là nguyên nhân chính trong bệnh tim mắc phải ở trẻ em, thay cho thấp tim
2 LỊCH SỬ
- 1/1961: ca đầu tiên
- 1961-1967: 50 BN hội chứng da niêm hạch
- 1967: Tomisaku Kawasaki mô tả bệnh Kawasaki
- Từ đó bệnh được chú ý và phát hiện trên khắp thế giới
- Thập niên 70: 10 tử vong ở trẻ <2 tuổi tại Nhật
- 1976: Melish mô tả 16 trường hợp Hawaii
- 1976: Melish và Kawasaki đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
- 1993: AHA và CDC đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán Kawasaki
- 1967-1999: khoảng 140000 ca Kawasaki
3 BẰNG CHỨNG DỊCH TỄ
- Tuổi: CDC: 50% <2 tuổi, 80% <5 tuổi và 90% < 8 tuổi Nhiều nhất 6-11 thnga1 ( Nhật),
18-24 tháng ( Mỹ), trung bình 2.3 tuổi
- Giới: Nam/nữ = 1.4/1 ( Nhật), 1.5/1 ( Mỹ) Lý do không rõ
- Địa dư: nước đang phát triển > phát triển Lý do không rõ
- Chủng tộc:
• Châu Á ( Nhật) Lý do không rõ
• Mỹ: 5/100.000 (chủng tộc Châu Á)
• 1.5/100.000 (chủng tộc Châu Phi- Mỹ)
• 1/100.000 (chủng tộc Châu Âu)
• VN: tần suất cao, chưa có khảo sát quốc gia
- Mùa: mùa đông và mùa xuân ở Vn thấy quanh năm
- Có những trận dịch
- Di truyền, gia đình: chưa xác định mối quan hệ
- Tác nhân nhiễm trùng: chưa xác định rõ ràng
- Lây nhiễm: chưa có bằng chứng
- Đặc điểm dịch tễ
• Có những vùng xuất hiện bệnh với tần suất cao
• Có theo mùa
• Có những trận dịch
• Tính cấp tính và tự giới hạn
- Gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng, miễn dịch,
- Không có đủ bằng chứng ủng hộ cho nguyên nhân nào
4 BẰNG CHỨNG SINH BỆNH HỌC
Trang 9Vai trò của miễn dịch tế bào
Nhiều nghiên cứu cho kết quả rất khác nhau
- Tăng lympho T CD4, giảm CD8, tăng tỉ lệ CD4/CD8
- Tăng CD8 sau đó lắng tụ ở các mạch máu, CD4 bình thường
- Giảm CD4
- Tăng thụ thể TB lymphp T Vb2 và Vb8 giai đoạn cấp
Chưa có bằng chứng
Vai trò của miễn dịch dịch thể
- GĐ cấp; tăng cytokines, TNF-anpha, IL-1, IL-6, interferon-gamma -> tổn thương nội mạc
- GĐ cấp: giảm IgG: điển hình Kawasaki
- GĐ bán cấp: tăng IgG, IgM, IgA, IgE
Mức độ ảnh hưởng của các yếu tố chưa rõ
Chưa đủ bằng chứng
Vai trò của siêu kháng nguyên
Siêu kháng nguyên gây đáp ứng miễn dịch giống như kháng nguyên thông thường nhưng mạnh hơn rất nhiều
- Quá trình hoạt hoá hệ miễn dịch tương tự toxic shock syndrome do yếu tố TSSY
- Tăng thụ thể Tb lympho T Vb2 và Vb8 GĐ cấp
- Vai trò siêu kháng nguyên vẫn còn là giả thiết Một số nghiên cứu đã cung cấp bằng chứng
về vai trò của siêu kháng nguyên nhưng chưa đủ giải thích hết các cơ chế bệnh sinh
5 BẰNG CHỨNG GIẢI PHẪU BỆNH
- Viêm mm không đặc hiệu các mm kích thước nhỏ đến trung bình Cần phải nhớ ngày diễn
tiến
• GĐ1: GĐ cấp (0-12 ngày): viêm cấp mm ở lớp áo ngoài và trong của các tm và đm
nhỏ, lớp áo giữa chưa tổn thương, chưa thấy dãn ĐMV
• GĐ2: GĐ bán cấp ( 12-25 ngày): viêm toàn mạch, tổn thương lớp cơ trơn mm, dãn
ĐMV
- Ls: Để giảm tỉ lệ dãn mạch vành, cần điều trị trước ngày thứ 12
- Theo AHA 2017: điều trị trước ngày thứ 10
• GĐ3: GĐ mãn (26-40 ngày): tạo nốt, hạt trong lòng đm, xơ hoá mm, không còn phản
ứng viêm Thường thấy biến chứng thiếu máu cơ tim, nhồi máu nếu phình mạch
• GĐ4: GĐ di chứng ( từ ngày 40): xơ hoá, hoá sẹo, calci hoá, tạo huyết khối, thay đổi
lòng và gây hẹp ĐMV Tuỳ huyết khối ở vị trí nào sẽ có biểu hiện ls khác nhau
- Tổn thương cơ tim
• Viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tẩm nhuận các tb viêm trong hệ thống dẫn truyền
• Cơ tim bị ức chế do các độc tố lưu hành trong máu hoặc từ các cytokines được hoạt hoá
• Bất thường co bóp của cơ tim, rối loạn nhịp
- Tổn thương nội mạc: phù nề, tổn thương, gỉảm chức năng
Trang 10• Thay đổi niêm mạc hô hấp trên: vùng hầu họng, khô nứt môi, lưỡi
• Biến đổi ở tứ chi: phù (cấp = 0-12 ngày), bong vảy quanh móng (bán cấp =12-25 ngày),
bong vảy ở tay và chân
• Hồng ban đa dạng chủ yếu ở thân mình
• Viêm hạch lympho ở cổ điển hình
- Các triệu chứng theo trình tự thời gian, không nhất thiết phải có cùng thời điểm
- Không nghĩ đến bệnh khác
Triệu chứng không đầy đủ: chẩn đoán dựa thêm vào (vì là phản ứng viêm, có thể liên quan đến nhiễm trùng, miễn dịch, thường các xét nghiệm phản ứng viêm sẽ tăng: CTM, VS)
- Siêu âm tim
- ESR và CRP
Đủ tiêu chuẩn của AHA: sốt trên 5 ngày
+ 4/5 triệu chứng chính
Không đủ tiêu chuẩn của AHA: sốt trên 5 ngày + =< 3/5 tiêu chuẩn chính + dãn mạch vành
Tỷ lệ: 64%
1991-1994: 73%
1995-1997: 55%
36%
27%
45%
KHÔNG NGHĨ ĐẾN BỆNH KHÁC
Triệu chứng khác
Bất thường chức năng tim 60%
Rối loạn chứng năng gan 40%
Các triệu chứng này mặc dù hay gặp với tỉ lệ cao nhưng không dùng để chẩn đoán bệnh
Bằng chứng LS
Triệu chứng chính Điển hình (%) Chúng tôi (%) Không điển hình (%)
7 CẬN LÂM SÀNG
Không cần học, học Asai ( dưới)
BC
Tăng ngày 7-12
25% > 20.000/mm3
50% > 15.000/mm3
Neu đa số