08 sốt mò ( sốt do o tsutsugamushi) ppt

Bệnh sốt mò là bệnh sốt phát ban do Orientia tsutsugamushi gây ra và lây truyền từ động vật gặm nhấm sang người qua vết cắn của ấu trùng mò Trombicula.. Bệnh có đặc điểm lâm sàng là s

ThsBs Nguyễn Anh Tú

SỐT MÒ

MỤC TIÊU

Kiến thức

 Trình bày được đặc điểm tác nhân gây bệnh sốt mò.

 Trình bày đặc điểm dịch tễ học của bệnh sốt mò.

 Trình bày được sinh bệnh học của sốt mò.

 Mô tả được các biểu hiện lâm sàng của bệnh sốt mò.

 Nêu được các xét nghiệm chẩn đoán bệnh sốt mò.

TỔNG QUAN VỀ RICKETTSIA

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh sốt mò (hay sốt bờ bụi) đã được Hippocrates

mô tả vào năm 460 trước công nguyên

Bệnh sốt mò là bệnh sốt phát ban do Orientia

tsutsugamushi gây ra và lây truyền từ động vật

gặm nhấm sang người qua vết cắn của ấu trùng mò (Trombicula) Bệnh có đặc điểm lâm sàng là sốt

kéo dài, có vết loét da do côn trùng đốt, phát ban dạng sẩn, viêm hạch và đáp ứng tốt với kháng sinh thuộc nhóm cycline và macrolide Bệnh diễn tiến

từ nhẹ đến nặng, có thể gây tử vong

ĐẠI CƯƠNG

Đây là một bệnh phổ biến ở nông thôn và rừng núi của nhiều nước trên thế giới, bệnh có liên quan đến các hành vi tiếp xúc với đất, bụi rậm như làm

ruộng, làm rẫy, làm vườn, săn bắn, …Hiện nay,

bệnh vẫn còn lưu hành ở nước ta nhưng chẩn đoán

dễ bị bỏ sót do không để ý đến yếu tố dịch tễ,

không quan sát kỹ nốt loét và do biểu hiện lâm

sàng rất dễ chẩn đoán nhầm với bệnh khác

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

Akira Tamura et al, INTERNATIONAL JOURNAL OF SYSTEMATIC BACTERIOLOGY, July 1995, p 589-591

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

O tsutsugamushi (OT) có kích thước 600 × 300nm,

nhỏ hơn vi khuẩn thường Hình dạng chúng khác nhau, tùy điều kiện ký sinh và giai đoạn phát triển, chúng có thể hình que ngắn, hoặc dạng cầu trùng xuất hiện đơn

độc, xếp đôi, chuỗi ngắn, hình sợi… O tsutsugamushi

được nhận diện rõ nhất bằng cách nhuộm Giemsa, bắt

màu tím, hai đầu sậm, ở giữa nhạt, giống hình vi trùng dịch hạch nhưng kích thước nhỏ hơn

OT ký sinh bắt buộc trong tế bào và chỉ nuôi cấy được

trong tế bào

O tsutsugamushi tăng sinh trong đại thực bào ở bụng chuột

(Nhuộm Giemsa)

TÁC NHÂN GÂY BỆNH

OT có nhiều type huyết thanh khác nhau Hiện đã có

hơn 30 chủng huyết thanh được khẳng định, trong đó

3 chủng cổ điển là Karp, Kato và Gilliam

OT có chung một vài kháng nguyên với vi trùng

Proteus vulgaris dòng OX-K; vì vậy huyết thanh bệnh nhân nhiễm bệnh sẽ có kháng thể kết tụ mạnh với Proteus vulgaris dòng OX-K Đặc tính này dùng trong phản ứng huyết thanh chẩn đoán bệnh sốt mò

O tsutsugamushi thường bị tiêu diệt nhanh bởi nhiệt,

sự khô ráo và thuốc sát trùng

DỊCH TỄ

3.1 Tình hình dịch tễ

Sốt ve mò là một bệnh hay gặp ở vùng nông thôn của các quốc gia trong vùng dịch tễ, được giới hạn trong một tam giác bởi Bắc Nhật Bản, Đông Úc, Đông Nga bao gồm bán lục địa Ấn Độ, Tây Nga, Trung Quốc và miền Viễn Đông

Tổng cộng có khoảng một tỷ người sống trong vùng dịch lưu hành và một triệu người mắc bệnh hàng năm

Phân bố địa lý của bệnh sốt ve mò, (nguồn Didier Raoult (2010),

“Scrub Typhus”, Mandell, Douglas and Bernett’s Principles and Practice of Infectious diseases)

DỊCH TỄ

Ở Thái Lan và ở Lào, bệnh sốt ve mò cùng với nhiễm Leptospira và sốt phát ban ở chuột (murine typhus) là một trong ba nguyên nhân sốt do nhiễm trùng thường gặp nhất ở các bệnh nhân nhập viện

Tại Việt Nam, năm 1942 bệnh đã xảy ra trong lính

Pháp, lính Việt Nam đóng ở Sơn La có 37 trường hợp mắc bệnh, từ năm 1960- 1965, mỗi năm có 30-40 ca sốt mò ở Tây Bắc

Trong cuộc chiến tranh tại Việt Nam, sốt ve mò là

nguyên nhân đứng hàng thứ hai hoặc thứ ba trong các nguyên nhân gây sốt của lính Mỹ

DỊCH TỄ

Theo một NC tại BV Bạch Mai Hà Nội thống kê có 251 trường hợp bị sốt mò từ năm 2001- 2003 chiếm khoảng 3,5% trường hợp nhập viện Trong đó Bắc Trung Bộ và Tây Bắc chiếm tỷ lệ mắc cao hơn so với Hà Nội và vùng ven biển phía đông

Từ 2003 - 2006 có 62 trường hợp sốt ve mò nhập viện tại bệnh viên Trung Ương Huế

Tại BV BNĐ Tp.HCM thống kê từ tháng 01 năm 2013 đến tháng 12 năm

2014 có 76 trường hợp sốt mò phân bố theo khu vực như sau:

Tây Nguyên

DỊCH TỄ

3.2 Yếu tố địa lý, khí hậu thuận lợi

 Vùng rừng núi có cây cối rậm rạp, đồng ruộng, vườn cây, đất mùn ẩm ướt, hang hốc núi đá hay những nơi như hai bên bờ suối, dọc bờ biển…

 Nơi có nhiều thú vật mang mầm bệnh, đặc biệt là loài

gặm nhấm Nơi có nhiều trung gian truyền bệnh, con mò Trombicula Khí hậu ẩm và ấm thích hợp cho ve mò và ấu trùng phát triển

 Mật độ của ấu trùng mò thay đổi theo mùa, cao nhất là

vào các tháng mùa mưa ở nước nhiệt đới và các tháng có nhiệt độ cao ở những vùng khí hậu ôn đới

 Tại Việt Nam, thời điểm thích hợp cho bệnh bộc phát vào khoảng tháng 6-9 trong năm

Tỉ lệ bệnh sốt ve mò tại BV Bệnh Nhiệt Đới theo

từng quý trong năm

Nghiên cứu Hyeong Ae Bang Hàn Quốc mùa thu(9-11) 94,4%, Nhật Bản mùa thu 38,2%, mùa đông 35,2%.

Tác giả Lê Văn An BV Trung Ương Huế tháng 10 – 12 (45,1%).

DỊCH TỄ

3.3 Đối tượng nguy cơ

Tất cả các lứa tuổi đều có thể bị sốt mò

Những người vào rừng lấy gỗ, làm rẫy, làm vườn, làm ruộng, làm đường xá, khai hoang, săn bắn, các đơn vị

bộ đội hành quân là những đối tượng nguy cơ cao bị

mò đốt Bệnh không lây truyền trực tiếp từ người sang người Đây là yếu tố dịch tễ quan trọng giúp định

hướng chẩn đoán bệnh sốt mò.

Phân bố về hoạt động tiếp xúc:

Giải trí - Du lịch (cắm trại, leo

DỊCH TỄ

3.4 Nguồn bệnh

 Loài gặm nhấm, nhất là chuột, là ký chủ chính của bệnh.

3.4.2 Con mò (Trombicula)

Con mò phần lớn thuộc Leptotrompidium spp, là nguồn bệnh thứ

yếu Mò là một loại tiết túc nhỏ, thân đỏ cam, ký sinh trên chuột,

đẻ trứng Chu kỳ cuộc sống của con mò gồm 4 giai đoạn:

trứng, ấu trùng, nhộng, con trưởng thành Ấu trùng chính là

trung gian truyền bệnh , ấu trùng mò suốt đời chỉ hút máu một lần

Mò trưởng thành không hút máu người và các động vật khác, vì vậy ấu trùng đã hút máu vật chủ có mầm bệnh chưa có khả năng truyền bệnh ngay, mà mà đến đời sau mới có khả năng truyền

bệnh.

Các loài mò có khả năng truyền bệnh là Leptotrompidium

palladium, Leptotrompidium delhiehsis, Leptotrompidium

scutellare, Leptotrompidium akamushi.

Con mò Leptotrompidium spp, (nguồn

AFRIMS Bangkok)

DỊCH TỄ

3.4.3 Cách thức lây truyền

4 SINH LÝ BỆNH HỌC

Sau khi xâm nhập qua da, OT sẽ tăng sinh và gây tổn

thương vùng da chỗ xâm nhập tạo vết loét hoại tử đóng mày (tương ứng với giai đoạn ủ bệnh) Sau một thời

gian OT bắt đầu vào máu, xâm nhập và tăng sinh trong

các tế bào nội mô mạch máu ở khắp các cơ quan trong

cơ thể như tim, phổi, não, gan, thận, tụy, da gây viêm mạch máu và làm cho các tế bào này bị hư hoại

Gần đây, de Fost và cộng sự có bằng chứng gián tiếp chứng minh cho thấy sự hoạt đông của tế bào lympho gây độc tế bào (tế bào CD8 và tế bào NK) trong thời gian nhiễm trùng cấp tính có thể đóng vai trò quan

trọng trong việc phá hủy tế bào vật chủ bị nhiễm

4 SINH LÝ BỆNH HỌC

Đáp ứng miễn dịch của cơ thể đối với OT thông qua

đáp ứng miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào

Đáp ứng miễn dịch không bền vững sẽ biến mất sau

từ 1 – 3 năm

5 LÂM SÀNG

5.1 Thời kỳ ủ bệnh

Thời kỳ này có thể từ 6 – 21 ngày (trung bình 10-12 ngày) Có nốt mò đốt như sẩn đỏ có mụn nước ở giữa, sau đó mụn nước vỡ ra, để lại vết loét nổi gờ lên mặt

da, có dịch tiết, không đau, xuất hiện hạch khu vực Vào cuối thời kỳ ủ bệnh, bệnh nhân cảm thấy chóng mặt, biếng ăn

5 LÂM SÀNG

5.2 Thời kỳ khởi phát

Sốt đột ngột tăng đến 39oC - 40oC sau 2-3 ngày, tổng trạng thay đổi và các triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc thần kinh rõ rệt hơn: nhức đầu, đỏ mắt, đau mỏi toàn thân, mất ngủ, lưỡi dơ

5 LÂM SÀNG

5.3 Thời kỳ toàn phát

Thời kỳ này có 4 biểu hiện lâm sàng chính:

5.3.1 Sốt kéo dài 1-3 tuần, thường sốt cao 39oC -

40oC, sốt liên tục, có khi sốt 2 đợt: nhiệt độ giảm dần cuối tuấn 1 và hết sốt, nhưng sau 1 tuần, sốt có thể tái lại 38,5oC đến 39oC trong vài ngày

5 LÂM SÀNG

5.3.2 Nốt loét do ấu trùng mò đốt

Thường chỉ có một nốt, đôi khi 2-3 nốt, ở vị trí hay gặp bẹn, nách, đùi, bìu, vú, nếp thắt lưng quần, … lúc đầu không đau, hình dạng một ban đỏ, rồi biến thành

1 nốt sẩn trung tâm bị hoại tử đóng vẩy đen, sau đó vài ngày vẩy bung ra để lại mốt nốt loét không sâu, đường kính khoảng 0,5 - 1cm, chung quanh có viền

đỏ nổi gờ trên mặt da, phản ứng viêm mô xung quanh vết loét rất ít Trong sốt vè mò, tỉ lệ phát hiện thấy vết loét thay đổi tùy nghiên cứu, ở việt nam là khoảng

60% - 80%

5 LÂM SÀNG

Quá trình tiến triển của vết loét: 24 giờ sau tại nơi

mò đốt xuất hiện mụn nước đường kính 1-2mm; 4 ngày sau mụn nước hóa đục, 5 ngày tiếp theo mụn nước bể ra, tạo vết loét nông không đau sau đó đóng mày nâu, đen Ngày thứ 15 kể từ khi mò đốt sang

thương sẽ bong vảy để lại vết loét đáy sạch khô,màu

đỏ tươi có viền cứng Vết loét liền không để lại sẹo sau tuần thứ 3 kể từ khi xuất hiện mụn nước

Nốt loét là một triệu chứng quan trọng gợi ý đến chẩn đoán bệnh sốt mò, nếu bệnh nhân có yếu tố dịch tễ phù hợp cần được cởi bỏ quần áo và thăm khám tỉ mỉ đề tìm sang thương da.

Hình ảnh vết loét bệnh sốt ve mò

Hình ảnh vết loét bệnh sốt ve mò

Hình ảnh vết loét bệnh sốt ve mò

Hình ảnh vết loét bệnh sốt ve mò

Hình ảnh vết loét bệnh sốt ve mò

Hình ảnh vết loét bệnh sốt ve mò

Hình ảnh vết loét bệnh sốt ve mò

Hình Vị trí vết loét hay gặp trong bệnh sốt mò (nguồn

Am J Trop Med Hyg.,91(3), 2014, pp 451–460)

5 LÂM SÀNG

5.3.3 Nổi hạch toàn thân và gan lách to

Ngoài viêm hạch khu vực (gần nơi mò đốt), có thể gặp nổi hạch toàn thân ở giai đoạn toàn phát (nách, bẹn…) Hạch cứng, ấn đau, di động được, da trên vùng hạch không nóng, đỏ

Gán lách có thể to và khám thấy

5 LÂM SÀNG

5.3.4 Phát ban

Thường là những nốt dát sẩn, không đau,

không ngứa, xuất hiện lúc đầu ở ngực, bụng rồi lan ra tay chân, ít khi thấy ở lòng bàn tay, bàn

chân, sau 4-5 ngày rồi nhạt dần, bay hết Đôi khi

có dấu xuất huyết: chấm xuất huyết ở da, xuất

huyết dưới giác mạc, chảy máu cam

Phát ban trên da trong sốt mò (nguồn “Taken from Barret OJ,

Stark FR Rickettsial Diseases and Leptospirosis Internal

medicine in Vietnam, Vol II, Infectious Diseases 1982 p 75 90”)

5 LÂM SÀNG

5.3.5 Các biểu hiện khác:

 Ở các thể nặng, có thể dẫn đến rối loạn chức năng đa cơ quan như

- Thần kinh: Bệnh nhân lừ đừ, mất ngủ, vật vã, mê sảng, li bì, có thể viêm màng não hoặc viêm não, tổn thương thần kinh sọ não Dịch não tủy với tế bào bạch cầu 0 – 110/mm 3 (lympho bào ưu thế),

đường và protein thường bình thường, có khoảng 28% trường hợp protein tăng ≥ 50 mg/dl.

- Tim mạch: hạ huyết áp, có thể gặp viêm tắt mạch máu, viêm cơ tim

- Thận: tiểu ít, có albumin và có thể tăng urê huyết, suy thận.

- Hô hấp: viêm phế quản, viêm phổi mô kẽ được phát hiện trên phim X-quang, có thể dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp.

- Tiêu hóa : táo bón sau đó tiêu chảy.

- Xuất huyết: Ói ra máu, tiêu ra máu, ho ra máu

5 LÂM SÀNG

5.5 Thời kỳ lui bệnh

Trong giai đoạn trước kháng sinh, tỷ lệ tử vong do sốt

ve mò thay đổi tùy theo vị trí địa lý từng vùng từ 1% - 35%, ở Việt Nam khoảng 8% Tuy nhiên, bệnh sốt ve

mò đáp ứng rất tốt nếu được điều trị kháng sinh thích hợp, thời gian cắt sốt trung bình sau khi điều trị

khoàng 48 – 72 giờ

Bệnh không để lại di chứng Miễn dịch không bền

vững và có thể bị tái phát

6 CẬN LÂM SÀNG

6.1 Công thức máu

Bạch cầu máu lúc đầu có thể bình thường, sau đó tăng

> 10.000/µL (30,9%) với bạch cầu đa nhân ưu thế, đôi khi tiểu cầu có thể giảm < 100.000/µL (45%)

6 CẬN LÂM SÀNG

6.3 Huyết thanh chẩn đoán

- Phản ứng Weil-Felix với kháng nguyên Proteus OX-K, cần làm 2 lần, lần 1 vào cuối tuần thứ nhất, lần 2 trong tuần thứ 3, hiệu giá kháng thể lần 2 cao gấp 4 lần so với lần1 mới có giá trị chẩn đoán Phản ứng này có giá trị

chẩn đoán thấp Phản ứng này cũng sẽ cho kết quả

dương tính trong bệnh thương hàn, nhiễm leptospirae

- Test nhanh dùng phản ứng ELISA (IgM và IgG) đã được phát triển nhưng chưa được đánh giá một cách đầy

đủ về độ nhạy và độ đặc hiệu

6 CẬN LÂM SÀNG

6.3 Huyết thanh chẩn đoán

Phản ứng kháng thể huỳnh quang gián tiếp

(Indirect Fluorescent Antibody: IFA): Dùng kháng nguyên KARP, GILLIAM, KATO để phát hiện kháng thể độ nhạy và đặc hiệu khá cao Tuy nhiên hạn chế là

có nhiều loại kháng nguyên tùy theo vùng dịch tễ

Chưa xác định được ngưỡng cắt (cut off) của hiệu giá kháng thể đối với từng vùng có dịch tễ và không có dịch tễ (xét nghiệm chuẩn của WHO, nhưng do khó

về kỹ thuật, đắc tiền nên chưa áp dụng rộng)

6 CẬN LÂM SÀNG

6.4 PCR (Polymerase Chain Reaction)

Bệnh phẩm lấy từ vết loét da, máu và hạch đã được sử dụng hiệu quả trong bệnh nhiễm cấp tính Phát hiện

các gen đích khác nhau của O Tsutsugamushi Độ đặc

hiệu cao nhưng độ nhạy phụ thuôc vào bệnh phẩm xét nghiệm thay đổi từ 37% - 52% (vết loét da nhạy hơn

so với máu) Các gen đích bao gồm 47 kDa, 56 kDa, 16S rRNA Chưa được xem là tiêu chuẩn vàng để

chẩn đoán bệnh sốt mò

7 CHẨN ĐOÁN

7.1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Dịch tễ: Những người vào rừng lấy gỗ, làm rẫy, làm vườn, làm ruộng, làm đường xá, khai hoang, săn bắn…

Lâm sàng: Sốt kéo dài, nốt loét điển hình do ấu trùng đốt, nổi hạch toàn thân và gan lách to, phát ban

Cận lâm sàng: huyết thanh chẩn đoán sốt mò,

PCR

7.2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Chloramphenicol: 500mg x 4 lần/ngày đối với người lớn

50 – 75mg/kg/ngày đối với trẻ em, uống hay tiêm mạch nếu bệnh nặng điều trị trong 7 – 14 ngày.

8 ĐIỀU TRỊ

Thuốc thay thế có thể dùng:

- Tetracycline: 500 mg mỗi 6 giờ điều trị trong 7 ngày

- Rifampicine: 600-900mg/ngày điều trị trong 7 ngày

- Azithromycine: N1: 500 – 1000 mg, N2 và các ngày tiếp theo: 500mg điều trị 3 đến 7 ngày

- Ciprofloxacin hiệu quả kém

8.2 Điều trị nâng đỡ

- Cân bằng nước điện giải

- Săn sóc điều dưỡng tích cực, dinh dưỡng đầy đủ

9 TIÊN LƯỢNG

Bệnh diễn tiến nặng nhẹ tuỳ địa phương (tùy thuộc

vào chủng O tsutsugamushi gây bệnh), tuổi bệnh

nhân (tuổi > 50 tỷ lệ tử vong 45% đến 60% nếu không điều trị) Tỷ lệ tử vong một số nơi như Nhật 31,6%; Đài Loan 10%

Nguyên nhân tử vong thường do truỵ tim mạch, viêm

cơ tim, xuất huyết, bội nhiễm phổi, biến chứng viêm não- màng não

10 PHÒNG NGỪA

10.1 Xử lý ổ dịch thiên nhiên

- Phát quang khu vực xung quanh nhà ở, dọn sạch cỏ dại

- Diệt chuột và các loài gặm nhấm

10.2 Bảo vệ cá nhân tránh bị ấu trùng mò đốt

- Khi vào rừng, chú ý tránh nghỉ ở những nơi có cây cối

rậm rạp, có nhiều cỏ dại, đất mùn; mặc quần áo kín, mang giày cao cổ

- Khi ngủ nhớ treo võng cao trên mặt đất từ 50cm trở lên

- Không nằm trên bãi cỏ vùng đất ẩm, không phơi quần áo trên bãi cỏ

- Có thể sử dụng thuốc xua đuổi côn trùng

TÓM TẮT

TÁC NHÂN GÂY BÊNH

Orientia tsutsugamushi

TRUNG GIAN TRUYỀN BỆNH

Ấu trùng mò Leptotrompidium spp bị nhiễm

ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ

Những người vào rừng lấy gỗ, làm rẫy, làm

vườn, làm ruộng, làm đường xá, khai hoang,

săn bắn…

LÂM SÀNG

Sốt kéo dài Nốt loét do ấu trùng đốt Nổi hạch toàn thân và gan lách to Phát ban

thôn của các quốc gia trong vùng dịch tễ,

được giới hạn trong một tam giác bởi Bắc

Nhật Bản, Đông Úc, Đông Nga bao gồm

bán lục địa Ấn Độ, Tây Nga, Trung Quốc và

miền Viễn Đông

ĐIỀU TRỊ

Doxycycline Chloramphenicol Azithromycine

PHÒNG NGỪA

Xử lý ổ dịch thiên nhiên Bảo vệ cá nhân tránh bị ấu trùng mò đốt

 Tiền căn:

 Bản thân: Không tăng huyết áp hay đái tháo đường,

 Đang mang thai khoảng 20 tuần.

 Gia đình: Không ai bị sốt tương tự.

 Khám:

 Bệnh tỉnh, vẻ đừ

 Niêm hồng

 Sinh hiệu: Mạch: 90 l/ph; HA: 120/70 mmHg; T o : 39 o C; NT: 22 l/ph.

 Tim đều; Phổi không ran; Bụng mềm, gan lách không sờ chạm; Cổ gượng.

 Khớp không sưng đau, đau cơ toàn thân; Lưỡi dơ, hạch ngoại vi không sờ chạm.