X- Quang : Ho ra máu

X-Quang Ho Ra Máu HO RA MÁU I. ĐỊNH NGHĨA. Ho ra máu là khạc ra máu trong khi ho. Máu xuất phát từ thanh quản trở xuống. II. LÂM SÀNG Ho ra máu chỉ là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân, nhưng triệu chứng ho lâm sàng nói chung có nhiều điểm gíông nhau trong mọi trường hợp. Ho ra máu có thể xảy ra đột ngột, người bệnh cảm thấy khó thở, thở nhẹ, hoặc sau khi hoạt động mạnh, sau khi ăn nhiều, nói nhiều, xúc cảm mạnh, thay đổi thời tiết đột ngột, hoặc trong giai đoạn hành kinh. 1. Tiền triệu: ngay trước khi ho, người bệnh có cảmgiác nóng trong ngực, khó thở nhẹ, ngứa trong họng rồi ho. 2. Tính chất ho: giữa cơn ho: khạc ra máu tươi lẫn bọt, thường lẫn đờm. Khối lượng cơ thể: - Một vài bãi đờm lẫn máu. - Trung bình: 300-500ml. - Nặng: nhiều hơn, gây tình trạng suy sụp nặng toàn thân và thiếu máu nặng. - Rất nặng: làm cho người bệnh chết ngay vì khối lượng máu quá lớn vì nghẹt thở, hoặc bị sốc, tuy máu mất đi chưa nhiều lắm. 3. Khám: chú ý tránh làm người bệnh mệt một cách không cần thiết, như xoay trở, gõ lồng ngực nhiều. Nên xem toàn trạng: vẻ mặt xanh xao, vã mồ hôi, sốt hay không, mạch, huyết áp. Nên chú ý tới tình trạng khó thở, ho, đau ngực, nhiều hay ít. Thăm khám thực thể: nghe ngực có thể thấy tiếng ran nổ hoặc ran bọt, khu trú hay rải rác. Có thể chụp phổi, nếu toàn trạng người bệnh cho phép. 4. Sau khi ho ra máu: cơn ho có thể kéo dài vài phút tới vài ngày. Máu khạc ra dần dần có màu đỏ thẫm, nâu, rồ đen lại, gọi là đuôi ho ra máu. Đuôi ho ra máu là máu đông còn lại trong phế quản, được khạc ra ngoài sau khi máu đã ngừng chảy. Đuôi kết thúc ho ra máu. III. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Cần phân biệt ho máu với: 1. Nôn ra máu: máu nôn ra lẫn thức ăn, đỏ thẫm, có khi là máu cục, ít bọt sau đó nguời bệnh đi ỉa ra phân đen. Cảm giác trước khi nôn ra máu là nôn nao, khác với ho ra máu là nóng và ngứa ở ngực và cổ. 2. Chảy máu cam: nên khám xem hai lỗ mũi có máu không. 3. Chảy máu trong miệng. Không nóng và ngứa trong ngực và cổ. Nên khám miệng: niêm mạc miệng, lợi, lưỡi. IV. SINH BỆNH HỌC. Có nhiều thuyết giải thích ho ra máu: hiện nay người ta đang chú ý tới các cơ chế sinh bệnh sau đây: - Vỡ mạch hoặc loét mạch: các phình mạch của Rasmussen bị vỡ. Điều kiện thuận lợi của vỡ mạch là gắng sức, xác cảm mạnh, hoặc những thay đổi về nội tiết, về sinh hoạt, áp lực trong mạch máu thay đổi đột ngột làm vỡ mạch. - Thoát hồng cầu qua thành mạch do rối loạn vận mạch, ví dụ trong phù phổi cấp. - Dị ứng: Histamin làm giãn mao mạch phổi. - Rôi loạn về máu: có liên quan tới thay đổi về nội tiết, làm kéo dài thời gian chảy máu, gặp trong ho ra máu 2 – 3 ngày trước khi hành kinh. V- NGUYÊN NHÂN 1. Ở PHỔI 1.1. Lao phổi: là nguyên nhân thường gặp nhất. Nên làm các xét nghiệm đờm, tìm vi khuẩn lao, chiếu và chụp Xquang phổi, làm phản ứng bì để tìm phản ứng của cơ thể với lao. Nên nghĩ tới nguyên nhân lao, nếu người bệnh có sốt âm ỉ kéo dài, toàn trạng suy sụp dần, và húng hắng ho ra đờm lẫn máu. 1.2. Các bệnh nhiễm khuẩn gây tổn thương ở phổi. - Viêm phổi - Áp xe phổi. - Cúm. - Xoắn khuẩn gây chảy máu vàng da. 1.3. Các bệnh khác của đường hô hấp. Giãn phế quản, ung thư phổi, kén sán chó ở phổi (rất ít gặp), sán lá phổi, nấm phổi (actinomycoses, aspergilloses), bướu hơi ở phổi. Ta cần phải theo dõi lâm sàng, xét nghiệm đờm, làm các phản ứng sinh vật dặc biệt, chiếu chụp Xquang phổi và phế quản để chẩn đoán nguyên nhân ho ra máu được chính xác. 2. NGOÀI PHỔI. 2.1. Bệnh tim mạch: - Các bệnh làm tăng áp lực tiểu tuần hoàn. Ví dụ xẹp van hai lá, suy tim trái do cao huyết áp: người bệnh ho ra máu kèm theo khó thở, có khi lên cơn hen tim, phù phổi cấp. Không nên chẩn đoán vội vàng nguyên nhân ho máu trước khi khám toàn diện bệnh, nhất là tim mạch. - Tắc động mạch phổi: người bệnh đau ngực nhiều hoặc ít, có ho ra máu đỏ thẫm, mạch nhanh, sốt nhẹ. Có thể có phản ứng màng phổi. Rivalta dương tính. Chụp phổi có thể thấy hình mờ tam giác nếu tắc một nhánh nhỏ. Tắc động mạch phổi hay xảy ra ở những người có tổn thương ở tim, ở những người đẻ, người mới mổ, người nằm lâu do điều trị bệnh mạn tính, người bị ung thư phổi. - Vỡ phồng quai động mạch chủ: thường gây ra ho máu rất nặng đưa tới tử vong… 2. Bệnh và máu: các bệnh làm thay đổi tình trạng động máu có thể gây ho ra máu: suy tuỷ xương, bệnh bạch cầu, bệnh máu chảy lâu, v.v… ho ra máu ở đây chỉ là một triệu chứng trong bệnh cảnh chung.

Hemoptysis

with Normal Chest Film

Ho ra máu với hình XQ Tim Phổi bình thường

BS NGUYỄN VĂN CÔNG, BS.LÊ HỮU LINH

TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC

Đặt vấn đề

• Ho ra máu: triệu chứng đáng sợ, do nhiều nguyên nhân lành tính hoặc ác tính, do

nhiều nguồn gốc như Tai Mũi Họng, Tiêu Hóa, đường hô hấp thấp

• Chụp hình tim phổi khoãng 50% bình

thường

• Các bước đi tiếp theo?

Case 1: Female 55yo, cough with hemoptysis infrequently for some months.

BN Nữ 55 tuổi, ho đàm có máu không thường xuyên vài

tháng nay

Normal chest XrayHình tim phổi bình thường

A chest CT scan is performed, L apical mass found, confirmed

by endoscopic Bronchial washing examination

CT scan cho thấy khối u vùng đỉnh T, xác định bởi khám nội soi rửa phế quản

Không phát hiện

khối choán chổ

trong lòng phế quản

culmen, chỉ thấy

xuất huyết từ phế

quản culmen (mủi

tên) Rửa phế quản

được làm

Case 2: Male 70 yo, heavy smoker, cough with wheezing, expiratory

rale, hemoptysis for some months

BN 70 tuổi, nam, hút thuốc lá, ho vài tháng có máu, có ran rít khu trú phổi T

Chest Xray:

Sub abnormality Hình tim phổi có vẻ bình thường

Case 2: lateral chest film: normalHình phổi nghiêng không ảnh bệnh lý

Case 2: Chest CT scan performed: Narrowing of the L main bronchus noted, may be due to a parahilar mass.

CT scan cho thấy chít hẹp phế quản gốc T

Case 2 : L main bronchus stenosis due to submucosal

induration confirmed by pathological result: adenocarcinomaNội soi thấy chít hẹp phế quản gốc T, xác định bởi bệnh lý học là ung thư TB tuyến

Case 3: female patient 31yo, small amount

hemoptysis for 5 years

Normal chest XR

BN nữ 31 tuổi, ho ra máu ít từ 5 năm Hình tim phổi bình thường

quản (mủi tên),

xác định bởi nội

soi

Case 3 : Endoscopic picture of intraluminal mass proved

by pathological result as adenoma

Hình nội soi cho thấy khối trong lòng khí quản được chẩn đoán bệnh lý là u tuyến khí quản.

Case 4: Male 40yo, cough with wheezing, bloody

sputum for some months Past history: non smoker,

no asthma Normal CXR

NAM, 40 TUỔI.Ho đàm, khò khè, khạc ra máu khoảng hai tháng Không tiền căn hen, không hút thuốc lá Hình tim phổi bình thường CNHH:bình thường

Case 4: Missed Foreign body in RLL bronchus (sapodilla plum seed)

Dị vật trong phế quản là hạt sa-bô-chê

Case 5:Male patient 30yo cough with blood stained sputum CXR is normal

A CT scan without contrast performed

BN nam 30 tuổi

ho trong đàm có máu vài tháng Hình tim phổi bình thường

A chest CT scan was done clearly demonstrated cloudy

infiltrate on R upper zone: Pulmonary TB confirmed by PCR test in bronchial washing liquid

Case 5: Hình

CT scan được thực hiện cho thấy thâm

nhiễm dạng mây vùng đỉnh

P Lao phổi đưọc xác định bằng test PCR trong dịch rửa phế quản

Case 6 :

Female patient 57yo with long lasting moderate hemoptysis

Past history:

wounded on chest region in 1968, and the hemoptysis

began at 1972

Normal chest Xray

BN nữ 57 tuổi, ho ra máu lượng vừa kéo dài từ 1972 Tiền sử có bị hoả khí năm 1968 vùng ngực

Case 6: A Helical CT scan demonstrated metalic FB in L 6th segment.

Hình CT scan cho thấy mảnh hỏa khí vùng phân thùy 6 T

Bàn Luận

• Cách xử lý khi Ho ra máu với hình tim phổi bình thường:

Chiến lược chẩn đoán

ho ra máu trong sách Harrison ‘ s Principle of Internal

Medicine

Chiến lược tại TT Medic

Hình Tim phổi Bình thường

CT scan

Nội soi &

tế bào học

Tai Mũi Họng Tiêu hóa

Kết Luận

Ho ra máu là một triệu chứng đáng ngại.

ª Hình Tim Phổi qui ước giải thích được

khoãng 50% các trường hợp.

ª CT scan là bước tiếp theo có thể giải

quyết hơn 40% còn lại

ª Nội soi là phương pháp xâm lấn nên

dùng cuối cùng khảo sát bệnh lý của khí quản và phế quản lớn.