nhồi máu cơ tim

Mô tả được các triệu chứng chính và biến chứng của nhồi máu cơ tim 3.. ĐẠI CƯƠNG:- Nhồi máu cơ tim là hoại tử một phần của cơ tim do thiếu máu cục bộ, xảy ra sau khi tắc nghẽn kéo dài

NHỒI MÁU CƠ TIM

* Mục tiêu:

Sau khi học xong bài yêu cầu học sinh:

1.Trình bày được nguyên nhân gây nhồi

máu cơ tim

2 Mô tả được các triệu chứng chính và biến

chứng của nhồi máu cơ tim

3 Trình bày được cấp cứu ban đầu và

hướng điều trị nhòi máu cơ tim

I ĐẠI CƯƠNG:

- Nhồi máu cơ tim là hoại tử một phần của

cơ tim do thiếu máu cục bộ, xảy ra sau khi tắc nghẽn kéo dài dòng máu mạch vành

nuôi dưỡng vùng đó NMCT làm giảm hoạt động của cơ tim trái tương ứng với khối cơ tim bị hoại tử, lưu lượng tim giảm, áp lực cuối tâm trương tăng, huyết áp tụt

 - Những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị

NMCTC trong những năm gần đây đã làm giảm

tỷ lệ tử vong: Sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành, các thuốc tiêu huyết khối đã đưa tỷ lệ tử

vong từ > 30% hiện nay xuống khoảng 7%

II NGUYÊN NHÂN.

 Những nguyên nhân ít gặp: Do cục máu đông từ xa mang

tới, hẹp lỗ Đ/M vành, chấn thương tim, co thắt Đ/M vành kéo dài

 2 Điều kiện thuận lợi

 Tụt huyết áp, Shock

 Phẫu thuật, loạn nhịp hoàn toàn, nhịp nhanh

 Các bệnh van tim, cơ tim

III TRIỆU CHỨNG:

 A.LÂM SÀNG:

 1 THỂ ĐIỂN HÌNH

 * Đau vùng trước tim

 - Cơn đau thắt ngực điển hình: Vị trí sau xương

ức và vùng ngực trái cảm giác đau như bóp nghẹt lồng ngực, đau lan lên vai trái và mặt trong tay trái cho đến ngón nhẫn và ngón út, cơn đau

thường kéo dài trên 20 phút, không đỡ khi dùng thuốc giãn mạch vành

HÖ tuÇn hoµn

 Có thể đột tử ngay từ những phút đầu xuất hiện cơn đau

III TRIỆU CHỨNG

 * Khám thực thể:

 Huyết áp Đ/M bình thường hoặc thấp

 Nghe tim: Nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi,

H/A có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thối mới ở tim, các rối loạn nhịp, tiếng cọ màng ngoài tim, ran ẩm ở đáy phổi

 Sốt 380 - 38.50 trong 2-3 ngày trở lại bình thường sau 7-10

ngày.

 -TRong NMCT cấp khám thực thể ít có giá trị chẩn đoán

xác định nhưng rất quan trọng để giúp chẩn đoán phân

biệt với các bệnh khác, giúp phát hiện các biến chứng, tiên lượng và theo dõi tiến triển của bệnh

 2 Các thể không điển hình:

 - Thể không đau chỉ thấy tức vùng ngực trái,

suy tim nhanh, bệnh van tim xuất hiện nhanh

chóng

 - Thể TBMMN trên BN quá nhiều tuổi biểu

hiện bằng TBMMN

 - Thể biểu hiện cơn phù phổi cấp, phát hiện

được nhồi máu qua điện tâm đồ

 - Tử vong đột ngột thường do rung thất và cơn nhịp nhanh thất

B CẬN LÂM SÀNG

 - Điện tâm đồ: Chủ yếu dựa vào biến đổi của phức bộ

QRS: Sóng Q rộng, sâu, ST chênh lên, sóng vòm Pardee

 Siêu âm tim: Thấy chuyển động bất thường của thành tim,

vách, có thể thấy lỗ thủng của vách liên thất, sự bất thường của các van tim

 Xét nghiệm:

 + bạch cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng

 + Xét nghiệm men tim: Các men CPK, LDH tăng đây là

hai loại men đặc hiệu, Men SGOT, SGPT tăng hai men này

ít đặc hiệu

IV BIẾN CHỨNG:

 Rối loạn nhịp tim và rối loạn dẫn truyền: Là

nguyên nhân chủ yếu gây tử vong thường gặp các kiểu loạn nhịp: Ngoại tâm thu, nhịp nhanh xoang, chậm xoang, rung nhĩ, rung thất

 Suy tim cấp hoặc bán cấp hay gặp phù phổi cấp

 Sốc tim ( Tử vong 80 %) : Truỵ mạch, mê sảng, hôn mê, đầu chi lạnh

 Các bệnh van tim : Hở hai lá, viêm màng ngoài

tim, huyết khối do tắc mạch

V CHẨN ĐOÁN

 1 Chẩn đoán xác định:

 - Cơn đau thắt ngực kéo đàiùng thuốc giãn vành không đỡ

 - Biến đổi sóng Q và ST trên điện tâm đồ

 - Tăng các men tim trong huyết thanh

 2 Chẩn đoán phân biệt:

 - Các bệnh tim mạch: Co thắt mạch vành – Viêm màng

ngoài tim, phồng tách Đ/M chủ

 - Tắc Đ/M phổi: Lâm sàng giống NMCT nhưng điện tâm

đồ và men tim bình thường

 - Viêm tuỵ: điện tâm đồ và men tim BT

VI ĐIỀU TRỊ:

– Xử trí trước khi Bn vào viện:

 An thần: cho uống 2 viên Seduxen 0,005g

 Giảm đau: Mocphin 2-5 mg TM, nếu không giảm đau 10 –

15 phút sau tiêm nhắc lại nếu nhịp thở trên 12 lần/phút

 Giãn vành: Nitroglyceril đặt dưới lưỡi: Cứ 15 đến 20 phút

1 lần

 Cho thở O xy qua mũi

 Điều trị loạn nhịp:

 + Nhịp chậm cho: Atropin 0,5 – 1mg TM

 + Lidocain tiêm bắp: Phòng rung thất

 Ngừng tim: Hồi sinh tim phổi

 2.Tại bệnh viện:

 - Cho nằm bất động tại giường

 - Cho án thần và giảm đau

 - Giãn vành- Chẹn Beta giao cảm: Propanolol

40mg 2-4v/24h

 - Điều trị tiêu huyết khối: Dùng các men

Streptokinase chỉ cho trong 3h đầu của nhồi máu

cơ tim

 - Điều trị ngoại khoa: Làm cầu nối chủ- vành

SUY TIM

Mục tiêu:

1 Trình bày các nguyên nhân gây suy tim.

2 Mô tả các Triệu chứng suy tim.

3 Trình bày phác đồ điều trị suy tim.

I ĐẠI CƯƠNG:

- Suy tim là hậu quả cuối cùng của các bệnh

van tim, viêm cơ tim, các bệnh ảnh hưởng đến hoạt động của tim

- Suy tim là trạng thái bệnh lí, trong đó

cung lượng tim không đủ đáp ứng nhu cầu của cơ thể về mặt oxy Trong mọi tình

huống sinh hoạt của bệnh nhân.

II Nguyên nhân:

 A) Suy tim trái:

 - Gồm những nguyên nhân: Gây ứ máu ở thất trái hoặc thẩt tái phải hoạt động nhiều do đó giãn ra

B) SUY TIM PHAI

- Gồm các nguyên nhân: Gây ứ máu ở thất

phải hoặc bắt thất phải hoạt động nhiều, ứ máu ở động mạch phải đó là:

- Hẹp van 2 lá

- Hẹp hở van động mạch phổi.

- Các bệnh phổi mãn

- Bệnh tim bẩm sinh.

 C) Suy tim toàn bộ:

- Gồm các nguyên nhân gây suy tim trái,

phải

- Bệnh Basedow.

- Thiếu Vitamin B1

 + Ho: Có thể ho ra máu, nhiều khi ho là Triệu

chứng khởi đầu của phù phổi cấp.

2 THỰC THỂ:

- Huyết áp tối đa hơi giảm.

- Diện đục tim to về bên (T).

- Nhịp tim nhanh, tim đập hơi yếu.

- Có thổi tâm thu cơ năng ở mỏm.

- Có thể có tiếng ngựa phi (T).

B) SUY TIM PHẢI:

 - Gồm các triệu chứng của hội chứng ứ trệ đại

 2 Thực thể:

 - Tĩnh mạch cổ nổi to, phản hồi tĩnh mạch cổ (+)

B) SUY TIM PHẢI:

 - Gan to: Do ứ máu, lúc đầu mềm nhỏ lại khi điều trị suy tim <gan đàn xếp> Suy tim giai đoạn cuối gan sơ không nhỏ lại nữa.

 - Phù: Khởi đầu là phù 2 chi dưới, khi suy tim

nặng phù toàn thân kèm theo tràn dịch các màng: Phù tim, phù mềm, ấn lõm.

 - Nghe phổi: Có nhiều ran ẩm nhỏ hạt.

 - Tim: Có tiếng thổi tâm thu cơ năng ở van 3 lá.

 - Dấu hiệu Hasse (+).

C) SUY TIM TOÀN BỘ:

 - Gồm các triệu chứng của 2 hội chứng ứ trệ đại tuần hoàn

và tiểu tuần hoàn.

 - Diện đục tim to toàn bộ.

 - Suy tim chia làm 4 độ:

 + Độ I: Suy tim tiềm tàng bệnh nhân chỉ khó thở khi gắng

sức Diện đục của tim chưa to ra.

 + Độ II: Suy tim 1 buồng, bên phải có hội chứng ứ trệ đại

tuần hoàn, bên trái có hội chứng ứ trệ tiểu tuần hoàn, diện đục tim to về bên tim suy.

 + Độ III: Suy tim toàn bộ, trên lâm sàng có 2 hội chứng ứ

trệ, diịen đục tim to toàn bộ

 - Khi điều trị suy tim các triệu chứng giảm

 + Độ IV: Suy tim toàn bộ nặng hơn độ III Khi điều trị

không có kết quả.

 - Khi suy tim nặng nằm tại giường, tư thế đầu cao

 - Xoa bóp chi dưới phòng tắc mạch.

 - Ăn giảm muối – Khi suy tim nặng chỉ dùng 0,5 g muối/

ngày.

 - Không dùng chất kích thích như: Rượu, chè, thuốc lá,

bia, cà phê.

 - Tránh xúc động, căng thẳng.

2 THUỐC:

 * Lợi tiểu: Đào thải nước, muối làm giảm tiền gánh, dùng 1 trong các thuốc sau đây:

 + Hipothiasit 0,015 g dùng từ 1 – 3 viên/ ngày.

 + Trofarit 0,04 g dùng từ 1 – 2 viên/ ngày, dùng kèm theo

KCl.

 + Aldactop – Lợi tiểu đông y như: Râu ngô, bông mã đề.

 * Thuốc trợ tim:

 + Digoxin 1/ 4 mg dùng từ 1 – 2 viên / ngày Dùng kéo dài

từ 5 – 7 ngày, có thể dùng kéo dài, luôn theo dõi tác dụng phụ và các biểu hiện của nhiễm độc Khi mạch xuống 70 lần/ phút thì ngừng thuốc.

 * Các thuốc giãn mạch:

 - Loại tác dụng lên tĩnh mạch giảm tiền gánh như: Lenitraf dùng từ 1 – 2 viên / ngày.

 - Giãn động mạch làm giảm hậu gánh như:

 + Renitex 5 mg dùng 1 viên/ ngày.

 + Chống động: Aspirin dùng từ 1 – 2 viên/ ngày để ngăn ngừa tắc mạch.

 + Chọn an thần: Seduxen.

 + Chọn Vitamin: Dùng B1.

 * điều trị các nguyên nhân nếu có như: Thiếu

máu, Basedow, thiếu B1.