Quản trị trong hệ thống y tế

Quản trị trong hệ thống y tế

BẢN NÊU VẤN ĐỀ THẢO LUẬN CHƯƠNG 9 (1) QUẢN TRỊ TRONG HỆ THỐNG Y TẾ

1 CĂN CỨ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIẾN

Xây dựng và triển khai thực hiện chính sách y tế là một trong những nhiệm vụ

chính của quản trị hệ thống y tế (governance/stewarship in health care system) Đối

với một nước có nền kinh tế chuyển đổi như Việt Nam thì cải cách chính sách y tế là yếu tố quan trọng hàng đầu quyết định mức độ thành công của sự nghiệp chăm sóc

sức khỏe nhân dân nhằm mục tiêu công bằng, hiệu quả và phát triển Có đủ các chính sách cần thiết và chính sách đúng đắn là thước đo của quản trị hệ thống y tế

(trong 10 chỉ báo đánh giá chỉ đạo và quản trị hệ thống y tế của Tổ chức Y tế thế giới thì có 7 chỉ báo về chiến lược và chính sách y tế)1

Chính sách trong lĩnh vực y tế thuộc nhóm chính sách công Chu trình chính

sách công có thể chia ra thành 5 bước chính:

1) Xác định vấn đề (problem determination): là bước xác định và lựa chọn các

vấn đề chính sách cần thiết phải giải quyết và đưa vào chương trình xây dựng chính sách

2) Phân tích chính sách (policy analysis) : thực hiện các nghiên cứu phân tích

chính sách, căn cứ kết quả phân tích các giải pháp chính sách khác nhau sẽ được đề xuất

3) Lựa chọn và ban hành chính sách (policy adoption): Là giai đoạn các giải

pháp chính sách khác nhau được đệ trình cho các cơ quan có thẩm quyền xem xét, lựa chọn

4) Thực hiện: giai đoạn triển khai, thực hiện chính sách

5) Đánh giá: theo dõi và đánh giá quá trình thực hiện và kết quả thực hiện chính sách Kết quả đánh giá sẽ là đầu vào của một chu trình chính sách mới

Các học giả Harvard2 đề xuất khi xây dựng chính sách cải cách hệ thống y tế

cần dựa trên khung lý thuyết 5 “nút” điều khiển của hệ thống y tế (“ five control

knobs”, bao gồm các nút Tài chính; nút Phương thức chi trả; nút Tổ chức hệ thống cung ứng dịch vụ; nút Công cụ quản lý của Nhà nước và nút Tuyên truyền thay đổi hành vi) Các nút điều hành nói trên có tính chất quyết định đối với hiệu quả hoạt

động của các hệ thống y tế và chính sách y tế cần khai thác, sử dụng các “nút” đó

để điều hành hệ thống y tế

Trong các bước của chu trình chính sách, bước phân tích chính sách (chẩn đoán nguyên nhân của vấn đề chính sách và xây dựng các phương án chính sách)

có thể coi là bước quan trọng nhất3 Một trong những công cụ quan trọng nhất của

phân tích chính sách là nghiên cứu đánh giá tác động của chính sách (Regulatory

Impact Assessment - RIA) Nghiên cứu đánh giá tác động chính sách phân tích,

đánh giá các giải pháp, lựa chọn chính sách để lựa chọn được giải pháp tốt nhất

Để đảm bảo chính sách có hiệu quả tốt, đạt được mục tiêu xác định trước,

các giải pháp chính sách phải được xây dựng dựa trên bằng chứng (evidence

based policy) Đó là phương pháp xây dựng chính sách dựa trên những bằng chứng

tin cậy nhất, đối lập với phương pháp xây dựng chính sách dựa trên các ý kiến chủ

quan (opinion based policy), xuất phát từ các kết quả nghiên cứu đơn lẻ, không đảm chất lượng nghiên cứu hoặc từ những quan điểm, ước đoán chủ quan4

Có thể nói xác định đúng và đầy đủ các vấn đề cần giải quyết từ các nguồn thông tin tin cậy, xây dựng các giải pháp chính sách dựa trên tập hợp các bằng chứng tin cậy, thực hiện nghiêm túc có các bước phân tích, đánh giá dự báo tác động của chính sách để lựa chọn giải pháp tối ưu và thuyết phục để chính sách đúng được ban hành là những yếu tố rất cần thiết cho thành công của hệ thống y tế, đồng thời cũng là thách thức lớn trong công tác quản lý, điều hành hệ thống y tế ở nước ta

2 KHÁI QUÁT NHỮNG NÉT CHÍNH VỀ THỰC TRẠNG XÂY DỰNG CHÍNH SÁCH

Y TẾ Ở VIỆT NAM

2.1 Thành tựu đạt được

 Đã có nhiều tiến bộ trong lựa chọn các vấn đề chính sách ưu tiên, mở rộng sự tham gia xây dựng chính sách

 Báo cáo chung tổng quan ngành y tế JAHR hàng năm (thực hiện từ năm 2007)

đã phân tích hiện trạng một số lĩnh vực của ngành y tế và xác định các vấn đề

ưu tiên và đề xuất các giải pháp, với sự tham gia của nhiều chuyên gia trong nước và các tổ chức tài trợ

 Năm 2010, Bộ Y tế đã tổ chức thực hiện nghiên cứu đánh giá chung về kế hoạch

5 năm (JANS), sử dụng phương pháp và bộ công cụ đánh giá của IHP+, với sự tham gia của các chuyên gia trong nước và ngoài nước

 Trong những năm gần đây, Bộ Y tế đã bắt đầu thực hiện nghiên cứu đánh giá tác động của dự thảo văn bản Luật, theo quy định của Luật ban hành văn bản quy phạm pháp luật

 Có sự tham gia của Viện Chiến lược và Chính sách y tế trong nghiên cứu, đánh giá một số chính sách gần đây (Đánh giá kết quả thực hiện Nghị định số 43/2006 của Chính phủ tại một số bệnh viện, đánh giá kết quả thực hiện chương trình

1816, nghiên cứu RIA đối với dự thảo Luật Khám, chữa bệnh …)

 Một số thành tựu nổi bật trong xây dựng chính sách của ngành y tế trong những năm gần đây bao gồm:

o Xác định chính sách ưu tiên trong chăm sóc sức khỏe cho người nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi, chính sách khám chữa bệnh miễn phí cho các nhóm đối tượng sử nguồn tài chính từ ngân sách nhà nước;

o Có chính sách tạo nguồn tài chính nhằm nâng cao năng lực cho y tế tuyến huyện thông qua chương trình trái phiếu chính phủ;

o Có giải pháp tình thế nhằm tăng cường cán bộ cho y tế tuyến dưới, thông qua Luật Khám chữa bệnh và chương trình 1816;

o Xây dựng Luật BHYT, Luật an toàn vệ sinh thực phẩm

2.2 Những hạn chế

Trước hết, năng lực và tầm nhìn dài hạn trong xây dựng chính sách còn hạn chế5 Nhiều chính sách y tế còn chậm đổi mới hoặc đổi mới chưa cơ bản, chưa đồng bộ Hệ thống y tế Việt Nam cũng đang có nguy cơ phải đối mặt với những vấn

đề chung của một số nước đang phát triển mà WHO đã nêu trong Báo cáo sức khỏe

thế giới 2008, đó là xu hướng “buông lỏng quản lý tạo cơ hội cho quá trình thị

trường hóa y tế phát triển không kiểm soát”, tình trạng chia cắt của hệ thống điều trị

và sự phát triển mất cân đối, thiên lệch ở các chuyên khoa sâu

2.2.1 Hạn chế trong xác định vấn đề cần đưa vào chương trình, kế hoạch xây dựng chính sách (bước xác định vấn đề trong chu trình chính sách)

 Nhiều vấn đề lớn, cấp thiết như phối hợp công tư, quản lý y tế tư nhân, lạm dụng

kỹ thuật, bảo đảm chất lượng dịch vụ y tế, quản lý giá thuốc …chưa được đưa vào trọng tâm kế hoạch xây dựng chính sách;

 Đa số vấn đề được đưa vào chương trình xây dựng chính sách của ngành y tế xuất phát từ các quan điểm chỉ đạo từ trên xuống, ít có vấn đề xuất phát từ kết quả nghiên cứu tổng quan kết quả các nghiên cứu đánh giá phân tích hiện trạng

 Số lượng và chất lượng các nghiên cứu về chính sách còn hạn hẹp Khuyến nghị chính sách của một số nghiên cứu chưa dựa trên kết quả nghiên cứu Một số vấn đề chính sách tuy được nghiên cứu không công bố kết quả trên diện rộng;

 Trong nghiên cứu lựa chọn vấn đề chính sách cũng như phân tích chính sách, chưa lấy mức độ hài lòng hay phản ứng của người dân làm công cụ thăm dò các vấn đề chính sách;

 Hệ thống thông tin quản lý y tế (Health Mangement Information System) chưa đáp ứng được yêu cầu của công tác xây dựng chính sách

2.2.2 Hạn chế trong xác định nguyên nhân của vấn đề và trong phân tích chính sách

 Việc phân tích hiện trạng (situation analysis) đối với một số vấn đề chính sách chưa được làm thấu đáo nên chưa tìm được nguyên nhân gốc rễ để xây dựng giải pháp chính sách phù hợp Ví dụ không xác định một cách thuyết phục nguyên nhân của tình trạng người cận nghèo không tuân thủ tham gia BHYT theo Luật định mặc dù có đã được Ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng cao; nguyên nhân chủ yếu của tình trạng quá tải bệnh viện là gì (do tác động của chính sách tự chủ bệnh viện theo Nghị định số 43, do hệ thống cung ứng dịch vụ chưa đủ đáp ứng, hay do năng lực của mang lưới chăm sóc sức khỏe ban đầu) Hạn chế trong xác định nguyên nhân của vấn đề chính sách có thể do năng lực của đội ngũ cán bộ làm chính sách, do thiếu thông tin cần thiết, do chưa thực hiện tốt các nghiên cứu đánh giá

 Chưa xem xét, đánh giá đầy đủ tác động của các yếu tố tài chính y tế, phương thức chi trả, tổ chức hệ thống cung ứng dịch vụ, công cụ quản lý và tuyên truyền thay đổi hành vi (năm “nút” điều chỉnh của nhóm học giả Harvard) trong quá trình xem xét nguyên nhân của vấn đề chính sách

 Chưa đầu tư thích đáng cho việc nghiên cứu những bài học thành công và thất bại của thế giới, đặc biệt là việc xem xét những kinh nghiệm thực tế (best

practice) của các quốc gia có hoàn cảnh kinh tế xã hội tương tự với Việt Nam để xây dựng các phương án chính sách phù hợp;

 Về nghiên cứu đánh giá tác động của chính sách: chưa xác định đầy đủ tầm quan trọng của nghiên cứu RIA, chưa có được tính độc lập, khách quan trong nghiên cứu đánh giá;

 Chưa đầu tư nguồn lực (nhân lực, thời gian và kinh phí) xứng đáng cho nghiên cứu đánh giá tác động của dự thảo chính sách (ví dụ đối với Luật Vệ sinh an toàn thực phẩm, Luật BHYT) Theo nhận định của TS Phan Trung Lý, Phó chủ nhiệm Ủy ban Pháp luật Quốc hội thì hầu hết các báo cáo RIA của các dự án Luật hiện nay đều hời hợt, hình thức, đánh giá một cách cảm tính6

 Kết quả của nghiên cứu đánh giá tác động của dự thảo chính sách (RIA) chưa được sử dụng có hiệu quả trong việc thuyết trình, tạo sự đồng thuận để lựa chọn phương án chính sách tối ưu (ví dụ Luật Khám chữa bệnh);

 Thiếu sự phân tích trong xây dựng chính sách dẫn tới sự thiếu đồng bộ giữa các giải pháp chính sách (tự chủ bệnh viện và quá tải bệnh viện);

 Cách thức xin ý kiến cho dự thảo chính sách phổ biến là gửi văn bản và tổ chức hội thảo và gửi văn bản xin ý kiến các bên liên quan chưa phát huy tốt hiệu quả như mong muốn; các ý kiến góp ý cho dự thảo văn bản đăng tải trên website nghèo nàn;

 Hạn chế trong huy động sự tham gia đóng góp ý kiến của các bên liên quan, trong đó có ý kiến người dân Ngoài hình thức gửi văn bản gửi đến một số tổ chức xin ý kiến và tổ chức hội thảo, hội nghị, không có các hình thức khác công

bố trưng cầu ý kiến khác (sách xanh, sách trắng …);

 Chưa tận dụng thông tin, bằng chứng để đề xuất các giải pháp chính sách (Nghiên cứu gánh nặng bệnh tật (burden of disease) cho thấy sự vượt trội của gánh nặng các bệnh không lây nhiễm nhưng nhóm bệnh không lây nhiễm chưa trở thành vấn đề chính sách lớn và chưa cógiải pháp chính sách thỏa đáng);

2.2.3 Hạn chế trong công đoạn quyết định chính sách

 Tính trách nhiệm giải trình (accountability) trong quyết định lựa chọn chính sách chưa rõ ràng Không có cơ chế chịu trách nhiệm cá nhân về tác động của các chính sách được ban hành

 Các hoạt động thuyết phục, vận động tạo sự đồng thuận của các bên liên quan

đã có nhiều tiền bộ, nhưng trong nhiều trường hợp chưa xây dựng và thực hiện được chiến lược thuyết phục, giải trình phù hợp nên chưa tạo được sự đồng thuận để lựa chọn được các phương án chính sách tối ưu (ví dụ bỏ qua phương

án tổ chức của hệ thống BHYT trong trong Luật BHYT, cấp chứng chỉ hành nghề trong Luật KCB);

 Thiếu việc lựa chọn cán bộ đủ uy tín và có trình độ thuyết khách để làm công tác vận động, thuyết trình; thiếu các hình thức trao đổi phù hợp, có chiều sâu giữa các bên có ý kiến khác nhau để tiến tới sự đồng thuận (ví dụ về việc tái chứng chỉ hành nghề trong Luật KCB)

2.2.4 Hạn chế trong nguồn lực xây dựng chính sách

 Thiếu các chuyên gia có trình độ, có khả năng phân tích và có tầm nhìn chiến lược để tham mưu phân tích xác định các vấn đề cốt lõi, lựa chọn những ưu tiên

để xây dựng chính sách;

 Thiếu các hình thức tập hợp và tổ chức công tác nghiên cứu chính sách ở tầm chiến lược (think tanks) Viện Chiến lược và Chính sách Y tế đã tích cực tham gia vào công tác nghiên cứu phân tích và cung cấp bằng chứng cho xây dựng chính sách nhưng chưa phát huy được vai trò ở tầm nghiên cứu chính sách vĩ

mô ở tầm dài hạn

 Số lượng cán bộ làm nhiệm vụ xây dựng chính sách luôn quá tải vì phải kiêm nhiệm công việc quản lý điều hành ở tầm vi mô đối với các đơn vị trực thuộc Bộ

Y tế;

 Mặc dù Luật ban hành văn bản quy phạm pháp luật đã quy định sự tham gia rộng rãi của các tổ chức, cá nhân trong nghiên cứu đánh giá, cung cấp bằng chứng nhưng hầu hết các khâu trong chu trình chính sách vẫn do đội ngũ cán bộ của cơ quan BYT trực tiếp thực hiện, thiếu vai trò tham gia tích cực của địa phương;

 Ảnh hưởng của nhóm lợi ích thiểu số ngày càng lớn, có khả năng tác động mạnh

mẽ tới các khía cạnh công bằng và hiệu quả trong xây dựng chính sách, (ví dụ các chính sách về hợp tác công tư, về thuốc, về thực phẩm chức năng, trang thiết bị, công trình y tế …);

 Nguồn tài chính cho xây dựng chính sách hạn chế, không đủ trang trải các nghiên cứu đánh giá cần thiết;

3 Xác định các vấn đề ưu tiên

(Đề nghị Quý vị cho ý kiến đóng góp, bổ sung hoặc lược bỏ các vấn đề ưu tiên và xác định mức độ ưu tiên, ghi ý kiến trực tiếp vào bảng dưới đây)

Các vấn đề Mức

ưu tiên i

Các giải pháp/hành động Ngắn hạn (đến

2012)

Dài hạn (2015)

1 Hạn chế trong xác

định, lựa chọn các vấn

đề cho chương trình

xây dựng chính sách

 Nhiều vấn đề lớn, cấp

thiết chưa được đưa vào

trọng tâm kế hoạch xây

dựng chính sách;

 Ít vấn đề chính sách

được lựa chọn từ kết

quả nghiên cứu

 Số lượng và chất lượng

các nghiên cứu về chính

sách còn hạn hẹp

 Khuyến nghị chính sách

của một số nghiên cứu

chưa dựa trên kết quả

nghiên cứu

 Một số vấn đề chính

sách tuy được nghiên

cứu không công bố kết

quả trên diện rộng;

 Chưa lấy mức độ hài lòng

hay phản ứng của người

dân làm công cụ thăm

dò các vấn đề chính

sách;



-Tạo cơ chế cho

sự tham gia nghiên cứu đề xuất vấn đề chính sách cho các tổ chức, cá nhân độclập

Tăng cường các nghiên cứu đánh giá hiện trạng

 Lựa chọn kỹ lưỡng tổ chức, cá nhân có năng lực tốt để tăng cường chất lượng nghiên cứu

 Đảm bảo tính minh bạch trong nghiên cứu và công bố kết qủa

 Chú ý nghiên cứu khảo sát thái độ, cảm nhận của người dân về các chính sách y tế





i Người tham gia thảo luận lựa chọn và ghi mức ưu tiên vào cột này Có 3 mức: ưu tiên 1, 2 và 3.

-2 Hạn chế trong xác định

nguyên nhân của vấn

đề và trong phân tích

chính sách

 Việc phân tích hiện trạng

(situation analysis) đối

với một số vấn đề chính

sách chưa làm thấu đáo

nên chưa tìm được

nguyên nhân gốc rễ

 Chưa xem xét, đánh giá

đầy đủ tác động của các

yếu tố tài chính y tế,

phương thức chi trả, tổ

chức hệ thống cung ứng

dịch vụ, công cụ quản lý

và tuyên truyền thay đổi

hành vi (năm “nút” điều

chỉnh của nhóm học giả

Harvard) trong quá trình

xem xét nguyên nhân

của vấn đề chính sách

 Chưa đầu tư thích đáng

cho việc nghiên cứu

những bài học thành

công và thất bại của thế

giới;

 Chưa xác định đầy đủ

tầm quan trọng của

nghiên cứu RIA, chưa có

được tính độc lập, khách

quan trong nghiên cứu

đánh giá;

 Chưa đầu tư nguồn lực

(nhân lực, thời gian và

kinh phí) xứng đáng cho

nghiên cứu đánh giá tác

động của dự thảo chính

sách

 Kết quả của nghiên cứu

đánh giá tác động của

dự thảo chính sách

(RIA) chưa được sử

 Nghiên cứu toàn diện, có hệ thống các bài học kinh nghiệm của thế giới về các vấn đề chính sách có liên quan;

Tôn trọng quy trình nghiên cứu đánh giá tác động của dự thảo luật,với sự tham gia của các tổ chức, cá nhân có năng lực, hiểu biêt vể lĩnh vực chính sách liên quan;

Sử dụng triệt để kết quả nghiên cứu tác động chính sách để đề xuất, lựa chọn chính sách tối ưu;



Tổ chức nghiên cứu đánh giá hiện trạng một cách bài bản, phân tích chính sách theo các yếu tố “nút” điều hành hệ thống y tế;

Đảm bảo tính minh bạch, trách nhiệm giải trình trong xây dựng,

đề xuất lựa chọn chính sách để hạn chế tác động của các nhóm lợi ích thiểu số;

dụng có hiệu quả;

 Hạn chế trong huy động

sự tham gia đóng góp ý

kiến của các bên liên

quan, trong đó có ý kiến

người dân

 Ảnh hưởng của nhóm lợi

ích thiểu số ngày càng

lớn, có khả năng tác

động mạnh mẽ tới các

khía cạnh công bằng và

hiệu quả trong xây dựng

chính sách;

 Chưa tận dụng thông tin,

bằng chứng để đề xuất

các giải pháp chính sách

-3 Hạn chế trong công

đoạn quyết định chính

sách

 Tính trách nhiệm giải

trình (accountability)

chưa rõ ràng Không có

cơ chế chịu trách nhiệm

cá nhân về tác động xấu

của các chính sách

được ban hành

 Trong nhiều trường hợp

chưa xây dựng và thực

hiện được chiến lược

thuyết phục, giải trình

phù hợp nên chưa tạo

được sự đồng thuận để

lựa chọn được các

phương án chính sách

tối ưu;

 Thiếu lựa chọn cán bộ

đủ uy tín và có trình độ

 Xây dựng chiến

phục, giải trình cho từng chính sách cụ thể

 Lựa chọn cán

bộ có trình độ,

có năng lực làm nhiệm vụ thuyết

sách

 Chuẩn bị và sử dụng các báo cáo đề xuất

(policy brief) trong đề xuất chính sách

 Xây dựng cơ chế chịu trách nhiệm cá nhân về tác động xấu của các chính sách được ban hành

thuyết khách để làm

công tác vận động,

thuyết trình;

 Thiếu các hình thức trao

đổi phù hợp, có chiều

sâu giữa các bên có ý

kiến khác nhau để tiến

tới sự đồng thuận

-4 Hạn chế trong nguồn

lực xây dựng chính

sách

 Chưa tập hợp và tổ

chức công tác nghiên

cứu chính sách ở tầm

chiến lược (think tanks)

 Số lượng cán bộ làm

nhiệm vụ xây dựng

chính sách luôn quá tải;

 Hầu hết các khâu trong

chu trình chính sách vẫn

do đội ngũ cán bộ của

cơ quan BYT trực tiếp

thực hiện, thiếu vai trò

tham gia tích cực của

cán bộ ngoài Bộ Y tế,

của các chuyên gia độc

lập;

 Nguồn tài chính cho xây

dựng chính sách hạn

chế, không đủ trang trải

các nghiên cứu đánh giá

cần thiết;

- Tổ chức bộ máy

chiến lược

 Mời các chuyên gia độc lập tham gia xây

sách

 Tăng nguồn tài chính cho xây dựng chính sách

 Giảm bớt đầu mối quản lý trực tiếp của BYT;

-Tài liệu tham khảo