Hiện trạng sử dụng thuốc kháng sinh của người dân việt nam trong hệ thống y tế tuyến đầu tỉnh nam định

HIỆN TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH CỦA NGƯỜI DÂN VIỆT NAM TRONG HỆ THỐNG Y TẾ TUYẾN ĐẦU TỈNH NAM ĐỊNH Tại Việt Nam, hệ thống y tế công và các số liệu thống kê cho thấy vấn đề sử dụng kháng sinh trong.

HIỆN TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH CỦA NGƯỜI DÂN VIỆT NAM TRONG HỆ THỐNG Y TẾ TUYẾN ĐẦU TỈNH NAM ĐỊNH

Tại Việt Nam, hệ thống y tế công và các số liệu thống kê cho thấy vấn đề sử dụng kháng sinh trong cộng đồng còn nhiều hiểu lầm dẫn đến việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, không hợp lý dẫn đến tình trạng vi khuẩn kháng thuốc cùng những

hệ lụy của nó Đã có nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy một vấn đề lớn trong kê đơn trong lĩnh vực cấp tính, nhưng phần lớn kháng sinh được kê đơn tại cộng đồng và chưa có nghiên cứu nào khám phá thực trạng tại cộng đồng Do đó, đây là nghiên cứu đánh giá kiến thức, kỹ năng và thực hành kê đơn của những người chịu trách nhiệm chính trong việc sử dụng kháng sinh trong cộng đồng, và là nghiên cứu đầu tiên thuộc loại này ở Việt Nam

Nghiên cứu sử dụng phương pháp kiểm tra chéo để đánh giá việc sử dụng kháng sinh tại địa bàn nghiên cứu là một huyện thuộc một tỉnh phía Bắc Việt Nam Huyện này được chọn vì nó là điển hình của các vùng nông thôn khác ở miền Bắc Việt Nam Kết quả cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh rất cao (79,8%) trong đó hơn một nửa (54%) được kê sai cho các bệnh không nhiễm trùng

Ngoài ra, những hiểu lầm, kiến thức và nhận thức hạn chế về việc sử dụng kháng sinh, với đội ngũ nhân viên ít được đào tạo và giáo dục cơ bản Chúng tôi cũng khuyến nghị rằng các nghiên cứu tương tự sẽ được tiến hành dọc theo hướng này

để xác minh những phát hiện của nghiên cứu với đội ngũ nhân viên ít được đào tạo và giáo dục cơ bản Chúng tôi cũng khuyến nghị rằng các nghiên cứu tương tự

sẽ được tiến hành dọc theo hướng này để xác minh những phát hiện của nghiên cứu với đội ngũ nhân viên ít được đào tạo và giáo dục cơ bản Chúng tôi cũng khuyến nghị rằng các nghiên cứu tương tự sẽ được tiến hành dọc theo hướng này

để xác minh những phát hiện của nghiên cứu

1 Giới thiệu

Nghiên cứu được mô tả trong bài báo này được thực hiện tại Việt Nam, một quốc gia nhiệt đới nằm ở Trung tâm khu vực Đông Nam Á, nơi các bệnh truyền nhiễm phổ biến và việc sử dụng kháng sinh đã trở nên không thể tránh khỏi Hiện được coi là một nền kinh tế mới nổi, với dân số hơn 86 triệu người, Việt Nam vẫn còn nhiều vấn đề của các nước đang phát triển khác, trong đó không kém phần quan trọng là việc lạm dụng thuốc kháng sinh Kết quả là tình trạng kháng thuốc ngày càng tăng, một phần do quản lý sai, đang làm tổn hại đến sức khỏe của cộng đồng Đã có một số chương trình được thiết kế để giảm việc lạm dụng, nhưng tất

cả đều tập trung vào các cơ sở cấp tính hoặc bệnh viện Do đó, dự án này là duy

nhất vì là nghiên cứu đầu tiên giải quyết những vấn đề này trong môi trường nông thôn nơi 70% dân số vẫn sinh sống

Báo cáo về các bệnh truyền nhiễm của Tổ chức Y tế Thế giới1 chỉ ra rằng ở các nước đang phát triển, 50% việc sử dụng thuốc kháng sinh là không phù hợp, một tuyên bố vẫn phản ánh tình hình ở Việt Nam hiện nay2 Thuốc kháng sinh có thể được mua có hoặc không có toa bác sĩ, và trong nhiều trường hợp không cần hướng dẫn bệnh nhân Năm 2000, chỉ có 20% số người sử dụng thuốc kháng sinh theo đơn, trong hơn 80% trường hợp họ mua và sử dụng mà không có hướng dẫn

kê đơn.3 , một tình huống vẫn tiếp tục cho đến ngày nay Nhiều người dùng kháng sinh không hiểu cần phải uống đủ liệu trình, giữ lại viên để dùng khi cho rằng mình 'cần'4 Các trung tâm y tế xã cung cấp nhiều loại dịch vụ là tuyến đầu trong cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe Mặc dù thiếu nhân công có nghĩa là phạm vi bao phủ chưa đầy đủ ở một số xã, nhân viên y tế bao gồm y/bác sĩ, dược sĩ, y tá và nữ

hộ sinh Hầu hết những nhân viên y tế này đều có trách nhiệm trong việc sử dụng

và quản lý thuốc nói chung và kháng sinh nói riêng Tuy nhiên, phần lớn chỉ học hết cấp 2 (đào tạo 2 năm), một số chỉ học hết chương trình sơ cấp (đào tạo 1 năm trở xuống) Mặc dù được cung cấp bởi các trường cao đẳng và/hoặc trường y, nhưng các khóa học này không mang tính học thuật, cung cấp một khóa đào tạo chuyển giao kiến thức thực tế, trong đó trọng tâm là học thuộc lòng, thay vì tư duy phản biện hoặc giải quyết vấn đề

Trước những năm 1980, khi Việt Nam còn nền kinh tế bao cấp, việc thiếu thuốc thiết yếu là một vấn đề bức xúc của cả nước5 Theo SIDA6 trong giai đoạn này chi tiêu cho thuốc hàng năm chỉ chiếm 0,5 USD/người Kể từ khi chính sách “mở cửa”

và “đổi mới” cùng với những thay đổi nhanh chóng của nền kinh tế, thị trường nhà thuốc đã nhanh chóng mở rộng với các nhà thuốc tư nhân và hành nghề tư nhân ngày càng nhiều Việc tiêu thụ thuốc kháng sinh đã tăng lên hàng năm; với kháng sinh hiện chiếm 40-50% lượng nhập khẩu thuốc nước ngoài, với 1.400 triệu USD được chi hàng năm7 Điều này có thể một phần là do vào năm 2006, các phát hiện của Giám sát Thử nghiệm Độ nhạy cảm với Kháng sinh chỉ ra rằng hầu hết các mầm bệnh truyền nhiễm phổ biến, Klebsiella ssp, Escherichia coli, Acinetobacter

ssp, Pseudomonas aeruginosa và Staphylococcus aureus , đều đa kháng với các

chất chống vi trùng thường được sử dụng.8 Hậu quả của việc kháng kháng sinh như vậy đã trở thành một vấn đề quốc tế9 với tỷ lệ mắc bệnh và tử vong gia tăng và dân số nói chung có nguy cơ mắc phải một chủng nhiễm trùng kháng thuốc10

Bộ Y tế (MOH), Việt Nam11 thừa nhận rằng việc sử dụng thuốc không an toàn, không phù hợp và không hiệu quả sẽ gây ra những hậu quả nghiêm trọng trong

nhiều lĩnh vực bao gồm sức khỏe cộng đồng, mô hình bệnh tật, lãng phí ngân sách quốc gia và gia tăng tình trạng kháng kháng sinh Mặc dù việc bán thuốc kháng sinh diễn ra trên khắp Việt Nam, nhưng về mặt pháp lý, chúng không được bán mà không có đơn thuốc; thực tế cho thấy rõ ràng việc không thực thi các quy định hiện hành12 Ngoài những vấn đề này, còn có mối lo ngại rằng kiến thức của bác sĩ, dược sĩ và bệnh nhân đều không đủ Thông tin kê đơn thuốc chủ yếu đến từ quảng cáo và tờ rơi Những nguồn thông tin như vậy có những hạn chế bao gồm không đủ

dữ kiện khoa học, mơ hồ về tác dụng phụ và không tuân thủ các tiêu chuẩn đạo đức

đã được thống nhất Nghiên cứu cho thấy khoảng 90% đại diện dược phẩm chưa bao giờ nhận thức được các tiêu chuẩn đạo đức trong hoạt động của họ và quảng cáo thuốc dành cho công chúng đặc biệt không rõ ràng về chống chỉ định và phản ứng bất lợi13 Mặc dù thông tin từ các nguồn trên là không đầy đủ, nhưng người kê đơn hầu như không nhận được thông tin chính thức nào từ Bộ Y tế và các trường đại học y

Tính kháng của vi khuẩn có thể được xác định theo kiểu gen, nghĩa là vi khuẩn mang một số yếu tố kháng nhất định, theo kiểu hình, nghĩa là vi khuẩn có thể tồn tại và phát triển trên một mức độ kháng sinh nhất định trong phòng thí nghiệm, hoặc về mặt lâm sàng, tức là vi khuẩn có thể nhân lên ở người với sự có mặt của nồng độ thuốc đạt được trong quá trình điều trị14 Các dòng vi khuẩn có tính kháng

tự nhiên và kháng thu được liên tục được coi là một phản ứng tiến hóa đối với việc

sử dụng kháng sinh Nhìn lại quá trình sản xuất và sử dụng kháng sinh, rõ ràng có một vòng tròn phát triển và kháng kháng sinh rõ ràng Lần đầu tiên được nhìn thấy với Penicillin, được phát hiện vào năm 1927 nhưng không được cung cấp miễn phí cho đến năm 1944, Staphylococcus aureus kháng penicillin (PRSA) đầu tiên được tìm thấy vào năm 1945 và đã đạt mức kháng 25% vào năm 1949 và 50% vào năm

1959 Tiếp theo là giải phóng methicillin có hoạt tính chống lại PRSA, nhưng đến lượt nó lại phát triển khả năng kháng thuốc này15 Chu kỳ phát hành một loại thuốc mới, sự phát triển của vi khuẩn kháng thuốc và hậu quả là nhu cầu về các loại thuốc mới vẫn tiếp tục, với các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn ngày càng trở nên khó điều trị hơn16

Việc sử dụng kháng sinh kích hoạt sự kết hợp giữa các cơ chế di truyền và sinh hóa trong vi khuẩn để đảm bảo sự sống sót của chúng.17 Sự ra đời liên tiếp của các loại kháng sinh mới đã tự nó xúc tác cho sự tích lũy các cơ chế kháng thuốc di chuyển giữa các vi khuẩn, tạo ra các dòng vô tính có đặc tính đa kháng18 Một trong những cơ chế chính là các dòng vi khuẩn có tính kháng tự nhiên và kháng thu được đã liên tục phát triển như một phản ứng tiến hóa đối với việc sử dụng kháng

sinh Cơ chế chính khác là chuyển gen ngang giữa các vi khuẩn cả trong và giữa các loài19 Những thay đổi di truyền ở vi khuẩn gây ra tình trạng kháng thuốc kháng sinh theo một hoặc nhiều trong bốn cách chính sau: các phân tử mục tiêu của vi khuẩn bị thay đổi cấu trúc để ngăn chặn sự liên kết của kháng sinh; kháng sinh được loại trừ khỏi sự xâm nhập của tế bào; bất hoạt bởi enzyme phân hủy; hoặc được bơm ra khỏi tế bào Trên cơ sở đó, nghiên cứu nhằm đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh trong cộng đồng tại một huyện thuộc tỉnh Nam Định, Việt Nam

2 Mục tiêu nghiên cứu

Nghiên cứu xác định hiện trạng sử dụng kháng sinh trong cộng đồng tại một huyện thuộc tỉnh Nam Định, Việt Nam Cụ thể, nghiên cứu đánh giá mức độ sử dụng và lạm dụng kháng sinh tại huyện Mỹ Lộc, tỉnh Nam Định, Việt Nam; xem xét giáo dục và đào tạo hiện tại của nhân viên y tế công cộng về việc sử dụng và lạm dụng kháng sinh; và xác định các yếu tố ảnh hưởng đến việc sử dụng kháng sinh tại huyện Mỹ Lộc, tỉnh Nam Định, Việt Nam

3 Vật liệu và phương pháp

Để có được dữ liệu đầy đủ khi thiết lập cơ sở, phương pháp nghiên cứu tam giác đã được sử dụng Do đó, nghiên cứu này bao gồm ba cuộc điều tra liên kết với nhau, một cuộc khảo sát bằng bảng câu hỏi, phân tích dữ liệu tài liệu và các nhóm tập trung Đầu tiên; là tập dữ liệu định lượng từ cuộc khảo sát, điều này tập trung vào các cấp độ kiến thức, thứ hai; là dữ liệu được trích xuất từ tài liệu của bệnh nhân và tập trung vào các mẫu và thực hành kê đơn Cuộc điều tra thứ ba đã sử dụng các nhóm tập trung để minh họa và giải thích thêm các bộ dữ liệu định lượng từ hai cuộc điều tra đầu tiên

Việt Nam được chia thành nhiều tỉnh được chia thành các huyện, sau đó các cộng đồng cung cấp dịch vụ y tế trong các khu vực tương ứng với cơ cấu hành chính của chính phủ20 Các dịch vụ chăm sóc sức khỏe được cung cấp trong các cộng đồng y

tế chủ yếu được cung cấp bởi các trợ lý bác sĩ, y tá và những người chăm sóc khác

có trình độ đào tạo thấp hơn

Lấy mẫu có chủ đích đã được sử dụng để xác định quận nơi nghiên cứu được thực hiện Phương pháp lấy mẫu không ngẫu nhiên này nhằm mục đích lấy mẫu một nhóm người hoặc bối cảnh với một đặc điểm cụ thể21 và được coi là phương pháp thích hợp nhất dựa trên kinh nghiệm của những người tham gia về các hiện tượng được nghiên cứu để tạo ra dữ liệu có ý nghĩa22 Huyện ở tỉnh Nam Định được chọn

với sự chấp thuận chính thức vì huyện này có các đặc điểm về địa lý, nhân khẩu học và hệ thống y tế công cộng tiêu biểu cho các vùng nông thôn khác, vì cấu trúc

y tế ở Việt Nam được quy định bởi chính sách của chính phủ, với các quy trình và nhân sự tiêu chuẩn Trong phạm vi huyện được chọn, một mẫu tổng thể được sử dụng bao gồm tất cả nhân viên y tế thuộc mọi trình độ học vấn làm việc toàn thời gian tại tất cả các trung tâm y tế cộng đồng trong một huyện (56 TYT)

Ngược lại với cuộc khảo sát về tài liệu bệnh nhân, việc lấy mẫu tất cả 41.847 là không khả thi Do đó, số lượng hồ sơ bệnh nhân được lấy mẫu được tính theo công thức bên dưới23

Sử dụng phương trình này, số lượng đơn thuốc được chọn trong nghiên cứu này là 1.047

Đối với khảo sát bằng bảng câu hỏi, một định dạng tự hoàn thành đã được sử dụng, bao gồm một bảng câu hỏi chi tiết với cả câu hỏi đóng và câu hỏi mở Các câu hỏi đóng được mã hóa và phân tích bằng thống kê mô tả Lựa chọn được đưa ra là sử dụng phân tích thống kê mô tả thay vì kiểm tra suy luận, vì mục đích là để ghi lại

và mô tả các biện pháp cơ bản không đưa ra kết luận Các câu hỏi mở được mã hóa bằng sổ tay mã hóa được thiết kế riêng và sau đó được phân tích mô tả23

Đối với hồ sơ bệnh nhân, một định dạng bảng được phát triển để ghi lại các loại dữ liệu, bao gồm mức độ sử dụng kháng sinh tổng thể, các loại thường được sử dụng,

xu hướng bệnh, dữ liệu bệnh nhân được phân tích định lượng Các tiêu chí được sử dụng để đánh giá đơn thuốc và phân loại kháng sinh và kê đơn kháng sinh dựa trên các hướng dẫn từ các ấn phẩm chính thức của Việt Nam bao gồm Danh mục thuốc quốc gia Việt Nam (và Hướng dẫn điều trị các bệnh nhiễm khuẩn thông thường).25 Tổng cộng, 11 nhóm tập trung đã được tiến hành, một nhóm trong số 11 CHC Đây cũng chính là những người tham gia đã hoàn thành bảng câu hỏi Việc thu thập và phân tích dữ liệu dựa trên phương pháp tiếp cận lý thuyết có căn cứ đã được sửa đổi Nó được coi là đã được sửa đổi khi chỉ hoàn thành một chu kỳ, nhưng có bằng chứng về sự bão hòa khi các nhóm tập trung được hoàn thành Phân tích dữ liệu bắt

đầu ngay sau khi hoàn thành nhóm tập trung đầu tiên và sử dụng bốn bước (1)

Thăm dò, (2) Giai đoạn đặc tả, (3) Giai đoạn rút gọn và (4) Giai đoạn tích hợp Trong bước đầu tiên, các điểm chính từ bảng điểm đã được xác định và thu

thập Trong bước thứ hai, các nội dung tương tự đã được cung cấp một mã, sau đó các bộ sưu tập mã được tạo để cho phép dữ liệu được nhóm lại Trong bước thứ ba, các nhóm lớn các khái niệm tương tự đã được định hình được sử dụng để tạo ra một chủ đề, sau đó một tập hợp các giải thích giải thích chủ đề được thể hiện trong bước thứ tư

Sự chấp thuận cho nghiên cứu đã đạt được từ Bộ Y tế và Sở Y tế Tỉnh, những người chấp nhận rằng không có cá nhân nào được xác định trong nghiên cứu Nhà nghiên cứu đã liên hệ với những người tham gia tiềm năng trước khi nghiên cứu,

họ đã được thông báo rõ ràng về các mục tiêu của nghiên cứu và tất cả thông tin sẽ được lưu trữ an toàn và ẩn danh

4 Kết quả và thảo luận

Có 56 người tham gia với 58,9% là nữ phản ánh tình hình chăm sóc sức khỏe trên khắp Việt Nam ( Bảng 1 ) Rất nhiều thông tin đã thu được từ cuộc khảo sát, thể hiện rõ qua trình độ giáo dục và đào tạo được trình bày dưới đây

 Bảng 1 Nhân khẩu học của CBYT tại TYT

 Bảng 2 Nhận thức và hiểu biết của nhân viên y tế về thuốc kháng sinh

 Bảng 3 Kinh nghiệm thực tế về thuốc kháng sinh của nhân viên y tế

Trong số 56 người được hỏi có 30,4% cho rằng sốt và các biểu hiện lâm sàng khác không liên quan đến nhiễm khuẩn là căn cứ để cho bệnh nhân dùng kháng sinh

 Bảng 4 Nhận xét của Cán bộ Y tế về Sử dụng Kháng sinh

 Bảng 5 Nhóm tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu

 Bảng 6 Các bệnh và tỷ lệ phần trăm thuốc kháng sinh được kê đơn

 Bảng 7 Mức độ Kê đơn Kháng sinh theo Điều kiện

Tổng cộng, sử dụng công thức được đưa ra trong phần phương pháp, 1.047 đơn thuốc đã được chọn ngẫu nhiên trong tổng số 41.847 đơn thuốc có sẵn Nhóm tuổi

và giới tính của bệnh nhân đến khám và điều trị tại TYT được trình bày trong Bảng

5 Bảng 6đưa ra một bức tranh tổng thể về một loạt các bệnh được trích dẫn và mức kê đơn thuốc kháng sinh tổng thể Cho đến nay ở Việt Nam chưa có công bố chính thức nào về tỷ lệ sử dụng kháng sinh ở cấp cộng đồng, nhưng khảo sát này cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh rất cao (79,8% trong tổng thể), và kháng sinh được coi là thuốc được lựa chọn để điều trị hầu như tất cả các bệnh hoặc điều kiện, bất kể chúng có phù hợp hay không Một dấu hiệu cho thấy quy mô của vấn

đề này là thực tế là 54% trong tổng số các trường hợp không nhiễm trùng đã được

sử dụng thuốc kháng sinh ( Bảng 7) Cũng có bằng chứng về việc chẩn đoán không đầy đủ, với hồ sơ chỉ mô tả chung chung như da đỏ hoặc ngứa Rất ít chỉ ra liệu giáo dục bệnh nhân đã được đưa ra hay chưa, và đối với những người tham gia với các vấn đề lặp lại, không có bằng chứng đánh giá việc tuân thủ liều lượng và thời gian điều trị Một mối quan tâm lớn khác là việc tính toán liều lượng, trong một số trường hợp, dường như có những hạn chế về cơ sở khoa học đối với liều lượng và thời gian điều trị được kê đơn

Năm chủ đề cuối cùng theo thứ tự trình bày là, sử dụng kháng sinh, áp lực từ bạn

bè và cộng đồng, thiếu cơ sở vật chất, nhiều vai trò với năng lực hạn chế và bảo hiểm y tế là động lực Chúng được tóm tắt lại trong phần sau ( Bảng 8 )

Đánh giá đã đưa ra một bức tranh chi tiết trong đó các nhân viên y tế ở cấp cộng đồng được giao trách nhiệm chính trong việc cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cho người dân địa phương của họ, bao gồm hầu hết các công việc liên quan đến quản lý thuốc Việc đo lường bằng bảng câu hỏi về sử dụng kháng sinh đã rút

ra những kiến thức cơ bản của nhân viên y tế Họ đã học tại các trường cao đẳng và trường học khác nhau, tất cả đều có chương trình giảng dạy khác nhau nhưng cung cấp trình độ đào tạo/giáo dục thấp Điều đáng lo ngại là với mức độ trách nhiệm cao như vậy, phần lớn nhân viên cộng đồng chỉ được đào tạo đến cấp hai (50%) hoặc sơ cấp (35%), và tổng cộng chỉ có 6 trong số 56 thành viên là bác sĩ

Ba cuộc điều tra liên kết với nhau trong giai đoạn đầu của nghiên cứu cho thấy tỷ

lệ sử dụng kháng sinh rất cao với khoảng 80% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh Điều này trái ngược rõ ràng và trực tiếp với các số liệu từ các nghiên cứu quốc tế, chẳng hạn như Steinke et al26 cho rằng nó là 33% và Wickens26 cho thấy

nó là 35% ở Anh Địa phương, quốc gia và quốc tế đã công nhận rằng việc điều trị kháng sinh không tuân thủ hoặc không đầy đủ đã làm gia tăng đáng kể tình trạng kháng kháng sinh28 , nhưng trong nghiên cứu này chỉ có 16,1% (9 CBYT)29 báo cáo