17 tiêp cận trẻ tcc nôn ói nhiều

1 TCC ThS BS Nguyễn Trọng Trí Mục tiêu học tập 1 Biết cách khám dấu hiệu nôn tất cả mọi thứ 2 Biết quy trình đánh giá trẻ nôn ói cấp 3 Biết các nguyên nhân thường gặp gây nôn ói cấp ở trẻ em 4 Biết ph[.]

TCC

ThS BS Nguyễn Trọng Trí

Mục tiêu học tập:

1 Biết cách khám dấu hiệu nôn tất cả mọi thứ

2 Biết quy trình đánh giá trẻ nôn ói cấp

3 Biết các nguyên nhân thường gặp gây nôn ói cấp ở trẻ em

4 Biết phân biệt ói trong bệnh cảnh TCC và ói do các nguyên nhân khác

5 Biết cách xử trí ói trong bệnh TCC

6 Biết xử trí bù dịch cho một trường hợp TCC kèm nôn ói nhiều

1 ĐẠ ƯƠ G

1.1 Định nghĩa

- Ói: là sự tống xuất hoàn toàn hay một phần chất chứa trong dạ dày ra ngoài qua đường

miệng, có kết hợp sự co thắt cơ bụng và cơ thành ngực

- i tất cả mọi thứ: là trẻ ói nhiều lần liên tục, ói nặng đến mức không gi lại được bất cứ

thứ gì n vào hoặc b vào, th m chí cả nư c uống và thuốc ây là một dấu hiệu nguy

hi m toàn thân khó đánh giá, có th h i bà m trẻ ói bao nhiêu lần/giờ, m i lần nuốt thức

n và nư c trẻ có ói ra ngay không i ra nh ng thứ gì, lượng ói ra so v i lượng n vào như thế nào ếu bà m nói trẻ ói tất cả mọi thứ, nên đề nghị bà m đ t cho trẻ uống và quan sát xem trẻ có thực sự ói ra ngay hay không

1.2 i t ng nh c nh iêu ch c p

- i là triệu chứng gặp trong rất nhiều bệnh l khác nhau, t bệnh tại đường tiêu hóa cho

đến bệnh ngoài đường tiêu hóa

- Trong bệnh Tiêu chảy cấp, thường ch ng ta hay gặp trẻ v i triệu chứng tiêu l ng nhiều,

tuy nhiên có một số trường hợp khởi đầu TCC ch là triệu chứng nôn ói, hoặc trong di n tiến bệnh TCC lại xuất hiện triệu chứng nôn ói nhiều Trong nh ng trường hợp đó, vấn

đề quan trọng là làm sao nh n biết nôn ói này là triệu chứng c a bệnh TCC, hay ói do một nguyên nhân nào khác, nhất là nh ng bệnh l ngoại khoa - chấn thương cần cấp cứu ngay i bệnh sử và khám lâm sàng c n th n là chìa khóa đ loại tr ói do các nguyên nhân khác goài ra trang bị thêm các kiến thức bệnh l goại khoa, Chấn thương, bệnh

hô hấp, tim mạch, nội tiết, chuy n hóa gây ói gi p người thầy thuốc có th đánh giá nguyên nhân ói trên trẻ bị TCC

2 LÂM SÀNG

2.1 B nh sử: n u t n h t i u ch ng n n i n i ật h n t i u ch ng tiêu ch

c n h i nh sử i t c c ngu ên nh n g i h c

- ánh giá dấu hiệu nguy hi m toàn thân li bì khó đánh thức, nôn ói tất cả mọi thứ, b n

uống, co gi t

- i đặc đi m c a triệu chứng nôn ói thời đi m xuất hiện, thời gian ói, số lần ói/giờ, màu

sắc và số lượng chất ói ra, ki u ói và quan trọng nhất là các triệu chứng đi kèm v i ói

đ định hư ng nguyên nhân theo thứ tự ưu tiên:

 Nh nguy n nh n Ng h :

+ ng ruột ngoài ói trẻ có khóc th t, tiêu máu?

+ Tắc ruột bí trung đại tiện? chư ng bụng? chất ói như phân?

+ iêm ruột th a sốt đau bụng rối loạn tiêu ti u?

 Nh nguy n nh n h n h ng: trẻ có t , đánh nhau v i bạn hoặc tai nạn sinh

hoạt trư c khi khởi phát ói không? nhức đầu li bì hoặc kích thích?

 Nh nguy n nh n nh h T T : sốt nhức đầu ở trẻ l n? kích thích quấy

khóc quá mức ở trẻ nh ? co gi t rối loạn tri giác thóp ph ng hoặc c gượng?

 Nh nguy n nh n nh ng h (đây là nguyên nhân gây ói thường gặp

ở trẻ nh ): trẻ có sốt, ho kh khè, khó thở, s m i, ngh t m i i trong trường hợp này thường xuất hiện sau ho

 Nh nguy n nh n nh T h: tím tái, khó thở, mệt, nhợn ói nhiều hơn là

nôn ói thực sự hù m i xuất hiện hoặc phù t ng lên trên trẻ đ biết bệnh tim

trư c đó

 Nh nguy n nh n nh ng T n u: sốt cao lạnh run đau bụng, đau hông

lưng ở trẻ l n ti u đau, ti u rát, ti u khó trẻ nh quấy khóc khi đi ti u ti u máu?

 Nh nguy n nh n nh N - huy n h :

+ n nhiều, ti u nhiều, sụt cân nhanh, rối loạn tri giác trong nhi m ceton

Ti u đường

+ ôn ói, co gi t, rối loạn tri giác sau b a n nhiều đạm hoặc nhịn đói ở trẻ rối loạn chuy n hóa acid amin hoặc rối loạn chu trình ure

 Nh nguy n nh n nh ng T u h :

+ iêm đường tiêu hóa trẻ có đau ki u hội chứng dạ dày tá tràng, đau quặn

m t hoặc đau ki u viêm tụy cấp?

+ Nhi m trùng tại đường tiêu hóa sốt tiêu chảy?

+ gộ độc thức n nhiều người cùng bị, ki u đau quặn bụng, có th kèm sốt, tiêu l ng?

+ ối loạn chức n ng đường tiêu hóa

2.2 i n sử:

- Chú ý khai thác tiền c n chấn thương, tai nạn sinh hoạt, các thức n hoặc thuốc dùng

trư c đó, tiền sử bệnh nội tiết chuy n hóa trong gia đình

- Tiền sử kinh nguyệt ở b gái vị thành niên

2.3 Kh sàng: Mục tiêu h sàng nh nhi n n i nhi u nhằ nh gi c c

n sau

2.3.1 :

- Trẻ d u h u nặng ần ứu ng y h ng: Suy hô hấp hoặc sốc, bằng cách đánh giá

sinh hiệu, t ng trạng ngay khi tiếp x c trẻ

- Trẻ d u h u n ớ :

+ Tri giác v t v kích thích hoặc li bì, khó đánh thức, mất tri giác

+ Cân nặng lượng dịch mất đi tương đương % trọng lượng cơ th bị sụt giảm

+ Mắt tr ng

+ Uống háo hức, khát hoặc không uống được, uống k m,

+ Dấu v o da mất rất ch m ( >2 giây) hoặc mất ch m ( < 2 giây)

- Trẻ d u h u ủ á n hứng há h ng: ặ n hứng h áu h

g y nh n nh u

+ ạ atri/máu co gi t, li bì, hôn mê

+ ạ ali/máu: bụng chư ng, liệt ruột, giảm trương lực cơ…

+ ối loạn kiềm toan thở nhanh sâu, môi khô đ , âm phế bào nghe r và thô

+ ạ đường huyết v m hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, run gi t chi, rối loạn tri giác, co

gi t, hôn mê

+ Suy th n cấp ti u ít, phù, cao huyết áp, l đ

- Trẻ nguy h ng uống: do d u h u n n nh

n ớ h rẻ uống u n á há h n hính á d u h u n y

2.3.2 Nguyên nhân gây N :

- B nh ng h :

+ Ch khi khám bụng cần bộc lộ hết vùng bụng đến b n đ quan sát xem có thoát vị

b n ngh t, tìm dấu hiệu xoắn tinh hoàn ở b trai

+ Th m khám bụng tìm đi m đau khu tr , dấu hiệu đề kháng thành bụng, phản ứng

ph c mạc

+ hám h u môn trực tràng tất cả nh ng trẻ ói kèm đau bụng

- h n h ng ầu h ặ ng:

+ Tìm dấu hiệu xây xát, bầm tím trên cơ th , nhất là vùng đầu, gáy, bụng và lưng

+ Dấu hiệu yếu liệt, c gượng

+ Soi đáy mắt tìm dấu hiệu phù gai thị trong các trường hợp nghi ngờ

+ Dấu hiệu đề kháng, phản ứng thành bụng, tràn máu bụng

- B nh h T T :

+ Sốt, tìm dấu hiệu thóp ph ng, c gượng trong VMN

+ Dấu hiệu yếu liệt khu tr , t ng áp lực nội sọ (Tam chứng Cushing t ng huyết áp, nhịp tim ch m, rối loạn hô hấp) trong trường hợp M có biến chứng hoặc có khối choáng ch (xuất huyết n o, u n o )

- B nh ng h :

+ ếm nhịp thở xem có thở nhanh, tìm dấu hiệu r t l m ngực nặng

+ Tìm tiếng thở rít, thở kh khè, nghe ran ph i

+ ọng sưng đ , có m m i đục chảy m tai

- B nh T h:

+ Trẻ có tím trung ương dấu hiệu t nh mạch c n i gan to đau phù chân?

+ Tiếng tim mờ, nhịp tim nhanh, có gallot, có âm th i ?

- B nh nh ễ r ng ng T n u:

+ Có dấu hiệu chạm th n có cầu bàng quang?

+ M l sáo, viêm h p da quy đầu ở b trai, khí hư âm đạo ở b gái

- B nh N - huy n h :

+ Tìm dấu hiệu toan chuy n hóa nặng ở trẻ không có tiêu chảy rối loạn tri giác?

+ àng da, gan lách to dấu hiệu bệnh n o gan?

- B nh ng T u h :

n đau thượng vị trong iêm dạ dày hoặc iêm tụy cấp vàng da, gan lách to trong nhi m trùng đường m t?

Dấu hiệu các m ng bầm tím ở quanh rốn hay hông lưng trong iêm tụy cấp (Cullen and Turner sign)

Tiêu chảy cấp thường triệu chứng nôn ói thuyên giảm sau khi trẻ bắt đầu tiêu chảy, tuy nhiên một số trường hợp ói t ng lên trong l c đang tiêu chảy nhiều cần ch biến chứng

hạ kali/máu (chư ng bụng, liệt ruột, yếu cơ, thoái lùi v n động ở trẻ nh ) hoặc do bệnh

đi kèm (l ng ruột, viêm màng n o, viêm ph i )

3 LÂM SÀ G

- Xét nghiệm cơ bản

+ uyết đ

+ Soi phân

- X t nghiệm đánh giá mức độ nặng c a biến chứng Dextrotix, Ion đ , C th n, đường

huyết, khí máu động mạch… khi lâm sàng nghi ngờ có các biến chứng này

- X t nghiệm tìm nguyên nhân: tùy u hi u c nh sàng ngh đến nhóm nguyên

nhân nào mà chọn x t nghiệm phù hợp

+ Siêu âm bụng khi chưa loại tr l ng ruột, viêm ruột th a

+ X bụng đứng không sửa soạn khi nghi ngờ tắc ruột

+ CT scan sọ n o khi nghi ngờ chấn thương đầu hoặc u n o

4 Ẩ ĐOÁ

Sau khi loại tr ói do các nguyên nhân khác, ch n đoán bệnh TCC ở trẻ kèm nôn ói nhiều nên

lưu :

- Tiêu chảy cấp do tác nhân gì virus, vi trùng hoặc tác nhân khác

- hân độ mất nư c

- Biến chứng khác (nếu có): ưu biến chứng hạ ali/máu

- gu c th t i ường uống i nhi u

- Bệnh l khác đi kèm (nếu có)

5 Ê Ẩ V Ệ

- Trẻ TCC kèm nôn ói nhiều dù chưa mất nư c c ng nên cho trẻ lưu lại theo d i ít nhất

giờ tại ph ng khám đ đánh giá khả n ng thất bại đường uống trư c khi cho điều trị ngoại tr ếu trẻ v n nôn ói nhiều sau khi đ được hư ng d n k thu t uống đ ng hoặc

có mất nư c tiến tri n, cho nh p viện

- Trẻ TCC kèm nôn ói nhiều có mất nư c hoặc biến chứng khác

- Trẻ TCC kèm nôn ói nhiều mà chưa loại tr các nguyên nhân gây ói khác, nhất là nhóm

nguyên nhân goại khoa - Chấn thương

6 Đ Ị:

gu ên tắc i u t ị t n n i nhi u

- ếu trẻ có dấu hiệu sốc hoặc mất nư c nặng, cần bù dịch ngay qua đường truyền TM

theo phác đ C

- Trẻ có mất nư c nôn ói nhiều xem như thực sự "Th t i ường uống", nên bù dịch

theo phác đ B qua đường t nh mạch (Chọn lựa dịch truyền, tốc độ, thời gian truyền xem bài Bù dịch và điện giải trong bệnh TCC) Trong trường hợp này cần lưu bù lượng dịch tiếp tục mất bằng cách cân phân và chất ói

- Trẻ không mất nư c nhưng nôn ói nhiều, theo d i có gu c th t i ường uống",

v n có th bù dịch theo phác đ đường uống, tuy nhiên cần lưu :

+ Theo quan đi m c a , không sử dụng thuốc chống ói trên bệnh nhân tiêu chảy,

ch hư ng d n bà m k thu t uống đ ng cho trẻ uống bằng ly và mu ng, đ t ch m, nếu trẻ ói cho trẻ ngưng uống khoảng ph t sau đó đ t lại ch m hơn ếu trẻ v n tiếp tục ói không uống được, bù dịch qua đường t nh mạch

+ uan đi m c a ội Tiêu hóa - Dinh dưỡng - Gan m t nhi khoa Châu u khuyến cáo

có th sử dụng thuốc chống ói ndansetron, các nghiên cứu ở Châu u cho thấy

thuốc này có hiệu quả, an toàn và không gây ảnh hưởng đến tiến trình bù dịch qua đường uống

+ Trong trường hợp quyết định cho trẻ bù dịch qua đường uống, cần theo d i sát, khám lại sau 2 - giờ đ đánh giá khả n ng thất bại đường uống, tình trạng mất nư c và khả n ng ói do các nguyên nhân khác

7 ƯỚ G DẪ O Â Â

- ư ng d n bà m k thu t uống đ ng gi p trẻ giảm ói

- ư ng d n bà m nguyên tắc điều trị tiêu chảy tại nhà

+ ư ng d n bà m cho trẻ uống thêm dịch, cách pha S

+ ư ng d n cho trẻ n khi tiêu chảy và sau khi hết tiêu chảy, không kiêng n

+ hắc bà m cho trẻ uống b sung kẽm đ liều

+ ư ng d n bà m khi nào trở lại tái khám hoặc khám ngay

- ư ng d n cho thân nhân các biện pháp ph ng tiêu chảy

 uôi con bằng s a m

 Chế độ dinh dưỡng

 ửa tay thường quy

 Thực ph m an toàn

 Sử dụng hố xí và xử l phân an toàn

 h ng bệnh bằng vacxin

8 THEO DÕI

- Trẻ TCC kèm ói nhiều cần được theo d i sát, hư ng d n thân nhân báo nhân viên y tế

ngay khi trẻ có nh ng bi u hiện sau

+ i tất cả mọi thứ sau n

+ Trở nên rất khát

+ n uống k m hoặc b b

+ Trẻ đ mệt hơn, sụt cân nhanh

+ Có máu trong phân

+ Co gi t

ài i u tha h

1 B nh u hảy – BSC II ê Thị han anh - Bài giảng hi khoa t p 1, nhà xuất bản

Y học 2

2 T u h ớng dẫn ử rí u hảy ở rẻ e – Bộ Y tế - m 2 9

3 The treatment of Diarrhoea: A manual for physicians and other senior health workers - World Health Organization 2005

4 ESPGHAN/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based

Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe: Update

2014

Alfredo Guarino et al - JPGN Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition

Q Y Ì ĐÁ G Á VÀ XỬ Í KÈM

i nhi u

i nh gi

Có

Bù dịch qua đường

T nh mạch

hông mất nư c hông thất bại đường uống hông biến chứng nặng khác hông biến chứng hạ ali máu Không có nguyên nhân gây ói khác

Có

ướng ẫn thuật uống úng

Giải quyết nguyên nhân gây ói

Không

i nh gi i

nh nhi