tiếp cận trẻ viêm loét dạ dày , ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. ĐỊNH NGHĨA, NGUYÊN NHÂN, TIẾP CẬN LÂM SÀNG, TIẾP CẬN XỬ TRÍ BAN ĐẦU TRẺ NGHI VIÊM DẠ DÀY TẠI PHÒNG KHÁM,

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ VIÊM O Á N

T I PHÒNG KHÁM

ThS BS Nguyễn Trọng Trí

I ĐỊNH N HĨA:

- Viêm dạ dày (Gastritis): là những tổn thương vi thể t n họ của niêm mạc

dạ dày thể hiện sự đáp ứng của niêm mạc dạ dày đối với các yếu tố tấn công

- Viêm mạn tính: khi ó ≥ 2-5 tế à y ph tương à và hoặ đại thực bào trong

1 vi t ường

- i n t nh hoạt động: khi có sự xuất hiện của bạch cầu đa nhân t n ti u ản

- Loét dạ dày và tá tràng : là tình trạng tổn thương sâu phá v ớp ơ ni , làm

mất tổ chức niêm mạc một cách có giới hạn ở phần ống tiêu hóa có bài tiết acid và pepsin

- hư v y h n đ án i dạ dày à dựa t n họ tuy nhi n h ng ta thường

h h n đ án ở t dựa t n t iệu hứng â sàng h ặ tổn thương t n nội s i như v y à hưa đủ để uyết đ nh đi u t ua ài này h ng t i uốn hệ thống ại á h tiếp n t t iệu hứng â sàng đến h n đ án á đ nh i dạ dày trên mô họ t ường h p nà và hi nà ần à t h ự đến ứ họ

II NGUYÊN NHÂN:

- ó ất nhi u nguy n nhân gây i t dạ dày tá t àng (VLDDTT) ở t

ng ài i a t py i ột số tá nhân nhiễ hu n há ng ó thể gây

vi dạ dày như a p s si p vi us a i a st vi us nấ andida

a i ans g ài a n ó thể d st ss d thuố háng vi n n-st id

h ặ ti st ids ệnh tự iễn như hn sin phi h ặ d ứng đó ần h đánh giá t iệu hứng và ệnh đi để á đ nh nguy n nhân gây VLDDTT h ng h t p t ung và H.pylori

III TIẾP CẬN KHÁM LÂM SÀNG:

- hường dấu hiệu â sàng và t iệu hứng thự thể ủa ệnh LDDTT ất ngh nàn nếu ệnh nhi đến há v những t iệu hứng điển h nh như uất huyết ti u hóa ói áu h ặ ti u phân đ n hay ó hội hứng dạ dày tá t àng inh điển đau

ng v ng thư ng v đau i n uan n uống đầy ng hơi hua ó ơn đau gây thứ giấ uổi tối th h ng ta dễ dàng ngh đến ệnh dạ dày uy

nhi n phần ớn ệnh nhi s đến há v t iệu hứng Đ ơ h d đó ần

h i ệnh s há â sàng và ở t đau

ng để t " ạ ạ :

1 D u hi u b nh sử c nh báo ạ :

au ng dài ở t < 5 tuổi

au v ng thư ng v đau i n uan đến n uống

ơn đau thức giấc buổi tối

Ói m a nặng

S t cân không rõ nguyên nhân

h t ng t ưởng h ng nguy n nhân

Ói máu, tiêu máu

Ti n s gia đ nh ó ha ung thư dạ dày anh h uột h ặ người sống hung d .pylori

i n s ó s d ng thuố háng vi n n-st id h ặ ti id

2 D u hi u khám lâm sàng c nh báo ạ

Ấn đau v ng thư ng v

ấu hiệu thiếu áu da anh ni nh t hóng ặt

3 D u hi u CLS c nh báo ạ

Máu n trong phân (+) CTM: Thiếu máu Hb giả s ứa tuổi h ặ t ở t ớn

- g ài a ần h á nguy n nhân h ng phải dạ dày gây đau ng ài iếp n đánh giá ệnh nhân đau ng ạn)

IV TIẾP CẬN XỬ Í BAN ĐẦU TRẺ NGHI VDD T I PHÒNG KHÁM:

1 N p p ứ k :

- Tr đến há v t iệu hứng uất huyết ti u hóa nặng ó dấu hiệu số suy h hấp

2 N p v

- Tr suy kiệt nặng do đau ng à n uống kém, nôn ói nhi u

- Tr nhưng h ng ó ối ạn huyết động họ

- Tr đau ng nặng, ảnh hưởng sinh hoạt n uống của tr , đ đi u t ng ại t

h ng đáp ứng thân nhân ng

3 H ử v LDDTT:

- đau ng nếu ó ạ t ng ệnh s há

â sàng h ặ nhưng h ng ó h đ nh nh p viện ần t ó h đ nh nội s i dạ dày h ng hường h đ nh nội s i dạ dày ng h nh à á dấu hiệu ảnh á

- h đ nh nội s i h n đ án:

au thư ng v dài

i a dài nặng hiếu áu h ng nguy n nhân

t ân h t ng t ưởng h ng nguy n nhân

i áu

i u phân đ n

áu n phân ở t đau ng ạn

i n s ha dạ dày t đau ng ạn

- hi t ó h đ nh nội s i dạ dày h t à i an t ướ nội s i và huyển

và h a i u hóa để h n ngày nội s i

uyết đ

háng nguy n py i phân h à này hi t ó h đ nh nội s i nh

hổ t ti u hu n h n đ án nhiễ py i và n n à t ướ hi s d ng thuố đi u t ệnh dạ dày để t ánh ảnh hưởng ết uả )

4 H ử v :

ng h àn ảnh h ng ta h ng thể thự hiện nội s i dạ dày ngay sau hi ó h

đ nh ó thể t như sau:

- Nếu tr có triệu chứng lâm sàng nặng: Nh p viện để nội soi sớm t ường h p

t ó ần s d ng thuố để ầ áu á t ường h p há n n t ánh

s d ng t ướ nội s i để h ng ảnh hưởng ết uả nội s i

- Nếu tr không có triệu chứng lâm sàng nặng: cho thuố đi u tr triệu chứng trong thời gian chờ nội soi, không cho PPI, tr khi tr có hội chứng dạ dày tá t àng điển

h nh nhưng phải PPI t 2 tu c n i soi á thuố ó thể s

d ng ở t đau ng nghi d t ng hi hờ nội s i:

anitidin - g g ngày hia à ần uống t ướ n ph t

h spha ug gói t tuổi - ần ngày - ần

t tuổi - ần ngày - ần sau n 30'

u at g g t tuổi gói ần ngày t ướ n giờ

5 :

- gưng t nhất 2 tuần t ước nội soi nếu t ướ đó ó s d ng

- Buổi sáng ngày nội soi dặn bệnh nhân nh n n uống ngưng á thuố đang s

d ng

- ếu t nội s i dạ dày ần thứ ần ghi s n phiếu ấy pylori

6 H.pylori :

- Cấy dương tính h ặ

- Mô họ và t st ng dương t nh h ặ

- Mô học (hoặ t st háng nguy n phân ng dương t nh

- Mô học (hoặ t st hơi thở ng dương t nh

- g ài a ần h t á nguy n nhân há gây hi ó dấu hiệu nội s i g i

vi an t a t àn ộ dạ dày vi ướt h t t àn ộ dạ dày t đa ổ t ở dạ dày t ng những t ường h p này ần h t ệnh t àn thân ó ảnh hưởng

dạ dày h ặ d thuố

7 ử k k v N H p p k ):

- Bệnh nhân ó t đường tiêu hóa + Clo test (+) và h ặ .pylori/phân (+):

h phá đ tiệt tr H.pylori ngay, h n tái khám 02 tuần, dành thời gian dặn dò bệnh nhân cách s d ng thuố đ ng iếp t c s d ng đủ - tuần sau khi hoàn tất phá đ tiệt tr H.pylori

- Bệnh nhân ó t đường tiêu hóa + Clo test và pylori/phân (-): cho PPI + thuố ng ni ạc, h n tái khám 01 tuần tại phòng khám Tiêu Hóa, hờ kết quả GPB s đư c trả v phòng khám Nếu họ ó pylori h phá đ tiệt tr H.pylori Nếu cả 3 xét nghiệ đ u (-), cần chú ý khả n ng i dạ dày t ng Eosinophil hoặc Crohn ại ti u ản họ ) đi u tr PPI 02 tháng và nội soi kiểm tra

- ột số t ường h p t ớn t hành tá t àng và đ đi u t t ướ đó ở những nơi

há v n n n tiệt t py i ại d á pylori (-) t ng t ường h p này

n n ân nh ựa họn phá đ thay thế

- Bệnh nhân h ng ó t đường tiêu hóa: cho thuố đi u tr triệu chứng, h n tái khám 01 tuần Tại phòng khám, khi có kết quả xét nghiệm họ hứng inh ó

i dạ dày, nếu đủ tiêu chu n nhiễ p t y sang thương nội soi s quyết đ nh

có tiệt tr Hp hay không (Xem ch đ nh tiệt tr Hp) Cần dành thời gian giải thích

và tư vấn h người nhà t ướ hi đi u tr v nếu h ng ó t hả n ng ải thiện

t iệu hứng đau ng sau tiệt t thành ng h ng a Nếu tr không có ch đ nh

tiệt tr Hp, cần t th nguy n nhân gây đau ng khác

8 H.pylori:

- hiễ py i t đường tiêu hóa

- Nhiễ py i ha ung thư dạ dày

- Nhiễm Hp + Thiếu máu thiếu s t kháng tr đ ại tr các nguyên nhân khác

- Nhiễ p đư c ch n đ án ng phương pháp dựa trên m u sinh thiết mà không

ó t đường ti u hóa đi u tr tiệt tr Hp có thể xem xét nếu ó sang thương nốt,

viêm phù n , sung huyết hoặc viê ướt mứ độ TB – nặng vi dạ dày t n

họ

9 P H.pylori:

a Phác đồ tiệt trừ ban đầu: Thời gian đi u tr là 14 ngày

PPI + Amoxicillin + Imidazole

Hoặc PPI + Amoxicillin + Clarithromycin

Hoặc Bismuth salts + Amoxicillin + Imidazole

ựa họn háng sinh t ng phá đ tiệt t an đầu n n dựa và ti n s s d ng háng sinh ủa t nếu t đ t ng s d ng á ại a i u đi u t ệnh h hấp h ng n n họn a ith y in đầu tay

b Liều lượng thuốc trong phác đồ diệt trừ H pylori:

Am i i in g- g g ngày tối đa g ần ngày

a ith y in g g ngày tối đa g ần ngày

t nida g g ngày tối đa g ần ngày

Bismuth (bismuth subsalicylate, bismuth subcitrate): 8mg/kg/ngày

PPI Omeprazole hay Esomeprazole: 1-2mg/kg/ngày hia ần

c ư ng n ng thuốc:

Tất cả các thuố n n đư c dùng hai lần/ngày PPI uống t ướ n t nhất 30 phút, thuốc phải đư c uống nguy n vi n để tránh sự phá huỷ của acid dạ dày Nếu phải

s d ng li u nh , cần chọn những chế ph m có thể chia nh li u (thuốc có công nghệ vi nang kháng acide cho t ng phân t thuốc)

Kháng sinh uống ngay sau n ng phá đ có Bismuth, Bismuth uống sau n

01 giờ

d Chiến lược điều trị thay thế sau thất bại tiệt trừ:

Khi thất ại tiệt t tốt nhất à dựa và ết uả ấy và nếu h ng ó ới

đi u t th inh nghiệ

PPI + Metronidazole + Amoxicillin + Bismuth

PPI + Levofloxacin (Moxifloxacin) + Amoxicillin t tuổi)

10 H.pylori

ể hứng inh tiệt t thành ng ần à iể t a sau hi ngưng háng sinh

t nhất tuần ngưng t nhất tuần

a Bệnh nhân không có loét đường tiêu hóa:

- Lâm sàng ổn + XN Hp (- th d i â sàng tái há đ nh kỳ - tháng

- Lâm sàng ổn p th d i â sàng tái há đ nh kỳ i tháng XN đánh giá ại H.pylori khi có triệu chứng lâm sàng tái phát

- â sàng n đau ng + XN Hp (- th d i â sàng t nguy n nhân đau

b ng khác

- â sàng n đau ng + XN Hp (+): nội s i đánh giá ại và cấy H.pylori, hoặc

tiệt tr Hp b ng phá đ 2 th inh nghiệ

b Bệnh nhân có loét đường tiêu hóa:

- â sàng hết đau ng ng n n nội s i đánh giá ại sau hi h àn tất iệu t nh

đi u t - tuần để ứ và tiệt t py i thành ng

- Lâm sàng n đau ng và h ặ : nội soi kiểm tra + Cấy H.pylori, làm háng sinh đ

V TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Costantino de Giacomo: Helicobacter pylori gastritis and peptic ulcer disease, Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition

2 John T Boyle, MD: Abdominal pain, Texbook of Pediatric gastrointestinal

disease, 4th edition

3 Marion Rowland: Gastritis, Texbook of Pediatric gastrointestinal disease, 4th

edition

4 Miguel Saps and Carlo Di Lorenzo: Functional abdominal pain and other

functional bowel disorders, Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition

5 NASPGHAN: Chronic Abdominal Pain in Children: A Clinical Report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Journ al of Pediatric

Gastroenterology and Nutrition 40:245–248 March 2005 Lippinco tt Williams & Wilkins, Philadelphia

6 Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011;53(2):230-43

7 há đ đi u t B au ng n

8 há đ đi u t B 09: i t dạ dày tá t àng