sỏi mật

Khái niệm: Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi nhỏ hoặc to, bùn nằm trong lòng ống mật trong gan hoặc ngoài gan, túi mật... Sự hình thành sỏi sắc tố mật Việt Nam và các nước Đông

Sỏi mật

BS NGUYỄN ĐỨC LONG

I - ĐẠI CƯƠNG:

1 Khái niệm:

Sỏi mật là bệnh gây ra do có những viên sỏi (nhỏ hoặc to, bùn) nằm trong lòng ống mật (trong gan hoặc ngoài gan, túi mật)

I - ĐẠI CƯƠNG:

2 Sự thường gặp:

- Phân bố sỏi còn phụ thuộc giống người, địa dư, chế độ ăn uống

+ Các nước châu Phi,Viễn đông rất ít bị sỏi mật

+ Ở Nhật sỏi mật chỉ chiếm 5% dân số

+ Tây-nam Mỹ sỏi gặp 70% dân số

+ Các nước Tây âu và Nam Mỹ sỏi mật gặp 10 - 30%

+ Ở Pháp nhóm người trên 20 tuổi 11,7%

I - ĐẠI CƯƠNG:

3 Mật của người bình thường: (Vài nét cơ bản)

* Các axít mật: Ở người bình thường tế bào gan tổng hợp từ chololesterol thành các acid thật nguyên thuỷ (primarybile acid):

I - ĐẠI CƯƠNG:

4 Cơ chế sự hình thành sỏi mật

a Sự hình thành sỏi mật loại Cholesterol

Mức độ Cholesterol tăng lên, chất làm tan (Muối mật - Lecithin) giảm xuống, Cholesterol có xu hướng kết tủa tạo lên những vi thể, tinh thể là những loạt tiền đề hình thành sỏi mật Những yếu

tố liên quan:

* Một là: Sự quá thừa cholesterol có vai trò của gan:

* Hai là: vai trò của túi mật: Túi mật tái hấp thu nước do đó làm cho Cholesterol được cô đặc hơn, mặt khác túi mật tiết ra Mueus chất này có tác dụng làm cho Cholesterol và sắc tố mật dễ bị kết tủa

I - ĐẠI CƯƠNG:

4 Cơ chế sự hình thành sỏi mật

b Sự hình thành sỏi sắc tố mật

Việt Nam và các nước Đông nam Á hay gặp loại sỏi này:

- Trứng giun đũa hoặc vỏ xác giun làm “nhân” cho sắc tố mật và canxi bám vào

- Giun đũa lên đường mật là yếu tố quan trọng tạo lên sỏi mật vì

nó gây nhiễm khuẩn và tăng áp lực trong đường mật

II VỊ TRÍ VÀ CẤU TẠO CỦA SỎI MẬT.

II VỊ TRÍ VÀ CẤU TẠO CỦA SỎI MẬT.

2 Cấu tạo sỏi

a Sỏi hỗn hợp:

Có tính cản quang, thường có nhiều viên sỏi, các sỏi có hình vòng tròn đồng tâm.

b Sỏi Cholesterol đơn độc:

Đặc điểm: Sỏi này không cản quang, thường chỉ có 1 hòn sỏi hình tròn hay bầu dục màu vàng sáng hay màu ngà sẫm.

+ Đau HSP, kiểu đau quặn gan.

+ Sảy ra sau bữa ăn nhiều mỡ, đau về đêm (Lúc 22 - 24 giờ)

+ Khi đau kèm theo nôn, không giám thở mạnh

+ Cơn đau kéo dài vài giờ đến vài ngày

III TRIỆU CHỨNG HỌC.

A TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)

1 Lâm sàng

a Dấu hiệu cơ năng:

- Rối loạn tiêu hoá: Chậm tiêu, bụng trướng hơi, sợ mỡ, táo bón, ỉa chảy sau bữa ăn.

- Cơn đau nửa đầu (Migraine), đau nửa đầu dữ dội, nôn nhiều.

- Sốt (do có viêm đường mật, túi mật), nếu không viêm thì không sốt, nếu sốt thường:

+ Sốt cao đột ngột kéo dài vài 3 giờ.

+ Sốt và đau HSP đi đôi với nhau (Đau nhiều thì sốt cao)

+ Sốt thường xảy ra sau cơn đau (Có khi cùng hoặc trước)

+ Có khi sốt kéo dài vài tuần, hàng tháng.

+ Có khi sốt nhẹ 37,5 - 38 độ

+ Vàng da, niêm mạc xảy ra sau đau và sốt 1 - 2 ngày

+ Vàng da kiểu tắc mật (Da, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng, phân

bạc)

+ Vàng da có ngứa, thuốc chống ngứa không kết quả, mạch chậm

+ Vàng da mất đi chậm hơn đau và sốt

+ Túi mật to cùng với gan to

+ Túi mật to đau khi sờ nắn

+ Có thể co cứng HSP

+ Nốt đậm âm có bóng cản âm hoặc không

+ Sỏi to thành hình vòng cung đậm âm, có bóng cản âm rõ

+ Sỏi túi mật di dộng Thường thành túi mật dầy (BT < 0,3 cm)

+ Bùn mật: Túi mật hình thành 2 lớp: trên là dịch mật trong (Rỗng

âm), dưới là dịch đặc (Đậm âm), giữa 2 lớp là đường ranh giới

ngang

+ Sỏi to: có 1 hay nhiều hình đậm âm tròn, bầu dục trong lòng ống

mật cắt dọc hoặc cắt ngang, bị hoàn toàn hoặc 1 phần ống mật

phía sau sỏi thường có bóng cản âm

+ Sỏi nhỏ, sỏi bùn: Không có bóng cản âm, ống mật phía thượng

lưu của hòn sỏi bị giãn vừa (1,5 cm) đến giãn nhiều (2,5 cản)

- Nếu túi mật ngấm thuốc: thấy hình sỏi, hình tròn, ít, to, nhỏ.

+ Sỏi Cholesterol hoặc Bilirubil có hình trong giữa 1 đám mờ cản

III TRIỆU CHỨNG HỌC.

A TRIỆU CHỨNG HỌC CHUNG (K phân biệt vị trí, số lượng sỏi)

2 Xét nghiệm

h Soi ổ bụng: Túi mật có sỏi thường nhỏ, thành dày màu xà

cừ, có khi khó nhìn thấy vì bị các mảng dính che phủ

k Chụp đường mật ngược dòng

Bơm thuốc cản quang vào đường mật qua ống soi tá tràng nhìn bên, thuốc vào toàn bộ hệ thống mật, tuỵ cho ta biết vị trí sỏi

III TRIỆU CHỨNG HỌC.

B TRIỆU CHỨNG HỌC RIÊNG:

(theo từng thể lâm sàng) đọc SGK

IV CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT

A CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1 Dựa vào lâm sàng: Có 3 tình huống

a Triệu chứng lâm sàng điển hình

- Có tam chứng Charcot

- Có hội chứng tắc mật

- Bệnh tái phát nhiều lần

Có bệnh cảnh lâm sàng như trên chẩn đoán đúng sỏi mật 60-75%

b Triệu chứng lâm sàng không điển hình

- Có đau quặn gan, không vàng da, không tắc mật

- Hoặc tắc mật nhưng không đau quặn gan

IV CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT

A CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

1 Dựa vào lâm sàng:

c Người bị sỏi mật đến viện vì cấp cứu, biến chứng:

- Viên phúc mạc mật: Nhiễm trùng nặng, bụng cứng, vàng da

- Sốt nhiễm trùng: Sốt, túi mật to đau

- Chảy máu tiêu hoá: Nôn máu có hình thỏi ruột bút chì

- Đau bụng cấp: Đau bụng nôn, chướng bụng

- Vì đau HSP âm ỉ, rối loạn tiêu hoá không rõ lý do

IV CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT

B CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1 Những trường hợp có hội chứng tắc mật

* U đầu tuỵ

* Viên tuỵ mạn thể tắc mật: (Do xơ, đầu tuỵ gây chít hẹp đường mật, triệu chứng như u đầu tuỵ, chẩn đoán khó phải mổ thăm dò

* Viêm vi quản mật tiên phát

* Ung thư bóng Vater và đường mật

IV CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT

B CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

IV CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT

B CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

3.Những trường hợp đau hạ sườn phải:

- GCOM

- Loét dạ dày - tá tràng

- Rối loạn hoạt động túi mật

- Viêm tuỵ cấp, mạn, sỏi tụy

- Ung thư gan

V ĐIỀU TRỊ

A ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

1 Chế độ ăn: Kiêng mỡ, Ăn giảm calo, Uống các nước khoáng, nhân trần, Actiso

2 Kháng sinh

Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ

- Colistin (Viên nén: 500.000 ui) liều 1 viên/10 kg x 7 ngày, liều cao có thể 12.000.000 đv/ 24 giờ

- Cephalosporin (Viên nhộng 500mg) liều 2g/24 giờ, nặng 4g/24 giờ

2-3g Aminocid (Nang trụ 0,25) liều 2 2-3g 4 lần x 125 2-3g 250 mg/24giờ

- Ampixillin (Viên 0,25) liều 4 - 8 viên/ 24 giờ x 7- 1 0 ngày

- Gentamyxin (ống 80 mg) liều 1 - 2 ống/ 24 giờ tiêm bắp

V ĐIỀU TRỊ

A ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

3.Giãn cơ, giảm co thắt

- Atropin (ống: 1/ 2mg) liều 1 ống/ 24 giờ tiêm dưới da

- Papaverin (Viên 0,04) liều 4 viên/ 24 giờ x 5 - 10 ngày4.Thuốc lợi mật:

- Sulphatmagnesie 3 -5 g/ 24 giờ

- Actiso: 30 ml/ 24 giờ

- Socbitol 5gx 2 gói/ 24 giờ

V ĐIỀU TRỊ

A ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

5 Các thuốc làm tan sỏi

- Chỉ định

+ Viên sỏi nhỏ dưới 2 cm chưa bị can xi hoá, túi mật còn tốt.+ Bệnh nhân không thể mổ được

+ Đề phòng tái phát sau mổ

V ĐIỀU TRỊ

A ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA

5 Các thuốc làm tan sỏi

Liều 8 - 12 mg/ kg/ 24 giờ cho trong 6 tháng đến 3 năm

Kết quả tan sỏi 70 - 80%ít biến chứng

Các thuốc tan sỏi có biến chứng: ỉa chảy, enzym transaminaza tăng

+ Đau dữ dội mà dùng thuốc giảm thuốc không kết quả

+ Chảy máu đường mật

+ Áp xe đường mật doạ vỡ

V ĐIỀU TRỊ

B ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

1 Chỉ định phẫu thuật

- Mổ theo chương trình:

* Sỏi mật có biến chứng nhưng không cấp cứu như:

+ Viêm đường mật kéo dài

+ Tắc mật kéo dài không đỡ

+ Thủng vào nội tạng

* Sỏi mật không có biến chứng như:

+ Bị tái phát nhiều lần

+ Tái phát chỉ vài 3 lần nhưng mỗi lần đều đau dữ dội

+ Tuổi trên 60 nhưng không quá 65

- Thể lực quá gầy yếu

- Có bệnh phối hợp (Nhồi máu cơ tim, cao huyết áp)

V ĐIỀU TRỊ

B ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

2 Sỏi túi mật

- Sỏi không triệu chứng

+ Dưới 50 tuổi nên mổ (tử vong 0,18%) không nên điều trị nội+ Tuổi từ 50 - 65 nếu túi mật không hoạt động nên mổ

+ Bệnh nhân trên 65 tuổi nên điều trị nội (Thuốc tan sỏi)

- Sỏi có triệu chứng

+ Bệnh nhân dưới 65 tuổi cần phải mổ

+ Bệnh nhân trên 65 tuổi không nên mổ, chỉ định thuốc tan sỏi

V ĐIỀU TRỊ

B ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

2 Sỏi túi mật

- Sỏi có biến chứng:

+ Viêm túi mật cấp, viêm phúc mạc mật

+ Túi mật ứ nước (hydrocholecyste), hoá sứ (Vesicule procelaine)+ Ung thư túi mật, đường mật

+ Thủng vào các tạng

V ĐIỀU TRỊ

C CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÁ SỎI MỘT KHÁC

1 Lấy sỏi qua máy soi tá tràng nhìn bên

Qua ống soi tá tràng nhìn bên đưa dụng cụ lấy sỏi qua bóng Vater vào ống Choledoque tán sỏi rồi kéo sỏi ra thời gian làm xong 1 lần lấy sỏi 30 - 60 phút, tỷ lệ tử vong thấp

2 Phát hiện và phá sỏi mật, sỏi thận bằng SA:

Bộ máy làm sống lại quá khứ của 1 sóng siêu âm, mà Mathias Pin gọi là “tấm gương lật ngược thời gian” (Theo Science et Vie, 5/ 1994)

Xin cảm ơn!