Sỏi mật pdf

ĐịNH NGHĩA Cơ chế về sự bài xuất mật: mật trong gan là một dung dịch đẳng trương với thành phần điện giải như huyết tương.. Acid mật trong gan và trong túi mật còn gọi là các acid mật s

Bài 13 SỏI MậT

MụC TIêU

1 Trình bày được cơ chế bệnh sinh của 3 loại sỏi mật theo YHHĐ

2 Trình bày được cơ chế bệnh sinh của sỏi mật theo YHCT

3 Mô tả được các triệu chứng của sỏi mật theo YHHĐ và YHCT

4 Liệt kê các chỉ định điều trị sỏi mật theo YHHĐ

5 Phân tích cách cấu tạo bài thuốc YHCT điều trị sỏi mật theo dược lý

cổ truyền và dược lý học hiện đại

1 ĐịNH NGHĩA

Cơ chế về sự bài xuất mật: mật trong gan là một dung dịch đẳng trương với thành phần điện giải như huyết tương Trong khi đó mật trong túi mật lại khác với mật trong gan do các ion clo và bicarbonat đã được hấp thu qua lớp biểu bì của túi mật

Thành phần của mật gồm 82% là nước, 12% là acid mật, 4% là lecithin và các phospholipid còn cholesterol không este hoá chỉ chiếm 0,7% Những thành phần còn lại như bilirubin kết hợp, các protein (IgA, chất chuyển hoá của các hormon, những protein được chuyển hoá ở gan) những chất điện giải, chất nhầy và những chất chuyển hoá của thuốc

Acid mật trong gan và trong túi mật còn gọi là các acid mật sơ cấp như cholic và chenodeoxy cholic vốn được tổng hợp từ cholesterol trong gan, được kết hợp với glycin và taurin Trong khi đó các acid mật thứ cấp là deoxycholat

và lithocholat vốn là các acid mật nguyên phát bị chuyển hoá bởi các vi khuẩn trong ruột Ngoài ra còn có một acid mật thứ phát là ursodeoxycholat vốn là một dị phân của chenodeoxycholic

Trong một thành phần mật bình thường, tỷ lệ kết hợp với cholesterol của glycin và taurin là 3:1 Sự hoà tan của cholesterol trong mật sẽ tuỳ thuộc vào tỷ lệ giữa acid mật và lecithin cũng như nồng độ của các thành phần lipid có trong mật Chính sự thay đổi các yếu tố này sẽ đưa đến sự thành lập sỏi mật

Vai trò của acid mật không những giúp cho sự bài xuất cholesterol theo

đường mật dễ dàng mà còn cần thiết cho sự hấp thu chất mỡ vào trong ruột, thúc đẩy sự lưu thông dòng mật trong gan cũng như sự chuyên chở các muối

điện giải và nước ở ruột non và ruột già

Chu trình chuyển hoá của acid mật tuỳ thuộc vào dòng tuần hoàn gan - ruột Phần lớn các acid mật hấp thu qua cơ chế chuyên chở chủ động ở cuối hồi tràng, từ đó chúng sẽ theo hệ tĩnh mạch cửa về gan, được hấp thu tại tế bào gan, để rồi đuợc tái kết hợp và tái bài tiết

Trung bình mỗi ngày sẽ có

một lượng mật từ 2 - 4g chu

chuyển theo vòng tuần hoàn gan

- ruột khoảng 5 lần để đảm trách

việc tiêu hoá chất mỡ và chỉ thất

thoát theo phân khoảng từ 0,3 -

0,6g/ngày Tuy nhiên với tốc độ

sản xuất mật ở gan tối đa là 5g/

ngày thì việc thất thoát mật qua

phân trong những bệnh lý của

ruột (ví dụ như bệnh Crohn) nhất

định sẽ đưa đến bệnh lý tiêu

phân mỡ

Sự bài xuất acid mật vào

ruột còn tuỳ thuộc vào chức năng

của túi mật và cơ vòng Oddi với cơ chế điều hoà của một hormon là cholecystokinin (CCK) vốn được bài xuất từ niêm mạc tá tràng để đáp ứng cho việc tiêu hoá chất mỡ và các acid amin trong thức ăn, tác dụng CCK là:

Cholesterol Bình thường

Tổng hợp 0,5g acid mật mỗi ngày

Acid mật

>4mM

Na

Hỗng tràng Hồi tràng

Đại tràng 0,5g

acid mật

ư Gây co bóp túi mật

ư Giãn cơ vòng oddi

ư Tăng sự bài tiết mật của gan đưa đến sự thúc đẩy mật bài xuất vào tá tràng

Sỏi mật gặp rất nhiều ở các nước phương Tây Riêng tại Mỹ chúng xuất hiện khoảng 20% ở nữ giới và 8% ở nam giới trong độ tuổi 40 Tính trung bình năm có khoảng 1 triệu trường hợp mới

Riêng về loại sỏi sắc tố (với thành phần chính là calcium bilirubinat) lại thường xuất hiện ở các nước Viễn Đông và có liên quan mật thiết với bệnh lý nhiễm trùng đường mật

2 Cơ CHế BệNH SINH

2.1 Theo y học hiện đại

2.1.1 Sỏi cholesterol (80%)

Loại sỏi thành cholesterol monohydrat chiếm 50% mà cơ chế có thể là do:

ư Sự siêu bão hoà thành phần cholesterol trong dịch mật: hậu quả của sự mất cân đối của các men hạn chế tốc độ tổng hợp cholesterol ở gan (tăng hoạt men hydroxymethyl glutaryl co-enzym A, giảm hoạt men 7α O.H.ase và 7α hydroxylase)

ư Sự tạo nhân của cholesterol monohydrat đưa đến sự ứ đọng các tinh thể cholesterol khởi đầu cho việc lớn dần của khối sỏi, trong đó có sự mất cân bằng tỷ lệ giữa yếu tố gây nhân sỏi là mucin và yếu tố chống gây nhân sỏi là apolipoprotein AI , AII

ư Sự giảm vận tính của túi mật

2.1.2 Mật bùn

Mật bùn là một chất nhầy đông đặc gồm các tinh thể cholesterol, lecithin, tinh thể cholesterol monohydrat, calcium lilirubinat, sợi mucin và chất nhầy

Sự hiện diện của chúng nói lên:

ư Đang có bất thường trong sự bài tiết và thải trừ thành phần mucin trong dịch mật

ư Đang có hiện tượng tạo nhân của các thành phần trong dịch mật

Qua theo dõi 96 bệnh nhân có mật bùn bằng siêu âm, người ta nhận thấy:

ư 18% biến mất và không xuất hiện lại trong thời gian 2 năm

ư 60% biến mất rồi lại tái xuất hiện

ư 16% phát triển thành sỏi mật

ư 6% xuất hiện cơn đau quặn mật

Có 2 tình trạng liên quan đến sự thành lập sỏi cholesterol và mật bùn:

ư Thai kỳ: đặc biệt là trong 3 tháng cuối có sự thay đổi thành phần của lượng mật tham gia tiêu hoá (bile acid pool) và khả năng chuyên chở cholesterol của mật khiến cho hiện tượng siêu bão hoà cholesterol xảy ra

đồng thời vận tính của túi mật cũng giảm đưa đến ứ đọng mật Người ta nhận thấy trong thai kỳ mật bùn xuất hiện đến 30% trường hợp và sỏi mật xuất hiện đến 12% trường hợp Tuy nhiên, chúng lại có thể biến mất một cách tự nhiên sau khi sinh nở

ư Chế độ ăn giảm cân nhanh 520 Kcalo/ngày trong 16 tuần có thể xuất hiện sỏi mật (10 - 20%)

2.1.3 Sỏi sắc tố (20%)

Sỏi sắc tố có thành phần chính là calcium bilirubinat, trong khi cholesterol chiếm tỷ lệ dưới 20%

Cơ chế hình thành sỏi sắc tố là do sự có mặt quá nhiều số lượng bilirulin không kết hợp trong dịch mật Sự có mặt bilirubin không kết hợp này (mono

và digluconat) là do bởi các enzym nội β gluronidase hoặc có thể do thuỷ phân ancalin, mà những tình trạng này có thể xảy ra trong quá trình nhiễm trùng mạn tính

2.2 Theo y học cổ truyền

Sỏi mật (túi mật và đường mật) với các triệu chứng đau liên sườn phải, buồn nôn, nôn mửa và các rối loạn tiêu hoá hoặc thậm chí là vàng da, thuộc phạm trù chứng can khí thống và hoàng đản mà nguyên nhân có thể là do ăn uống thất điều hoặc do rối loạn chức năng vận hoá của tỳ trước đó đưa đến rối loạn công năng sơ tiết của can đởm, từ đó đởm trấp bị ứ đọng mà sinh ra thấp, thấp uất kết sinh ra nhiệt (trường hợp biến chứng thành viêm đường mật);

đồng thời rối loạn công năng sơ tiết của can đưa đến can khí uất kết gây đau

và can khí hoành nghịch khiến cho vị khí bất giáng nạp gây nôn mửa, ợ hơi

3 CHẩN ĐOáN

Điều đặc biệt là sỏi sắc tố rất thường gặp ở người châu á

và cũng thường phối hợp với nhiễm trùng đuờng mật

ăN UốNG THấT ĐIềU

Vị

BệNH LâU NGàY

THấP NHIệT

ĐởM

Sơ tiết

Sơ

tiết

3.1 Theo y học hiện đại

3.1.1 Triệu chứng lâm sàng

ư Cơn đau quặn mật (biliary colic) với cảm giác đau dữ dội hoặc tức nặng ở vùng thượng vị hoặc hạ sườn phải với hướng lan lên giữa hai vai hoặc vai phải Cơn đau thuờng khởi phát khá đột ngột, kéo dài từ 30 phút đến 5 giờ, sau đó dịu dần hoặc biến mất rất nhanh Một đợt đau quặn mật như thế thường kéo theo cảm giác ê ẩm, căng tức vùng hạ sườn cả ngày hoặc hơn

ư Buồn nôn, nôn mửa thường xảy ra trong cơn

Sốt hoặc ớn lạnh trong cơn đau cần phải nghĩ đến các bệnh chứng có thể có như viêm túi mật, viêm đường mật trong gan, viêm tụy

ư Những cảm giác mơ hồ như đầy bụng, rối loạn tiêu hoá, ợ hơi, sôi bụng,

đặc biệt là sau khi ăn thức ăn có mỡ, không nên lẫn lộn với cơn đau quặn mật

Những triệu chứng trên không đặc hiệu cho sỏi mật, trong khi cơn đau quặn mật còn có thể xảy ra bởi một bữa ăn thịnh soạn sau khi nhịn đói quá lâu hoặc thậm chí có thể xuất hiện sau một bữa ăn thường

3.1.2 Xét nghiệm chẩn đoán

a Sinh hoá

ư Bilirubin tăng

ư Phosphatase alkamin tăng

Cả hai chỉ số trên đều gợi ý sỏi ở ống mật chủ

b Siêu âm

Siêu âm gan mật cho kết quả rất chính xác kể cả mật bùn (tỷ lệ dương giả và âm giả vào khoảng 4% và 2%) Ngoài ra còn đánh giá được chức năng bài xuất của túi mật

c X quang

Thường chỉ phát hiện khoảng 10 - 15% sỏi cholesterol có kết hợp và 50% sỏi sắc tố, nhưng vẫn dùng để chẩn đoán viêm túi mật trướng khí (emphysematous)

Oralcholecystoquaphy có ích

trong sự khảo sát các nhánh mật và

vận động của túi mật, ngoài ra còn

có thể xác định kích thước và số

lượng sỏi mật

Radio pharmaceutical 99mTc

labeled N Substituted Iminodiacetic

acid (HIDA, DIDA, DISIDA) dùng để

xác định một tình trạng viêm túi

mật cấp, thường dùng để chẩn đoán

các bệnh về túi mật không phải là

sỏi mật và kết hợp với CCK để khảo

sát vận tính của túi mật

3.2 Theo y học cổ truyền

3.2.1 Thể khí trệ

Đau vùng hạ sườn phải âm ỉ hoặc quặn từng cơn kèm buồn nôn, nôn mửa

và các triệu chứng rối loạn tiêu hoá khác như đầy bụng, sôi bụng, ợ hơi xảy ra sau ăn, rêu lưỡi trắng mỏng, mạch huyền

3.2.2 Thể thấp ứ

Triệu chứng như trên nhưng kèm theo vàng da, rêu lưỡi vàng dày nhớt, mạch huyền hoạt

4 ĐIềU TRị

4.1 Theo y học hiện đại

ư Ursodeoxycholic acid với liều 8 - 10mg/kg/ngày có thể giảm được 50% trường hợp sỏi không cản quang với kích thước dưới 10mm trong thời gian từ 6 tháng - 2 năm; thành công đến 70% ở sỏi không cản quang, còn

di động có kích thước dưới 5mm

Tuy nhiên tỷ lệ tái phát từ 30 - 50% trong thời gian từ 3 - 5 năm

ư Shork wave kèm với thuốc làm tan sỏi có hiệu quả và an toàn với những sỏi không cản quang có kích thước dưới 2mm và túi mật còn hoạt động tốt Tuy nhiên tỷ lệ tái phát là 30% sau 5 năm

4.2 Theo y học cổ truyền

ư Mục đích:

+ Lợi mật: tăng cường sự bài tiết dịch mật như kim tiền thảo và chất 6 dimethoxy coumarin của nhân trần và paratolyl methyl carbinol của uất kim

+ Tống mật: làm giãn cơ vòng Oddi như: nhân trần, uất kim (curcumin) + Co bóp túi mật: chi tử

ư Dùng bài thuốc theo hướng hành khí, giải uất và thông lâm lợi thấp, gồm:

Kim tiền thảo Vị ngọt, mặn, tính hàn, vào can, đởm: thông

lâm lợi thấp và thanh nhiệt

40g Quân

Nhân trần Đắng, lạnh: thanh nhiệt lợi thấp 12g Thần

Chỉ xác Đắng, chua, lạnh: phá khí tiêu tích, hoạt huyết,

chỉ thống

8g Tá

Uất kim Phá khí tiêu tích, hoạt huyết, chỉ thống 8g Tá

Trong đó:

+ Theo đó ở thể khí trệ, ta có thể gia thêm hương phụ, mộc hương mỗi thứ 8g để tăng tác dụng lý khí chỉ thống

+ ở thể thấp ứ có thể gia thêm đại hoàng 8g để tăng tác dụng hoá thấp Ngoài ra việc sử dụng mật ngan (vịt xiêm) trong việc điều trị sỏi mật cholesterol còn đang nghiên cứu

Tự lượng giá

1 Cơ chế nào sau đây không tham gia trong quá trình tạo sỏi mật cholesterol

A Sự siêu bảo hoà thành phần cholesterol trong dịch mật

B Sự tạo nhân của cholesterol monohydrat

C Sự mất cân bằng trong bài tiết và thải trừ mucin trong dịch mật

D Sự nhiễm trùng đường mật

E Sự giảm co bóp của túi mật

2 Cơ chế nào sau đây không tham gia trong quá trình tạo sỏi mật sắc tố

A Sự nhiễm trùng đường mật

B Sự siêu bão hoà thành phần bilirubin không kết hợp

C Sự giảm co bóp của túi mật

D Sự gia tăng tỷ lệ mucin trong dịch mật

E Sự gia tăng tỷ lệ apolipoprotein trong dịch mật

3 Cơ chế bệnh sinh của sỏi mật theo YHCT là

A Can khí uất

B Vị khí bất giáng

C Thấp nhiệt ở can đởm

D Rối loạn công năng sơ tiết của can đởm

E Rối loạn công năng sơ tiết của can

4 Triệu chứng nào sau đây thường xảy ra trong cơn đau quặn mật

A Đầy bụng

B ợ hơi

C Sôi bụng

D Sốt

E Buồn nôn

5 Kỹ thuật cận lâm sàng nào sau đây tiện lợi và chính xác cho việc chẩn

đoán sỏi mật

A Siêu âm

B X quang không sửa soạn

C Chụp túi mật cản quang

D Đo bilirubin máu

E Đo phosphatase alkalin

6 Kỹ thuật cận lâm sàng nào sau đây giúp đánh giá chính xác kích thước

và số lượng sỏi mật

A Siêu âm

B X quang bụng không chuẩn bị

C Chụp túi mật cản quang

D Nội soi màng bụng

E Radio pharmacertical

7 Ursodeoxycholic acid được chỉ định cho sỏi mật:

A Không cản quang, không di động, nhỏ hơn 0,5mm

B Cản quang, di động, nhỏ hơn 1cm

C Không cản quang, không di động, nhỏ hơn 1,5cm

D Không cản quang, đi động, nhỏ hơn 0,5cm

E Cho các loại sỏi không cản quang

8 Shork wave kết hợp với ursodeoxycholic đ−ợc chỉ định cho sỏi mật

A Không cản quang, không di động, nhỏ hơn 0,5mm

B Cản quang, di động, nhỏ hơn 1,5cm

C Không cản quang, không di động, nhỏ hơn 1,5cm

D Không cản quang, đi động, nhỏ hơn 0,5cm

E Cho các loại sỏi không cản quang

9 Trong bài thuốc chữa sỏi mật (gồm: kim tiền thảo, nhân trần, chi tử, chỉ xác, uất kim) vị kim tiền thảo làm quân vì có tác dụng

A Lợi thấp, thông lâm

B Lợi thấp, thoái hoàng

C Lợi thấp, thanh nhiệt

D Phá khí, tiêu tích

E Hoạt huyết chỉ thống

10 Trong bài thuốc trên, vị thuốc nào sau đây có cả hai tác dụng lợi mật

và tống mật

A Kim tiền thảo

B Uất kim

C Nhân trần

D Chi tử

E Chỉ xác