BỆNH TIÊU CHẢY CẤP HÀNH CHÍNH 1 Tên môn học Nhi khoa 2 Tên tài liệu học tập Bệnh tiêu chảy cấp 3 Bài giảng Lý thuyết 4 Đối tượng Y đa khoa 3 5 Thời gian 02 tiết 6 Địa điểm Giảng đường 7 Người biên soạ.1. Trình bày dược khái niệm cơ bản, nguyên nhân, đường lây truyền tiêu chảy cấp 2. Mô tả được các dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu mất nước của bệnh tiêu chảy cấp 3. Trình bày được chẩn đoán các mức độ mất nước, phân loại tiêu chảy cấp 4. Trình bày được phác đồ điều trị bù dịch và phòng bệnh tiêu chảy cấp NỘI DUNG Tiêu chảy là nguyên nhân thứ hai gây tử vong cho trẻ em sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Có khoảng 80% trường hợp tử vong do tiêu chảy xảy ra ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi. Nguyên nhân chính gây tử vong của tiêu chảy cấp tính là do cơ thể bị mất nước và điện giải. 1. ĐỊNH NGHĨA Tiêu chảy: Là tình trạng đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước ≥ 3 lần trong 24giờ. Tiêu chảy cấp: Là tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài không quá 14 ngày. Tiêu chảy trên 14 ngày gọi tiêu chảy kéo dài. Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên trẻ bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó hai ngày liền phân của trẻ bình thường. 2. DỊCH TỄ HỌC 2.1. Đường lây truyền Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy thường gây bệnh bằng đường phân – miệng. Phân trẻ bị bệnh tiêu chảy là nguồn nhiễm bệnh cho thức ăn, nước uống. Trẻ bị tiêu chảy khi ăn uống phải thức ăn, nước uống bị nhiễm bệnh hoặc tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.
Trang 1BỆNH TIÊU CHẢY CẤP
HÀNH CHÍNH
1 Tên môn học: Nhi khoa
2 Tên tài liệu học tập: Bệnh tiêu chảy cấp
3 Bài giảng: Lý thuyết
4 Đối tượng : Y đa khoa 3
5 Thời gian: 02 tiết
6 Địa điểm: Giảng đường
7 Người biên soạn: BS ĐẶNG THỊ HÀ
MỤC TIÊU
1 Trình bày dược khái niệm cơ bản, nguyên nhân, đường lây truyền tiêu chảy cấp
2 Mô tả được các dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu mất nước của bệnh tiêu chảy cấp
3 Trình bày được chẩn đoán các mức độ mất nước, phân loại tiêu chảy cấp
4 Trình bày được phác đồ điều trị bù dịch và phòng bệnh tiêu chảy cấp
NỘI DUNG
Tiêu chảy là nguyên nhân thứ hai gây tử vong cho trẻ em sau nhiễm khuẩn
hô hấp cấp tính Có khoảng 80% trường hợp tử vong do tiêu chảy xảy ra ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi Nguyên nhân chính gây tử vong của tiêu chảy cấp tính là do cơ thể bị mất nước và điện giải.
1 ĐỊNH NGHĨA
- Tiêu chảy: Là tình trạng đi ngoài phân lỏng hoặc toé nước ≥ 3 lần trong 24giờ
- Tiêu chảy cấp: Là tiêu chảy khởi đầu cấp tính và kéo dài không quá 14 ngày
- Tiêu chảy trên 14 ngày gọi tiêu chảy kéo dài
Trang 2- Đợt tiêu chảy là thời gian kể từ ngày đầu tiên trẻ bị tiêu chảy tới ngày mà sau đó hai ngày liền phân của trẻ bình thường
2 DỊCH TỄ HỌC
2.1 Đường lây truyền
- Các tác nhân gây bệnh tiêu chảy thường gây bệnh bằng đường phân – miệng
- Phân trẻ bị bệnh tiêu chảy là nguồn nhiễm bệnh cho thức ăn, nước uống Trẻ bị tiêu chảy khi ăn uống phải thức ăn, nước uống bị nhiễm bệnh hoặc tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây
2.2 Các yếu tố nguy cơ mắc tiêu chảy
- Các yếu tố vật chủ làm tăng tính cảm thụ với bệnh tiêu chảy:
• Tuổi: 80% trẻ bị tiêu chảy < 2 tuổi, lứa tuổi cao nhất từ 6-18 tháng
• Trẻ mắc một số bệnh gây giảm miễn dịch: SDD, sau sởi, HIV/AIDS
- Tính chất mùa:
• Mùa hè các bệnh tiêu chảy do nhiễm khuẩn cao
• Mùa đông tiêu chảy thường do Rotavirus
- Tập quán làm tăng nguy cơ tiêu chảy cấp:
• Cho trẻ bú chai hoặc không nuôi con bằng sữa mẹ trong 4-6 tháng đầu
• Cai sữa quá sớm
• Thức ăn bị ô nhiễm
• Nước uống bị ô nhiễm hoặc không đun chín
• Không rửa tay trước khi ăn
- Bệnh tiêu chảy có thể lan rộng gây ra các vụ dịch:
• Hai tác nhân gây thành dịch là: phẩy khuẩn tả và lỵ
2.3 Nguyên nhân
Mặc dù nguyên nhân tiêu chảy hay gặp nhất là do các bệnh lý đường tiêu hóa, tình trạng đi ngoài phân lỏng còn có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau
Trang 32.3.1 Nguyên nhân tại ruột
- Rotavirus là tác nhân chính gây tiêu chảy nặng và đe doạ tử vong ở trẻ dưới 2 tuổi Ngoài ra Adenovirus, Norwalkvirus cũng gây bệnh tiêu chảy
- Vi khuẩn:
• E.coli: Bao gồm các loại: E.coli sinh độc tố, E.coli gây bệnh, E.coli gây chảy máu, E.coli xâm nhập, E.coli bám dính
• Lỵ trực trùng: tác nhân gây lỵ trong 60% các đợt lỵ
• Tả: Thường gây những vụ dịch
• Các vi khuẩn khác: Campylobacter Jejuni , Salmonella
- Ký sinh trùng: Entamoeba histolytica, Giardia, Cryptosporodia
2.3.2 Nguyên nhân ngoài ruột
- Nhiễm khuẩn hô hấp
- Nhiễm khuẩn đường tiểu
- Viêm màng não
- Tiêu chảy do thuốc: Liên quan đến việc sử dụng một số loại thuốc như kháng sinh, thuốc nhuận tràng…
- Tiêu chảy do dị ứng thức ăn: Dị ứng protein sữa bò, sữa đậu nành hoặc một số loại thức ăn khác: lạc, trứng, tôm, cá biển…
- Tiêu chảy do các nguyên nhân hiếm gặp khác
• Rối loạn quá trình tiêu hóa, hấp thu
• Viêm ruột do hóa trị hoặc xạ trị
• Các bệnh lý ngoại khoa: lồng ruột, viêm ruột thừa cấp
3 BỆNH SINH TIÊU CHẢY CẤP
3.1 Sinh lý trao đổi nước bình thường của ruột non
- Trong những điều kiện bình thường, quá trình hấp thu bài tiết nước và điện gải
xảy ra trong toàn bộ ống tiêu hóa
Trang 4- Ở ruột non nước và điện giải đồng thời được hấp thu ở nhung mao ruột và bài tiết ở các hẽm tuyến tạo nên sự trao đổi hai chiều giữa lòng ruột và máu
- Bình thường 90% dịch được hấp thu ở ruột non, do vậy chỉ còn khoảng 1 lít dịch được đi vào đại tràng
- Ở đại tràng nước được tiếp tục được tái hấp thu Qua các liên bào chỉ còn khoảng 100-200 ml nước được bài tiết bình thường ra ngoài theo phân Khi quá trình trao đổi nước và điện giải ở ruột non bị rối loạn, dẫn tới lượng nước ùa vào đại tràng vượt quá khả năng hấp thu của đại tràng gây nên triệu chứng ỉa chảy
3.2.Cơ chế tiêu chảy
3.2.1 Tiêu chảy xâm nhập
- Các yếu tố gây bệnh xâm nhập vào trong tế bào liên bào ruột non, đại tràng nhân lên trong đó và phá hủy tế bào, làm bong tế bào và gây phản ứng viêm Những sản phẩm phá hủy tế bào, viêm bài tiết vào trong lòng ruột gây nên ỉa chảy
- Vi khuẩn gây xâm nhập gồm:
• Lỵ, Coli xâm nhập, Coli xuất huyết
• Samonella
• Thương hàn & phó thương hàn
3.2.2 Tiêu chảy do cơ chế xuất tiết
- Từ dạ dày, vi khuẩn cư trú ở phần dưới hồi tràng và sản sinh ra độc tố ruột CT (cholera toxin), gây hoạt hóa adenylcyclase làm ATP chuyển thành AMP vòng
- Sự tăng AMP vòng trong tế bào làm ức chế hoặc ngăn cản hấp thu Natri theo cơ chế gắn với clo ở ruột Tăng sự bài tiết clo ở tế bào hẽm tuyến vào trong lòng ruột làm tăng tính thấm của màng tế bào phía lòng ruột
- Hai quá trình trên làm tiêu chảy trầm trọng mặc dù không có sự thương tổn hình thái tế bào ruột
Trang 5- Tiêu chảy cơ chế xuất tiết điển hình ở tiêu chảy do tả 01
3.2.3 Cơ chế tiêu chảy thẩm thấu
- Do tổn thương niêm mạc ruột, tổn thương nhung mao ruột có thể ảnh hưởng tới hấp thu các đường đôi như đường lactose do thiếu men lactase thứ phát làm lactose tăng trong lòng ruột làm tăng áp lực thẩm thấu hút nước vào lòng ruột gây tiêu chảy
- Ngoài ra lactose khi xuống tới đại tràng với tác dụng của vi khuẩn đường ruột giáng hóa thành acid béo chuỗi ngắn bay hơi làm pH phân giảm < 5,5 và nồng
độ thẩm thấu tăng > 40 mosmol hút nước gây tiêu chảy
Do vậy, khi trẻ bị tiêu chảy thường có sự phối hợp của cả 3 cơ chế gây tiêu chảy
3.3.Hậu quả của tiêu chảy
3.3.1.Mất nước, mất natri
- Mất nước đẳng trương: lượng nước và muối mất tương đương
• Nồng độ natri bình thường (130 – 150 mmol/l)
• Mất dịch ngoài tế bào gây giảm khối lượng tuần hoàn
• Mất 5% trọng lượng cơ thể: bắt đầu xuất hiện triệu chứng lâm sàng mất nước
• Mất 10% trọng lượng cơ thể : sốc do giảm khối lượng tuần hoàn
• Mất trên 10% trọng lượng cơ thể: gây tử vong do suy giảm tuần hoàn
- Mất nước ưu trương: uống nhiều các loại dịch ưu trương, kéo nước từ dịch ngoại bào vào lòng ruột, nồng độ Na+ dịch ngoại bào tăng, kéo nước trong tế bào ra gây mất nước trong tế bào
• Mất nước nhiều hơn mất muối
• Nồng độ Na+ máu >150 mmol/l
• Độ thẩm thấu huyết thanh tăng (trên 295 mOsmol/l)
Trang 6• Trẻ kích thích, khát nước dữ dội, co giật xảy ra khi Na+ máu tăng trên 165 mmol/l
- Mất nước nhược trương: Khi uống quá nhiều nước hoặc các dung dịch nhượctrương gây mất dịch ngoài tế bào và ứ nước trong tế bào
• Mất natri nhiều hơn mất nước
• Na+ máu thấp dưới 130 mmol/l
• Nồng độ thẩm thấu huyết thanh giảm dưới 275 mOsmol/l
• Trẻ li bì, đôi khi co giật, sốc do giảm khối lượng tuần hoàn
3.3.2.Nhiễm toan chuyển hóa
- Do mất nhiều bicarbonat trong phân, nếu chức năng thận bình thường thận sẽ điều chỉnh và bù trừ, nhưngkhi giảm khối lượng tuần hoàn gây suy giảm chức năngthận, nhanh chóng dẫn tới nhiễm toan
• Bicarbonate trong máu giảm dưới 10 mmol/l
• pH động mạch < 7,1
• Thở mạnh và sâu, môi đỏ
3.3.3 Thiếu kali
- Do mất ion kali trong phân khi bị tiêu chảy đặc biệt là ở trẻ suy dinh dưỡng
• Kali trong máu giảm
• Trướng bụng, liệt ruột cơ năng, loạn nhịp tim
4 TRIỆU CHỨNG
4.1.Triệu chứng lâm sàng
4.1.1 Triệu chứng tiêu hóa
- Tiêu chảy: Phân lỏng, nhiều nước, nhiều lần trong ngày, mùi chua, phân có thể lẫn nhầy Trường hợp lỵ phân có nước lẫn nhầy máu cá
- Nôn: thường xuất hiện đầu tiên trong trường hợp tiêu chảy do Rota hoặc tiêu chảy do tụ cầu, nôn nhiều làm trẻ mất nước và rối loạn điện giải
Trang 7- Biếng ăn: có thể xuất hiện sớm hoặc khi trẻ tiêu chảy nhiều ngày, trẻ chỉ thích uống nước
4.1.2.Triệu chứng mất nước
- Quan sát toàn trạng: trẻ tỉnh táo bình thường chưa có biểu hiện mất nước; vật
vã, kích thích, quấy khóc khi có biểu hiện mất nước Trẻ mệt lả, lì bì, hôn mê khi mất nước nặng hoặc sốc do giảm khối lượng tuần hoàn
- Khát nước: cho trẻ uống nước bằng cốc, hoặc bằng thìa và quan sát trẻ uống nước bình thường, uống háo hức, không uống được hoặc uống kém
- Mắt trũng, khóc không có nước mắt:
- Miệng và lưỡi: dùng ngón tay khô và sạch sờ trực tiếp vào trong miệng và lưỡi trẻ để khám, khi rút ngón tay ra thường khô đó là trẻ bị mất nước
- Độ chun giãn da: nếp véo da mất đi chậm (hoặc rất chậm trên 2 giây)
- Thóp trũng: ở trẻ mất nước nhẹ và trung bình thóp trước lõm hơn bình tường và rất lõm khi mất nước rất nặng
- Da /mạch/nhịp thở:
• Da: khi mất nước nặng và bị sốc bàn tay chân lạnh, ẩm, móng tay màu tím,
da có nổi vân tím
• Mạch: mạch nhanh và yếu hoặc hoàn toàn không bắt được
• Thở: thở nhanh
- Theo dõi trọng lượng bệnh nhi: quan trọng để xác định số lượng dịch uống và truyền tĩnh mạch và theo dõi trong quá trình bù nước
4.1.3.Triệu chứng toàn thân
- Quá trình nuôi dưỡng trẻ trước khi tiêu chảy cấp: bú mẹ, ăn sữa công nghiệ, ăn nhân tạo, nuôi trẻ trong khi bị tiêu chảy
Trang 8- Tình trạng dinh dưỡng của trẻ: Trẻ suy dinh dưỡng, Marasmus hoặc Kwasshiokor
- Biểu hiện thiếu vitamin A: quáng gà, vết bitot, khô và loét giác
4.1.4.Sốt và nhiễm khuẩn phối hợp
4.2.Cận lâm sàng
- Điện giải đồ: Xác định tình trạng rối loạn điện giải
- Công thức bạch cầu: bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong các bệnh nhiễm khuẩn
- Soi phân tươi: Tìm hồng cầu, bạch cầu, ký sinh trùng nếu tiêu chảy cấp xâm nhập hoặc lỵ
- Cấy phân: Thường ít giá trị chẩn đoán và điều trị
5 CHẨN ĐOÁN
5.1.Chẩn đoán mức độ mất nước
Dấu hiệu Mất nước mức
độ A
Mất nước mức
độ B
Mất nước mức
độ C
Toàn trạng* Tốt Tỉnh táo Vật vã, kích thích Li bì, hôn mê,
mệt lả
Khát* Không khát: uống
bình thường
Khát, háo nước Uống kém hoặc
không thể uống
Trang 9Sờ véo nếp da* Nếp véo da mất
nhanh
Nếp véo da mất chậm < 2 giây
Nếp véo da mất rất chậm > 2 giây
Chẩn đoán mức
độ mất nước ở trẻ
bị TCC
Bệnh nhi không
có dấu hiệu mất nước
Có > 2 dấu hiệu, trong đó có ít nhất 1 dấu hiệu * là
mất nước nhẹ hoặc trungbình
Có > 2 dấu hiệu, trong đó có ít nhất 1 dấu hiệu
*là mất nước nặng
Phác đồ điều trị Phác đồ A Phác đồ B Phác đồ C
Dấu * là những dấu hiệu quan trọng
5.2.Chẩn đoán rối loạn điện giải và rối loạn thăng bàng kiềm toan
- Mất nước ưu trương: điện giải đồ Na>150 mEq/l
- Mất nước nhược trương:điện giải đồ, Na<130 mEq/l
- Mất nước đẳng trương: điện giải đồ Na 130-150 mEq/l
- Rối loạn điện giải:
• Trẻ có thể giảm kali huyết, biểu hiện bụng trướng, liệt ruột, nhu động ruột giảm, trương lực giảm Trẻ mệt mỏi, nhịp tim nhanh, không đều
• Chẩn đoán: xét nghiệm K+ huyết thanh giảm dưới 5 mEq/l Điện tâm đò: biên độ sóng T giảm, đoạn ST kéo dài
- Toan chuyển hóa:
• Thở nhanh, sâu, môi đỏ, phổi không nghe thấy ran
• Khí máu : pH máu < 7,38-7,42, BE>-5
5.3 Chẩn đoán phân loại tiêu chảy
Trang 105.3.1.Tiêu chảy xuất tiết: do Rotavirus, ETEC, tả
- Phân lỏng, toàn nước, không nhầy máu Soi không có bạch cầu
- Không sốt và không có biểu hiện nhiễm khuẩn toàn thân
5.3.2.Tiêu chảy xâm nhập: do Lỵ, Samonella, EAEC, EIEC.
- Phân nhày máu, soi phân tươi có hồng cầu và bạch cầu
- Trẻ sốt cao kèm theo các biểu hiện nhiễm khuẩn
5.3.3.Tiêu chảy thẩm thấu
- Thường gặp trong tiêu chảy cấp, kéo dài có kèm hấp thu với lactose
- Phân lỏng nhiều nước, chua, có bọt
5.4.Chẩn đoán tình trạng dinh dưỡng
- Tình trạng dinh dưỡng toàn thân ảnh hưởng tới trẻ tiêu chảy cấp
- Tiêu chảy cấp trên trẻ suy dinh dưỡng nặng thường nặng, rối loạn nước điện giải
và dễ trở thành tiêu chảy kéo dài
5.5 Chẩn đoán tình trạng rối loạn nhiễm khuẩn phối hợp
Tiêu chảy cấp là nhiễm khuẩn tại ruột nhưng có thể là triệu chứng hoặc phối hợp các bệnh nhiễm khuẩn toàn thân khác nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phế quản phổi, viêm màng não
6 ĐIỀU TRỊ
6.1 Hồi phục nước điện giải
6.1.1 Hồi phục nước & điện giải khi chưa có mất nước trên LS
Phác đồ điều trị A, điều trị tại nhà
- Bù nước bằng dung dịch ORS
- Lượng ORS trẻ < 2 tuổi : 50 ml / lần tiêu chảy cấp
- Trẻ từ 2-10 tuổi: 100-200ml
Trang 11- Trẻ > 10 tuổi uống tới khi hết khát
- Uống từ từ từng ngụm nhỏ để tránh nôn trớ
6.1.2 Phác đồ B: Trẻ có dấu hiệu mất nước cần điều trị cơ sở y tế
Số lượng dịch cần uống: Lượng dịch( ml) = trọng lượng cơ thể (g) × 0,075
Tuổi 4 tháng 4 – 11
tháng
12 – 23 tháng
2 – 4 tuổi 5 – 14
tuổi
15 tuổi
Cân 5 kg 5 -7,9 kg 10,9 kg 11 – 15,9
kg
16 – 29,9 kg
30 kg
ORS
uống
trong 4h
200 – 400ml
400 – 600ml
600 -800ml
1200-2200 ml
2200-4000ml
2200-4000ml
Sau 4h: đánh giá lại mức độ mất nước, sau đó chọn phác đồ cho 4h tiếp theo
- Nếu mất nước nặng: chuyển điều trị phác đồ C
- Nếu không có triệu chứng mất nước: chuyển điều trị phác đồ A
- Nếu còn mất nước mức độ B: Lặp lại phác đồ B và cần cho trẻ ăn
- Nếu trẻ nôn, đợi 10 phút, rồi tiếp tục cho trẻ uống ORS chậm hơn, từng thìa cách 2-3 phút
- Nếu mi mắt trẻ nề ngừng ORS, uống nước/ bú mẹ Khi hết dấu hiệu này tiếp tục dùng ORS theo phác đồ A
6.1.3 Điều trị bệnh nhân mất nước nặng: Phác đồ điều trị C
Trẻ mất nước nặng có thể tử vong nếu không bù dịch bằng đường tĩnh mạch
* Quyết định cách đưa dung dịch vào cơ thể
- Bù dịch bằng đường tĩnh mạch
- Bù dịch bằng ống thông dạ dày: 20ml/kg/giờ
Trang 12- Không có sonde dạ dày/ không truyền tĩnh mạch, cần phải tiếp tục cho trẻ uống 20ml/kg/h
- Nếu trẻ chướng bụng không nên uống ORS hoặc sonde dạ dày
* Chọn dịch truyền phù hợp bằng truyền tĩnh mạch
- Dung dịch truyền
• Dung dịch Ringer lactacte là dung dịch truyền tốt nhất
• Dung dịch muối sinh lý
• Tuyệt đối không truyền các dung dịch Dextrose, glucose đơn thuần
- Số lượng dịch truyền:
Truyền tĩnh mạch ngay 100ml/kg dung dịch Ringe Lactate (hoặc dung dịch muối sinh lý) chia số lượng và thời gian như sau:
Tuổi Lúc đầu 30ml/kg trong Sau đó 70ml/kg trong
* Đánh giá lại bệnh nhân
- Cứ 1 – 2 giờ đánh giá lại triệu chứng mất nước, lại truyền một lần nữa với số lƣợng và thời gian tương tự nếu mạch quay còn yếu hoặc không bắt được Nếu tình trạng mất nước không tiến triển tốt thì truyền nhanh hơn
- Cuối giai đoạn bù nước cần đánh giá lại tình trạng mất nước để điều chỉnh phác đồ
- Trước ngừng truyền tĩnh mạch 1h cần cho uống ORS để chắc chắn có thể bù nước bằng đường uống
- Phát hiện và điều trị tình trạng rối loạn điện giải và toan kiềm
6.2 Dinh dưỡng bệnh nhi
- Không bắt trẻ nhịn và kiêng khem, cần cung cấp đủ dinh dưỡng
Trang 13- Nếu trẻ mất nước nặng, khi dấu hiệu mất nước đã bớt, cần cho trẻ bú mẹ và cho trẻ ăn dần thức ăn khác
- Nên sớm trở lại chế độ ăn bình thường
- Khi trẻ khỏi tiêu chảy cấp, cho trẻ ăn thêm một bữa/ ngày để lấy lại cân nặng
6.3 Điều trị nhiễm khuẩn
Nguyên nhân Kháng sinh lựa chọn Kháng sinh thay thế
12,5mg/kg x 4 lần/ngày
x 3 ngày
Tetracyclin 12,5mg/kg x
4 lần/ngày x 3 ngày Azithromycin 6 – 20mg/kg x 1 lần/ngày x 1-5 ngày
Lỵ trực khuẩn Ciprofloxacin
15mg/kg/lần x 2 lần/ngày x 3 ngày
Pivmecillinam 20mg/kg/lần x 4 lần/ngày x 5 ngày Ceftriaxon tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 50–
100mg/kg/ngày x 2 – 5 ngày
Lỵ a míp Metronidazole 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 - 10
ngày (10 ngày với trường hợp bệnh nặng), dùng đường uống
Giardia Metronidazole 5 mg/kg/lần x 3 lần/ngày x 5 ngày,
dùng đường uống
6.4 Không dùng các thuốc chống nôn, cầm ỉa
6.5 Bổ sung kẽm