Tài liệu học tập bệnh viêm loét dạ dày và tá tràng

VIÊM LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM HÀNH CHÍNH 1 Tên môn học Nhi khoa 2 Tên tài liệu học tập Viêm loét dày tá tràng ở trẻ em 3 Bài giảng Lý thuyết 4 Đối tượng Y đa khoa 5 5 Thời gian 01 tiết 6 Địa điểm.MỤC TIÊU 1. Trình bày nguyên nhân gây viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em 2. Hiểu được cơ chế bệnh sinh viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em 3. Trình bày được lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em 4. Trình bày biện pháp điều trị viêm loét dạ dày tá tràng ở trẻ em NỘI DUNG Viêm loét dạ dày tá tràng là bệnh lý tiêu hóa phổ biến ở người lớn vad cũng đang tăng cao ở trẻ em. Bệnh chiếm tỷ lệ 12 56% các trường hợp nội soi đường tiêu hóa trên. Bệnh tiến triển kéo dài gây nhiều triệu chứng tiêu hóa: đau bụng, khó tiêu, nôn, xuất huyết tiêu hóa, có thể là tiền đề cho ung thư dạ dày 1. ĐỊNH NGHĨA Viêm dạ dày là những tổn thương viêm vi thể của niêm mjac dạ dày, thể hiện sự đáp ứng của dạ dày đối với các yếu tố tấn công Loét dạ dàỳ và tá tràng : là tình trạng bệnh lý mất tổ chức niêm mạc một cách có giới hạn phần ống tiêu hóa có bài tiết acid và pepsin Viêm và loét dạ dày tá tràng: hiện nay với sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán cho thấy 2 khái niệm này có sự liên quan chặt chẽ với nhau đặc biệt liên quan đến nhiễm H. pylori

VIÊM - LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Ở TRẺ EM

HÀNH CHÍNH

1 Tên môn học: Nhi khoa

2 Tên tài liệu học tập: Viêm- loét dày tá tràng ở trẻ em

3 Bài giảng: Lý thuyết

4 Đối tượng : Y đa khoa 5

5 Thời gian: 01 tiết

6 Địa điểm: Giảng đường

7 Người biên soạn: BS ĐẶNG THỊ HÀ

MỤC TIÊU

1 Trình bày nguyên nhân gây viêm- loét dạ dày tá tràng ở trẻ em

2 Hiểu được cơ chế bệnh sinh viêm- loét dạ dày tá tràng ở trẻ em

3 Trình bày được lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm- loét dạ dày tá tràng ở trẻ em

4 Trình bày biện pháp điều trị viêm- loét dạ dày tá tràng ở trẻ em

NỘI DUNG

Viêm- loét dạ dày tá tràng là bệnh lý tiêu hóa phổ biến ở người lớn vad cũng đang tăng cao ở trẻ em Bệnh chiếm tỷ lệ 12- 56% các trường hợp nội soi đường tiêu hóa trên Bệnh tiến triển kéo dài gây nhiều triệu chứng tiêu hóa: đau bụng, khó tiêu, nôn, xuất huyết tiêu hóa, có thể là tiền đề cho ung thư dạ dày

1 ĐỊNH NGHĨA

- Viêm dạ dày là những tổn thương viêm vi thể của niêm mjac dạ dày, thể hiện sự

đáp ứng của dạ dày đối với các yếu tố tấn công

- Loét dạ dàỳ và tá tràng : là tình trạng bệnh lý mất tổ chức niêm mạc một cách có giới hạn phần ống tiêu hóa có bài tiết acid và pepsin

Viêm và loét dạ dày tá tràng: hiện nay với sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán cho thấy 2 khái niệm này có sự liên quan chặt chẽ với nhau đặc biệt liên quan đến nhiễm H pylori

2 GIẢI PHẪU SINH LÝ DẠ DÀY

- Dạ dày gồm 3 vùng chính: tâm phình vị, thân vị và hang - môn vị

- Niêm mạc dạ dày được che phủ bằng một lớp tế bào biểu mô chế nhầy hình trụ cao, nhân nhỏ hình bầu dục lệch về phía màng đáy

• Dưới kính hiển vi điện tử các tế bào này có một diềm vi nhung mao ngắn ở mặt ngọn của tế bào

• Trên bề mặt các vi nhung mao được phủ một lớp chất Glycolix dạng sợi mỏng

- Các tuyến niêm mạc dạ dày

+ Tuyến tâm vị: vùng chuyển tiếp giữa biểu mô lát tầng của thực quản và biểu mô chế nhày của dạ dày

+ Tuyến thân vị:

• Tế bào chính (tiết pepsinogen)

• Tế bào thành (tiết HCl)

• Tế bào D (sản xuất somatostatin)

• Tế bào ECL (tiết histamin)

+ Tuyến hang - môn vị

• Tế bào D

• Tế bào G (tiết gastrin)

• Tế bào ECL

Chức năng sinh lý của dạ dày: 3 chức năng chính

+ Chức năng cơ học: tiếp nhận,nhào trộn, chuyển thức ăn

+ Chức năng nội tiết; tiết ra hormon như Gastrin, Histamin, Somatostatin

+ Chức năng ngoai tiết: tiết dịch vị 20ml/kg/ngày

3 CƠ CHẾ BỆNH SINH

- Yếu tố bảo vệ

+ Lớp chất nhầy (Mucin)

• Thành phần chính là Glucoprotein, các men tiêu hủy Protein có khả năng gây thoái hóa các phân tử chất nhầy-> giảm khả năng che phủ và ngăn chặn các ion H+ tấn công -> tổn thương niêm mạc

+ Bicarbonat: tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày, việc chế tiết bicarbonat của tế bào chế nhày chịu ảnh hưởng của một số hormon, hóa chất

+ Lượng máu đến nuôi dưỡng dạ dày: khi có sự rối loạn tưới máu ở niêm mạc dạ dày-> viêm loét

+ Sự tái sinh niêm mạc dạ dày

+ Phospholipid: có mặt ở lớp nhày và bề mặt tế bào biểu mô

+ Yếu tố tăng tưởng biểu mô niêm mạc dạ dày

+ Prostadglandin ức chế trực tiếp lên tế bào thành làm giảm bài tiết HCl

- Yếu tố tấn công

+ Pepsinogen

+ HCl

+ Acid mật

+ Helicobacter pylori

+ Thuốc kháng viêm steroid, non- steroid

+ Các yếu tố nhiễm trùng: CMV, Herpes, nấm

+ Các yếu tố không phải nhiễm khuẩn: stress, u gastrin

4 NGUYÊN NHÂN

- Nhiễm H pylori

- Tình trạng tăng tiết acid: Hội chứng Zollingger Ellison, hội chứng ruột ngắn, suy thận

- Stress

- Phản ứng với dị vật tiêu hóa

- Tự miễn

- Lao

- Celiac

- Scholein Henoch

- Do thuốc: Aspirin, NSAIDS, corticoid, hóa trị liệu trong điều trị ung thư, rượu

5 LÂM SÀNG

5.1 Khai thác bệnh sử

- Đau bụng: đặc điểm, vị trí, tần xuất, thời gian, mức độ nặng, các yếu tố làm giảm nhẹ hoặc tăng đau

- Thói quen vệ sinh và tính chất phân

- Sự ngon miệng, chế độ ăn và sự thay đổi cân nặng của trẻ

- Hơi thở hôi, nôn trớ, chất nôn

- Tiền sử gia đình về loét dạ dày tá tràng, bệnh lý tiêu hóa (Crohn…)

- Các thuốc dã sử dụng (các thuốc được kê đơn và tự điều trị)

- Các xét nghiệm đã làm và các biện pháp điều trị bệnh lý tiêu hóa

5.2 Khám bệnh

- Đánh giá toàn trạng bệnh nhân

- Tinh thần, nhịp tim, mạch, huyết áp và sự đàn hồi mao mạch

- Da và niêm mạc để đánh giá mức độ thiếu máu

- Khám tim mạch, hô hấp

- Khám bụng, thăm trực tràng

5.3 Triệu chứng lâm sàng

- Đau bụng là triệu chứng thường gặp nhất

- Các biểu hiện LS không đặc hiệu:

+ Trẻ nhỏ có thể kém ăn, kích thích;

+ Trẻ trên 8 tuổi giống người lớn như đau thượng vị, nôn, ợ hơi ợ chua;

+ Nôn;

+ Thiếu máu;

+ Đi ngoài phân đen;

+ Ăn chóng no, đầy bụng, khó tiêu

- Nhiễm HP có thể gây ra các biểu hiện tại đường tiêu hóa (đau bụng tái diễn, bệnh lý dạ dày) và ngoài

đường tiêu hóa (thiếu máu thiếu sắt, xuất huyết giảm tiểu cầu, chậm phát triển thể chất)

5.4 Các thể lâm sàng

- Viêm dạ dày

+ Viêm dạ dày mạn tiên phát

+ Viêm dạy cấp thứ phát

+ Các thể đặc biệt: viêm dạ dày tự miễn, viêm tá tràng, viêm dạ dày phì đại Menetriez

- Loét dạ dày- tá tràng

❖Triệu chứng chung

+ Đau bụng, đặc điểm và vị trí thay đổi theo tuổi

+ Hình thái lâm sàng loét thay đổi tùy lứa tuổi

+ Phân biệt với rối loạn chức năng do nguyên nhân khác

+ Tính chất lan tỏa và không đau về đêm

+ Đau liên quan đến bữa ăn, thay đổi thức ăn

+ Triệu chứng của biến chứng: thủng ổ loét, XHTH, hẹp môn vị

❖Các thể lâm sàng

+ Loét tiên phát

Thường xảy ra ở trẻ bình thường khỏe mạnh không tìm thấy yếu tố liên quan Đau bụng quanh rốn, cơn đau không điển hình gặp ở trẻ lớn

Có thể kèm đầy bụng, tức thượng vị

Xuất huyết tiêu hóa

+ Loét thứ phát

Đột ngột và nặng nề, cấp tính hơn tiên phát: nôn máu, thủng, hiếm khi đau bụng

• Trẻ sơ sinh:

Loét chủ yếu ở DD biểu hiện bằng thủng tạng rỗng hoặc XHTH

Gặp ở trẻ đẻ non, ngạt, nhiễm khuẩn huyết

• Trẻ 1 tháng - 3 tuổi:

Loét kín đáo, trẻ lười ăn, quấy khóc từng cơn sau ăn, bụng chướng, XHTH

Thường là loét thứ phát sau các bệnh mạn tính: viêm não, viêm màng não, u não

• Trẻ 3 - 6 tuổi:

Tỷ lệ mắc thấp hơn trẻ lớn

Đau bụng xung quanh rốn có thể liên quan với bữa ăn, XHT

• Trẻ 6 - 18 tuổi: triệu chứng như người lớn

Loét có thể phối hợp với viêm

Đau rát bỏng thượng vị, đau lan ra sau lưng hạ sườn trái

XHTH

6 CẬN LÂM SÀNG

a Xquang DD - TT: ít có giá trị chẩn đoán

b Định lượng acid dịch vị

c Nội soi, sinh thiết niêm mạc, làm tiêu bản

- Thường được thực hiện ở trẻ có triệu chứng tiêu hóa

- Giá trị CĐ xác định: số lượng, vị trí, hình thái, Đ/điểm của ổ loét

- Chẩn đoán phân biệt: GERD, viêm thực quản,

- Sd phân độ forrest để tiên lượng bệnh, PL theo tiêu chuẩn Sydney

- Sinh thiết làm GPB biết chính xác loại tổn thương

- Các phương pháp sinh học phân tử tìm gen vi khuẩn

- Làm KSĐ mảnh sinh thiết có ý nghĩa trong điều trị

d Xét nghiệm xác định vi khuẩn HP

➢ Chỉ định

- Trẻ đau bụng tái diễn đã loại trừ các nguyên nhân khác

- Trẻ có triệu chứng tiêu hóa khi đã loại trừ các nguyên nhân khác

- Thiếu máu thiếu sắt không đáp ứng với điều trị sau khi loại trừ các bệnh mạn tính

- Xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn không tìm thấy nguyên nhân

➢ Các xét nghiệm không xâm nhập

- XN huyết thanh miễn dịch: chủ yếu sử dụng trong nghiên cứu

- Test thở: là chuẩn vàng chẩn đoán nhiễm HP trong điều kiện không nội soi được

- Test phát hiện kháng nguyên trong phân: giá thành cao chủ yếu dùng trong nghiên

cứu

➢ Các xét nghiệm xâm nhập

- Test nhanh urease: xác định sự có mặt của VK, đơn giản giá trị CĐ cao

- Mô bệnh học: là chuẩn vàng CĐ nhiễm HP

- Nuôi cấy vi khuẩn: là phương pháp đặc hiệu nhất

- Sinh học phân tử (PCR): phát hiện VK ở mảnh sinh thiết dạ dày, dịch dạ dày, mảng bám, nước bọt,

phân

e Xét nghiệm chẩn đoán biến chứng: XHTH, thiếu máu

7 CHẨN ĐOÁN

7.1 Chẩn đoán xác định

- Lâm sàng

- Nội soi có tính quyết định chẩn đoán

7.2 Chẩn đoán phân biệt

- Trào ngược dạ dày – thực quản

- Viêm thực quản

- Các bệnh lý tiêu hóa khác

8 ĐIỀU TRỊ

8.1 Nguyên tắc điều trị

- Dựa trên cơ chế bệnh sinh của bệnh

8.2 Mục tiêu điều trị

- Làm giảm tiết acid HCl và Pepsin

- Dùng thuốc có tác dụng bảo vệ niêm mạc

- Tiệt trừ HP (không dùng kháng sinh nếu không có chỉ định)

- Bên cạnh điều trị bệnh nguyên nhân có thể phát hiện được chủ yếu là diệt HP và điều trị các bệnh

chính gây viêm loét stress

8.3 Các thuốc điều trị

- Thuốc tác dụng trung hòa acid (Gastropulgite, Maalox): thành phần chính là các muối và Hydoxite

Al, Mg, Ca

- Thuốc kháng Histamin H2 (Cimetidine, Rannitidine)

- Thuốc ức chế bơm proton (Omeprazole, Lansoprazole)

- Thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày (Sucralfat, Bismuth )

- Kháng sinh diệt HP: Amoxicillin, Metronidazole, Tetracyclin, Clarythromycin

8.4 Liều dùng

- Amoxicillin: 75-100mg/kg/ngày tối đa 1g x 2 lần/ngày

- Clarithromycin: 20-25mg/kg/ngày tối đa 500mg x 2 lần/ngày

- Metronidazole: 25-30mg/kg/ngày tối đa 500mg x 2 lần/ngày

- Tetracyline: 15mg/kg/ngày tối đa 500mg x 2 lần/ngày

- Bismuth: 8mg/kg/ngày

- PPI: 1,5 -2 mg/kg/ngày tối đa 20mg x 2 lần/ngày

8.5 Phác đồ: lưu ý không sử dụng KS nếu không có chẩn đoán nhiễm HP

Chỉ định điều trị (khuyến cáo NASPHGAN, ESPGHAN 2017)

- Loét đường tiêu hoá: nhiễm H.pylori.

- Xuất huyết giảm tiểu cầu vô căn: nhiễm H.pylori.

- Thiếu máu thiếu sắt kháng trị đã loại trừ nguyên nhân khác: nhiễm

H.pylori

- Viêm dạ dày hạt: nhiễm H.pylori (cần giải thích cho cha mẹ trước khi

quyết định điều trị)

- Chú ý: tuổi bệnh nhi < 5 tuổi

+ Dễ lẫn với đau bụng chức năng

+ Nguy cơ biến chứng thấp

+ Khác biệt về đáp ứng miễn dịch

+ Khả năng tái nhiễm cao

+ Tuân thủ điều trị kém, thất bại tiệt trừ cao

+ Đề kháng kháng sinh không có nhiều kháng sinh để thay đổi

Phác đồ

- Nhạy CLARI , nhạy METRO : PPI + AMOX + CLARI liều chuẩn 14 ngày

- Kháng CLARI, nhạy METRO: PPI + AMOX + METRO liều chuẩn 14 ngày hoặc

có Bismuth

- Nhạy CLARI, kháng METRO: PPI + AMOX + CLARI liề u chuẩn 14 ngày hoặc

có Bismuth

- Kháng CLARI, kháng METRO: PPI + AMOX + METRO 14 ngày với AMOX liều cao hoặc có Bismuth

- Không có kháng sinh đồ: PPI + AMOX + METRO 14 ngày với AMOX liều cao hoặc có Bismuth

- Không có kháng sinh đồ: PPI + AMOX + CLARI + METRO liều chuẩn 14 ngày Chú ý: với trẻ ≥ 8 tuổi có thể dùng Tetracycllin

8.6 Kiểm tra sau điều trị

- Sau dừng kháng sinh 4 tuần cho kiểm tra test thở hoặc test HpSA (phân)

- Nếu kết quả H.Pylori (-): dừng điều trị và tư vấn phòng bệnh.

- Nếu kết quả H.Pylori (+): điều trị thất bại.

Xử lý điều trị thất bại

- Nội soi lại, nuôi cấy H.Pylori làm kháng sinh đồ.

- Dừng kháng sinh 01 tháng và 02 tuần PPI nếu trước đó sử dụng

8.7 Điều trị khác

- Thiếu máu, truyền máu, bổ sung sắt, acid folic

- Chế độ ăn dễ tiêu, kiêng chua cay, chất kích thích

- Can thiệp nội soi hoặc điều trị ngoại nếu xuất huyết nặng không cầm được máu bằng biện pháp điều trị nội, thủng hoặc hẹp môn vị nặng

9 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ

Câu 1: Khái niệm viêm dạ dày, loét dạ dày tá tràng ở trẻ em?

Câu 2: Trong các triệu chứng của viêm, loét dạ dà tá tràng ở trẻ em triệu chứng nào hay gặp nhất?

A Nôn

B.Đại tiện phân đen

C.Đau bụng

D Đầy bụng

Câu 3 Tiêu chuẩn vàng chẩn đoán viêm, loét dạ dày tá tràng ở trẻ em là

A Lâm sàng

B.Nội soi dạ dà, tá tràng

C.Công thức máu

D Xquang dạ dày- tá tràng

ĐÁP ÁN

Câu 1:

- Viêm dạ dày là những tổn thương viêm vi thể của niêm mjac dạ dày, thể hiện sự đáp ứng của dạ dày đối với các yếu tố tấn công

- Loét dạ dàỳ và tá tràng : là tình trạng bệnh lý mất tổ chức niêm mạc một cách có giới hạn phần ống tiêu hóa có bài tiết acid và pepsin

Câu 2: C

Câu 3: B

7 TÀI LIỆU THAM KHẢO

- Bộ y tế (2018), “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh thường gặp ở trẻ em”, Nhà xuất bản y học Tr 1022-1026

- Bộ môn nhi (2017), “Bài giảng Nhi Khoa tập I”, Đại học y Hà Nội, Nhà xuấtbản

y học, Tr 274- 282