Luan an NCS Nguyen Van Nghia

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT và THUẬT NGỮ ANH - VIỆT AHA Hiệp hội Tim Hoa Kỳ American Heart Association ECMO Oxy hóa bằng màng ngoài cơ thể Extracorporeal Membrane Oxygenation EF Phân suất

NGUYỄN VĂN NGHĨA

NGHIÊN CỨU ÁP DỤNG PHƯƠNG PHÁP SỬA VAN SỬ DỤNG DÂY CHẰNG NHÂN TẠO

TRONG BỆNH HỞ VAN HAI LÁ

Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực

Mã số: 62720124

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS NGUYỄN VĂN PHAN

2 PGS.TS HỒ HUỲNH QUANG TRÍ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2022

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất kỳ nơi nào

Tác giả

Nguyễn Văn Nghĩa

MỤC LỤC

Trang

LỜI CAM ĐOAN i

MỤC LỤC ii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT và THUẬT NGỮ ANH - VIỆT iv

DANH MỤC BẢNG v

DANH MỤC BIỂU ĐỒ vii

DANH MỤC HÌNH viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu học van hai lá 3

1.2 Bệnh lý hở van hai lá 12

1.3 Chẩn đoán 19

1.4 Điều trị 24

1.5 Dây chằng nhân tạo 30

1.6 Những kỹ thuật mới trong phẫu thuật sửa van hai lá có sử dụng dây chằng nhân tạo 39

1.7 Sự thay đổi cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật sửa van hai lá 40

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46

2.1 Đối tượng nghiên cứu 46

2.2 Phương pháp nghiên cứu 46

2.3 Đánh giá kết quả 53

2.4 Phương pháp thu thập số liệu 54

2.5 Các biến số nghiên cứu cần thu thập 55

2.6 Phân tích số liệu thống kê 60

2.7 Đạo đức trong nghiên cứu y sinh 61

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 62

3.1 Kết quả chung của nghiên cứu 62

3.2 Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn 79

3.3 Sự cải thiện về cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật 85

Chương 4: BÀN LUẬN 89

4.1 Bàn luận về đặc điểm chung của nghiên cứu 89

4.2 Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm và trung hạn 113

4.3 Đánh giá sự thay đổi cấu trúc thất trái sau phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo 121

KẾT LUẬN 128

KIẾN NGHỊ 130

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

- Các bảng chi tiết theo dõi sự thay đổi cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật từ 3 tháng đến 5 năm

- Phiếu thu thập số liệu

- Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu

- Một số hình ảnh minh họa

- Chấp thuận Hội đồng y đức

- Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

và THUẬT NGỮ ANH - VIỆT

AHA Hiệp hội Tim Hoa Kỳ American Heart Association

ECMO Oxy hóa bằng màng ngoài cơ thể Extracorporeal Membrane

Oxygenation

EF Phân suất tống máu Ejection Fraction

ePTFE Chỉ dây chằng nhân tạo Expanded polytetra fluoroethylene EROA Diện tích lỗ dòng hở hiệu quả Effective Regurgitant Orifice Area ESC Hiệp hội Tim Châu Âu European Society of Cardiology KLCTT Khối lượng cơ thất trái

Loop Chỉ nhân tạo đa vòng

LVESD Đường kính thất trái cuối tâm thu Left ventricular End Systolic

Diameter LVIDd Đường kính thất trái cuối tâm

Tomography NYHA Hội Tim mạch New York New York Heart Association PAPs Áp lực động mạch phổi tâm thu Pulmonary artery pressure –

Systole STS Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực

Hoa Kỳ

The Society of Thoracic Surgeons

VC Vùng hẹp nhất dòng hở Vena contracta

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Thương tổn van theo loại bệnh lý hở van hai lá 15

Bảng 1.2: Các tiêu chuẩn thường dùng lượng giá độ nặng hở van hai lá 23

Bảng 1.3 Chỉ định phẫu thuật của hở van hai lá nặng nguyên phát theo Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ (AHA) 25

Bảng 1.4 Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá trước 26

Bảng 1.5 Kỹ thuật sửa van trong sa lá sau 28

Bảng 1.6 Kỹ thuật sửa van sa diện rộng do trụ cơ 29

Bảng 1.7 Kỹ thuật sửa van trong sa mép van 29

Bảng 1.8 So sánh chỉ Gore-Tex (ePTFE) và loại chỉ thông thường khác 30

Bảng 2.1 Nhóm biến số chu phẫu 58

Bảng 3.1 Tuổi và giới tính trong nghiên cứu 62

Bảng 3.2 Cân nặng, chiều cao và chỉ số khối cơ thể của bệnh nhân 64

Bảng 3.3 Phân độ suy tim trước mổ, chỉ số tim – lồng ngực, và dung tích hồng cầu 65

Bảng 3.4 Phân bố vị trí của hở van hai lá loại II theo phân loại của Carpentier 66

Bảng 3.5 Các đặc tính về siêu âm tim trước phẫu thuật 67

Bảng 3.6 Mức độ hở van 2 lá trước phẫu thuật 68

Bảng 3.7 Các thông số phẫu thuật 68

Bảng 3.8 Trụ cơ gắn dây chằng nhân tạo 70

Bảng 3.9 Loại vòng van 2 lá sử dụng trong phẫu thuật 71

Bảng 3.10 Rung nhĩ và hở van 3 lá đi kèm trước phẫu thuật 72

Bảng 3.11 Phân bố bệnh nhân theo loại phẫu thuật đi kèm 72

Bảng 3.12 Vòng van 3 lá sử dụng trong phẫu thuật 73

Bảng 3.13 Các thông số hồi sức 74

Bảng 3.14 Hở van hai lá tồn lưu trên siêu âm sớm sau phẫu thuật 75

Bảng 3.15 Diễn tiến theo dõi hở van hai lá sau phẫu thuật 75

Bảng 3.16 Biến chứng sớm sau phẫu thuật 76

Bảng 3.17 Đặc điểm siêu âm tim sau phẫu thuật 1 tháng 78

Bảng 3.18 Liên quan của đặc điểm bệnh nhân và kết quả điều trị 80

Bảng 3.19 Liên quan của đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật và kết quả điều trị 80

Bảng 3.20 Liên quan của các đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật và kết quả điều trị 81

Bảng 3.21 Liên quan của đặc điểm hậu phẫu và kết quả điều trị 82

Bảng 3.22 Kết quả trung hạn 83

Bảng 4.1 Tuổi nhóm đối tượng nghiên cứu 89

Bảng 4.2 Tỷ lệ nam, nữ trong các nghiên cứu 91

Bảng 4.3 Phân độ suy tim trước phẫu thuật với các nghiên cứu khác 92

Bảng 4.4 Nhịp tim trước phẫu thuật 93

Bảng 4.5 Phân loại hở van hai lá trên siêu âm tim theo Carpentier của các nghiên cứu 94

Bảng 4.7 So sánh thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể giữa các tác giả 97

Bảng 4.6 Thương tổn riêng phần trên lá trước, lá sau và cả hai lá van 98

Bảng 4.8 Khoảng cách khâu dây chằng nhân tạo trên lá van 109

Bảng 4.9 Tỷ lệ đặt vòng van nhân tạo so với các nghiên cứu 111

Bảng 4.10 Thời gian thở máy, hồi sức so với các nghiên cứu 113

Bảng 4.11 Biến chứng sớm và tỉ lệ tử vong 114

Bảng 4.12 Sự thay đổi về phân suất tống máu và kích thước buồng tim sau phẫu thuật 116

Bảng 4.13 Sự thay đổi các chỉ số thất trái trước và ngay sau phẫu thuật 122

Bảng 4.14 Sự thay đổi các chỉ số đánh giá thất trái qua 5 năm theo dõi 124

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới tính 63

Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 63

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ rung nhĩ trước phẫu thuật 64

Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo mức độ suy tim 65

Biểu đồ 3.5 Số cặp dây chằng sử dụng trên mỗi bệnh nhân 70

Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân theo kích thước vòng van 71

Biểu đồ 3.7 Kết quả phân độ NYHA trước mổ và theo dõi trung hạn 84

Biểu đồ 3.8 Thay đổi chỉ số khối lượng cơ thất trái (g/m2) 85

Biểu đồ 3.9 Thay đổi thể tích thất trái cuối tâm thu (ml) 85

Biểu đồ 3.10 Thay đổi thể tích thất trái cuối tâm trương (ml) 86

Biểu đồ 3.11 Thay đổi phân suất tống máu (EF) 87

Biểu đồ 3.12 Thay đổi áp lực động mạch phổi tâm thu (PAPs) 88

Biểu đồ 4.1 Theo dõi sự thay đổi đường kính thất trái cuối tâm trương qua 5 năm 123

Biểu đồ 4.2 Thay đổi chỉ số co ngắn sợi cơ thất trái (%) 126

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Hình thể van hai lá 3

Hình 1.2 Phân vùng van hai lá theo Carpentier 4

Hình 1.3 Cấu trúc của lá van và vòng van hai lá 6

Hình 1.4 Cấu trúc vòng van hai lá và liên quan giải phẫu 6

Hình 1.5 Van hai lá nhìn từ nhĩ trái 7

Hình 1.6 Sự thay đổi của hình dạng vòng van hai lá trong chu chuyển tim 8

Hình 1.7 Hình dạng yên ngựa của vòng van hai lá 8

Hình 1.8 Các cấu trúc quan trọng xung quanh van hai lá 9

Hình 1.9 Phân bố dây chằng lá van 10

Hình 1.10 Các dạng trụ cơ 11

Hình 1.11 Phân loại hở van hai lá theo Carpentier 13

Hình 1.12 Đứt dây chằng van hai lá 17

Hình 1.13 Dãn dài dây chằng van hai lá 18

Hình 1.14 Thương tổn van hai lá theo nguyên nhân 18

Hình 1.15 Dây chằng nhân tạo lá sau 35

Hình 1.16 Kỹ thuật hiệu chỉnh độ dài dây chằng nhân tạo ở lá van 36

Hình 1.17 Kỹ thuật hiệu chỉnh chiều dài dây chằng nhân tạo của Von Oppell và Mohr 37

Hình 1.18 Bơm nước vào thất trái và kiểm tra vùng áp của van hai lá 38

Hình 1.19 Dây chằng kiểu vòng lặp của tác giả Shigehiko Tokunaga 39

Hình 2.1: Bệnh lý hở van hai lá trên siêu âm 4D 48

Hình 2.2: Siêu âm hở van 2 lá Doppler màu và 4D 49

Hình 2.3: Tư thế bệnh nhân nằm ngửa trong phẫu thuật tim 51

Hình 2.4: Mở ngực đường giữa 51

Hình 2.5: Máy Tim Phổi nhân tạo Terumo System 1 52

Hình 4.1 Đường giữa phân chia van hai lá thực tế trong phẫu thuật 102 Hình 4.2 Dây chằng nhân tạo có chiều dài định sẵn 120 Hình 4.3 Dụng cụ bộc lộ cơ nhú của tác giả Lamelas 121

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý van hai lá là một trong những bệnh lý tim mạch thường gặp nhất và chiếm tỉ lệ cao trong nhóm bệnh van tim Tại Mỹ, tần suất mắc bệnh

lý van tim nói chung là 2,5%, tần suất mắc hở van hai lá là 1,7% [80]

Bệnh hở van hai lá có nhiều nguyên nhân, trong đó chủ yếu là thấp tim, bẩm sinh và thoái hóa Đối với trường hợp thoái hóa van, phẫu thuật sửa van được đặt lên hàng đầu [12] Phẫu thuật sửa van hai lá hình thành từ đầu thập niên 60 Vào thời điểm đó, những biến chứng của van nhân tạo còn rất cao, đã thúc đẩy các phẫu thuật viên nghiên cứu và áp dụng các kỹ thuật chỉnh hình van Những kỹ thuật sửa van khởi đầu còn rất đơn giản và chưa hoàn chỉnh Dần dần, các kỹ thuật này đã được cải tiến và đa dạng hơn, giúp cho các kết quả sửa van được tốt hơn [23],[36]

Về mặt giải phẫu, bộ máy van hai lá được cấu thành bởi nhiều bộ phận

Sự phối hợp nhịp nhàng và chính xác của mỗi bộ phận, nhất là dây chằng đảm bảo chức năng vận hành của van hai lá trong hoạt động của trái tim [4],[68],[90]

Kỹ thuật sửa van được thực hiện nhằm can thiệp vào lá van và bộ máy dưới van, dựa vào những thành phần sẵn có của van tự nhiên Trong đó, đánh giá kỹ và sửa chữa tổn thương các dây chằng có vai trò rất quan trọng, đòi hỏi

độ chính xác cao [24] Từ trước đến nay có rất nhiều kỹ thuật sửa chữa dây chằng chủ yếu làm ngắn lại, tách dính, chuyển vị dây chằng Đối với van thoái hóa, đôi khi phẫu thuật viên gặp khó khăn khi làm kỹ thuật rút ngắn dây chằng hoặc chuyển vị dây chằng vì trong van thoái hóa, dây chằng mỏng manh, rất khó sử dụng Ngày nay, có thể dùng chỉ PTFE (polytetrafluoroethylene) tạo dây chằng mới thay thế dây chằng bị hư hại,

tăng cường cho lá van Vì vậy, dây chằng nhân tạo là một giải pháp tốt để điều trị hở van hai lá do thoái hóa [13],[36],[70],[94]

Bệnh hở van hai lá tác động lên cơ quan đích là tâm thất trái, bao gồm những thay đổi cấy trúc và chức năng, vì vậy cần khảo sát kỹ thất trái trước và sau khi phẫu thuật một cách toàn diện và chính xác [1],[6]

Trong hơn 20 năm qua, đã có nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu phương pháp sử dụng dây chằng nhân tạo trong sửa van hai lá đối với bệnh nhân hở van hai lá [17],[27] Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu về sửa van hai lá tại Châu Á còn tương đối hạn chế Tại Việt Nam, phẫu thuật van tim cũng có bề dày phát triển đáng kể, nhưng nghiên cứu về sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo chưa được thực hiện nhiều

Việc nghiên cứu phương pháp phẫu thuật này giúp phân tích và tìm hiểu kết quả ngắn hạn, trung hạn của phẫu thuật sửa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo, cũng như sự cải thiện chức năng và cấu trúc thất trái sau phẫu thuật, giúp nâng cao chất lượng điều trị và bắt kịp xu hướng mới của thế giới

Vì vậy, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu là: “ Việc điều trị phẫu

thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo đạt kết quả với tỉ suất thành công bao nhiêu?”

Từ câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng phương pháp sửa van sử dụng dây chằng nhân tạo trong bệnh hở van hai lá” Đề tài nhằm các mục tiêu sau:

1 Đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn của phẫu thuật sửa sa van hai lá sử dụng dây chằng nhân tạo

2 Đánh giá sự thay đổi về cấu trúc và chức năng thất trái sau phẫu thuật

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu học van hai lá

Trước khi đi sâu vào các kỹ thuật sửa van, chúng ta cần khảo sát về giải phẫu học của lá van Có 3 cấu trúc của van hai lá được khảo sát bao gồm: vòng van, lá van, dây chằng và trụ cơ [24]

Theo Carpentier, mỗi lá van được chia ra làm 3 vùng

Van trước: A1, A2, A3

Van sau: P1, P2, P3

Lá van trước

Lá van sau

Mép van sau Mép van trước

Hình 1.2 Phân vùng van hai lá theo Carpentier

Nguồn: Carpentier A, (2010) [24]

Sự phân vùng này rất có giá trị về phẫu thuật, giúp cho chúng ta định vị

rõ ràng vùng thương tổn, từ đó giúp cho phẫu thuật viên phân tích van dễ dàng hơn và có phương pháp mổ chính xác hơn

Lá trước và lá sau được ngăn cách bởi hai mép van Các lá van này là cấu trúc đóng mở của van hai lá Để van hai lá mở tốt, vùng nối tâm nhĩ trái - van hai lá phải di chuyển hoàn toàn tự do Để van hai lá đóng kín, cần phải có

sự tương hợp chính xác giữa diện tích lỗ van hai lá và diện tích của các lá van

Lá trước và lá sau van hai lá có hình dạng khác biệt nhau Lá trước mở rộng theo chiều dọc Lá sau mở rộng theo chiều ngang với chiều cao ngắn hơn Vì vậy, diện tích hai lá van gần như bằng nhau [88] Lá trước van hai lá liên quan chủ yếu với đường thoát thất trái và vùng tiếp nối van động mạch chủ - hai lá Lá sau van hai lá liên quan với cơ hoành bên thất trái Do hình thái như vậy, khi van hoạt động, áp lực lớn nhất là ở đường giữa của lá sau [56]

Lá trước van hai lá còn gọi là lá động mạch chủ, có dạng hình thang, đáy lá van rộng khoảng 32 ± 1.3 mm, liên tục với màn động mạch chủ - hai lá

và các tam giác sợi Bờ tự do của lá trước có hình dạng đường cong lồi nhẹ Tại đường giữa, chiều cao của lá trước trung bình khoảng 23 mm [24] Từ đáy đến bờ tự do, lá trước có hai phần tương đối rõ rệt, vùng gần, còn gọi là vùng

nhĩ có cấu trúc mô đều đặn, mỏng và trong suốt; vùng xa hay còn gọi vùng áp

có nhiều dây chằng van bám vào phía mặt thất của lá van Hai vùng này có diện tích gần bằng nhau

Vùng áp của van hai lá thường có chiều cao từ 5 - 7mm, đảm bảo cho van đóng kín mà không bị lệ thuộc vào biến thiên áp suất và thể tích của tâm thất trái trong thời kì tâm thu Trong thời kì tâm trương, van hai lá chia thất trái thành hai phần, phần buồng nhận và phần buồng tống [4]

Lá sau van hai lá bao gồm 3 thành phần P1, P2, P3 liên tục với 2/3 sau của vòng van Kích thước của các vùng lá sau không đồng nhất, lớn nhất là vùng P2 và nhỏ nhất thường là vùng P1 Vùng P2 được ví như chiếc buồm, căng ra để chịu áp lực lớn nhất của tâm thất trái trong thời kì tâm thu, điều này cũng giải thích vì sao P2 thường bị tổn thương trong bệnh lý sa van hai lá [23]

Trong thời kì tâm thu, hai lá van áp sát lại với nhau Vùng áp là một đường song song với vòng van sau, cách vùng nối tâm nhĩ trái – vòng van hai

lá sau khoảng 15 mm Tại đường giữa của van, chiều cao của vùng áp vào khoảng 5 - 7mm, cách xa đường thoát thất trái và chia lỗ van thành hai phần trước và sau với diện tích tương ứng là 75% và 25% diện tích lỗ van [8]

1.1.2 Vòng van hai lá: chia ra làm hai phần

Vòng van phía trước (ứng với lá van trước) và vòng van phía sau (ứng với lá van sau) Vòng van phía trước tiếp giáp với vòng van động mạch chủ

và vòng van trước của van ba lá Tại đây, sự phát triển của mô xơ giữa các van hình thành nên hai tam giác xơ Hai tam giác xơ này giúp cho vòng van được ổn định và chính vì vậy, vòng van hai lá trước không bao giờ bị dãn ra [15],[16],[46]

Ngược lại, vòng van phía sau rất dễ bị dãn rộng khi hở van vì không có cấu trúc xơ để giữ ổn định cho vòng van

Hình 1.3 Cấu trúc của lá van và vòng van hai lá

Nguồn: Carpentier A, (2010) [24]

Trong bệnh hở van hai lá, hơn 90% trường hợp vòng van sau bị dãn, biến dạng Do vậy, phẫu thuật chỉnh hình vòng van là rất cần thiết cho hầu hết các bệnh nhân sau khi được sửa van hai lá

Hình 1.4 Cấu trúc vòng van hai lá và liên quan giải phẫu

Nguồn: Sarah A, (2017) [88]

Thường thì đường kính ngang luôn lớn hơn đường kính trước sau Khi vòng van bị dãn rộng, đường kính trước sau sẽ trở nên lớn hơn đường kính ngang, gây ra biến dạng vòng van theo 2 kiểu: biến dạng đều hoặc biến dạng không cân xứng [31]

Tam giác xơ trái

Tam giác xơ phải

Vòng van hai lá

Van Động mạch chủ

Hình 1.5 Van hai lá nhìn từ nhĩ trái

Nguồn: Carpentier A, (2010) [24]

Vùng tiếp nối tâm nhĩ trái – van hai lá được xác định bằng sự khác biệt màu sắc giữa van hai lá và nhĩ trái, nhĩ trái có màu hơi hồng nhạt Vùng tiếp nối này là vùng khởi đầu hoạt động của lá van và giúp xác định vị trí của vòng van hai lá thực sự Vòng sợi van hai lá nằm phía ngoài và cách vùng nối van hai lá – tâm nhĩ trái 2mm [20] Cấu trúc giải phẫu này rất quan trọng trong phẫu thuật van hai lá, đặc biệt là phẫu thuật sửa van, vì các mũi chỉ dùng để đặt vòng van nhân tạo cần phải đặt vào vòng sợi này chứ không phải vào vùng tiếp nối tâm nhĩ trái – van hai lá nhằm đảm bảo độ chắc chắn khi cố định vòng van.Vì vậy, khi đặt chỉ vòng van hai lá cần đặt cách vùng tiếp nối tâm nhĩ trái - van hai lá khoảng 2 mm, hướng mũi kim về phía tâm thất trái

để đưa kim đi qua phần vòng van sợi

Vòng sợi của van hai lá được cấu tạo từ những bó sợi dạng vòng và dạng chéo và tồn tại chủ yếu ở vùng bám của lá sau van hai lá [90] Sự kết hợp của các bó sợi này đảm bảo sự liên tục của tâm nhĩ trái, lá van hai lá và mào trên tâm thất nằm dưới van hai lá cũng như giúp tối ưu hóa hoạt động của lá van Vòng van hai lá thực sự không tồn tại ở chỗ nối của lá trước vì mô van ở đây liên tục với vùng tiếp nối van động mạch chủ - van hai lá, cấu trúc này mở rộng từ vòng van động mạch chủ đến đáy của lá trước van hai lá Tại

mỗi đầu của mép lá trước, vòng van được tăng cường bởi tam giác sợi trước bên và tam giác sợi sau giữa

Hình dạng của vòng van hai lá biến đổi trong chu chuyển tim Trong thời kì tâm thu, vòng van có dạng hình quả thận với đường kính trước sau nhỏ hơn so với đường kính ngang Diện tích lỗ van hai lá giảm khoảng 26% ± 3% [24] do sự co bóp của cơ tim và sự di chuyển của màn động mạch chủ - hai lá

về phía trung tâm của lỗ van

Hình 1.6 Sự thay đổi của hình dạng vòng van hai lá trong chu chuyển tim

Nguồn: Carpentier A, (2010) [24]

Vì vậy vòng van hai lá không thực sự nằm trên cùng một mặt phẳng mà

có hình dạng yên ngựa Hai điểm thấp nhất nằm tại hai tam giác sợi và hai điểm cao nhất nằm tại trung điểm của vòng van lá trước và vòng van lá sau Mặt phẳng vòng van hai lá tạo thành 1 góc 120 độ so với mặt phẳng của vòng van động mạch chủ

Hình 1.7 Hình dạng yên ngựa của vòng van hai lá

Nguồn: Sarah A, (2017) [88]

Hình thái này tạo thuận lợi cho việc làm đầy buồng nhận thất trái trong thời kì tâm trương Các khảo sát bằng chụp cộng hưởng từ tim (CMRI) cho thấy vòng van hai lá di chuyển về phía mỏm tim khoảng 5 – 10 mm trong thời

kì tâm thu, vì vậy làm tăng kích thước tâm nhĩ trái và tạo thuận lợi cho quá trình làm đầy tim [42]

Ngoài ra, có 4 cấu trúc cần lưu ý để tránh không làm tổn thương trong quá trình phẫu thuật van hai lá:

- Động mạch mũ chạy giữa đáy của tiểu nhĩ trái và mép trước van hai lá, cách chỗ bám của van khoảng 3-4 mm, sau đó đi ra xa khỏi phần vòng van của

lá sau

- Xoang tĩnh mạch vành bao quanh vòng van lá sau, ban đầu xoang tĩnh mạch vành nằm ngoài, sau đó bắt chéo qua động mạch và vào trong, cách vòng van khoảng 5 mm

- Bó His nằm gần tam giác sợi sau trong

- Lá không vành và lá vành phải của van động mạch chủ nằm gần với đáy của lá trước, điểm thấp nhất của các lá van này cách vòng van hai lá khoảng 6 –

10 mm [33]

Hình 1.8 Các cấu trúc quan trọng xung quanh van hai lá

Nguồn: Sarah A, (2017) [88]

1.1.3 Bộ máy dưới van

1.1.3.1 Dây chằng van hai lá: Có nhiều quy ước về cách gọi dây chằng van

- Dây chằng bờ: là dây chằng bám từ trụ cơ tới bờ tự do của lá van

- Dây chằng phụ: là dây chằng bám từ trụ cơ tới mặt dưới của lá van Phân loại theo vị trí bám của dây chằng, chúng ta có 4 loại dây chằng chính

Hình 1.9 Phân bố dây chằng lá van

Hình 1.10 Các dạng trụ cơ

Nguồn: Carpentier A, (2010) [24]

Trụ cơ van hai lá liên tục với cơ tâm thất trái Mỗi nhóm trụ cơ bao gồm 1 cột cơ lớn với nhiều dây chằng và nhiều trụ cơ nhỏ hơn xung quanh

Có 5 kiểu trụ cơ được mô tả:

- Một trụ cơ lớn cho ra nhiều dây chằng nối vào 1 đầu duy nhất

- Một trụ cơ lớn có nhiều đầu nối với nhiều dây chằng (trụ cơ dạng ngón tay đeo găng)

- Trụ cơ hẹp và có ít dây chằng

- Trụ cơ dạng vòm với nhiều dây chằng

- Dính với thành tâm thất trái và cho ra nhiều dây chằng [68]

Các trụ cơ liên tục với thành tâm thất trái khoảng 2/3 kể từ vòng van và 1/3 kể từ mỏm tim Trụ cơ trước bên nằm ở chỗ nối giữa vách liên thất và thành sau thất trái, trụ cơ sau giữa nằm ở thành bên tâm thất trái Khoảng cách giữa đỉnh trụ cơ đến mặt phẳng vòng van hai lá thay đổi, trung bình vào khoảng

22 ± 5 mm Các tiểu động mạch và tiểu tĩnh mạch vào nuôi trụ cơ từ đáy trụ cơ hoặc từ thân trụ cơ thông qua các cơ bè Trụ cơ trước được cung cấp máu bởi các nhánh từ động mạch liên thất trước và từ động mạch chéo hoặc nhánh bờ tù của động mạch mũ Trụ cơ sau được cung cấp máu từ một số nhánh của động mạch mũ hoặc động mạch vành phải Sự khác biệt này giải thích tại sao trụ cơ

sau giữa thường dễ bị tổn thương và hoại tử hơn trụ cơ trước bên trong bệnh

lý thiếu máu cơ tim cấp tính, có thể lên đến 82% trường hợp

1.2 Bệnh lý hở van hai lá

1.2.1 Định nghĩa

Hở van hai lá là tình trạng dòng máu phụt ngược từ thất trái về nhĩ trái trong thời kì tâm thu Tỉ lệ sa van hai lá chiếm 1 – 2.5% dân số, trong nhóm này có 10% gây hở van hai lá [41]

1.2.2 Phân loại bệnh lý hở van hai lá theo Carpentier [23]

Phân loại thương tổn van hai lá theo chức năng của tác giả Carpentier, dựa trên cử động của các lá van so với mặt phẳng vòng van, gồm 3 loại:

- Loại I: cử động lá van bình thường

Ở loại này, biên độ cử động của hai lá van bình thường Hở van trong trường hợp này là do hai lá van không áp được vào với nhau trong thời kỳ tâm thu mà nguyên nhân chủ yếu là do tình trạng dãn vòng van gây ra, hoặc thủng

lá van

- Loại II: Sa lá van

Cử động của một hoặc cả hai lá van tăng lên Bờ tự do của lá van bị sa

sẽ chồm lên trên mặt phẳng nhĩ thất trong thời kỳ tâm thu

- Loại III: hạn chế cử động lá van

* Loại IIIA: Hở van hai lá với cử động mở lá van hạn chế trong thì tâm trương (dày lá van, co rút), thường gặp trong bệnh van tim hậu thấp

* Loại IIIB: Hở van hai lá với cử động mở lá van hạn chế trong thì tâm thu (do kéo căng), thường gặp trong bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ hoặc hở van cơ năng do thất trái giãn

Trong bệnh hở van hai lá thì hơn 90% các bệnh nhân có vòng van bị dãn rộng Đặc biệt ở bệnh hở van hai lá hậu thấp thì thường phối hợp giữa sa

lá van trước (loại II) với hạn chế cử động của lá van sau (loại III)

Phối hợp các phân loại trên với các phân vùng cơ thể học của lá van, chúng ta sẽ hiểu rất dễ dàng đặc điểm bệnh lý của từng bệnh nhân được quy định theo dạng mã số mô tả

Hình 1.11 Phân loại hở van hai lá theo Carpentier

Nguồn: Carpentier A, (2010) [24]

Cách phân loại theo sinh lý bệnh học này giúp cho các Bác sĩ Nội khoa

mô tả bệnh lý rõ ràng hơn khi làm siêu âm tim và từ đó sẽ giúp cho phẫu thuật viên phân tích thương tổn van một cách chính xác trong khi mổ

Sự phối hợp giữa các loại sa van rất thường hay gặp Tuy nhiên, khi xếp loại để nghiên cứu thì mỗi bệnh nhân chỉ có một loại duy nhất dựa trên thương tổn nào nổi bật nhất

Ví dụ: trên một bệnh nhân có sa lá van trước nặng (loại II) và hạn chế

cử động tương đối của lá van sau (loại III) thì phân loại sinh lý bệnh học của

bệnh nhân này là loại II, vì tổn thương sa van trước ở đây quan trọng hơn là hạn chế cử động của lá van sau

Hở van hai lá gây quá tải thể tích cho thất trái và nhĩ trái, tác động của

sự quá tải này tùy thuộc vào thời gian bệnh (hở van hai lá cấp hoặc mạn tính)

và thể tích của dòng hở van hai lá [3],[24],[88]

1.2.3 Diễn tiến tự nhiên của hở van hai lá

- Giai đoạn sớm: Đa số bệnh nhân không có triệu chứng trong giai đoạn này

- Giai đoạn chuyển tiếp: Có hiện tượng tái cấu trúc thất trái tiến triển, khả năng bù trừ của tim giảm dần và triệu chứng bắt đầu xuất hiện

- Giai đoạn mất bù: Triệu chứng nặng hơn, suy tim có thể ở mức độ NYHA III, IV (phân loại suy tim theo Hiệp hội Tim mạch New York)

Diễn tiến tự nhiên của hở van hai lá mạn tính tuy chậm nhưng khi phát hiện ở giai đoạn trễ thì rất khó điều trị Vì vậy, cần phải tầm soát và phát hiện

hở van hai lá mạn tính sớm trong giai đoạn đầu của tái cấu trúc thất trái nhằm can thiệp sớm, trước khi xuất hiện các tổn thương thất trái không thể phục hồi được Hở van hai lá mạn tính cũng dẫn đến giãn lớn nhĩ trái, và lâu dài sẽ gây

ra các rối loạn nhịp nhĩ, trong đó thường gặp nhất là rung nhĩ [7]

Van hai lá ở vị trí song song với van ĐMC, do đó khi có hở van hai lá, một lượng lớn máu sẽ vào nhĩ trái trong kỳ tâm thu Thông thường gần một nửa lượng máu phụt ngược sẽ vào nhĩ trái trước khi van ĐMC mở [39]

Lượng máu phụt ngược tùy thuộc vào 2 yếu tố:

+ Kích thước lỗ van hở

+ Độ chênh áp lực thất trái với nhĩ trái

Áp lực buồng thất trái tùy thuộc sức cản mạch ngoại vi và khối lượng máu Khi có gia tăng tiền tải, gia tăng hậu tải và giảm co bóp cơ tim, sẽ dẫn đến buồng thất trái dãn, hậu quả lỗ van hở rộng hơn

1.2.4 Các thương tổn trong bệnh hở van hai lá

Mô tả thương tổn van cũng được dựa theo cách phân loại sinh lý bệnh học Ở mỗi loại sa van, chúng ta sẽ có những thương tổn chuyên biệt

Cũng như trong phân loại sinh lý bệnh học, các thương tổn van thường phối hợp với nhau Thương tổn van chuyên biệt theo bệnh nguyên của hở van

Bảng 1.1 Thương tổn van theo loại bệnh lý hở van hai lá

Loại I: Cử động lá van bình thường

- Dãn rộng/ Biến dạng đơn thuần của vòng van

- Vòng van bị vôi hóa

- Dính mép van (sợi hóa hoặc vôi hóa)

- Dày lá van (sợi hóa hoặc vôi hóa)

- Co rút mô van (thiếu mô van)

* Thương tổn vùng dưới van:

- Dính dây chằng

- Dày dây chằng

- Co rút dây chằng

- Dính trụ cơ

- Tổn thương thủng lá van kèm theo đứt dây chằng hoặc trụ cơ hay gặp trong viêm nội tâm mạc

-Tình trạng dãn dài dây chằng và đứt dây chằng hay gặp trong bệnh van

tim thoái hóa

1.2.5 Nguyên nhân của hở van hai lá

Nguyên nhân của bệnh lý hở van hai lá có thể chia thành hai nhóm: Hở van hai lá nguyên phát và hở van hai lá thứ phát

* Hở van hai lá nguyên phát: Do các nguyên nhân xuất phát tại bất kì vị trí nào của bộ máy van hai lá (lá van, dây chằng, cơ nhú, vòng van) Nguyên nhân thường gặp nhất ở các nước phát triển là bệnh van tim thoái hóa, bao gồm: bệnh Marfan và hai loại thoái hóa mô van về mặt bệnh lý đã được mô tả

Các nguyên nhân khác dẫn đến hở van hai lá nguyên phát bao gồm: bệnh van tim hậu thấp, bệnh van tim vôi hóa, các bệnh lý rối loạn mô liên kết, lupus ban đỏ, xơ cứng van, chấn thương

* Hở van hai lá thứ phát: Hở van hai lá thứ phát xuất hiện do sự thay đổi cấu trúc hình học của thất trái dẫn đến ảnh hưởng hoạt động của bộ máy van hai lá Hở van hai lá thứ phát có nhiều cơ chế gây ra, bao gồm tái cấu trúc

và mất đồng bộ thất trái; giãn vòng van; giảm co bóp cơ tim làm áp lực đóng van hai lá trong thời gian tâm trương bị giảm dẫn đến van đóng không kín trong thì tâm thu; thay đổi cấu trúc hình học thất trái làm căng dây chằng van

và gây hở van Các nguyên nhân gây hở van hai lá thứ phát có thể được chia thành nhóm thiếu máu cục bộ và không thiếu máu cục bộ

- Hở van hai lá do thiếu máu cục bộ: Rối loạn chức năng thất trái do bệnh mạch vành Thường có tiên lượng nặng và nguy cơ suy tim cao

- Hở van hai lá không do thiếu máu cục bộ: bao gồm bệnh cơ tim giãn

nở, bệnh cơ tim hạn chế và bệnh cơ tim phì đại, xơ hóa nội mạc cơ tim Hở van hai lá không do thiếu máu cục bộ còn có thể xuất hiện trên bệnh nhân rung nhĩ (dẫn đến giãn vòng van) và tạo nhịp thất phải (dẫn đến mất đồng bộ hai thất), viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, u cơ tim [10]

* Bệnh van tim bẩm sinh:

Hình 1.12 Đứt dây chằng van hai lá

(Nguồn: TohruAsai, Jul 17, 2015)

Hình 1.13 Dãn dài dây chằng van hai lá

(Nguồn: Clin Res Cardiol, May 17, 2018)

Vùng áp đầy đủ của hai lá van ngang mặt phẳng van hai lá chủ yếu nhờ vào các dây chằng bờ Nếu dãn hoặc dài dây chằng bờ, hai lá van không đóng kín, gây ra hở van

Hình 1.14 Thương tổn van hai lá theo nguyên nhân

“Nguồn: Carpentier A, (2010) [23]

1.3 Chẩn đoán

1.3.1 Lâm sàng [12],[23]

Biểu hiện lâm sàng hở van hai lá mạn:

Triệu chứng cơ năng của bệnh lý hở van hai lá mạn tùy thuộc độ nặng của hở van, mức độ tiến triển nhanh hay chậm, áp lực động mạch phổi, tổn thương van tim, cơ tim và động mạch vành phối hợp Triệu chứng cơ năng là triệu chứng của suy thất trái: khó thở kịch phát về đêm, mệt, loạn nhịp hoàn toàn thường gặp do hậu quả dãn nhĩ trái Đặc điểm của hở van hai lá là diễn tiến bệnh chậm, do đó khi có dấu hiệu suy thất trái là bệnh đã nặng, chức năng thất trái không hồi phục dù đã được điều trị ngoại khoa

Triệu chứng thực thể: Mạch tay và mạch cảnh thường mạnh và gọn Mỏm tim thường đập mạnh và diện đập ở ngoài đường trung đòn nảy về phía trái (biểu hiện của dãn thất trái) T1 thường nhỏ do van hai lá bị hở nên đóng kém; T2 tách đôi rộng do van động mạch chủ đóng sớm Khi có T3 loại trừ khả năng hẹp van hai lá phối hợp Âm thổi tâm thu dạng tràn ở mỏm tim

Biểu hiện lâm sàng của hở van hai lá cấp tính khác với hở van hai lá mạn Bệnh thường biểu hiện bằng suy thất trái nặng và đột ngột, có thể gây phù phổi và sau đó sốc tim Các triệu chứng cơ năng xuất hiện và tiến triển nặng nhanh do gia tăng áp lực đổ đầy thất trái trên tim chưa được chuẩn bị: khó thở nặng ngay khi nghỉ, lo lắng Các dấu hiệu khám thực thể chủ yếu do suy thất trái [9]

1.3.2 Cận lâm sàng [5],[12],[24]

Điện tim: thường gặp là dãn nhĩ trái hoặc rung nhĩ Chỉ khoảng 1/3

bệnh nhân hở van hai lá có dấu hiệu dãn thất trái Khoảng 15% bệnh nhân có dấu dày thất phải do tăng áp động mạch phổi

X quang ngực: phim X quang ngực sau trước có thể giúp thấy nhĩ trái

dãn lớn, chỉ số tim ngực lớn hơn 0.5 khi buồng thất trái dãn Khi có suy tim,

có thể thấy dấu hiệu phù nề mô kẻ (đường Kerley)

Siêu âm tim:

Siêu âm tim qua thành ngực TM, 2D và Doppler màu giúp xác định chẩn đoán, lượng giá độ nặng, chỉ định phẫu thuật, theo dõi kết quả sửa van trong khi phẫu thuật và chăm sóc sau phẫu thuật Doppler xung giúp phát hiện hở van hai lá với độ nhạy cảm là 90% và độ chuyên biệt khoảng 95% Doppler màu giúp phát hiện nhanh dòng hở van hai lá với độ nhạy cảm khoảng 94% và độ chuyên biệt 100% Nên thực hiện nhiều mặt cắt để tìm, nhất là mặt cắt cạnh ức trục dọc và mặt cắt 4 buồng từ mỏm

Siêu âm qua thực quản bệnh nhân hở van hai lá được thực hiện khi: siêu âm doppler qua thành ngực chưa đánh giá đầy đủ hoặc chưa rõ về thương tổn hở van hai lá, cơ chế gây hở van hai lá, tình trạng chức năng thất trái; có chỉ định phẫu thuật sửa van và cần trợ giúp của siêu âm qua thực quản trước

và trong phẫu thuật

Siêu âm tim qua thực quản giúp phẫu thuật viên khảo sát chức năng của van hai lá, thương tổn của van, cũng như chức năng của tâm thất Từ đó, sẽ đề

ra phương án sử dụng kỹ thuật sửa van nào là tốt nhất dành cho bệnh nhân.[63]

Đối với kỹ thuật sử dụng dây chằng nhân tạo thì siêu âm tim qua thực quản đóng vai trò cực kỳ quan trọng Trước hết, siêu âm tim qua thực quản cần ước lượng chiều dài của dây chằng tại vùng van bị sa Trong trường hợp

sa van do dài dây chằng (dây chằng bị dãn dài nhưng không bị đứt) thì ước lượng chiều dài dây chằng bình thường bằng cách đo trực tiếp chiều dài dây chằng từ đỉnh của trụ cơ tới bờ tự do vào cuối thời kỳ tâm thu Ngoài ra,

trường hợp sa van do đứt dây chằng (không thể thấy được rõ dây chằng) thì

đo gián tiếp từ đỉnh của trụ cơ tới bờ tự do của vị trí lá van sa cũng vào cuối thời kỳ tâm thu Từ đó phẫu thuật viên sẽ ước lượng được chiều dài bình thường của dây chằng cũng như khoảng cách từ đỉnh trụ cơ tới bờ tự do của vùng lá van bị sa để quyết định chiều dài của dây chằng nhân tạo cần thiết cho từng trường hợp cụ thể Trong trường hợp van bị sa ở nhiều chỗ khác nhau, thì chúng ta cũng cần phải ước lượng chiều dài cần thiết cho dây chằng nhân tạo sử dụng tại từng vị trí sa van cụ thể Luôn luôn có một sự khác biệt dù nhỏ giữa các chiều dài dây chằng bám vào các vị trí khác nhau của bề mặt lá van

Siêu âm tim qua thực quản cũng đặc biệt cần thiết để ước lượng kích thước và chất lượng của trụ cơ [63] Chúng ta đều biết là với phương pháp dây chằng nhân tạo thì đòi hỏi trụ cơ phải đủ lớn và vững chắc để cho dây chằng nhân tạo xuyên qua Vị trí chúng ta khâu dây chằng nhân tạo vào trụ cơ thường là ở đỉnh của trụ cơ, gần với vị trí của dây chằng đi ra từ trụ cơ Đây là

vị trí vững chắc nhất của trụ cơ, luôn luôn có một ít mô xơ tại đỉnh của trụ cơ, giúp cho dây chằng nhân tạo đi qua vững chắc, ít có nguy cơ gây tổn thương trụ cơ

Như vậy, chúng ta cần khảo sát kích thước và chất lượng của trụ cơ, đặc biệt là vùng đỉnh của trụ cơ, nơi mà kim của dây chằng nhân tạo sẽ đi qua Kích thước tốt nhất của phần đỉnh trụ cơ bảo đảm cho kỹ thuật sử dụng dây chằng nhân tạo an toàn nhất là từ 8 – 10mm Nên áp dụng kỹ thuật này với những trụ cơ dạng bao găng tay, hơn là những thể trụ cơ có nhiều nhánh nhỏ kích thước không bảo đảm để giữ ổn định cho dây chằng nhân tạo Khi khâu kim qua trụ cơ, thì tốt nhất là chỉ lấy 1/3 chiều dày của trụ cơ, không nên khâu quá sâu có thể đưa tới thiếu máu trụ cơ và có thể gây ra biến chứng đứt trụ cơ sau đó

Hai tiêu chuẩn vàng giúp cho phẫu thuật viên quyết định có nên áp dụng kỹ thuật sửa van với dây chằng nhân tạo hay không, đó là:

- Chất lượng của mô lá van bị sa

- Chất lượng của trụ cơ

Nếu một trong hai tiêu chuẩn này không đạt yêu cầu thì chúng ta không nên sử dụng dây chằng nhân tạo để sửa van mà nên chuyển sang áp dụng một

kỹ thuật khác để sửa van Siêu âm tim qua thực quản là một biện pháp tối ưu

để giúp chúng ta đánh giá hai tiêu chuẩn trên và phẫu thuật viên dựa vào đó sẽ

dễ dàng quyết định hướng phẫu thuật trước khi mở tim Ngoài ra, sau phẫu thuật, siêu âm tim qua thực quản là phương tiện hữu ích để đánh giá:

- Chức năng co bóp tim, diện áp đầy đủ giữa hai lá van

- Vận động lá van sau khi sửa, sau khi được gắn vòng van nhân tạo

- Dòng hở tồn lưu nguy hiểm: là dòng hở có Vena contracta > 2mm, tốc

độ dòng máu tăng > 4m/s, dòng hở hướng về vòng van hoặc cấu trúc cứng gây ra tán huyết Chênh áp ngang qua van hai lá > 5mmHg

- Nguy cơ SAM (Systolic Anterior Motion) sau mổ: trên đường thoát thất trái, nếu khoảng cách từ lá van đến vách liên thất < 25mm, hoặc tỉ

lệ chiều cao lá van hai lá giữa lá trước và lá sau < 1,1

- Nếu có bất thường trên siêu âm tim qua thực quản trong mổ, có thể mổ lại ngay để kịp thời điều chỉnh, trước khi xảy ra các rối loạn nặng về huyết động Tóm lại, các bất thường ghi nhận trên siêu âm bao gồm: (a)

hở van hai lá tồn lưu độ 2 trở lên, (b) dòng hở nguy hiểm hướng về vòng van nhân tạo, (c) SAM, tăng chênh áp giữa Thất trái và Động mạch chủ, (d) sút vòng van nhân tạo

* Xác định mức độ hở van hai lá dựa trên:

Bảng 1.2: Các tiêu chuẩn thường dùng lượng giá độ nặng hở van hai lá [12]

Hở nhẹ (Độ 1)

Hở vừa (Độ 2)

Hở nặng (Độ 3)

Hở rất nặng (Độ 4)

Định vị dòng hở trong nhĩ

trái bằng Doppler xung

Ngay sau van Giữa nhĩ trái Ở đáy nhĩ

âm qua thực quản)

Bình thường Giảm vào kỳ tâm thu Đảo ngược

vào kỳ tâm thu

Phân suất phụt ngược < 20% 20 – 40% > 40% Đậm độ phổ hở (Doppler

liên tục)

Ngoài ra, trên siêu âm Doppler, việc đánh giá dòng hở van hai lá còn được dựa trên: Vena contracta (VC: độ rộng tại gốc dòng hở), PISA (diện tích

bề mặt vùng gần dòng hở; giúp tính toán các thông số: Diện tích lỗ dòng hở hiệu quả - EROA, Thể tích dòng hở-Rvol và Phân suất hở - RF) Theo hướng dẫn năm 2017 của Hiệp hội Siêu âm Hoa Kỳ, van hai lá được đánh giá là nặng khi EROA ≥ 0,4cm2, Rvol ≥ 60ml, hoặc RF ≥ 50%

Thông tim: chụp buồng tim và khảo sát huyết động khi các biện pháp

cận lâm sàng không xâm lấn không kết luận được độ nặng hở van hai lá, chức năng thất trái, hoặc khi có sự không tương xứng giữa lâm sàng và cận lâm sàng không xâm lấn về độ nặng của van hai lá

Chụp mạch vành được thực hiện trên bệnh nhân hở van hai lá: nghi

ngờ thiếu máu cơ tim là nguyên nhân gây hở van hai lá, dự định phẫu thuật ở bệnh nhân có cơn đau thắt ngực hoặc có tiền sử nhồi máu cơ tim

Điều trị ngoại khoa: thường được cân nhắc trên những bệnh nhân có triệu chứng nặng với hở van hai lá thứ phát nặng và đã được điều trị nội khoa tối ưu (Khuyến cáo mức độ IIA) [36], bởi vì hở van hai lá thứ phát, ngoài bất thường của van hai lá, đây thực sự còn là bệnh lý của thất trái Phẫu thuật van hai lá được chỉ định ở bệnh nhân có hở van hai lá do thiếu máu từ mức độ trung bình trở lên được phẫu thuật bắc cầu mạch vành (Khuyến cáo mức độ IIB) [25]

Bảng 1.3 Chỉ định phẫu thuật của hở van hai lá nặng nguyên phát theo Hiệp Hội Tim Hoa Kỳ (AHA)

khuyến cáo theo AHA

Không có triệu chứng, rung nhĩ mới khởi phát IIa

Không có triệu chứng, khả năng sửa van hai lá thành công

và lâu dài > 95% với tỉ lệ tử vong tiên đoán < 1% tại một

trung tâm phẫu thuật tim kinh nghiệm

IIa

Không có triệu chứng với EF > 60%, LVESD < 40mm có

tăng kích thước thất trái hoặc giảm EF sau nhiều lần siêu âm

IIa

Không triệu chứng, hở van hai lá do sa van, LVESD ≥ 40

mm, nguy cơ phẫu thuật thấp và khả năng sửa van thành

công cao

Không có

Không có triệu chứng, giãn nhĩ trái (≥ 60 ml/m2) hoặc

PAPs** khi gắng sức ≥ 60 mmHg, nguy cơ phẫu thuật thấp

và khả năng sửa van thành công cao

Không có

“Nguồn: Nishimura, (2014) [79]

* EF: Phân suất tống máu, + LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu, ** PAPs: Áp lực động mạch phổi tâm thu

1.4.2 Các kỹ thuật sửa van loại II (sa van) theo Alain Carpentier [13],[25],[59]

Theo nguyên lý sửa van của tác giả Carpentier: khôi phục lại sự vận động tối đa của lá van, tạo vùng áp lớn nhất, hiệu chỉnh và làm ổn định lại toàn bộ vòng van

Thương tổn tương ứng trong hở van hai lá do sa lá van: đứt dây chằng, dây chằng dài, đứt trụ cơ, dài trụ cơ

1.4.2.1 Kỹ thuật sửa van do sa lá trước:

Sa lá van trước có thể do dãn dài dây chằng hoặc đứt dây chằng Các kỹ thuật được sử dụng để sửa sa lá van trước bao gồm:

Bảng 1.4 Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá trước [25]

Kỹ thuật sửa van trong sa lá trước

Dây chằng thứ cấp lá trước không dùng được

≤10mm ≥10mm

Kỹ thuật Cắt giảm

tam giác

Chuyển vị dây chằng thứ cấp

lá trước, cố định vào bờ tự

do lá van

Chuyển vị dây chằng thứ cấp lá sau sang lá trước

Tạo hình trượt trụ

cơ

Làm ngắn dây chằng

Dây chằng nhân tạo Làm ngắn trụ cơ

Cắt giảm tam giác, chuyển vị dây chằng

Dây chằng nhân tạo

Nguồn: Carpentier A, (2010) [24]

Với những trường hợp thương tổn sa lá trước diện rộng do dãn dây chằng hay đứt dây chằng, chuyển vị dây chằng vẫn tỏ ra khá hiệu quả, và đây

là mô tự thân Tuy nhiên, nhiều trường hợp thương tổn phức tạp, mô dây chằng tự thân không đủ, dây chằng nhân tạo lại một lần nữa chứng minh được hiệu quả sử dụng của chính nó

- Cố định dây chằng phụ vào bờ tự do của lá van trước

Một dây chằng bờ bị đứt gây ra sa van trước Ngay sát dây chằng bị đứt này có một dây chằng phụ đủ mạnh để thay thế, khâu dính dây chằng phụ này vào bờ tự do của lá van bằng chỉ 5.0, và đặt vòng van nhân tạo

Kỹ thuật này được áp dụng khi sát ngay tại vùng lá van sa có một dây chằng phụ đủ chắc và đủ dày, có thể thay thế cho dây chằng chính được

- Chuyển vị dây chằng

Chuyển vị dây chằng là kỹ thuật được sử dụng nhiều nhất để điều trị sa

lá van trước do đứt dây chằng Chúng ta có thể chuyển một dây chằng từ lá van sau ra lá van trước hoặc cũng có thể chuyển một dây chằng từ phần khác của lá van trước để gắn vào vị trí van bị đứt dây chằng Dây chằng được chọn

để chuyển vị cần phải đủ mạnh và chắc, thường ở đối diện vị trí dây chằng bị đứt (nếu là chuyển vị dây chằng cùng ở lá trước)

- Kỹ thuật trượt trụ cơ

Kỹ thuật rút ngắn dây chằng được áp dụng khi độ dãn dài của dây chằng lớn hơn 5mm Khi độ đãn dài của dây chằng dưới 5mm thì kỹ thuật cần

áp dụng là trượt phần trụ cơ có dây chằng bị dãn xuống phía dưới

- Còn khi sa lá van trước dao dãn dài trụ cơ thì chúng ta sẽ có thể dùng

kỹ thuật rút ngắn trụ cơ

- Kỹ thuật rút ngắn trụ cơ

Được áp dụng khi trụ cơ bị dãn dài

Trụ cơ được xẻ lấy đi một phần hình chêm rồi sau đó sẽ khâu lại bằng chỉ 4.0 Chiều dài của phần hình chêm của trụ cơ được lấy đi sẽ bằng với độ dãn dài của trụ cơ

1.4.2.2 Kỹ thuật sửa van hai lá do sa lá sau [20],[32],[41],[66]

Các kỹ thuật kinh điển thực hiện sửa van hai lá do sa lá sau: cắt bỏ một phần lá van sau bị sa, chuyển vị hay thay thế dây chằng, làm ngắn dây chằng, gấp nếp vòng van, trượt lá van

Bảng 1.5 Kỹ thuật sửa van trong sa lá sau

Kỹ thuật sửa van trong sa lá sau

Tình trạng lá van Sa giới hạn Sa diện rộng

Chuyển vị dây

chằng hoặc dây chằng nhân tạo

Phối hợp các kỹ thuật

Kỹ thuật thay thế

dây chằng dài

Làm ngắn dây chằng

Làm ngắn dây chằng

Phối hợp các kỹ thuật

Nguồn: Carpentier A, (2010) [24]

Trong đó, kỹ thuật quan trọng của lá sau là cắt bỏ một phần lá van sau bị sa (kỹ thuật Carpentier), và sau đó đặt vòng van nhân tạo

1.4.2.3 Kỹ thuật sửa van sa diện rộng do trụ cơ

Bảng 1.6 Kỹ thuật sửa van sa diện rộng do trụ cơ [25]

Kỹ thuật sửa van sa diện rộng do trụ cơ

Kỹ thuật Cắm lại trụ cơ Cắm lại đầu trụ cơ Làm ngắn trụ cơ

Nguồn: Carpentier A, (2010) [24]

Những kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm, mô van hai lá và bộ máy dưới van có thể mất nhiều khi sửa van, ảnh hưởng lớn đến hình thái và chức năng của van hai lá sau phẫu thuật

1.4.2.4 Kỹ thuật sửa van hai lá do sa mép van, 2 lá van

Sa mép van: các kỹ thuật được thực hiện là cắt giảm tam giác, chuyển

vị dây chằng, cắt giảm tứ giác, thay thế dây chằng, trượt trụ cơ, làm ngắn trụ

cơ đã được mô tả ở phần trước

Sa 2 lá van: phối hợp tất cả các kỹ thuật sửa lá trước, lá sau, mép van Bảng 1.7 Kỹ thuật sửa van trong sa mép van

Kỹ thuật sửa van trong sa mép van

Tình trạng lá van Sa giới hạn

Sa diện rộng

Kỹ thuật thay thế

dây chằng đứt

Chuyển vị dây chằng

Dây chằng nhân

Nguồn: Carpentier A, (2010) [24]

1.5 Dây chằng nhân tạo

1.5.1 Cấu tạo và chức năng của dây chằng nhân tạo (e PTFE):

- Là một loại chỉ đơn sợi, không tan, không co rút

- Chịu nhiệt, trơ với hoá chất, và kháng được tia cực tím

- Bề mặt mịn, mềm mại, trơn láng, giúp trượt nơ chỉ khi cột

- Chịu lực tốt

Theo nghiên cứu, độ dài chỉ e PTFE dùng làm dây chằng nhân tạo ≤ 3

cm là tốt nhất, nếu dài hơn làm tăng trương lực trên chiều dài và do vậy làm thay đổi tính ưu việt của sợi chỉ Do vậy, gắn sợi chỉ lên đầu trụ cơ sẽ có chiều dài phù hợp hơn gắn vào thành thất trái

Bảng 1.8 So sánh chỉ Gore-Tex (ePTFE) và loại chỉ thông thường khác

Chỉ ePTFE Chỉ thông thường Khả năng chịu lực (Kg)

1.5.2 Lịch sử của dây chằng nhân tạo trong sửa van hai lá thoái hoá

Dây chằng nhân tạo được sử dụng rất sớm, gồm các vật liệu khác nhau: silk, teflon, nylon

Năm 1960, Vetter lần đầu tiên sử dụng chỉ CV2-Gore-Tex (ePTFE) và Zussa sử dụng chỉ CV5 Gore-Tex trên van hai lá của động vật thí nghiệm (cừu)

Năm 1963, Barlow mô tả bệnh lý hở van hai lá trên lâm sàng, đặt nền tảng cơ bản cho những nghiên cứu nhóm bệnh Barlow về sau Đồng thời, Robert Frater phân tích rõ ràng giải phẫu học bộ máy van hai lá, dây chằng; và báo cáo sử dụng dây chằng nhân tạo bằng màng ngoài tim trên 7 bệnh nhân