Đề cương học viên trần lê thúy minh

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ Hình 1.1: Thay đổi thể tích huyết thanh và huyết cầu trong thai kỳ 4 Sơ đồ 1.1: Tiếp cận chẩn đoán và quản lý thiếu máu thiếu sắt 29... DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TỪ V

TỈ LỆ THIẾU MÁU THIẾU SẮT TRONG THAI KỲ Ở

NỮ CÔNG NHÂN TẠI QUẬN BÌNH TÂN, THÀNH PHỐ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

*******

TỈ LỆ THIẾU MÁU THIẾU SẮT TRONG THAI KỲ Ở

NỮ CÔNG NHÂN TẠI QUẬN BÌNH TÂN, THÀNH PHỐ

TRẦN LÊ THÚY MINH

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS BS TRẦN LỆ THỦY

MỤC LỤC

MỤC LỤC 3

DANH MỤC CÁC BẢNG 5

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ 6

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TỪ VIẾT TẮT VÀ TỪ NGỮ VIỆT ANH 7

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

MỤC TIÊU 3

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 4

1.1.HỒNG CẦU VÀ SỰ THAY ĐỔI TRONG THAI KỲ: 4

1.1.1.Sự thay đổi của hệ huyết học trong thai kỳ 4

1.1.2.Nhu cầu sắt trong thai kỳ 9

1.2.THIẾU MÁU THIẾU SẮT TRONG THAI KỲ: 12

1.2.1 Định nghĩa thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt 12

1.2.2 Chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt: 18

1.2.3 Ảnh hưởng của thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ: 23

1.3.ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU THIẾU SẮT TRONG THAI KỲ 24

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Thiết kế nghiên cứu: 29

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu: 29

2.3 Đối tượng nghiên cứu 29

2.3.1 Dân số mục tiêu: 29

2.3.2 Dân số nghiên cứu: 29

2.3.3 Dân số chọn mẫu: 29

2.3.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu: 29

2.3.6 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt: 30

2.3.7 Mức độ thiếu máu theo phân nhóm của WHO: 30

2.4 Cỡ mẫu nghiên cứu: 30

2.5 Biến số nghiên cứu: 31

2.6 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu: 35

2.7 Quy trình nghiên cứu: 36

2.8 Phương pháp phân tích dữ liệu: 38

2.9 Đạo đức trong nghiên cứu: 38

CHƯƠNG 3: DỰ KIẾN KẾT QUẢ 39

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu: 39

3.1.1 Đặc điểm về dân số, xã hội, dinh dưỡng của đối tượng nghiên cứu: 39 3.1.2 Đặc điểm sản khoa: 40

3.2 Tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt 43

CHƯƠNG 4: KẾ HOẠCH THỰC HIỆN 44

4.1 Nhân lực: 44 4.2 Kinh phí: 44 4.3 Dự trù những khó khăn: 44 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.2: Tóm tắt sự thay đổi về huyết học trong thai kỳ 8 Bảng 1.3: Các giá trị huyết học ở người bình thường khỏe mạnh 13 Bảng 1.4: Chẩn đoán thiếu máu trong thai kỳ theo WHO 14 Bảng 1.5: Các cận lâm sàng chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt 17

Bảng 1.6: Tương quan giữa thiếu máu và các yếu tố thai lưu, tử

vong sơ sinh và thai nhỏ so với tuổi thai

24

Bảng 1.8: Bổ sung sắt trong thai kỳ theo tình trạng thiếu máu theo

hướng dẫn của ACOG

28

Bảng 3.1: Đặc điểm về dân số, xã hội, dinh dưỡng 41 Bảng 3.2: Đặc điểm sản phụ khoa trước mang thai 42

DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ

Hình 1.1: Thay đổi thể tích huyết thanh và huyết cầu trong thai kỳ 4

Sơ đồ 1.1: Tiếp cận chẩn đoán và quản lý thiếu máu thiếu sắt 29

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU TỪ VIẾT TẮT VÀ TỪ NGỮ

VIỆT ANH

Hct Hematocrit

WHO The World Health Organization Tổ Chức Y Tế Thế Giới

BMI Body mass index Chỉ số khối cơ thể

CDC Centers for Disease Control and

Prevention

Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật

CBC Complete blood count Công thức máu hoàn chỉnh

MCV Mean corpuscular volume Thể tích trung bình của hồng

cầu

MCH Mean corpuscular hemoglobin Chỉ số huyết sắc tố trung bình

TIBC Total iron binding capacity Khả năng gắn sắt toàn phần

ACOG The American College of

Obstetricians and Gynecologists

Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ

TSAT Transferrin saturation Độ bão hòa transferrin

BMJ The British Medical Journal Tạp chí Y khoa Anh Quốc

The United Sate Preventive Services

Task Force

Trung tâm dịch vụ dự phòng Hoa Kỳ

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu là một vấn đề sức khỏe toàn cầu ảnh hưởng xấp xỉ 1/3 dân số thế giới [21], là một vấn nạn ở cả nước đang phát triển và phát triển [16] Năm 2010, có 68,4 triệu người trên thế giới sống với tình trạng thiếu máu với nhiều mức độ khác nhau Số liệu này tăng hơn so với báo cáo năm 1990 có 65,5 triệu người thiếu máu Thiếu máu

do nhiều nguyên nhân gây ra bao gồm bệnh lý hemoglobin, thiếu vi chất dinh dưỡng như folate, vitamin B12, hoặc riboflavin, nhiễm khuẩn cấp hay mãn tính, bệnh thận mãn tính Trong đó thiếu máu do thiếu sắt chiếm tỉ lệ gần 50% các trường hợp thiếu máu theo

số liệu của Tổ chức Y Tế Thế Giới đăng trên tạp chí Lancet năm 2016 [21]

Thiếu máu xảy ra ở tất cả các giai đoạn của cuộc đời, gặp nhiều hơn ở thời kỳ mang thai và trẻ em [16] Tỉ lệ thiếu máu trong thai kỳ trên thế giới ước tính là khoảng 41,8% [21] Mặc dù thiếu máu do pha loãng ở một mức độ nào đó là một phần của sự thay đổi sinh lý khi mang thai, nhưng thiếu máu do thiếu sắt có thể gây ra những hậu quả xấu nghiêm trọng đến sức khỏe mẹ và thai [26] Thiếu máu thiếu sắt thường tăng trong thai kỳ ngay cả ở các nước phát triển cho thấy rằng sự thích nghi sinh lý không đủ đáp ứng các yêu cầu gia tăng sử dụng sắt và lượng sắt cung cấp thường thấp hơn nhu cầu dinh dưỡng của bà mẹ [21]

Phụ nữ mang thai mắc thiếu máu thiếu sắt có các triệu chứng và biến chứng khác nhau Bao gồm xanh xao, khó thở, đánh trống ngực, rụng tóc, đau đầu, chóng mặt, cáu gắt, giảm điều hòa nhiệt, mệt mỏi, kém tập trung, giảm khả năng lao động, giảm sản xuất sữa mẹ và cạn kiệt nguồn dự trữ sắt trong thời kỳ hậu sản thiếu máu thiếu sắt còn gây tăng tính nhạy cảm với các biến chứng thai kỳ suy tim, nhiễm trùng, sản giật, xuất huyết sau sanh cao hơn Nguy cơ tử vong mẹ có mối tương quan trực tiếp với mức độ nghiêm trọng của thiếu máu thiếu sắt [21]

Tại Việt Nam, theo thống kê của Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia, tỉ lệ thiếu máu trong thai kỳ vẫn còn ở mức cao: năm 2008 là 24 – 45,7% tùy theo phân bố vùng miền [2], năm 2014 – 2015 là 32,8% [4] Từ năm 1995, Bộ Y Tế Việt Nam đã đưa ra chương

trình bổ sung viên sắt trong thai kỳ trên toàn quốc Theo số liệu thống kê của Viện Dinh Dưỡng Quốc Gia năm 2014, khoảng 76,3% bà mẹ có thai được bổ sung viên sắt trước hoặc trong khi mang thai [3] Tuy nhiên tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt ở phụ nữ mang thai ở nước ta vẫn còn ở mức cao 25,6%

Theo hướng dẫn của Tổ Chức Y Tế Thế Giới [29], phụ nữ mang thai nên được tầm soát thiếu máu thiếu sắt từ những lần khám thai đầu tiên, đồng thời bổ sung sắt nguyên tố và acid folic để phòng ngừa thiếu máu, thai nhỏ so với tuổi thai và sanh non

Bộ Y Tế cũng đưa khuyến cáo này vào chương trình quốc gia cũng như phác đồ hướng dẫn điều trị áp dụng trên toàn quốc Tỉ lệ người dân từ 15 tuổi trở lên tham gia lực lượng lao động được thống kê cho đến quí I năm 2021 khoảng 51 triệu người xấp sỉ 68,7% trong đó lao động nữ chiếm 62,6% Quận Bình Tân là một quận tập trung các khu công nghiệp lớn, tập trung đông đúc công nhân từ nhiều độ tuổi, đến từ nhiều vùng miền Bên cạnh đó, bệnh viện đa khoa Quốc Ánh nằm tọa lạc ngay cạnh khu công nghiệp, là nơi cho thuận tiện cho các nữ công nhân đến thăm khám

Câu hỏi chúng tôi đặt ra là: Tỉ lệ thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ hiện nay ở những nữ công nhân làm việc tại các khu công nghiệp đến khám tại bệnh viện đa khoa Quốc Ánh quận Bình Tân là bao nhiêu?

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN

1.1 HỒNG CẦU VÀ SỰ THAY ĐỔI TRONG THAI KỲ:

1.1.1 Sự thay đổi của hệ huyết học trong thai kỳ

Mang thai có liên quan đến sự thay đổi sinh lý của nhều cơ quan khác nhau và một trong số đó sẽ bắt đầu từ rất sớm, ngay khi thụ thai kéo dài đến chuyển dạ thậm chí đến thời kỳ hậu sản nhằm đáp ứng nhu cầu cho cả cơ thể mẹ và sự phát triển của thai Lượng máu của mẹ khi đủ tháng tăng hơn khoảng 50% so với lúc không mang thai, trung bình khoảng 100ml/kg [12]

a Thể tích huyết thanh:

Thể tích huyết thanh tăng khoảng 10 – 15% từ tuần 6 – 12 của thai kỳ, tiếp tục tăng lên cho đến 30 – 34 tuần, sau đó ổn định hoặc giảm nhẹ vào các tuần cuối Tổng lượng huyết thanh tăng trung bình khoảng 1100 – 1600ml, đến cuối thai kỳ tổng thể tích huyết thanh đạt khoảng 4700 – 5200ml, cao hơn 30 – 50% so với một phụ nữ không mang thai [20][30][34]

Hình 1.1: Thay đổi thể tích huyết thanh và huyết cầu trong thai kỳ Nguồn: Shnider SM, Levinson G Anesthesia for Obstetrics, 3rd ed, Williams & Wilkins, Baltimore 1993 p.8

Giả thuyết cho rằng thể tích huyết thanh tăng lên do nhu cầu trao đổi chất của tử cung và bánh nhau, tạo điều kiện vận chuyển dinh dưỡng phát triển thai nhi, loại bỏ chất

thải, bảo vệ người mẹ trước tình trạng suy giảm tĩnh mạch do tư thế nằm ngửa hoặc đứng, tình trạng mất máu khi sinh [20][34][36]

Lượng huyết thanh tăng trong thai kỳ liên quan đến cân nặng và số thai nhi hơn

là cân nặng của thai phụ trước sanh Hiện nay, chúng ta chưa có công cụ đo lường đặc hiệu cho sự gia tăng thể tích huyết thanh ở phụ nữ mang thai Đồng thời cũng không có bằng chứng rằng việc tăng thể tích huyết thanh có thể làm đảo ngược hoặc phòng ngừa kết cục thai kỳ xấu có liên quan đến thể tích huyết thanh thấp [20][34][36]

b Hồng cầu:

Khối hồng cầu bắt đầu tăng dần từ tuần lễ 8 – 10, đến cuối thai kỳ sẽ cao hơn 30% so với phụ nữ không mang thai Tuy nhiên sự tăng của khối hồng thấp hơn thể tích huyết thanh nên có thể lí giải cho tình trạng thiếu máu sinh lí trong thai kỳ [20][34][36]

20-Ở thai kỳ bình thường, sự gia tăng thể tích huyết thanh và khối hồng cầu chênh lệch nhau rõ ràng nhất là vào cuối tam cá nguyệt II, đầu tam cá nguyệt III, vào khoảng 28-36 tuần, nồng độ hemoglobin thấp nhất trong thai kỳ Càng gần cuối thai kỳ, nồng

độ hemoglobin tăng lên do tại thời điểm này thể tích huyết thanh ồn định, còn khối hồng cầu vẫn tiếp tục tăng [20][34][36]

Trong thai kỳ, nồng độ erythropoietin tăng gấp 2 – 3 lần so với trước khi mang thai từ tuần thứ 16 do nhu cầu chuyển hóa oxy cao hơn Điều này có thể giải thích cho

sự tăng sản xuất tiền chất của hồng cầu ở mức độ trung bình được tìm thấy trong tủy xương và tăng nhẹ hồng cầu lưới trong máu [34] Ngoài ra còn có sự tăng vận chuyển oxy qua nhau thai, nguyên nhân do sự kết hợp của tình trạng giảm ái lực oxy với hồng cầu mẹ theo sau sự tăng yếu tố 2,3-DPG (2,3-diphosphoglycerate) và pCO2 mẹ thấp [12]

Khối hồng cầu tăng đòi hỏi cung cấp đủ sắt, folate và vitamin B12

Nhu cầu sắt cho một thai kỳ bình thường xấp sỉ 1000mg, trong đó khoảng 300mg dành cho hoạt động của thai và bánh nhau, khoảng 200mg mất qua các đường bài tiết

thông thường khác nhau của cơ thể mẹ, chủ yếu là đường tiêu hóa, khoảng 500mg sắt cho việc tăng tổng thể tích hồng cầu, khoảng 450ml, tương đương 1ml hồng cầu cần 1,1

mg sắt Hầu hết sắt dự trữ được sử dụng ở nửa sau của thai kỳ nên nhu cầu sắt trung bình là 6-7mg/ngày cho sự gia tăng thể tích khối hồng cầu [20][34][36]

Khối hồng cầu tăng thể tích kéo theo nhu cầu folate cũng gia tăng Khuyến cáo mỗi ngày cần bổ sung 400 – 800 mcg/ngày qua đường uống nhằm cung cấp đủ cho quá trình tạo hồng cầu trong thai kỳ và phòng ngừa bệnh lý ống thần kinh [30][34][36]

c Tiểu cầu:

Trong thời gian mang thai số lượng tiểu cầu trung bình giảm nhẹ, nhưng vẫn dao động trong khoảng bình thường 150.000 – 450.000/µL, và sẽ trở lại như trước khi mang thai sau 1 – 2 tuần hậu sản [34] Theo nghiên cứu của tác giả Reese và cộng sự trên 15.723 trường hợp chuyển dạ sanh thì số lượng tiểu cầu trong thai kỳ được tóm tắt trong bảng sau [32]

Bảng 1.1: Số lượng tiểu cầu trong thai kỳ [32]

Thai kỳ đơn thai không biến

chứng

Thai kỳ song thai không biến

chứng Không mang thai 273.000/mm3

Tam cá nguyệt 1 251.000/mm3 240.000/mm3

Tam cá nguyệt 2 230.000/mm3 221.000/mm3

Tam cá nguyệt 3 225.000/mm3 217.000/mm3

Chuyển dạ 217.000/mm3 202.000/mm3

Hậu sản (sau 7 tuần) 264.000/mm3

Giảm tiểu cầu trung bình hoặc nặng hiếm gặp trong thai kỳ, nhưng khi có xảy ra thì đó có thể là một tình trạng cấp cứu Các nguyên nhân gây ra giảm tiểu cầu: giảm tiểu cầu miễn dịch, tiền sản giật nặng, nhiễm trùng huyết với tình tạng rối loạn đông cầm máu, hội chứng HELLP, hội chứng kháng phospholipid, thuốc [20][36]

Bạch cầu tăng phần lớn là bạch cầu trung tính (neutrophils) và bạch cầu hạt (granulocytes) neutrophil bắt đầu tăng từ quí 2 của thai kỳ và ổn định trong suốt quí 2

và 3 Ở 1 thai kỳ bình thường có sự hiện diện số lượng nhỏ tủy bào và tiền tủy bào trong máu ngoại vi, không có sự thay đổi có ý nghĩa về lymphocyte, ổn định số lượng bạch cầu đơn nhân (monocyte), tăng nhẹ bạch cầu ái kiềm (basophil) và ái toan (eosinophil)

Số lượng bạch cầu có thể trở về bình thường trong 1 -2 tuần hậu sản [34][36]

e Các yếu tố đông máu:

Thai kỳ có thể được xem là trạng thái tăng đông máu, có sự tăng khoảng 20 – 200% fibrinogen và các yếu tố II, VII, VIII, X, XII Trong khi đó yếu tố XI và XIII lại giảm Nồng độ fibrinogen tăng từ khoảng 300mg/dL bắt đầu mang thai cho đến khoảng 600mg/dL khi gần ngày sanh, trung bình khoảng 450mg/dL Các yếu tố Von Willebrand, chất ức chế tiêu sợi huyết như ức chế hoạt hóa plasminogen 1 và 2, các sản phẩm tách thrombin, khả năng ức chế hoạt hóa protein C gia tăng, còn protein S kháng đông và tiêu sợi huyết lại giảm Mức kháng nguyên protein S tự do được sử dụng để khảo sát protein S trong thai kỳ [12][34]

Các yếu V, IX, antithrombin và protein C tương đối không thay đổi trong thai kỳ, tuy nhiên mức độ tạo thrombin thì tăng dần thời gian máu, máu đông hầu như không thay đổi, nhưng thời gian prothrombin và thrombiplastin giảm khoảng 20% [12][34]

D-Dmer và tốc độ lắng hồng cầu tăng, do đó trong thai kỳ giá trị của chúng hạn chế hữu ích trong chẩn đoán, ngưỡng D-Dimer là 0,5mg/L không thể sử dụng để loại trừ huyết khối tĩnh mạch ở tam cá nguyệt III [12][34]

Sự thay đổi các yếu tố đông máu về mặt cơ bản là tình trạng tăng sản xuất có liên quan đến sự gia tăng sinh lý thể tích huyết thanh, có xu hướng ngăn ngừa xuất huyết sau sinh Mặt khác, làm tăng nguy cơ thuyến tắc huyết khối tĩnh mạch khi mang thai và thời

kỳ hậu sản [12][43]

Bảng 1.2: Tóm tắt sự thay đổi về huyết học trong thai kỳ bình thường Nguồn: Uptodate, 2021

Các yếu tố huyết học Sự thay đổi trong thai kỳ

Kháng nguyên protein S toàn phần, tự do và

hoạt động

Giảm

Các yếu tố huyết học Sự thay đổi trong thai kỳ

Fibrinogen, yếu tố II, VII, VIII, X, XII, XIII Tăng 20 – 200%

Antithrombin, protein C, yếu tố V, IX, Không thay đổi đến tăng nhẹ

Chất ức chế tiêu sợi huyết có thể hoạt hóa

thrombin, chất ức chế hoạt hóa

plasminogen 1, 2

Tăng

1.1.2 Nhu cầu sắt trong thai kỳ

a Sự chuyển hóa sắt trong cơ thể:

Trong cơ thể sắt được phân bố vào 3 khu vực [5][24]:

- Khu vực chức năng: chiếm khoảng 2/3 lượng sắt trong cơ thể, chủ yếu trong hemoglobin, 1g hemoglobin chứa khoảng 3,3 mg sắt, 1 ml khối hồng cầu có 1mg sắt 1 lượng nhỏ sắt trong các enzyme, myoglobin

- Khu vực vận chuyển: chiếm khoảng 0,1% lượng sắt của cơ thể, trong huyết tương sắt được vận chuyển dưới dạng ferrous gắn với transferrin

- Khu vực dự trữ: khoảng 30% lượng sắt dự trữ dưới dạng ferritin và sản phẩm cô đặc dạng bán tinh thể của nó gọi là hemosiderin tập trung chủ yếu trong gan, lách và tủy xương

Protein ferritin tan trong nước bao gồm 24 tiểu đơn vị gần giống nhau hoặc giống hệt nhau sắp xếp thành 12 dimer tạo thành 1 khối tứ diện rỗng với khung có khả năng lưu trữ khoảng 4500 nguyên tử sắt dưới dạng polymeoxid sắt ngậm nước [19][24] Ferritin là nguồn cung cấp sắt để tổng hợp hemoglobin trong hồng cầu Khi hồng cầu

tăng nhu cầu tổng hợp hemoglobin, lượng sắt trong phân tử ferritin giảm đi [5] Nồng

độ ferritin huyết thanh thường tương quan với tổng lượng sắt dự trữ trong cơ thể Nồng

độ ferritin tăng cao trong các trường hợp cơ thể thừa sắt do nhiều nguyên nhân: khối u trong ung thư gan, tụy, phế quản, thần kinh, u lympho…viêm cấp và mạn tính [5]

Hemosiderin là một phức hợp sắt protein, không hòa tan trong nước, được tìm thấy chủ yếu trong các đại thực bào [24] Khoảng 10% ferritin có khuynh hướng hình thành các oligomer ổn định, khi có thừa trong các cơ quan dự trữ, nó có thể bị cô đặc lại thành dạng bán tinh thể ở trong các lysosome, và có thể nhìn thấy dưới kính hiển vi quang học sau khi nhuộm ferrocyanure de potassium Sắt dự trữ trong hemosiderin thì khó huy động hơn, thường giải phóng rất chậm sau khi đã huy động hết sắt trong ferritin [5]

Ở nam giới, mỗi ngày khoảng 0,9mg sắt mất từ cơ thể qua nước tiểu, phân, mồ hôi và các tế bào bong ra từ da Ở phụ nữ, mất thêm một lượng nữa qua chu kỳ kinh nguyệt, nên mất khoảng 1,7 mg/ngày [19][33] Sự mất cần bằng sắt nội môi có thể dẫn đến:

Hoặc thiếu sắt dẫn đến sự sản xuất hemoglobin không sản xuất đầy đủ

Hoặc thừa sắt dẫn đến lắng đọng sắt bất thường và tổn thương các cơ quan khác nhau như tim, gan, tuyến yên, tuyến tụy, khớp

Tổng lượng sắt trong cơ thể một phụ nữ bình thường không mang thai khoảng 2g, nhưng chỉ có 300mg là dạng dự trữ [12] Trong thời kỳ mang thai nhu cầu sắt sinh lý tăng lên đáng kể, các nguồn chính tăng sử dụng sắt là: tăng hồng cầu ở mẹ, thai, bánh nhau, chuẩn bị máu mất sau sinh Nhu cầu sắt trong thai kỳ khoảng 1000mg, bao gồm 500mg dùng cho tăng hồng cầu mẹ, 300mg được vận chuyển đến thai và 200mg mất hàng ngày qua bài tiết của cơ thể mẹ Một phụ nữ bình thường khỏe mạnh không mang thai cần hấp thu lượng sắt trung bình 3,5 mg/ngày Trong thai kỳ nhu cầu này không hằng định, có thể tăng từ 0,8mg/ngày trong tam cá nguyệt I đến 6 – 7mg/ngày trong tam

cá nguyệt III so với nhu cầu trung bình trong toàn bộ thai kỳ là 4,4mg/ngày [25] [35]

Hình 1.2: Nhu cầu sắt trong thai kỳ Nguồn:

https://www.uptodate.com/contents/anemia-in-pregnancy?source=history_widget Khi người phụ nữ mang thai, sắt được vận chuyển đến thai nhờ hai cơ chế chính:

sự tăng hấp thu sắt ở mẹ trong suốt thai kỳ và cơ chế chuyển hóa nhờ gai nhau Từ ruột non sắt kết hợp với β-globuline tạo thành phức hợp transferrin di chuyển trong máu Transferrin sẽ mang sắt từ tuần hoàn mẹ đến thụ thể trên bề mặt nhau thai, giải phóng sắt và apotransferrin tự do sẽ quay lại tuần hoàn mẹ Từ gai nhau, sắt kết hợp với apotransferrin và di chuyển đến thai, lượng sắt dự trữ dưới dạng ferritin ở bánh nhau Khi sắt trong máu mẹ giảm, số lượng thụ thể ở bánh nhau sẽ gia tăng [6][18]

Trong một nghiên cứu trên những phụ nữ mang thai khỏe mạnh, giá trị hemoglobin dưới bách phân vị thứ 5 của những đối tượng ở nhóm được bổ sung 66mg sắt nguyên tố mỗi ngày luôn cao hơn so với những đối tượng ở nhóm dung giả dược Sự khác biệt hemoglobin giữa 2 nhóm rất nhỏ: trong 3 tháng đầu là 0,1 mg/dL, và tăng dần đến 3 tháng giữa là > 0,1 – 0,4mg/dL, 3 tháng cuối là > 0,3 – 0,9 mg/dL, thời kỳ hậu sản

> 1 mg/dL Sự khác biệt giữa hai nhóm tương đối nhỏ trong 3 tháng đầu có thể phản ánh

tỉ lệ cao thiếu sắt hoặc thiếu sắt dự trữ, khoảng cách ngày càng tăng phản ánh tình trạng tăng nhu cầu về sắt của thai kỳ không được đáp ứng ở nhóm dùng giả dược

1.2 THIẾU MÁU THIẾU SẮT TRONG THAI KỲ:

1.2.1 Định nghĩa thiếu máu và thiếu máu thiếu sắt

a Thiếu máu:

Thiếu máu được định nghĩa là tình trạng giảm lượng hemoglobin trong máu người bệnh so với người cùng giới, cùng tuổi và cùng điều kiện sống gây ra các biểu hiện thiếu oxy ở các mô và các tổ chức của cơ thể [11]

Thiếu máu đặc trưng bởi sự giảm của một hoặc nhiều thang đo từ công thức máu hoàn chỉnh: nồng độ hemoglobin, hematocrit, số lượng hồng cầu nồng độ hemglobin thấp hoặc hematocrit thấp là những thông số được sử dụng phổ biến để chẩn đoán thiếu máu

Hemoglobin được báo cáo là nồng độ hemoglobin trong máu toàn phần, được biểu thị bằng gam trên 100ml máu hoặc gam trên lít

Hematocrit là phần trăm thể tích hồng cầu trong máu toàn phần, có thể được đo trực tiếp sau khi ly tâm mẫu máu hoặc đo bằng máy điện tử khi đo bằng máy Hct được tính từ số lượng hồng cầu và thể tích phân tử hồng cầu trung bình: Hct = ([RBC x MCV]/10)

Bảng 1.3: Các giá trị huyết học ở người bình thường khỏe mạnh Nguồn:

Các thông số huyết học Nam Nữ

Chẩn đoán thiếu máu ở phụ nữ mang thai có một sự khác biệt với phụ nữ không mang thai, ngưỡng chẩn đoán thay đổi phù hợp theo các giai đoạn của thai kỳ Theo hướng dẫn của ACOG 2008 và WHO 2016, chẩn đoán thiếu máu được liệt kê trong bảng sau: [30]

Bảng 1.4: Chẩn đoán thiếu máu trong thai kỳ theo WHO [30]

Giai đoạn Nồng độ Hemoglobin

(Hb)

Hematocrit (Hct) (giá trị

xấp sỉ) Tam cá nguyệt 1 < 11g/dL < 33%

Tam cá nguyệt 2 < 10.5g/dL < 31/32 %

Giai đoạn Nồng độ Hemoglobin

(Hb)

Hematocrit (Hct) (giá trị

xấp sỉ) Tam cá nguyệt 3 < 10.5g/dL < 33%

và xác định nguyên nhân Ví dụ như:

- Một trường hợp có Hb trước mang thai là 14g/dL giảm đến 11g/dL, có liên quan đến tăng tế bào vĩ mô, cần kiểm tra số lượng hồng cầu lưới, đánh giá thiếu vitamin B12, thiếu folate

- Một trường hợp tương tự nhưng không có liên quan đến tăng tế bào vĩ mô, kiểm tra tình trạng thiếu sắt, thiếu vitamin B12 và folate

Các nguyên nhân gây thiếu máu trong thai kỳ có thể được phân nhóm như sau [28]:

- Nguyên nhân thường gặp: chiếm tỉ lệ khoảng 85% các trường hợp thiếu máu

Thiếu máu sinh lý

Thiếu sắt

- Nguyên nhân không thường gặp:

Thiếu acid folic

Thiếu vitamin B12

Bệnh lý hemoglobin: bệnh hồng cầu hình liềm, hemoglobin SC, β-thalassemia thể

ẩn

Phẫu thuật dạ dày

Xuất huyết tiêu hóa

- Các nguyên nhân hiếm gặp:

Bệnh lý hemoglobin: β-thalassemia thể nặng, α-thalassemia

Hội chứng tán huyết mãn tính: tăng sinh tế bào máu di truyền, tiểu huyết sắc tố kịch phát về đêm

Bệnh lý huyết học ác tính

b Thiếu máu thiếu sắt:

Thiếu máu thiếu sắt là tình trạng thiếu máu xảy ra khi cơ thể không đủ sắt đáp ứng nhu cầu tạo hồng cầu vì những nguyên nhân khác nhau [10]

Xấp xỉ 75% thiếu máu xảy ra trong thai kỳ thứ phát sau thiếu sắt Ở người phụ nữ trưởng thành, lượng sắt dự trữ được giữ tại tủy xương, gan, lách dạng ferritin, cấu thành khoảng 25% trong 2g sắt dự trữ được tìm thấy trong cơ thể bình thường khỏe mạnh Khoảng 65% sắt dự trữ trong cấu trúc hồng cầu đang lưu hành Nếu lượng sắt hấp thu kém, thời gian giữa các lần mang thai ngắn, hoặc chuyển dạ sanh có bang huyết, tình trạng thiếu sắt có thể hiện hữu và tiến triển [36]

Sự thay đổi bệnh học đầu tiên xảy ra trong thiếu máu thiếu sắt là sự cạn kiệt nguồn sắt dự trữ của tủy xương, gan, lách Thời gian này có thể duy trì từ vài tuần đến vài tháng tùy theo lượng sắt dự trữ còn lại trong cơ thể Sau đó, lượng sắt huyết thanh giảm mạnh, tổng lượng sắt liên kết (total iron binding capacity – TIBC) tăng lên để thích ứng, hemoglobin và hematocrit giảm theo trong vòng 2 tuần Kết quả là hồng cầu nhỏ nhược sắc xuất hiện trong dòng tuần hoàn Nếu là một tình trạng thiếu sắt nặng, sự sản xuất hồng cầu lưới xảy ra trong 3 ngày khi bắt đầu điều trị, cũng có thể mất hơn 1 tháng để bổ sung sắt dữ trữ [36]

Nồng độ ferritin huyết thanh thể hiện lượng sắt dự trữ trong cơ thể Lượng ferritin huyết thanh bình thường có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố như viêm nhiễm, thai kỳ, bệnh mãn tính Các chuyên gia khuyến cáo lượng ferritin huyết thanh giảm có thể gợi ý một tình trạng thiếu máu thiếu sắt Ngưỡng ferritin để chẩn đoán thiếu sắt thay đổi theo nhiều nghiên cứu khác nhau Theo nghiên cứu của Tran và cộng sự, ngưỡng ferritin < 41ng/mL được sử dụng để chẩn đoán thiếu sắt với độ nhạy và độ đặc hiệu 98% [36]

Bảng bên dưới được trích dẫn từ một tổng quan về các giá trị xét nghiệm trong chẩn đoán thiếu sắt của tác giả Butarello và cộng sự báo cáo năm 2016 Theo nghiên cứu này thì ngưỡng ferritin < 40ng/mL là có thiếu sắt, với độ đặc hiệu và độ nhạy là 98% [17]

Bảng 1.5: Các cận lâm sàng chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt Nguồn:

pregnancy?source=history_widget#H3811955054

https://www.uptodate.com/contents/anemia-in-Bình thường Thiếu sắt Thiếu sắt với thiếu

máu nhẹ

Thiếu sắt nặng với thiếu máu nặng

Hemoglobin Giới hạn

bình thường (*)

Giới hạn bình thường (*)

Hồng cầu nhỏ, nhược sắc (giảm MVC và MCHC)

Ferritin

huyết thanh

40- 200 ng/mL (40 –

200 mcg/L)

< 40 ng/mL (**) (< 40 mcg/L)

< 20 ng/mL (< 20 mcg/L)

< 10 ng/mL (< 10 mcg/L)

Sắt huyết

thanh

60 – 150 mcg/dL

60 – 150 mcg/dL

< 60 mcg/dL

300 – 390 mcg/dL

350 – 400 mcg/dL

> 410 mcg/dL

Bình thường

Thiếu sắt Thiếu sắt

với thiếu máu nhẹ

Thiếu sắt nặng với thiếu máu nặng

 Nguyên nhân của thiếu sắt:

Thiếu sắt và thiếu máu do thiếu sắt là những rối loạn dinh dưỡng và là bệnh lý thường gặp Tùy theo lứa tuổi và điều kiện sống sẽ có những nguyên nhân gây ra thiếu sắt và thiếu máu thiếu sắt với các mức độ khác nhau Theo y văn, tại các nước đang phát triển, tình trạng nghèo đói, suy dinh dưỡng là một trong những nguyên nhân được đề cập để giải thích ở vô số người sống thích nghi với sự thiếu sắt, đặc biệt là trẻ em và phụ

nữ mang thai Ngoài ra, chế độ ăn nhiều ngũ cốc như các loại đậu có thể làm giảm sinh khả dụng của sắt vì thành phần phytates trong ngũ cốc cô lập sắt trong một phức hợp làm giảm hấp thu sắt.Tại các nước phát triển nguyên nhân phổ biến là nhiễm giun móc

và sán máng gây mất máu mãn tính, hế độ ăn thuần chay và ăn chay nghiêm ngặt, mất máu mãn tính do kinh nguyệt nhiều [18]

Thiếu sắt do mất máu mãn tính qua đường tiêu hóa bao gồm tiềm ẩn hoặc rõ ràng, gây ra bởi những tổn thương lành tính, loạn sản mạch hoặc ung thư ở đường ruột Những người hiến máu thường xuyên cũng có nguy cơ thiếu sắt và nên theo dõi lượng sắt trong

cơ thể Trong các dạng bệnh tan máu nội mạch hiếm gặp, sắt bị mất trong nước tiểu làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu máu Việc dùng các thuốc kháng viêm Nonsteroids, thuốc chống đông máu, ức chế bơm proton là những nguyên nhân gây giảm hấp thu sắt thường dễ bị bỏ qua [18]

Nguyên nhân gây thiếu sắt có thể được chia thành 3 nhóm [10][18]:

- Cung cấp không đầy đủ: suy dinh dưỡng, ăn chay, ăn kiêng, ăn các thực phẩm nghèo sắt…

- Giảm hấp thu:

Thuốc: NSAID, ức chế bơm proton, glucocorticoids, salicylates

Nhiễm Helicobacter Pylori, viêm loét dạ dày tá trạng

Giai đoạn 1: chỉ giảm sắt dữ trữ nên người bệnh chưa có dấu hiệu thiếu máu, thường có một số triệu chứng của nguyên nhân gây thiếu máu

Giai đoạn 2: đã cạn dự trữ sắt và giảm sắt vận chuyển, người bệnh chưa có biểu hiện rõ của tình trạng thiếu máu, có triệu chứng cảu nguyên nhân gây thiếu sắt, bắt đầu

có những triệu chứng của thiếu sắt: mệt mỏi, mất tập trung,…

Giai đoạn 3: thiếu máu và thể hiện là có cả triệu chứng của thiếu máu và thiếu sắt tuy nhiên ranh giới giữa các giai đoạn thường không rõ rang

Các triệu chứng thiếu sắt ở người lớn chủ yếu là biểu hiện của tình trạng thiếu máu, các triệu chứng này có thể gặp ở những đối tượng có giảm nguồn sắt dự trữ và sắt huyết thanh mà không có thiếu máu

Các triệu chứng cơ năng điển hình bao gồm: [13]

Một số triệu chứng thực thể có thể được phát hiện khi khám như: xanh xao, da khô, niêm mạc nhợt nhạt, môi khô, viêm khóe môi, lưỡi mất gai, móng mất bóng, khô

dễ gãy, rụng tóc, nang thực quản có thể kèm theo khó nuốt

Nếu thiếu máu nặng có thể nghe thấy âm thổi tâm thu, nhịp tim nhanh, rối loạn huyết động

b Cận lâm sàng:

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán thiếu sắt là phết tế bào tủy xương nhuộm phẩm màu xanh Prussian để đánh giá lượng sắt dự trữ trong đại thực bào và tiền chất hồng cầu Phương pháp nhuộm chủ yếu sắt ở trạng thái ferric, bao gồm ferritin và hemosiderin Sự hiện diện của nguyên bào được nhuộm màu xanh lam ít hơn 10% được coi là bằng chứng chẩn đoán thiếu sắt

Hình 1.3: Mẫu tế bào tủy xương nhuộm bằng kỹ thuật Prussian Nguồn:

https://www.urmc.rochester.edu/urmc-labs/pathology/stainsmanual

Tuy nhiên phương pháp này khá tốn kém, xâm lấn và gây đau nên không ứng dụng trong chẩn đoán thiếu máu thiếu sắt Các xét nghiệm ít xâm lấn và có hiệu quả trong chẩn đoán như:

 Công thức máu hoàn chỉnh:

Những thay đổi trong công thức máu xảy ra tương ứng với mức độ thiếu sắt, tuy nhiên trong một số trường hợp thiếu sắt giai đoạn đầu công thức máu có thể bình thường Khi tình trạng thiếu sắt tiến triển, bệnh nhân có dấu hiệu thiếu máu, những phát hiện có thể tìm thấy trong công thức máu:

Số lượng tế bào hồng cầu thấp

Hemoglobin và hematocrit thấp

Số lượng hồng cầu lưới tuyệt đối thấp

Thể tích hồng cầu trung bình và lượng huyết sắc tố hồng cầu trung bình thấp

 Phết máu ngoại biên:

Phương pháp được dùng để kiểm tra hình dạng, kích thước, màu sắc của các tế bào hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu dưới kính hiển vi

Dựa vào xếp loại hồng cầu để xác định nguyên nhân gây thiếu máu Các rối loạn như thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu hồng cầu hình liềm, nguyên bào khổng lồ, thiếu máu tan máu vi mạch sẽ dẫn đến những bất thường đặc trưng trên lam máu Có thể thấy các

tế bào bút chì, dạng elip giam sắc tố kéo dài có hai cạnh gần như song song trên lam máu [24]

Hình 1.4: Hình dạng hồng cầu trên lam máu Nguồn:

https://www.uptodate.com/contents/causes-and-diagnosis-of-iron-deficiency-and-iron-deficiency-anemia-in-adults?

Ngoài ra phết máu ngoại biên còn cho thấy những vấn đề sau: Ước lượng số lượng tiểu cầu Kiểm tra số lượng, chủng loại, mức độ trưởng thành của bạch cầu để phát hiện: tăng bạch cầu trong bệnh lý nhiễm trùng, leukemia; giảm bạch cầu trong suy tủy, phá hủy bạch cầu ở máu ngoại vi hay cô lập bạch cầu

 Sắt huyết thanh:

Xét nghiệm đo lượng sắt trong tuần hoàn, săt huyết thanh thấp trong trường hợp thiếu máu do thiếu sắt hoặc thiếu máu do bệnh mãn tính Nồng độ sắt huyết thanh có thể

bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn uống nên lấy mẫu xét nghiệm sau nhịn ăn Do đó, bản thân giá trị sắt huyết thanh không được sử dụng riêng lẻ để chẩn đoán bệnh mà kết hợp thêm

độ bão hòa transferrin và khả năng gắn sắt tối ưu Ngưỡng sắt huyết thanh được sử dụng

 Độ bão hòa transferrin (TSAT):

Là tỉ lệ giữa sắt huyết thanh và khả năng gắn sắt tối ưu

TSAT = (sắt huyết thanh ÷ TIBC) x 100

Khi thiếu sắt, sắt huyết thanh giảm, TIBC tăng, dẫn đến TSAT thấp hơn Giá trị bình thường khoảng 25 – 45%, TSAT < 10% là có thiếu sắt, thường sử dụng ngưỡng TSAT < 19% để sàng lọc thiếu sắt

 Định lượng ferritin:

Ferritin là một protein dự trữ sắt trong tuần hoàn tăng lên tương ứng với lượng sắt dự trữ trong cơ thể Tổng quan y văn sử dụng ngưỡng ferritin chẩn đoán là 12 – 15ng/mL để xác định thiếu sắt, ngưỡng này có độ đặc hiệu là 99%, độ nhạy 57% Một

số nghiên cứu lấy ngưỡng 30ng/mL và thấy rằng độ nhạy có tăng lên 92%, độ đặc hiệu

là 98% để chẩn đoán giảm sắt dự trữ Tuy nhiên bản thân ferritin có thể tăng độc lập cấp tính trong các trường hợp liên quan đến viêm, nhiễm trùng, bệnh gan, suy tim, bệnh lý

ác tính

1.2.3 Ảnh hưởng của thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ:

Ước tính là khoảng 41,8% phụ nữ mang thai trên thế giới bị thiếu máu và giả định

ít nhất một nửa trong số họ thiếu máu thiếu sắt [29] Tỉ lệ ước tính trung bình liên quan đến thiếu máu từ tổng hợp các nghiên cứu, tỉ lệ tử vong mẹ lần lượt là 6,37% ở Châu Phi, 7,26% ở Châu Á, 3% ở Châu Mỹ La Tinh Các ca lâm sàng báo cáo tại các bệnh viện thì tỉ lệ dao động từ <1% đến > 50% Nguy cơ tử vong tương đối liên quan thiếu máu trung bình 1,35 (95% CI, 0,9 – 2,0), thiếu máu nặng 3,51 (95% CI, 2,05 – 6,0) [15]

Các báo cáo phân tích đã chứng minh thiếu máu trong thai kỳ tam cá nguyệt 1 và

2 có thể làm tăng nguy cơ thai nhỏ so với tuổi thai gấp 1,29 lần (95% CI, 1,09 – 1,53), nguy cơ sanh non gấp 1,21 lần(95% CI, 1,13 – 1,3) so với nhóm thai phụ không thiếu máu[22] Theo một báo cáo nghiên cứu của tác giả Archana Patel và cộng sự được xuất bản trên BMJ 2018, một nghiên cứu kỳ vọng lớn trên 72 750 thai phụ trong 8 năm từ

2009 – 2016 tại Maharastra, Ấn Độ, ghi nhận tình trạng thiếu máu có thể xảy ra ở bất

kỳ thời điểm nào trong thai kỳ và có liên quan đến tăng rủi ro một số nguy cơ: thai lưu,

tử vong sơ sinh, và thai nhỏ so với tuổi thai [31]

Bảng 1.6: Tương quan giữa thiếu máu và các yếu tố thai lưu, tử vong sơ sinh và thai nhỏ so với tuổi thai [31]

Chang và cộng sự quan sát trên 850 trẻ được sinh ra của bà mẹ có thiếu máu được chẩn đoán ở tam cá nguyệt 3 thai kỳ, nhóm tác giả đánh giá về sự phát triển tâm thần kinh trẻ ở các mốc 12 tháng, 18 tháng, và 24 tháng tuổi kết quả của nghiên cứu chỉ ra rằng, thiếu máu thiếu sắt trong thai kỳ có tác động với sự phát triển tâm thần kinh những năm đầu đời của trẻ, tỉ số chênh ở các nhóm 12, 18, 24 tháng lần lượt là 5,8 (95% CI, 1,1 – 10,5), 5,1 (95% CI, 1,2 – 9,0), 5,3 (95% CI, 0,9 – 9,7) [31]

Mức độ thiếu máu Thai lưu (95% CI) Tử vong sơ sinh

(95% CI)

Thai nhỏ so với tuổi thai (95% CI) Nhẹ 1,3 (1,1 – 1,6) 1,3 (1 – 1,6) 1,1 (1 – 1,2) Trung bình/nặng 1,4 (1,2 – 1,8) 1,7 (1,3 – 2,1) 1,5 (1,4 – 1,6)

Bảng 1.7: Ảnh hưởng của thiếu máu thiếu sắt [1]

Đối tượng Ảnh hưởng của thiếu máu thiếu sắt

Phụ nữ mọi lứa tuổi Giảm trí nhớ, khả năng tư duy, năng suất lao động

Phụ nữ mang thai Sẩy thai, sanh non, chậm tăng trưởng trong tử cung

Băng huyết sau sanh, tăng nguy cơ tử vong mẹ, con Giảm miễn dịch, tăng nguy cơ nhiễm trùng

Mệt mỏi, buồn ngủ, chóng mặt

Trẻ sơ sinh và trẻ em Bé nhẹ cân, suy dinh dưỡng

Mệt mỏi, hay buồn ngủ, tiếp thu bài chậm

1.3 ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU THIẾU SẮT TRONG THAI KỲ

Trong một tổng quan y văn từ thư viện Cochrane, nghiên cứu của tác giả Milman

và cộng sự tìm ra rằng 20% phụ nữ trong độ tuổi sinh sản có lượng sắt huyết thanh > 500mg, đây là nhu cầu tối thiểu trong thai kỳ các tác giả cũng chỉ ra rằng 40% phụ nữ

có lượng sắt dự trữ trong giới hạn 100 – 500mg, và 40% hầu như không có sắt dữ trữ [27] Do đó các chuyên gia khuyến cáo hầu hết phụ nữ cần bổ sung sắt hàng ngày

WHO khuyến cáo bổ sung 30 – 60 mg sắt nguyên tố và 0,4 mg acid folic đường uống hàng ngày cho phụ nữ mang thai nhằm phòng ngừa thiếu máu mẹ, nhiễm trùng hâu sản, thai nhỏ so với tuổi thai và sanh non [30]

Theo phân tích tổng hợp của tác giả Haider và cộng sự [22][23] năm 2013 trên nền tảng số liệu từ 48 thử nghiệm lâm sàng và 44 nghiên cứu đoàn hệ, kết quả phân tích cho thấy sắt làm tăng nồng độ hemoglbin trung bình ở cơ thể mẹ khoảng 4,59 g/dL (95%

CI, 3,72 – 5,46), giảm nguy cơ thiếu máu (0,5, 95% CI 0,42 – 0,59), thiếu sắt (0,59, 95%

CI 0,46 – 0,79), thiếu máu thiếu sắt (0,4, 95% CI 0,26 – 0,6), cân nặng thai nhỏ (0,81, 95% CI 0,71 – 0,93) Dựa trên các số liệu của nghiên cứu, các tác giả cũng chỉ ra rằng

xu hướng cải thiện cân nặng thai nhi là 15,1g (95% CI 6,0 – 24,2, P < 0,005) và nguy

cơ thai nhỏ so với tuổi thai giảm 3% cho mỗi 10 mg liều uống hàng ngày Điều này