Tom Tat Luan An. Final(3).Pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN PHI HÙNG NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU VÀ THẦN KINH TUYẾN GIÁP TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH Ngành Giải phẫu người Mã s[.]

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN PHI HÙNG

NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU MẠCH MÁU

VÀ THẦN KINH TUYẾN GIÁP

TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH

Ngành: Giải phẫu người

Mã số: 62720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP Hồ Chí Minh, năm 2022

Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Người hướng dẫn khoa học:

1 PGS.TS DƯƠNG VĂN HẢI

2 GS.TS NGUYỄN CÔNG MINH

vào hồi giờ phút, ngày tháng năm

Có thể tìm hiểu Luận án tại thư viện:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh

- Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh

GIỚI THIỆU LUẬN ÁN

1 Lý do và tính cần thiết của nghiên cứu

Bệnh bướu tuyến giáp ngày càng phổ biến và phẫu thuật cắt tuyến giáp được áp dụng rộng rãi Có hai tai biến, biến chứng của loại phẫu thuật này là tổn thương thần kinh thanh quản và chảy máu Việc nắm vững kiến thức giải phẫu mạch máu và thần kinh tuyến giáp giúp giãm các tai biến và biến chứng trên Ngoài ra còn là nền tảng kiến thức phục vụ phát tiển các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn

Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu nước ngoài về giải phẫu học mạch máu, thần kinh tuyến giáp và nhiều tác giả ghi nhận thấy có sự khác biệt giữa các chủng tộc khác nhau Tuy nhiên, tai liệu và nghiên cứu mạch máu, thần kinh tuyến giáp trên người Việt Nam còn chưa đầy đủ và rất ít Vậy trên người Việt Nam, các dạng, kích thước và liên quan của ĐM, TM tuyến giáp như thế nào? Ngoài ra các dạng, đường

đi và liên quan của thần kinh thanh quản quặt ngược, và nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên có đặc điểm gì?

2 Mục tiêu nghiên cứu

- Mô tả các dạng, kích thước, liên quan mạch máu tuyến giáp

- Xác định các dạng, đường đi, liên quan của nhánh ngoài TK thanh quản trên và TK thanh quản quặt ngược

3 Những đóng góp mới của luận án

Đề tài này đưa ra được các chỉ số giải phẫu quan trọng, hữu ích của mạch máu, TK tuyến giáp ở người Việt Nam Các chỉ số trên chưa

được tìm hiểu đầy đủ và chưa được mô tả chi tiết trong các tài liệu về Giải phẫu học của Việt Nam Các chỉ số này không những rất có ý nghĩa về mặt giảngtham khảo, dạy giải phẫu học mà còn có ý nghĩa ứng dụng lâm sàng bao gồm:

- Nguyên ủy, đường đi, kích thước và liên quan mạch máu tuyến giáp trên người Việt Nam

- Nguyên ủy, đường đi, các dạng liên quan của nhánh ngoài

TK thanh quản trên và TK thanh quản quặt ngược

4 Bố cục luận án

Luận án có 120 trang, bao gồm: phần mở đầu và mục tiêu nghiên cứu 3 trang, tổng quan tài liệu 43 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết quả nghiên cứu 28 trang, bàn luận 26 trang, kết luận và kiến nghị 4 trang Luận án có 54 bảng, 41 hình và 126 tài liệu tham khảo (14 tài liệu tiếng Việt và 112 tài liệu tiếng nước ngoài)

Chương 1:

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.3.1 Giải phẫu mạch máu tuyến giáp

đầu của các phẫu thuật viên vì rất khó khảo sát trên phẫu trường và khi

tai biến xãy ra thường chảy máu rất nặng

- Động mạch giáp dưới (ĐMGD) thường có nguyên ủy từ thân giáp cổ Vài báo cáo cho thấy chúng còn có thể xuất phát từ ĐM đốt sống, ĐM ngực trong, hoặc không có ở một hay cả hai bên cổ ĐM không chia hoặc chia nhiều nhánh vào nuôi tuyến giáp Về kích thước, ĐMGD bên trái dài hơn ĐMGD bên phải

- Động mạch giáp dưới cùng không hằng định Tỉ lệ xuất hiện

có khoảng 10% các trường hợp Nó có nguyên ủy rất thay đổi từ thân tay đầu, ĐM cảnh chung, cung ĐM chủ hoặc từ một ĐM khác vùng cổ ngực

1.3.1.2 Tĩnh mạch tuyến giáp

- Tĩnh mạch giáp trên (TMGT) có hiện trên hầu hết ở hai bên cổ trên các mẫu nghiên cứu Chúng có thể có một hoặc hay nhánh đi cùng ĐMGT Vị trí đổ về của TMGT rất đa dạng: TM cảnh trong, TM mặt,

TM mặt chung, TM lưỡi, TM hàm

- Tĩnh mạch giáp giữa (TMGG) rất thay đổi về số lượng, tỉ lệ có

và có thể khác nhau giữa hai bên cổ trên cùng một cá thể Tất cả các báo cáo đều ghi nhận TMGG dẫn máu từ mặt bên sau của tuyến giáp

và đổ trực tiếp về TM cảnh trong

- Tĩnh mạch giáp dưới (TMGD) là TM lớn nhất của tuyến giáp, xuất hiện gần hết trên các mẫu nghiên cứu Chúng có số nhánh, hình dạng, vị trí đổ về rất đa dạng, và có thể không giống nhau ở hai bên thùy của tuyến giáp

1.3.2 Thần kinh liên quan tuyến giáp

1.3.2.1 Nhánh ngoài TK thanh quản trên

Nhánh ngoài TK thanh quản trên (NNTKTQT) là một trong hai nhánh tận của TK thanh quản trên Từ điểm xuất phát, TK đi xuống chi phối cho cơ nhẫn giáp Trên đường đi, TK bắt chéo với ĐMGT và dựa vào khoảng cách từ điểm bát chéo này đến cực trên tuyến giáp, Cernea chia ra làm 3 dạng: dạng 1 khoảng cách này là trên 10mm; dạng 2a: khoảng cách này từ 0 – 10mm; dạng 2b: ngay hoặc dưới cực trên tuyến giáp Dựa vào phân loại của Cernea, trên lâm sàng các tác giả đều báo cáo tỉ lệ tai biến làm tổn thương thần kinh hay gặp ở dạng 2b

1.3.2.2 TK thanh quản quặt ngược

TK thanh quản quặt ngược (TKTQQN) là nhánh của TK lang thang và tạo quai quặt ngược từ dưới ĐM cung ĐM chủ ở bên trái và

ĐM dưới đòn ở bên phải Tuy nhiên các báo cáo có khoảng 0,5% - 1,5% dây TK này không tạo quai quặt ngược mà đi trực tiếp vào thanh quản Rất hiếm trường hợp không có TKTQQN Trên đường đi, TKTQQN liên quan với khí quản, thực quản, rãnh khí quản – thực quản ở đoạn cổ dưới tuyến giáp Đến đoạn sau tuyến giáp TK nay liên quan phức tạp với các nhánh ĐMGD gồm TK đi trước ĐM, TK đi sau

ĐM, TK giữa các nhánh ĐMGD, và tỉ lệ các dạng liên quan này khác nhau ở hai bên cổ trên cùng một xác

Chương 2:

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp cắt ngang mô tả

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Xác người Việt Nam trưởng thành được ướp dung dịch formol

và lưu giữ tại BM Giải phẫu, ĐHYD TP.HCM

2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại BM Giải phẫu, ĐHYD TP.HCM

từ tháng 09/2017 đến 10/2020

2.4 Cở mẫu nghiên cứu

Chọn P2=0,169 được trích từ nghiên cứu của Laphatrada Yurasakpong cở mẫu tính được 104

Trong nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên 119 mẫu trên 60 xác ướp formol đủ tiêu chuẩn chon mẫu

2.5 Công cụ đo lường và thu thập số liệu

Các thước đo được hiệu chỉnh, máy ảnh kỹ thuật số Cannon 700D, 18MP, bộ dụng cụ phẫu tích xác, bảng thu thập số liệu

2.6 Qui trình nghiên cứu

Đặt xác nằm ngữa ưởn cổ tối đa như tư thế phẫu thuật tuyến giáp Bọc lộ tuyến giáp, các mạch máu thần kinh vùng cổ và ngực Bắt đầu phẫu tích và thu thập số liệu

Qui định cách lấy số đo:

- Dùng sợi chỉ mềm không chun giản uốn ngay bờ trên theo đường cong của cấu trúc Dùng pen, kẹp xác định điểm bắt đầu và điểm kết thúc cần đo chiều dài Sau đó kéo thẳng đoạn chỉ ra và dùng thước

đo để xác định kích thước của cấu trúc

- Xác định vị trí đo đường kính của cấu trúc Dùng pen kẹp ép dẹp sát cấu trúc và dùng thước đo để để xác định kích thước thu được

là d Từ đó tính được đường kính cấu trúc theo công thức 2d/3,14=đường kính

- Mỗi chỉ số đo được thực hiển bởi 2 người và chỉ số thu thập là chỉ số trung bình cộng của 2 lần đo

Các biến số thu thập:

2.6.1 Động mạch tuyến giáp trên, giáp dưới bên phải và trái

- Nguyên ủy: dựa vào tên của ĐM cho nhánh ĐM giáp

- Mô tả các dạng đường đi và phân nhánh cho tuyến giáp

- Đo đường kính ĐM tại nguyên ủy và chiều dài ĐM từ nguyên

- Mô tả các dạng đường đi và phân nhánh cho tuyến giáp

- Đo đường kính ĐM và chiều dài ĐM giáp dưới cùng

2.6.4 Tĩnh mạch giáp trên phải và trái

- Xác định số nhánh TMGT ở ngay cực trên tuyến giáp

- Mô tả mối liên quan giữa TMGT với ĐMGT

- Mô tả nơi đổ về là tên TM được TMGT đổ về

- Đo kích thước TMGT

2.6.5 Tĩnh mạch giáp giữa bên phải và trái

- Xác định số nhánh TMGG

- Mô tả vị trí xuất phát của TMGG

- Mô tả nơi đổ về là tên TM nhận máu TMGG đổ về

- Đo chiều dài TMGG từ nơi xuất phát đến chỗ kết thúc

2.6.6 Tĩnh mạch giáp dưới

- Mô tả vị trí và số nhánh nguyên thủy TMGD

- Mô tả các dạng TMGD, và đo chiều dài TMGD

2.6.7 Nhánh ngoài TK thanh quản trên

- Xác định có NNTKTQT

- Mô tả đường đi, tận cùng và phân nhánh của TK

- Mô tả mối liên quan của NNTKTQT với ĐMGT, và các dạng theo phân loại của Cernea

- Đo chiều dài của NNTKTQT từ nguyên ủy đến tận cùng ở cơ nhẫn giáp

2.6.8 Thần kinh thanh quản quặt ngước

- Mô tả nguyên ủy và xác định tỉ lệ TK không quặt ngược

- Mô tả các dạng liên quan của TKTQQN ở đoạn cổ, và đoạn sau tuyến giáp nơi TK bắt cheo các nhánh ĐMGD

2.7 Phương pháp phân tích số liệu

Các biến số được thu thập theo mẫu

Dữ liệu được mã hóa, quản lý bằng phần mềm Epidata và được phân tích bằng phần mềm R x 64 4.0.2

2.8 Đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu đã được thông qua Hội Đồng Đạo Đức trong nghiên cứu Y Sinh Học, ĐHYD TP.HCM số 621/HĐĐĐ-ĐHYD ngày 12/07/2022

Chương 3:

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Phẫu tích 119 mẫu trên 60 xác, có 41 xác nam với 81 bên cổ chiếm 68,33%, 19 xác nữvới 38 bên cổ chiếm 31,67%

Tuổi trung bình xác 70,69 ± 13,78 năm (43 năm – 93 năm)

3.1 Mạch máu tuyến giáp

3.1.1 Động mạch tuyến giáp

3.1.1.1 Động mạch giáp trên

Bảng 3.2: Nguyên ủy ĐMGT

Bên phải Bên trái Chung

ĐM cảnh ngoài 38 31,93 32 26,89 70 58,82

ĐM cảnh chung 5 4,2 9 7,56 14 11,76 Chỗ chia đôi ĐM 16 13,45 19 15,97 35 29,42

Nhận xét: Nguyên ủy của ĐMGT có nhiều thay đổi vị trí khác nhau:

ĐM cảnh ngoài có 58,82%, ĐM cảnh chung có 11,76%, ngay chỗ chia đôi của ĐM cảnh chung có 29,42%

Bảng 3.3: Kích thước ĐMGT

Bên phải (mm)

Bên trái (mm)

Chung (mm)

P

Đường kính 3,24 ± 0,62 3.39 ± 0,74 3,30 ± 0,7 0,14 Chiều dài 24,27 ± 7,23 26 ± 6,1 25,02 ± 6,8 0,05 Nhận xét: Đường kính trung bình của ĐMGT là 3,3mm và không có

sự khác biệt ở hai bên cổ với P=0,14 Chiều dài trung bình của ĐMGT

là 25,02mm, bên phải 24,27mm, bên trái 26mm và sự khác biệt hai bên với P=0,05

Đường kính ĐMGD đo được trung bình: 2,72mm, và không có

sự khác biệt ở 2 bên cổ với P = 0,08

Chiều dài ĐMGD đo được trung bình 24,23mm, chiều dài của ĐMGD bên trái dài hơn chiều dài ĐMGD bên phải với P = 0,017

3.1.1.3 Động mạch giáp dưới cùng

Số trường hợp có hiện diện ĐM giáp dưới 11,67% Trong đó có

1 trường hợp có 2 ĐM giáp dưới cùng

Bảng 3.10 Nguyên ủy ĐM giáp dưới cùng

Nguyên ủy Số trường hợp Tỉ lệ %

Bảng 3.11 Kích thước ĐM giáp dưới cùng

Trung bình (mm)

Nhỏ nhất – lớn nhất (mm) Đường kính 2,01 ± 0,94 1,02 – 3,64

Chiều dài 19,83 ± 7,28 10,06 – 32

Nhận xét: Đường kính trung bình của ĐM giáp dưới cùng 2,01mm và chiều dài trung bình là 19,83mm

3.1.2 Tĩnh mạch tuyến giáp

3.1.2.1 Tĩnh mạch giáp trên

Bảng 3.12: Kích thước TMGT

Bên phải (mm)

Bên trái (mm)

Chung (mm) Chiều dài 24,55 ± 6,19 22,67 ± 5,39 23,61 ± 5,56 Đường kính 3,30 ± 0,63 3,31 ± 0,63 3,30 ± 0,63

Bảng 3.14: Liên quan ĐM và TM giáp trên dưới nơi bắt chéo

Bên phải Bên trái Chung

Nhận xét: Liên quan giữa ĐMGT và TMGT có 3 dạng: TM đi trước

ĐM, TM đi sau ĐM và TM đi ngoài ĐM

3.1.2.2 Tĩnh mạch giáp giữa

Bảng 3.15 Vị trí dẫn máu của TMGG

Bên phải Bên trái Tổng

1/3 trên tuyến giáp 5 8,62 6 10,34 11 18,96 1/3 giữa tuyến giáp 16 27,58 13 22,41 29 49,99 1/3 dưới tuyên giáp 10 17,25 8 13,8 18 31,05

Nhận xét: Chỉ có 58 mẫu có hiện diện TMGG

Bảng 3.18 Chiều dài TMGG

Kích thước (mm)

X ± SD

Nhỏ nhất – lớn nhất (mm)

Trung bình 17,78 ± 4,38 10,06 – 29.8 Nhận xét:

Chiều dài trung bình 17,78mm

Dùng phép kiểm định t-test so sánh chiều dài trung bình của TMGG bên phải và bên trái cho kết quả P = 0,13

thân chung

22 36,67

Dạng C: Nhánh P và T có thông nối nhau 29 48,33

Nhận xét: Hình dạng và đường đi của TMGD rất đa dạng

3.2 Thần kinh tuyến giáp

3.2.1 Nhánh ngoài thần kinh thanh quản trên

Tất cả các mẫu nghiên cứu đều có hiện diện NNTKTQT

Bảng 3.23: Chiều dài NNTKTQT

Chiều dài TK (mm)

X ± SD

Nhỏ nhất – lớn nhất (mm)

P

Bên phải 21,67 ± 5,09 13,42 - 27,86

0,16 Bên trái 22,62 ± 4,22 14,68 - 38,76

Trung bình 22,05 ± 4,78 13,42 - 38,76

Nhận xét: chiều dài trung bình của NNTKTQT 22,05mm, và không có

sự khác biệt giữa 2 bên cổ với P=0,16

Bảng 3.25: Khoảng cách từ cực trên tuyến giáp đến điểm ĐMGT

và NNTKTQT bắt chéo nhau theo phân loại Cernea

3.2.2 Thần kinh thanh quản quặt ngược

Tất cả 100% các mẫu nghiên cứu đều có TKTQQN và tất cả chúng đều tạo quai quặt ngược

Bảng 3.28 Liên quan TKTQQN với khí quản, thực quản

Bên phải Bên trái Chung

Khe khí quản-thực quản 43 36,14 44 36,97 87 73,11 Cạnh khí quản 16 13,45 15 12,6 31 26,05

Bảng 3.29 Liên quan TKTQQN với ĐMGD

Bên phải Bên trái Chung

Nguyên ủy của ĐMGT có thể có nhiều vị trí khác nhau theo từng nghiên cứu Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận phần lớn ĐMGT

có nguyên ủy từ ĐM cảnh ngoài 55,82%, ngay chỗ chia đôi của ĐM cảnh chung 29,42, chỉ có 11,76% có nguyên ủy từ ĐM cảnh chung Kết quả này gần giống với kết quả của Alzahrani, Ongeti, Patel Lê Văn Cường báo cáo tỉ lệ ĐMGT có nguyên ủy ở vị trí chia đôi ĐM cảnh 55,8%, ĐM cảnh ngoài và ĐM cảnh chung lần lược là 30,3% và 13,7 Theo Toni vị trí nguyên ủy ĐMGT có thể khác biệt theo từng chủng tộc

Đo kích thước ĐMGT chúng tôi thu nhận được ĐMGT có đường kính trung bình 3,3 ± 0,7mm, và không có sự khác biệt giữa 2 bên Kết quả chiều dài ĐMGT chúng tôi ghi nhận được trung bình

25,02 ± 6,8, và có sự khác biệt giữa 2 bên với P=0,05 Kết quả chúng tôi gần giống với báo cáo của Rimi và của Anitha Trong báo cáo của

LV Cường đường kính ĐMGT nhỏ hơn, tác giả Alzahrani báo cáo kích thước đường kính và chiều dài ĐMGT lớn hơn và tác giả cũng báo cáo không có sự khác biệt về kích thước đường kính hay chiều dài của ĐMGT ở hai giới và cả hai bên phải và trái

4.1.1.2 Động mạch giáp dưới

Tất cả 100% mẫu nghiên cứu của chúng tôi ĐMGD được ghi nhận xuất phát từ thân giáp cổ Nhiều tác giả ghi nhân nguyên ủy của chúng có thể từ ĐM đốt sống, từ ĐM ngực trong Joshi tổng quan từ nhiều báo cáo cho thấy tỉ lệ trường hợp không có ĐMGD ở một hoặc cả hai bên cổ, riêng báo cáo nghiên cứu của tác giả 100% ĐMGD ở hai bên cổ đều có nguyên ủy từ thân giáp cổ Roshan báo cáo 100% ĐMGD bên trái có nguyên ủy từ thân giáp cổ, bên phải có 96% từ thân giáp cổ và 4% từ ĐM dưới đòn Toni báo cáo ĐMGD có nguyên từ thân giáp cổ chiếm 90% và 10% từ ĐM cảnh chung

Đo kích thước ĐMGD chúng tôi thu được: đường kính trung bình 2,74mm và không có sự khác biệt về đường kính giữa 2 bên ĐMGD dài trung bình 24,23mm Chiều dài của ĐMGD bên trái lớn hơn bên phải (P<0,05), và Roshan cũng báo cáo sự khác biệt chiều dài của ĐMGD ở hai bên cổ với p<0,001

Đặc biệt chúng tôi ghi nhận một trường hợp có 2 ĐM giáp dưới, chúng

có nguyên ủy từ thân cánh tay đầu bên phải và ĐM cảnh chung bên trái Tác giả Raj báo cáo nguyên ủy của ĐM giáp dưới cùng có 1,9 - 10,6% xuất phát từ ĐM vô danh, 1,4 - 1,7% từ ĐM cảnh chung phải, 0,36% từ cung ĐM chủ và rất hiếm từ ĐM dưới đòn

Về kích thước của ĐM giáp dưới cùng chúng tôi ghi nhận được với đường kính trung bình 2,01mm và chiều dài trung bình là 19,83mm Trong báo cáo của Chin đường kính của ĐM giáp dưới cùng

Điểm đổ về của TMGT rất đa dạng Theo tác giả Chevrel báo cáo đổ về của TMGT ở 2 nơi khác nhau trước khi TMGT đổ về TM cảnh trong thì nó có nhánh phụ với TM lưỡi (6,2%), TM sau hàm (4,2%) và với TM mặt (2,1%) Tác giả Oszukowski báo cáo TMGT đổ

về TM lưỡi và TM mặt là 44% Trong nghiên cứu của chúng tôi, phần lớn TMGT có nhánh chính đổ về TM mặt chung là 80,67%, TM cảnh trong là 19,33%, trong đó bởi 1 nhánh độc lập chiếm 31,93% và 68,07% có nhánh thứ 2 Nhóm 1 nhánh độc lập có 6,72% TM đỗ về

TM cảnh trong và 25,21 đổ về TM mặt chung

Mối liên quan TMGT với ĐMGT có 3 dạng: 10,92% TM đi trước ĐM, 63% TM đi sau ĐM và 25,21% TM đi ngoài ĐM