BỆNH ÁN NỘI TIẾT Thành viên Nguyễn Lê Đăng Khoa Cao Duy Khang Tăng Huỳnh Thanh Hà Lê Song Huy Nguyễn Hoàng Nhật Hòa I HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên BN Nguyễn Thị Kim A Giới tính Nữ 64 tuổi 2 Nghề nghiệp nội[.]
Trang 1BỆNH ÁN NỘI TIẾT Thành viên:
- Nguyễn Lê Đăng Khoa
- Cao Duy Khang
- Tăng Huỳnh Thanh Hà
- Lê Song Huy
- Nguyễn Hoàng Nhật Hòa
I HÀNH CHÍNH:
1 Họ và tên BN: Nguyễn Thị Kim A Giới tính Nữ 64 tuổi
2 Nghề nghiệp: nội trợ
3 Địa chỉ: 608/11 An Dương Vương, P.11, Q.6, Tp.HCM
5 Ngày vào viện: 18/02/2023
6 Ngày làm bệnh án: 20/02/2023
II LÝ DO NHẬP VIỆN: loét bàn chân (T)
III BỆNH SỬ:
Cách NV 5 năm, BN cảm thấy tê toàn bộ 2 chân kiểu châm chích, không quá mắt
cá BN thường xuyên đi rớt dép ở 2 chân
Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân nổi bóng nước ở chân (T), bệnh nhân có mua thuốc tại nhà thuốc không rõ đơn thuốc, sau khi uống thì thấy bọng nước vỡ nhưng hết thuốc thì nổi trở lại
Cách nhập viện 7 ngày, bệnh nhân tự điều trị bằng ngâm chân với nước lá lốt nóng Sau khi ngâm thấy loét toàn bộ bàn chân chân T, không quá mắt cá, kèm sưng đỏ,
Trang 2chảy dịch mủ hôi, không đau khi va chạm Ngón 4 bàn chân (T) đen dần, không đau, không chảy dịch → Nhập viện bệnh viện Quân Y 7A và được điều trị:
- Moxiflocaxin (Moxetro 400mg ) U
- Tenoxicam (Bart 20mg)
- Alphachymotryspin (Anti@42 8400 đơn vị USP),
- Esomeprazol (Emanera 20mg)
Sau khi điều trị, bàn chân chuyển sang màu đen -> BN xin chuyển bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Trong quá trình bệnh, BN không sốt, không mệt lả, không khát nhiều, không tiểu nhiều, không tiểu bọt, chóng mặt khi thay đổi tư thế, không phù tái đi tái lại, không đau cách hồi
* Tình trạng lúc nhập viện:
- Bàn chân (T) sưng đỏ, ít giả mạc, ngón 4 bàn chân (T) đen, hoại tử, chảy dịch
mủ hôi Mạch mu bàn chân (T) khó bắt
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Tim đều
- Phổi không ran
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
- Cổ mềm
- Sinh hiệu:
o Mạch: 100 lần/phút
o Nhiệt độ: 38 độ C
o Huyết áp: 160/80 mmHg
o Nhịp thở: 18 lần/phút
IV BỆNH NỀN:
- Đái tháo đường type 2 15 năm điều trị Metformin 500mg Hiện không dùng trong
7 ngày nay
Trang 3- Cách NV 4 năm, BN được chẩn đoán bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn và được đặt
2 stent LAD và Lcx và chẩn đoán tăng huyết áp độ II (ESC 2021) Đang điều trị Valsartan 40 mg, Spironolactone 25mg, aspirin 81mg, Atorvastatin + ezetimibe (40mg+ 10mg) Hiện không dùng trong 7 ngày nay
- Bệnh nhân từng bị xuất huyết tiêu hóa do viêm loét dạ dày cách đây 4 năm đã điều trị và tự ngưng thuốc cách đây nửa năm do đã hết tiêu phân đen
- Cách NV 10 năm bệnh nhân xuất hiện triệu chứng tương tự bên chân (P) đã đoạn ngón 1 chân (P)
Tiền căn:
- Sản khoa: hiện đã mãn kinh
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng có liên quan
- Chưa ghi nhận tiền gia căn gia đình tử vong do BL tim mạch
V KHÁM LÂM SÀNG (ngày 20/02/2023)
1 Toàn thân:
- Tỉnh, tiếp xúc tốt
- Sinh hiệu:
o Mạch: 100 lần/phút
o Nhiệt độ: 37 độ C
o Huyết áp: 130/80 mmHg
o Nhịp thở: 20 lần/phút
- Thể trạng trung bình (Cân nặng: 54 kg, Chiều cao 1m50, BMI = 24 kg/m2)
- Niêm mạc nhạt
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
2 Các cơ quan:
a Tuần hoàn:
Trang 4- Lồng ngực cân đối hai bên, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ.
- Nhìn không thấy mỏm tim
- Không ổ đ p bất thườngập bất thường
- Không dấu nảy trước ngực, Harzer âm tính
- T1, T2 rõ, dồn dập, 100 lần/phút, không âm thổi
b Hô Hấp:
- Lồng ngực cân đối hai bên, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Rung thanh đều hai phế trường, gõ trong
- Rì rào phế nang êm dịu đều hai phế trường, không tiếng rale
c Tiêu hóa
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở
- Bụng mềm không điểm đau, gan lách thận không sờ chạm
d Thận – Tiết niệu – Sinh dục:
- Chạm thận âm tính
- Không có điểm đau niệu quản trên giữa
* Khám chi dưới và bàn chân:
1 Nhìn:
- Cẳng chân 2 bên cân đối, không teo cơ, còn lông, không có vết thương
- Da bàn chân 2 bên nhợt nhạt, khô, nứt Ngón 4 chân trái khô đen, hoại tử
- Đã cắt ngón 1 chân (P)
- Có teo cơ liên xương Bàn chân (T) biến dạng Charcot
● Mô tả vết loét bàn chân (T):
- Vị trí: Toàn bộ bàn chân (T) không quá mắt cá chân
- Bờ: rõ, không đều, có chai cứng xung quanh
- Đáy: nông, chưa lộ gân xương, hồng, có những vùng màu đen, chưa lên mô hạt
- Độ sâu: không chạm xương
Trang 5- Dịch màu vàng đục, thấm băng, ấn không đau, không chảy dịch, không dấu lép bép dưới da
- Mô xung quanh chai cứng Quần đỏ xung quanh 3cm
2 Sờ:
- Cẳng và bàn chân 2 bên lạnh, khô, mất lông Lòng bàn chân 2 bên có nhiều vết chai
- Bắt mạch:
+ Mạch khoeo mạch đùi đều, rõ 2 bên
+ Không bắt được mạch mu chân, chày sau (T)
+ Mạch mu chân, chày sau (P) yếu
- Khám cảm giác bàn chân (P): Giảm cảm giác nông bàn chân (P)
VI TÓM TẮT BỆNH ÁN:
BN nữ 64 tuổi, nhập viện vì loét bàn chân (T), qua thăm khám, BN có các vấn đề:
- Triệu chứng cơ năng:
o Loét bàn chân (T) sưng nóng đỏ + chảy dịch mủ hôi
o Tê 2 chân, đi rớt dép
- Triệu chứng thực thể
o Niêm nhạt
o Nhiệt độ: 38 độ C
o Mạch 100 lần/phút, tiếng tim dồn dập
o HA: 160/80 mmHg
o Biến dạng bàn chân (T) dạng charcot
o Teo cơ liên xương
o Không bắt được mạch mu chân + chày sau (T)
- Đái tháo đường type 2 15 năm
Trang 6- Tăng huyết áp độ II 4 năm (ESC 2018)
- Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn đã đặt 2 stent LAD và LCx 4 năm
VII ĐẶT VẤN ĐỀ:
- Nhiễm trùng bàn chân (T) - bệnh động mạch ngoài biên chân (T)
- Hội chứng thiếu máu mạn
- Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn đã đặt 2 stent 4 năm X
- Đái tháo đường Type 2 15 năm V
- Tăng huyết áp độ 2 4 năm X
VIII BIỆN LUẬN:
1 Nhiễm trùng bàn chân (T):
- Vết loét của bệnh nhân có biểu hiện chảy dạy mủ vàng + sưng đỏ nóng → Có nhiễm trùng
- Phân độ: Bệnh nhân có sốt khi nhập viện → phân độ 4 theo IDSA
- Vết thương diễn tiến trên 14 ngày chưa lành dù đã điều trị kháng sinh → nghi ngờ bệnh nhân có viêm xương + quần đỏ >2cm, tuy nhiên khi khám thấy vết thương không lộ xương, không chạm xương
→ Đề nghị CLS: CTM, cấy mủ làm KS đồ, VS ( ở VN không làm), Xquang Xương
2 Bệnh thần kinh ngoại biên
- Lâm sàng bệnh nhân có tê kiểu mang vớ hai chân, đi rớt dép, Khám thấy teo cơ liên xương, biến dạng bàn chân Charcot, nhiều vết chai, có vết thương nổi bóng nước → Đã có bệnh thần kinh ngoại biên của đái tháo đường
3 Bệnh động mạch ngoại biên
- Bệnh nhân đã được chẩn đoán Bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ đã đặt 2 stent -> đã
có biến chứng mạch máu lớn -> nguy cơ ™ rất cao → Đề nghị CLS: Bilan Lipid máu
- BN ĐTĐ 15 năm + có tiền căn bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ + THA độ 2 + khám thấy nhịp tim nhanh, tiếng tim dồn dập, tuy nhiên hiện tại bệnh nhân không khó thở, không đau ngực, không phù → đề nghị ECG, NT-proBNP để loại trừ suy tim
Trang 7- Bệnh nhân có ngón chân 4 (T) có hoại tử khô đen + khám thấy lạnh hai chân, không bắt được mu chân và chày sau (T), mạch chày sau và mạch mu chân (P) yếu , mạch khoeo và mạch đùi hai bên rõ đều → Có bệnh động mạch ngoại biên do đái tháo đường -> đề nghị siêu âm Doppler mạch máu chi dưới
- Bệnh nhân không có các triệu chứng như đau đầu, chóng mặt, yếu liệt chi nên ít nghĩ có biến chứng mạch máu não
- BN ĐTĐ 15 năm + biến chứng mạch máu lớn -> nên tầm soát biến chứng mạch máu nhỏ: BN không có nhìn mờ, không có tiểu bọt, không phù tái đi tái lại nhưng bệnh nhân đã mắc đái tháo đường 15 năm và có biến chứng mạch máu lớn → Đề nghị CLS: Soi đáy mắt
4 Hội chứng thiếu máu:
- LS BN có da niêm nhạt + chóng mặt khi thay đổi tư thế + mạch nhanh -> BN có HC thiếu máu
- Các nguyên nhân gây thiếu máu ở BN này có thể là:
● Sinh lý, lớn tuổi: BN 64 tuổi có thể thiếu máu do giảm hấp thu dinh dưỡng, tuy nhiên LS thể hiện mức độ thiếu máu nặng nên có thể kèm theo nguyên nhân khác
● Thuốc: BN dùng metformin kéo dài có khả năng thiếu máu do thiếu B12
● Xuất huyết: BN có tiền căn XHTH do loét dạ dày tự ngưng điều + hiện tại đang dùng aspirin -> nghĩ có XHTH tái phát rỉ rả
● Bệnh mạn tính: quá trình viêm của ĐTĐ type 2 cũng gây ra thiếu máu
● Bệnh thận mạn: BN ĐTĐ 15 năm + thiếu máu + có BC mạch máu lớn, tuy nhiên BN không có tiểu bọt, không phù
-> đề nghị CTM, creatinin, eGFR, ACR, TPTNT
IX BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG
Trang 81 Đường huyết
18h15 18/02/2023
6h 19/02/2023
17h 19/02/2023
6h 20/03/2022 Đường huyết 472 mg/dL 247 mg/dL 177 mg/dL 177 mg/dL
2 HbA1c: 10.4%
3 Công thức máu:
18/02/2023 21/02/2023
Trang 9MCHC 298 316 320-350 g/L
- BC bình thường
- HGB ngày nhập viện: 7.4 g/dL -> thiếu máu mức độ TB theo WHO
- MCV giảm, MCH giảm -> thiếu máu HC nhỏ nhược sắc Các nguyên nhân có thể là:
● Thalassemie: ít nghĩ vì BN không vàng da, không có lách to
● Viêm mạn tính trong ĐTĐ
● Thiếu máu thiếu sắt: LS không ghi nhận xuất huyết (da niêm, tiêu hóa, đường tiểu) nhưng bệnh nhân hiện tại đang sử dụng aspirin và có tiền căn xuất huyết tiêu hóa cách đây 4 năm do viêm loét dạ dày và đã tự ngưng thuốc → soi phân tìm máu ẩn
-> đề nghị thêm: sắt huyết thanh, ferritin, tìm máu ẩn trong phân
4 Xquang xương:
Trang 10-Xquang xương không ghi nhận hình ảnh mất liên tục bờ xương, không có khuyết xương, không tăng đậm độ màng xương
5 Vi Sinh:
Cấy mủ: Staphylococcus coagulase negative
Kháng sinh đồ
Sulfamethoxazole-Trimethoprim R
Chloramphenicol 30ug (Cl) S
Trang 11Cefoxitin 30uG (Cn) R
→ Nhiễm MRS
6 ECG
- Nhịp xoang đều, 96 lần/phút, trục trung gian
- PR = 0.15s
- Sóng P có hình dạng kích thước bình thường
Trang 12- QRS không giãn rộng, không có dấu hiệu block nhánh, block phân nhánh
- R (aVL) + S (V3)= 19 mm < 20mm ở nữ ->không thỏa tiêu chuẩn lớn thất trái theo TC Cornell
- S (V1) + R(V5) = 3x2 + 6x4=30 <35 ->không thảo tiêu chuẩn lớn thất trái theo TC Sokolow-Lyon
- Sóng T không đảo, không dẹt
- Có sóng Q đơn độc ở DIII -> có thể là biến thể bình thường
7 proBNP: 865.1 pg/ml > 125pg/ml → LS nghi ngờ BN có suy tim +
NT-proBNP tăng cao -> cần làm thêm siêu âm tim để chẩn đoán
8 Siêu âm tim:
Chức năng tâm thất trái bảo tồn
Giảm động vùng vách liên thất
Hở van 2 lá ¾-3.5/4
Hở van động mạch chủ 1.5/4
Hở van 3 lá 1.5/4
→ Siêu âm tim ghi nhận EF bảo tồn + có bất thường cấu trúc (hở van 2 lá mức
độ nặng + hở van động mạch chủ) -> chẩn đoán suy tim
9 Siêu âm doppler mạch máu chi dưới
- Động mạch: Dòng máu chảy từ động mạch đùi xuống mu chân, thành
mạch xơ vữa vôi hóa rải rác, sóng 3 pha, vận tốc bình thường, không hẹp động mạch
- Tĩnh mạch: Tĩnh mạch đè xẹp hoàn toàn không huyết khối
→ Xơ vữa động mạch chi dưới
Trang 1310 Creatinine và eGFR
18/02/2022 21/02/2022
1.73m2
→ Creatinin tăng nhẹ do bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm trùng và đã hạ
xuống sau khi điều trị Sau khi điều trị ổn định nhiễm trùng thì eGFR bệnh nhân trở lại mốc 69.84 → chưa có bệnh thận đái tháo đường
X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Hoại tử (T) mức độ nặng ( Bàn chân Charcot )- Thiếu máu mạn hồng cầu nhỏ nhược sắc mức độ nặng- Suy tim EF bảo tồn, giai đoạn B theo ACC/AHA / ĐTĐ type 2 - THA độ 2
đã đặt 2 stent
XI ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC:
1 Mục tiêu điều trị:
- Kiểm soát nhiễm khuẩn
- Chăm sóc vết thương
- Kiểm soát đường huyết
- Kiểm soát huyết áp
- Dự phòng nguy cơ tim mạch thứ phát
2 Giải pháp:
- Sử dụng kháng sinh:
- Dự đoán tác nhân:
● VN là nước nhiệt đới + có điều trị kháng sinh trước đó -> có nguy cơ nhiễm trực khuẩn gram (-) -> sử dụng cefoperazon + tazobactam
● Vết thương chảy dịch mủ vàng + đã dùng kháng sinh trước đó + từng nhập viện -> nghi ngờ nhiễm MRSA -> sử dụng vancomycin
- Sử dụng Insulin:
Trang 14- Đặc điểm bệnh nhân
● Có bệnh lý NT cấp tính đang điều trị nội viện -> dùng insulin
● Tình trạng lúc nhập viện tăng đường huyết nặng: 472 mg/dL > 300 mg/dL
● Bệnh nhân cao tuổi —> có nguy cơ hạ đường huyết
—> Sử dụng phác đồ Basal-bolus
- Huyết áp: BN ĐTĐ type 2 + THA độ 2 + không có tiểu đạm-> dùng ACEi + chẹn kênh canxi
- Khởi trị statin cường độ cao
- Cân nhắc nguy cơ xuất huyết khi dùng aspirin
- Kiểm soát đường ngoại viện: mục tiêu HbA1c là 7% Giữ phác đồ basal bolus (dùng mixtard 2 lần/ngày) SGLT2i (do BN có biến chứng mạch máu lớn + có lợi cho thận)