Bệnh án đái tháo đường type 2 biến chứng bàn chân đái tháo đường, bệnh thận đái tháo đường, bệnh lý võng mạc đtđ, bệnh động mạch ngoại biên, sa sút trí tuệ

Tóm tắt: Bệnh nhân nam 77 tuổi vào viện vì loét ngón I chân P, sưng nóng đỏ đau với tiền sử đái tháo đường type 2 trong 19 năm điều trị không thường xuyên với thuốc uống.. Bệnh nhân lớn

1 tháng sau bệnh nhân có đi khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ĐH Y dược với nhiều loại thuốc (trong đó bệnh nhân chỉ nhớ có Diamcron 60 mg x 2 viên/ ngày) nhưng triệu chứng vẫn không cải thiện 3 ngày nay, tại mặt mu đốt ngón chân I xuất hiện vết loét nhỏ 0,5cm chảy mủ trắng đục ít, sưng đỏ đau nhiều, không kèm sốt nên vào viện.

Tim đều rõPhổi thông khí rõ

chân Đái tháo đường type 2

16h15p  Ghi nhận lúc vào khoa: * Các XN chỉ định:

ngày 7/6 Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

Da, niêm mạc hồng

Mạch: 85 lần/phútNhiệt độ: 37độ CHuyết áp: 120/70mmHgNhịp thở: 20 lần/phútTim đều, T1,T2 rõ

Sưng đỏ đau nhiều ngón I chân P, vết loét đường kính 0,5 cm, hiện không chảy mủ

Mạch khoeo rõ, mạch chày sau khó bắt, mạch mu chân yếu

Phản xạ gối, gân gót 2 bên giảm

Mất ngủKhông đau ngực, không khó thởPhổi thông khí rõ, không nghe ranĐại tiện phân vàng

Cấy mủ vết thương, Siêu âm Doppler động tĩnh mạch chi dưới

 Xử trí:

Atorvastatin 10mg x

01 viên uống 20h.Paracetamol 0,5g x

01 viên uống 20hSeduxen 5mg x 01 viên uống 20h

Vệ sinh vết thương ngón chân I bên (P)

20h

Ngày 7/6

Bệnh tỉnh

Không sốt,

Ăn uống được

Tim đều, phổi thông khí rõ

Sưng đỏ, đau ngón cái bàn chân P

Glucose mm 22hRưả vết thươngHẹn SÂ Doppler động tĩnh mạch chi dưới

SÂ timGmm 11h-18h-22h-6h

Mạch mu, chày sau 2 bên khó bắt

Không đau ngựcTim đều, T1, T2 nghe rõPhổi thông khí rõ

Tiểu được

Bụng mềm

HbA1C : 11%

Ure, Creatinin bình thường

Gmm 11h: 14,5 mmol/l -> 8 RapidGmm 18h: 13,5 mmol/l -> 8 RapidGmm 22h: 17,4 mmol/l -> 8 Lantus

SÂ timGmm 11h-18h-22h-6hĐịnh lượng Insulin

- Đái tháo đường type 2 cách đây 19 năm điều trị với thuốc uống không rõ, tái

khám thường xuyên 1-2 tháng/1 lần, đường máu kiểm soát kém trong mức 14-16 mmol/l, có những đợt tự ngưng thuốc vài ngày, chưa có lần nào vào

viện vì đợt tăng đường máu cấp, chưa có biểu hiện hạ đường máu như đói bụng cồn cào, chống mặt, vã mồ hôi

- 1 năm trở lại đây bệnh nhân bắt đầu

+ nhìn mờ hơn thị lực 2 mắt còn khoảng 3/10,

+ hay mất ngủ, thường xuyên quên việc hằng ngày

+ ăn uống bình thường nhưng chậm tiêu, chướng bụng

₋ Giảm 13kg/ 1 năm ( 68kg còn 55kg)

₋ Không có tiền sử tăng huyết áp, huyết áp đo thường dao động 130/80 mmHg

 Tiền sử thói quen:

₋ Hút thuốc lá 30 gói.năm, đã bỏ 1 năm nay.

₋ Uống rượu lượng ít, khoảng 20g/ngày x 30 năm

₋ Hiện bệnh nhân đang ở chung nhà với vợ và 2 người con

₋ Cách đây 3 tháng bệnh nhân vẫn đi dép chật, dép phủ hết đầu các ngón chân.

2 Gia đình:

- Chú ruột và chị gái bị đái tháo đường (phát hiện lúc 60 tuổi)

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1 Toàn thân :

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.

- Da, niêm mạc hồng

- Không phù, không xuất huyết dưới da.

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên

không sờ thấy

- Loạn dưỡng móng, da cẳng chân khô, giảm

tiết mồ hôi, rụng lông cẳng chân

- Không biến dạng bàn chân, không giảm nhiệt độ, màu sắc hồng hào.

- Cục chai ở gan bàn chân 2 bên.

- Sưng đau nóng mặt mu ngón chân cái (P), đau nhức liên tục, ấn đau nhiều,

đau tăng khi đi lại, khó cử động ngón chân

- Vết loét nông đen đường kính #0,5 cm, bờ rõ, giới hạn xung quanh 1×2 cm

mô da sưng tím phù nề, ấn mềm, không lùng nhùng, có bong tróc da, hiện tạivết loét khô, không chảy dịch mủ máu, không hôi

2 Cơ quan:

a Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái

- Nhịp tim đều rõ 80 lần/phút T1,T2 nghe rõ

Mạch: 80 lần/phú Nhiệt độ: 37 độ C Huyết áp:130/70 mmHg Nhịp thở:18 lần/ phút Cân nặng: 57 kg Chiều cao: 1,55 m

Vòng bụng : 92 cm BMI= 23,72 kg/m2

- Chưa nghe âm bệnh lí, không nghe tiếng thổi động mạch thận,động mạchcảnh, bẹn

- Di lặc cách hồi (-)

- Không hạ huyết áp tư thế

+ HA đo tư thế nằm 135/70 và ngồi là 130/70 mmHg

0

120/80ABI chân trái = ABI chân phải = 0,89

- Bắt mạch:

Chân phải

Chân trái

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.

- Rung thanh đều hai phổi

- 2 phổi gõ trong phế trường

- Rì rào phế nang nghe rõ.

- Chưa nghe thấy rale.

c Tiêu hóa:

- Ăn mỗi bữa 1 ly cháo,

- Chậm tiêu chướng bụng.

- Đại tiện thường, phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày

- Không ợ hơi ợ chua, không đau bụng.

- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

- Không có điểm đau khu trú.

d Thận-Tiết niệu:

- Không tiểu buốt, không tiểu rắt.

- Nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1500 ml/24h.

- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau.

- Không có cầu bàng quang.

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).

e Thần kinh:

- Không đau đầu,không chóng mặt khi thay đổi tư thế

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Không tê rần, không có dị cảm 2 chân, 2 tay

- Monofilamen

Chân P 6/10; Chân T 4/10

CHÂNPHẢI

CHÂNTRÁICẢM GIÁC

NÔNG

ĐAU Bình thường Bình

thườngXÚC GIÁC Bình thường Bình

thườngCẢM GIÁC SÂU (BẢN THỂ) Bình thường Bình

thường

thườngTRƯƠNG LỰC CƠ bình thường bình thường

PHẢN XẠ

GÂN

XƯƠNG

Xương bánhchè

Bình thường Đơn vị

l

Bình thường Đơn vị Insuli

Ngày 7/6 Bình thường Đơn vị

S:nhạy cảm I:trung gian R:đề kháng

8 Siêu âm tim:

Chức năng tim bình thường

10 Siêu âm doppler động mạch chi dưới

Xơ vữa động mạch chi dưới 2 bên, vôi hóa lan tỏa, hẹp #50% động mạch đùi chung 2 bên , động mạch chày trước 2 bên xơ vữa hẹp từng đoạn, có tuần hoàn bên,động mạch mu chân 2 bên lưu thông vận tốc #30-40cm/s Động mạch chày sau 2 bên xơ vữa gây hẹp từng đoạn 50%

VI TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 77 tuổi vào viện vì loét ngón I chân P, sưng nóng đỏ đau với tiền sử đái tháo đường type 2 trong 19 năm điều trị không thường xuyên với thuốc uống Qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, em rút ra được dấu chứng và hội chứng sau :

1 Hội chứng tăng glucose máu:

- Tiền sử đái tháo đường type 2 cách đây 19 năm

- Tăng Glucose mao mạch

- Sưng đau nóng mặt mu ngón chân cái (P), đau nhức liên tục, ấn đau nhiều, đau tăng khi đi lại, khó cử động ngón chân

- Vết loét nông đen đường kính #0,5 cm, bờ rõ, giới hạn xung quanh 1×2 cm mô da sưng tím phù nề, ấn mềm, không lùng nhùng, có bong tróc da, hiện tại vết loét khô, không chảy dịch mủ máu, không hôi

- X quang bàn chân: Đốt ngón I chân (P): vỏ xương mất liên tục, bờ nham nhở, có

phản ứng màng xương Khớp bàn ngón, đốt ngón gần và đốt ngón xa các ngón chân

bờ đều, không hẹp khe khớp

-Vi sinh: staphylococcus aureus

3 Dấu chứng tổn thương mạch máu ngoại biên :

- Mạch chày sau chân (T) yếu , mạch mu chân 2 bên yếu

- Siêu âm Doppler: xơ vữa động mạch chi dưới 2 bên, vôi hóa lan tỏa, hẹp #50% động mạch đùi chung 2 bên , động mạch chày trước 2 bên xơ vữa hẹp từng đoạn,

có tuần hoàn bên, động mạch mu chân 2 bên lưu thông vận tốc #30-40cm/s Động mạch chày sau 2 bên xơ vữa gây hẹp từng đoạn 50%

- Loạn dưỡng chi dưới: + Loạn dưỡng móng, da cẳng chân khô, rụng lông cẳng chân

+ Cục chai ở gan bàn chân 2 bên

4 Dấu chứng tổn thương thần kinh tự động:

- Chậm tiêu chướng bụng

- Giam tiết mồ hôi

5.Dấu chứng tổn thương thần kinh xa gốc đối xứng

- Giam cảm giác áp lực: Monofilamen: Chân P 6/10, chân T 4/10

- Phản xạ gân gót giảm 2 bên

6 Dấu chứng tổn thương mắt

- Nhìn mờ 3/10 2 bên, không nhìn đôi, không lác ngoài

7 Hội chứng chuyển hóa:

- 1 năm trở lại bệnh nhân hay quên công việc hằng ngày, mất ngủ không do các

- Không tê rần 2 chân, 2 tay.

- Cảm gíac nông, sâu 2 bên bình thường

0

120/80ABI chân trái = ABI chân phải = 0,89

- Ure, Creatinin máu bình thường

- Axit uric máu bình thường

- CRP máu bình thường

- Siêu âm tim : Dày thất trái

- Insulin (8/6): 67,41UI/ ml

Chẩn đoán sơ bộ: Đái tháo đường type 2/ Biến chứng bàn chân ĐTĐ/ Bệnh

động mạch chi dưới/ Sa sút trí tuệ

- Glucose TM lúc đói 14,83 mmol/lít

Do đó chẩn đoán ĐTĐ trên bệnh nhân đã rõ theo ADA 2017

Tiền sử gia đình (Chú ruột và chị gái

bị đái tháo đường (phát hiện lúc 60 tuổi)

Ăn nhiều, ít vận động, yếu tố chủng tộc, nhiễm độc

Khởi phát Nhiễm virus

Stress chuyển hóa trên mức yêu cầu

Béo phìStress chuyển hóa trên mức yêu cầu

Dưới 30 tuổi Trên 40 tuổi (Phat hiện khi 67 tuổi)

Triệu chứng Khởi phát đột ngột, tăng

Điều trị Phụ thuộc Insulin Không phụ thuộc Insulin

- Biến chứng HHS: Trên bệnh nhân không có thay đổi tình trạng tri giác,

không có dấu mất nước, không khát nước

ALTT máu= 2[Na+] + [glucose]= 2 x 134+ 26,4= 294,4 mOsmol/L

 ít nghĩ đến biến chứng hôn mê tăng áp lực thẩm thấu

- Biến chứng DKA: ít gặp trên bệnh nhân ĐTĐ type 2, không thay đổi tri giác,

không có ceton niệu trên 10 TSNT => ít nghĩ đến biến chứng nhiễm toan

ceton đái tháo đường

b Biến chứng mạn tính

 Nguy cơ bệnh lý tim mạch:

Chi số ASCVD (ACC/AHA 2013)

Bệnh nhân lớn tuổi, tiền sử hút thuốc lá, ĐTĐ 10 năm kiểm soát đường huyết kém, tính chỉ số ASCVD, nguy cơ tim mạch trong 10 năm của bệnh nhân là 50,5%

 Biến chứng mạch máu lớn

-Tắc động mạch chi dưới: hiện tại trên lâm sàng không có dấu đi lặc cách hồi nhưng có mạch chày sau bên trái yếu, và mạch mu chân yếu, ,chỉ số ABI= 0,89 (đo thủ công) nằm ở kề giới hạn giới hạn dưới, hơn nữa bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ như nam, lớn tuổi, đái tháo đường nên em nghi ngờ biến chứng này trên bệnh nhân Tuy nhiên

đó ABI bằng phương pháp thủ công không chính xác nên em đề nghị

đo ABI bằng đầu dò Doppler Hiện tại kết quả siêu âm Doppler động mạch chi dưới có xơ vữa rải rác, hẹp từng đoạn , đoạn hẹp nhất hẹp

#50%, có nhiều tuần hoàn bên, nên chẩn đoán viêm tắc động mạch chidưới trên bệnh nhân đã rõ Bệnh nhân không có dấu hiệu đi lặc cách hồi có thể do có tuần hoàn bên nên vẫn cấp máu nuôi dưỡng chi

Về phân giai đoạn của tắt mạch chi trên lâm sàng em phân giai đoạn I theo fotan

Giai đoạn I Trên lâm sàng có mất mạch của một hoặc một số động mạch chi dưới, nhưng chưa có dấu hiệu cơ năng

Giai đoạn II Đau cách hồi khi gắng sức:

- IIA: đau xuất hiện với khoảng cách đi trên 150m

- IIB: đau xuất hiện khi đi được dưới 150mGiai đoạn III Đau khi nằm: thiếu máu cơ xuất hiện thường xuyên, kể

cả khi nghỉ Đau xuất hiện khi nằm, buộc bệnh nhân phải ngồi thõng chân

Giai đoạn IV Có rối loạn dinh dưỡng trên da, và/hoặc hoại tử đầu chi

-Bệnh mạch vành: hiện tại bệnh nhân không đau ngực, tuy nhiên trên bệnh nhân đái tháo đường thường không có biểu hiện lâm sàng, và có yếu tố nguy cơ tim mạch cao trong 10 năm tới ( ASCVD=50%) nên

em đề nghị đo ECG cho bệnh nhân

- Mạch máu não: hiện tại bệnh nhân không có dấu thần kinh khu trú, không có đột quỵ hay cơn thoáng thiếu máu não,không nghe tiếng thổiđộng mạch cảnh nên em chưa nghĩ có biến chứng này trên bệnh nhân

 Biến chứng mạch máu nhỏ

 Bệnh thận ĐTĐ:

• Bệnh nhân có:

- Creatinin 94 micromol/l => eGFR=67,1 ml/phút/1,73m2 da

- Protein niệu định lượng 0,065g/L, lượng nước tiểu trung bình 1 ngày của bệnh nhân ước lượng là 1,5 lit/24h =>

AER=0,065x1,5=0,0975g/24h=97,5mg/24h > 30mg/24h

- Bệnh nhân đã phát hiện ĐTĐ 10 năm và tiền sử kiểm soát đường huyết kém

- Bệnh nhân có dấu hiệu nghi bệnh lý võng mạc ĐTĐ

 Do đó nghĩ nhiều đến biến chứng bệnh thận ĐTĐ trên bệnh nhân Tuy nhiên lượng nước tiểu ước tính của bệnh nhân mang nhiều tính chất

chủ quan, nên để chính xác, em đề nghị làm lại định lượng Protein niệu và làm thêm creatinin niệu trong cùng 1 mẫu nước tiểu để tính tỉ Albumin/Creatinin(ACR) để làm rõ chẩn đoán Mức lọc cầu thận của

bệnh nhân bình thường là vì giai đoạn đầu của bệnh thận ĐTĐ chưa cógiảm mức lọc cầu thận Do bệnh nhân có Protein niệu và mức lọc cầu

thận bình thường nên nghĩ nhiều đên Bệnh thận ĐTĐ giai đoạn 3.

 Bàn chân ĐTĐ

Về bàn chân ĐTĐ:

Bệnh nhân vào viện vì sưng, đau, nóng, đỏ kèm loét mặt mu ngón chân chân I, trên nền bệnh nhân ĐTĐ theo định nghĩa trên em hướng đến chẩn đoán bàn chân đái tháo đường Bệnh nhân đã điều trị 2 tháng trước đó hiện tại chưa lành hẳn nhưng đang tiến triển tốt.Với vết loét diều trị lâu lành như thế trên nền đái tháo đường đã

lâu kiểm soát không tốt, nên em nghĩ nhiều do biến chứng thần kinh mạch máu gây nên.

- Biến chứng mạch máu: vết loét ở mặt mu bàn chân và ở phần kế giữa ngón 1 và

ngón 2, bệnh nhân có biểu hiện loạn dưỡng chi: loạn dưỡng móng, khô da, bóng cẳng chân, rụng lông chân, xuất hiện cục chai ở gan bàn chân, Hơn nữa, bắt mạch chày sau bên T, mu chân 2 bên yếu cho thấy có giảm tưới máu chi ở phần xa, có dấuhiệu viêm tắc xơ vữa 2 chi dưới trên siêu âm, là yếu tố làm dễ cho tình trạng chậm lành vết thương và khó khăn cho điều trị

- Biến chứng thần kinh ngoại biên: hiện tại bệnh nhân không có cảm giác tê rần kiến

bò, khám cảm giác nông sâu 2 bên bình thường, nhưng khám có giảm tiết mồ hôi, cảm giác monofilamen giảm ở 2 chân , phản xạ gân gót giảm 2 bên nên gợi ý có tổnthương thần kinh Bệnh nhân trước đó không có va chạm hay chấn thương gì nhưng xuất hiện vết loét có thể do mất cảm giác bảo vệ, là điều kiện thuận lợi cho hình thành vết loét

- Như vậy trên bệnh nhân này có sự kết hợp giữa thần kinh mạch máu

- Đánh giá tổn thương trên XQuang: Bệnh nhân có tổn thương màng xương và phảnứng màng xương nên có khả năng vết loét tổn thương đến xương Tuy nhiên do vết thương phần mềm phù nề, sưng tấy, làm xuất hiện hình ảnh phản ứng màng xương giả tạo (dương tính giả) nên em không nghĩ tổn thương đến xương.Tuy nhiên em đề nghị làm thêm siêu âm mô dưới da và MRI bàn chân để khảo sát đến tổn thương khớp, để có hướng điều trị thích hợp

- Về vết loét bệnh nhân bệnh nhân sưng nóng đỏ có nhiễm trùng tại chỗ, có chảy mủtrắng đục nhưng không sốt, công thức máu, CRP bình thường , không có biểu hiện nhiễm trùng huyết Bệnh nhân được cấy mủ ra tác nhân tụ cầu vàng nên chẩn đoán nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân đã rõ, phù hợp với lâm sàng có dấu hiệu bongtróc da, hơn nữa tụ cầu vàng là tác nhân thường gặp trên lâm sàng

- Chẩn đoán phân biệt : bệnh nhân vào viện vì sưng đau nóng đỏ ngón chân cái nên

cần chẩn đoán phân biệt với cơn gout cấp Trên bệnh nhân tổn thương tại khớp bàn ngón xa trong khi gout thường tổn thương trên nền xương, bệnh nhân đau kéo dài

đã 2 tháng kèm axit uric máu bình thường, nên em không nghĩ nhiều đến gout

- Về phân độ bàn chân theo Wagner, do chỉ nông bề mặt nên phân độ 1

Về phân độ WIFI tiên lượng nguy cơ cắt cụt cho bệnh nhâ

v

W1I0fI1 nên nguy cơ cắt cụt rất thấp.

 Bệnh lý võng mạc ĐTĐ

- Cách đây một năm bệnh nhân bắt đầu nhìn mờ hơn thị lực 2 mắt còn khoảng 3/10.Tuy nhiên ở người lớn tuổi không loại trừ bệnh nhân bị đục thủy tinh thể Bệnh nhân có mờ mắt không đỏ mắt, tiến triển chậm theo thời gian, tuy không có nhìn đôinhưng không loại trừ Nên em đề nghị soi đáy mắt để làm rõ chẩn đoán và điều trị thích hợp cho bệnh nhân

 Bệnh lý TK:

- Bệnh lý thần kinh tự động

+ Bệnh nhân có huyết áp tư thế nằm và tư thế đứng không thay đổi đáng kể

(HATT thay đổi 5 mmHg, HATTr không thay đổi), không có nhịp tim nhanh

khi nghỉ, không giảm tiết mồ hôi

• + Bệnh có biêu hiện ăn uống bình thường nhưng chậm tiêu, chướng bụng

thường xuyên, kéo dài, không kèm đau thượng vị Trên cơ địa bệnh nhân

ĐTĐ đã có biến chứng vi mạch thì cần theo dõi đến bệnh lý liệt dạ dày

(Gastroparesis) trên bệnh nhân Để chẩn đoán xác định cần tiến hành nội soi

để loại trừ nguyên nhân do tắc nghẽn hoặc chụp Dạ dày có baryte để đánh giá

tốc độ làm vơi dạ dày

• Tuy nhiên, cân nhắc lợi ích và tác hại cũng như về mặt kinh tế thì nhóm quyết

định không tiến hành nội soi cũng nhưng chụp baryte

- Bệnh lý thần kinh đơn dây: hay gặp liệt dây III, tuy nhiên trên bệnh nhân

không có lác mắc nhìn đôi nên không nghĩ đến

- nên nhóm nghĩ nhiều đến sa sút trí tuệ trên bệnh nhân, tuy nhiên đây là 1 test

có độ nhạy Về sa sút trí tuệ:

- 1 năm trở lại bệnh nhân hay quên công việc hằng ngày, mất ngủ không do

các nguyên nhân khác

- Test Minicog (+) cao nhưng độ đặc hiệu không cao (40-50%) Nhưng nhóm

vẫn nghĩ nhiều bệnh nhân có sa sút trí tuệ

- Bệnh nhân tiền sử ĐTĐ 19 năm kiểm soát đường huyết kém nên khả năng là

biến chứng của ĐTĐ Bệnh nhân lớn tuổi nên không loại trừ bệnh nhân sa sút

tri tuệ là do tuổi già

- => Do đó nhóm coi sa sút trí tuệ là do cả 2 nguyên nhân tuổi già và do biến

chứng của ĐTĐ

-Về điều trị

 Điều trị kiếm soát đường huyết

Do bệnh nhân lớn tuổi, thời gian mắc bệnh kéo dài, có biến chứng mạch máu nhỏ và lớn, tuân thủ điều thủ điều trị của bệnh nhân kém nên em chọn mức HbA1c mục tiêu cho bệnh nhân là 8,0%

Hiện tại HbA1c trên bệnh nhân là 11% >10% nên cân nhắc trị liệu phối hợp

đường tiêm (Combination injection Therapy) nên điều trị bệnh phòng là

hợp lý

Theo ADA 2018, Metformin là thuốc được ưu tiên sử dụng để chống tăng đường,

giảm tình trạng đề kháng insulin ngoại biên Hiện bệnh nhân không tăng men gan,

chức năng thận còn trong giới hạn bình thường (eGFR>60ml/phút/1,73m2 da), tình