Chiều cùng ngày nhập viện bệnh nhân thấy gan bànchân trái đau nhiều hơn, chảy dịch có mùi hôi và sốt không rõ nhiệt độ, không rét run,không kèm đau đầu, không ho, không khạc đàm, không đ
Trang 16) Ngày giờ vào viện: 21h20 - Ngày 19/03/2018
7) Ngày giờ làm bệnh án:8h - Ngày 27/03/2018
Cách ngày nhập 10 ngày bệnh nhân thấy sưng nóng đỏ đau ở gan lòng bàn chântrái, loét, chảy dịch ít, không mùi Chiều cùng ngày nhập viện bệnh nhân thấy gan bànchân trái đau nhiều hơn, chảy dịch có mùi hôi và sốt không rõ nhiệt độ, không rét run,không kèm đau đầu, không ho, không khạc đàm, không đau bụng, không tiểu buốt, tiểurắt; khó chịu sau xương ức bệnh nhân không nhớ rõ thời gian và tính chất và không đượcđiều trị gì người nhà lo lắng nên được đưa vào khoa cấp cứu Bệnh viện Trung Ương H
21h30
19/03
● Ghi nhận tại khoa cấp cứu+ Mạch 120 lần/phút+ Nhiệt độ: 39 độ c+ Huyết áp: 80/50 mmHg+ Nhịp thở: 24 lần/phút+ Thể trạng gầy, da niêm mạc khô
● Các xét nghiệm chỉ định:ECG, công thức máu, G mao mạch, urê,
creatinine, điện giải đồ, Procalcitonin, cấy máu, troponin I
Trang 2+ Loét phù bàn chân 2 bên+ Tim đều, phổi thông khí rõ
● Chẩn đoán: theo dõi sốc nhiễm trùng/bàn
chân đái tháo đường/đái tháo đường type
2
+ Paracetamol 1g 1lọ CTM XX giọt/phút+ NaCl 0,9% 1500 ml CTM XXX
22h00
19/03 + HA 80/50mmhg
+ Tim đều, thông khí rõ, bụng mềm
+ Glucose mao mạch 24,9 mmol/l
+ NaCl 0,9% 1000ml CTM
XX giọt/phút+ Norepinephrin 4mg * 1 ống vào NaCl 0,9% hòa
đủ 40ml SE 3 ml/h+ Insulin nhanh * 10 UI TM
3h
20/03 + ECG : ST chênh xuống từ V3 -V6 ● Xét nghiệm
+ ECG+ CK, CKMB, TnT hs
5h30 + Huyết áp 90/60 mmHg
+ Mạch 84 lần/phút+ Không đau tức ngực
+ Norepinephrine 4mg*ống
+ Hòa với NaCl 0,9% đủ
50 ml SE 4ml/h
8h
+ Huyết áp 90/60 mmHg+ Mạch 92 lần/phút+ Nhiệt độ 37+ Tần số thở 20 lần/phút+ Loét hoại tử đầu các ngón chân 2 bên+ Tiếp xúc chậm
+ Mệt ngực, không ho, phổi thông khí rõ, tim đều
● Hội chẩn khoa nội tim mạch : + Chẩn đoán: TD nhồi máu cơ tim vùng
trước/ Đái tháo đường type 2, bàn chân đái tháo đường
+ Norepinephrine 4mg 01ống
+ Hòa NaCl 0,9% 50 ml
SE 4ml/h
● Xét nghiệm+ CRP
+ Bilirubin máu TP,TT+ Ure, Creatinin
+ Đường mao mạch 16h-22h-4h)
(10h-● Nội tim mạch cho thuốc:
+ Lovenox 2 ống TDD+ Aspirin 81mg 1 viên
Trang 3uống+ Clopidogrel (Plavix) 75mg 1 viên uống+ Rosuvastatin (Crestor) 10mg 1 viên uống
+ Thay băng vết thương hằng ngày+ Tiên lượng bảo tồn chi thấp
● Chẩn đoán: Abcess gan chân trái/ Bàn
chân đái tháo đường/ Shock nhiễm trùng
21/03
+ Bệnh tỉnh+ Huyết áp 100/60 mmHg+ Nhiệt độ 38,5
+ Đau vết loét bàn chân trái+ Không liệt
+ Nước tiểu 2300 ml/24h
+ Norepinephrine 4mg 01ống
+ Nhiệt độ 38+ Nước tiểu 1500ml/ 24h+ Vết loét bàn chân trái còn ít dịch rỉ
+ Norepinephrine 4mg 01ống
+ Hòa NaCl 0,9% 50 ml
SE 4ml/h
● Xét nghiệm:
+ Công thức máu
Trang 4+ Điện giải đồ+ Creatinin máu
23/3
+ Bệnh tỉnh+ Huyết áp 90/60 mmHg+ Mạch 88 lần/phút+ Nhiệt độ 39+ Vết loét bàn chân trái còn ít dịch rỉ
+ Norepinephrine 2 mg
01 ống+ Hòa NaCl 0,9% 50 ml
SE 4ml/h+ Paracetamol 1g 1 lọ TMC XX giọt/phút+ Thay băng vết thương+ Plasma tươi đông lạnh
2 đơn vị TC XX giọt/h
22h
23/3 + Glucose mao mạch 4,0 mmol/L + Dung dịch glucose 5%
500ml TMC XXX giọt/phút
24/03
+ Mạch 88 lần/phút+ Nhiệt độ 37,5+ Huyết áp 100/60 mmHg+ Nước tiêu 2100 ml/24h+ Không đau ngực
+ Vết loét chân trái không đau
+ hòa NaCl 0,9% 50 ml
SE 2ml/h
22h
+ Bệnh tỉnh, Glasgow 15 điểm+ Không có dấu thần kinh khu trú+ Glucose mao mạch 3,5 mmol/L
Trang 5+ Mạch 85 lần/phút+ Nhiệt độ 38+ Huyết áp 110/70 mmHg+ Vết loét chân trái rỉ dịch
+ Thay băng vết thương
+ Da niêm mạc nhạt chảy dịch 2 bàn chân+ Phù tím mu bàn chân trái, chân trái loét, hoại tử
+ Mạch mu, chày sau khó bắt 2 bên+ Chân trái lạnh, chân phải ấm+ Đau nhức nhiều 2 chân+ Không đau ngực khó thở+ Tim đều rõ, phổi thông khí rõ+ T1, T2 nghe rõ
+ Thổi tâm thu 3/6 ở mỏm+ Bụng mềm
● Chẩn đoán: Nhiễm trùng huyết/ Bàn
chân đái tháo đường/ Đái tháo đường type2/ Nhồi máu cơ tim bán cấp
● Xét nghiệm:
+ Công thức máu, CRP, albumin
+ Glucose mao mạch+ Siêu âm Doppler động mạch 2 chi dưới
+ Siêu âm tim+ 10 thông số nước tiểu+ CK, CKMB, TnT hs
26/03
+ Cấy dịch mủ bên chân trái
+ Glucose mao mạch:
11h 8,6 mmol/L18h 7,4 mmol/L
● Xét nghiệm:
+ Siêu âm tim Doppler
● Mời cấp cứu-can thiệp xét chụp động mạch vành
Trang 6● Hội chẩn nội tim mạch:
+ ECG: Nhịp xoang T âm ở V1-V3
● Chẩn đoán: Đái tháo đường type 2/ Bàn
chân đái tháo đường/ Nhồi máu cơ tim
bán cấp
● Hội chẩn ngoại chấn thương:
+ Vết thương nhiễm trùng ở 2 chân
● Chẩn đoán: Vết thương nhiễm trùng 2
chân/ Bàn chân đái tháo đường/ Đái tháo
đường type 2
+ Đề nghị chuyên khoa ngoại chấn thương
tổng quát điều trị tiếp khi đã kiểm soát
được glucose máu và có kết quả chụp
mạch
Glucose mao mạch 19/03-20/03/2018
Trang 7Glucose mao mạch 21/03-22/03/2018
Glucose mao mạch 25/03/2018
Trang 8Ngày 21h20
19/03
23h35 19/03
21/03
25/03 Huyết
22/03-áp
Trang 9Điều trị:
Thuốc điều trị/
Thời gian
19 /3
30 /3
31 /3
Trang 10Thở O2 5
l/ph
Trang 112đv
2đv
2 Gia đình+ Chưa phát hiện người thân trong gia đình mắc bệnh đái tháo đường
IV THĂM KHÁM
1.Toàn thân+ Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc được
+ Da, niêm mạc nhạt
+ Không phù, không xuất huyết dưới da
+ Tuyến giáp không lớn
+ Hạch ngoại biên không sờ thấy
2 Cơ quan
1 Tuần hoàn+ Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
Trang 12+ Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái.
+ Không hạ huyết áp tư thế
+ Nhịp tim đều rõ 80 lần/phút
+ Tiếng tim T1, T2 nghe rõ
+ Nghe thổi tâm thu 3/6 ở ổ van động mạch chủ lan lên nền cổ
+ Thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
+ Rung thanh đều hai phổi
+ 2 phổi gõ trong phế trường
+ Rì rào phế nang nghe rõ
+ Chưa nghe thấy rale
3 Tiêu hóa:
+ Ăn uống tạm
+ Đại tiện thường, phân vàng đóng khuôn 1 lần/ngày
+ Không ợ hơi ợ chua, không đau bụng
+ Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
+ Không có điểm đau khu trú
4 Thận - Tiết niệu:
+ Không tiểu buốt, không tiểu rắt
+ Nước tiểu vàng trong, lượng khoảng 1000 ml/24h
+ Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
+ Không có cầu bàng quang
+ Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
5 Cơ - Xương - Khớp:
+ Teo cơ 2 chi dưới
+ Các khớp hoạt động trong giới hạn bình thường
+ Bàn chân trái:
Trang 13+ Tháo khớp bàn ngón 1+ Có 1 ổ tổn thương sâu tổn thương cân gan chân và đến lớp cơ, chưatới xương; bờ đều, không mùi, không có mủ, không chảy máu, khô;
mô mềm xung quanh không sưng, không phù nề+ Bàn chân phải:
+ Có 1 ổ loét đầu ngón chân 3: ổ loét nông, nhỏ , khô, không có mùi,không chảy mủ, không chảy máu; mô mềm xung quanh không sưng,không phù nề
6 Thần kinh:
+ Không đau đầu+ Dấu cứng cổ (-)+ Dấu Kernig (-)+ Dị cảm ở cả 2 gan bàn chân+ Cảm giác nông: Cảm giác xúc giác thô sơ: giảm ở 2 gan bàn chân+ Cảm giác đau: giảm ở 2 gan bàn chân
+ Banbinski (-) ở cả 2 bên+ Mono-filament test 3/10 (T) 6/10 (P)
%)
3,92(52,6
%)
2.0-7.5 K/ µL
Trang 144 Sinh hóa máu
Ngày 19/03 20/03 22/0
3
Trang 1524/03 26/03
CRP (20/03) 404,4 mg/LLactate (20/03) 2,1 mmol/L CRP hs (26/03) 1,25 mg/LAlbumin (26/03) 34 g/LBilirubin toàn phần (20/03) 7,7 mmol/LBilirubin trực tiếp (20/03) 1,6 mmol/L
6 ECG (19/03)+ Nhịp xoang, đều, tần số: 110 lần/ phút+ Trục trung gian
+ ST chênh xuống ở V3-V6, T âm ở V3-V6+ SV1+RV5=37 mm
7 Siêu âm tim (26/03)+ Thất trái giãn+ Giảm vận động vùng trước, trước vách và vùng mỏm của thất trái
Trang 16+ im=2/4+ IA/ia=2,5/4+ Không thấy shunt+ it=¼
+ PAPs=25 mmHg+ Không có dịch màng ngoài tim+ Chức năng thất trái giảm EF=40%
8 Siêu âm bàn chân trái (20/03)+ Mu chân trái phù nề, dày khoảng 1,5 mm cấu trúc âm không đồng nhất+ Lòng bàn chân có cấu trúc hồi âm tăng kèm theo có dịch sát da
Kết luận: Hoại tử đầu mu, lòng bàn chân trái
9 Siêu âm bụng:
Chưa phát hiện bệnh lý trên siêu âm
10 Khí máu động mạch(19/03)
Thông số
Giá trị
Bình thường
Trang 1712 X quang bàn chân trái
Có 3 ổ tiêu xương giảm độ cản quang ở đầu xa 3 xương bàn chân 3,4,5 của bànchân trái, chưa phá hủy màng xương, không có phản ứng màng xương, không xâm lấn mô mềm xung quanh
VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN
1 Tóm tắtBệnh nhân nữ 73 tuổi vào viện vì lý do đau gan bàn chân trái và sốt có tiền sử pháthiện đái tháo đường cách đây 10 năm, tháo khớp bàn ngón ngón 1 bàn chân trái cách đây 4năm qua thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, em rút ra ở trên bệnh nhân có các hộichứng, dấu chứng sau:
1 Sốc nhiễm trùng+ Sốt cao 39 độ C, mạch 120 lần/phút, huyết áp: 80/50 mmHg, nhịp thở: 24lần/phút
+ CRP (20/03) 404,4 mg/L+ Lactate (20/03) 2,1 mmol/L
Ngày 19/03 20/03 22/0
3 Creatini
n
+ Tiêu điểm nhiễm trùng: Bàn chân: Nóng đỏ đau ở gan lòng bàn chân trái,loét nông, chảy dịch ít, không mùi
Trang 182 Hội chứng vành cấp+ Cảm giác khó chịu sau xương ức+ ECG ST chênh xuống đi ngang ở chuyển đạo V3-V6
5 Bàn chân của người đái tháo đường+ Mạch mu chân 2 bắt yếu, mạch chày sau bên phải bắt yếu, mạch chày sau bêntrái không bắt được
+ Lạnh chi bên trái
+ Bàn chân trái:
● Tháo khớp bàn ngón 1
Trang 19● Có 1 ổ tổn thương sâu tổn thương cân gan chân và đến lớp cơ, chưa tớixương; bờ đều, không mùi, không có mủ, không chảy máu, khô; mômềm xung quanh không sưng, không phù nề
+ Bàn chân phải:
● Có 1 ổ loét đầu ngón chân 3: ổ loét nông,nhỏ , khô, không có mùi,không chảy mủ, không chảy máu; mô mềm xung quanh không sưng,không phù nề
+ Dị cảm ở cả 2 gan bàn chân+ Cảm giác nông: Cảm giác xúc giác thô sơ: giảm 2 gan bàn chân+ Cảm giác đau: giảm ở 2 gan bàn chân
+ Phản xạ gân gót: không khảo sát được+ Banbinski (-) ở cả 2 bên
+ Mono-filament 3/10 (T) 6/10 (P)
6 Hội chứng hở van 2 lá+ Thổi tâm thu 3/6 ở mỏm tim lan ra nách+ Siêu âm tim có im=2/4
7 Dấu chứng có giá trịSiêu âm tim
+ IA/ia=2,5/4+ EF=40%
● Chẩn đoán sơ bộ: Shock nhiễm trùng/ Nhồi máu cơ tim/ Đái tháo đường type 2/ Bàn chân
đái tháo đường/ Hở van 2 lá/ Hở van động mạch chủ
2 Biện luậna) Về chẩn đoán Sốc nhiễm trùng huyết trên bệnh nhân:
Bệnh nhân vào khoa cấp cứu với ghi nhận loét phù bàn chân hai bên kèm sốt cao 39 độ C,mạch 120 lần/phút, huyết áp: 80/50 mmHg, nhịp thở: 24 lần/phút
Theo Hội nghị Đồng thuận Quốc tế lần thứ 3, Sepsis-3)
Trang 20Sử dụng thang điểm qSOFA nhanh tại giường bệnh để tầm soát khả năng nhiễm trùng
Thang điểm SOFA nhanh (qSOFA)
+ Tần số thở ≥ 22 lần/phút
+ Thay đổi trạng thái tinh thần
+ Huyết áp động mạch tâm thu ≤ 100mmHg
Do đó tiến hành đánh giá theo thang điểm SOFA.Thang điểm SOFA (Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score)
Trang 21MAP < 70 Dopamine ≤
5 hoặc dobutamine (liều bất kỳ)
Dopamine 5,1-15 hoặc
Ep inephrine
≤0,1 hoặc Noradrenaline
<0,1
Dopamine > 15 hoặc
Ep inephrine
>0,1 hoặcNoradrenaline
1,2-1,9 170)
(110-2,0-3,4 299)
3,5-4,9 440)hoặc < 500
(300-> 5,0 (440)hoặc < 200
Đánh giá bệnh nhân được 4 điểm Do đó chẩn đoán xác định Nhiễm trùng huyết trên bệnhnhân
Cũng theo Hội nghị Đồng thuận Quốc tế lần thứ 3, Sepsis-3: Sốc NTH được xem là mộtphân nhóm của NTH trong đó những bất thường về tuần hoàn và chuyển hóa tế bào đủ nặng để cóthể làm tăng một cách đáng kể tỉ lệ tử vong
Các tiêu chí lâm sàng để xác định sốc nhiễm trùng huyết:
Trang 22Bệnh nhân có tình trạng nhiễm trùng huyết đã rõ, tại cấp cứu bệnh nhân được bù dịch NaCl0,9% 1500 ml CTM XXX giọt/phút nhưng huyết áp vẫn giữ ở mức 80/50mmHg sau 30 phút Sau
đó được xử trí: Norepinephrin 4mg * 1 ống vào NaCl 0,9% hòa đủ 40ml SE 3 ml/h, tương đươngliều < 0.1 mcg/kg/phút, nồng độ lactate =2.1 mmol/l (ngày 20/3) Nên chẩn đoán xác định sốcnhiễm trùng huyết trên bệnh nhân
Về định hướng tiêu điểm nhiễm trùng trên bệnh nhân:
Bệnh nhân vào viện có tình trạng sưng nóng đỏ đau ở gan lòng bàn chân trái, loét nông,chảy dịch ít, không mùi Ở các vị trí khác trên bệnh nhân không có dấu hiệu của nhiễm trùng,
cụ thể như: Ở đường hô hấp không ho, không khạc đàm; ở đường tiêu hóa không đau bụng,không tiêu chảy; ở đường tiết niệu không tiểu buốt, tiểu rắt Nên em hướng nhiều tình trạngtiêu điểm nhiễm trùng là ở bàn chân trái bệnh nhân
b Về chẩn đoán Nhồi máu cơ tim không ST chênh lênTrên bệnh nhân nữ lớn tuổi (>70 tuổi), có bệnh lý đái tháo đường trước đó có cảm giác khóchịu ở vùng sau xương ức không liên quan đến gắng sức, không kèm khó thở, nôn, buồn nôn vàoviện với tình trạng shock nhiễm trùng, ECG có ST chênh xuống đi ngang ở V3-V6, có các markerngày 20/03 CKMB (19,68), TnT hs (0,456) sau đó ngày 24/03 CKMB (2,33) và TnT hs (0,331)nên chẩn đoán nhồi máu cơ tim không ST chênh lên ở bệnh nhân đã rõ
Về điều trị ban đầu, bệnh nhân có shock, có huyết áp tụt (80/50 mmHg) nên không dùng ứcchế men chuyển, chẹn beta ngay từ đầ Bệnh nhân trên 65 tuổi, có tác marker CKMB, TnT hs,thay đổi ST trên điện tâm, có tối thiểu 3 yếu tố nguy cơ của bệnh mạch vành (nữ mãn kinh, >55tuổi, có bệnh đái tháo đường) TIMI 4 điểm nên xếp vào nhóm nguy cơ vừa Do trên bệnh nhân cóthêm tình trang shock nhiễm trùng nên không tiến hành can thiệp sớm ở bệnh nhân là hợp lí Bệnhnhân nữ lớn tuổi (>65 tuổi), có bênh lý đái tháo đường nên nguy cơ tim mạch cao nên có chỉ địnhchụp mạch vành
Về điều trị cho bệnh nhân, tiếp tục sử dụng aspirin và clopidogrel, rosuvastatin với liều duytrì Em đề nghị làm thêm biland lipid để tiến hành điều chỉnh rối loạn lipid máu cho bệnh nhân vì
Trang 23rối loạn lipid máu cũng làm tăng nguy cơ các biến cố tim mạch trên bệnh nhân Về biến chứng,hiện tại chưa có triệu chứng của suy tim cấp, phù phổi cấp, không có rối loạn nhịp và em chưaloại tình trạng hở van 2 lá của bệnh nhân là biến chứng của nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân.
Trên bệnh nhân siêu âm tim EF= 40% nhưng chưa có phát hiện các triệu chứng cơ năng,thực thể của suy tim nên em đề nghị làm lại siêu âm tim để đánh giá lại EF và định lượng NT-ProBNP
c Về chẩn đoán Đái tháo đường Bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán đái tháo đường typ 2 cách đây 10 năm, biến chứng bànchân đái tháo đường cách đây 4 năm đã tháo khớp bàn ngón chân cái bên trái
Theo ADA 2017, tiêu chuẩn chẩn đoán Đái tháo đường:
Bệnh nhân có Glucose mao mạch bất kỳ: 4h (20/03): 11.2 mmol/l
10h (20/3): 11.3 mmol/l
22h (21/3): 12.7 mmol/l
Nên chẩn đoán đái tháo đường trên bệnh nhân đã rõ
Về phân loại đái tháo đường: bệnh nhân phát hiện đái tháo đường typ 2 lúc 63 tuổi, hiệntại đang điều trị với thuốc Glyclazide (SU) uống đường huyết bệnh nhân được kiếm soát tốt Nên
em chấn đoán đái tháo đường typ 2 trên bệnh nhân
Đái tháo đường type 1 Đái tháo đường type 2 Nguyên nhân, yếu tố
nguy cơ
Kháng nguyên HLA-DR3,HLA-DR4
Tiền sử gia đình, ăn nhiều, ít vận
động, yếu tố chủng tộc, nhiễm độc
Trang 24Khởi phát Nhiễm virus
Stress chuyển hóa trên mứcyêu cầu
Béo phìStress chuyển hóa trên mức yêu cầu
Thiếu hụt Insulin Tuyệt đối Tương đối hoặc một phần
Tổn thương đảo tụy Nghiêm trọng Nhẹ, trung bình
Insulin trong máu Thấp, không đo được Bình thường hoặc cao
Triệu chứng Khởi phát đột ngột, tăng
đường huyết rầm rộ
Tiến triển khởi phát âm thầm,
không bộc lộ triệu chứng lâm sàng
Biến chứng cấp tính Nhiễm toan ceton Hôn mê
Điều trị Phụ thuộc Insulin Không phụ thuộc Insulin
d Về các biến chứng cấp tính:
Trên bệnh nhân không có thay đổi tình trạng tri giác, không có dấu mất nước, không khátnước, không có ceton niệu, ALTT máu= 2[Na+] + [glucose]= 2 x 128+ 24,9= 280,9 mOsmol/Lnên ít nghĩ đến các biến chứng cấp tính cảu đái tháo tháo đường như hôn mê nhiễm toan ceton hayhôn mê tăng áp lực thẩm thấu
e Về các biến chứng mạn tính
● Biến chứng mạch máu nhỏ
Trên bệnh nhân không có tình trạng phù đột ngột ở mi mắt, không phù ở chi, ure ,creatininkhông tăng, mức lọc cầu thận eGFR= 64 mL/min/1.73m² và có protein dạng vết nên em đề nghịlàm microalbumin niệu để đánh giá biến chứng lên thận Bệnh nhân có phẫu thuật do đục thủytinh thể cách đây 10 năm và em không loại trừ đây là biến chứng của đái tháo đường Để tầm soátbiến chứng võng mạc- đái tháo đường em đề nghọ soi đáy mắt