CÁC VẤN ĐỀ CỐT LÕI TRONG XỬ TRÍ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG PHÁT HIỆN SỚM, NGĂN NGỪA VÀ XỬ TRÍ

PHÂN LOẠI BÀN CHÂN ĐTĐ THEO IWGDFPhân loại lâm sàng của nhiễm trùng kèm dịnh nghĩa Phân loại IWGDF Không nhiễm trùng Không có triệu chứng và dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân và tại chỗ I k

CÁC VẤN ĐỀ CỐT LÕI

TRONG XỬ TRÍ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: PHÁT HIỆN SỚM, NGĂN NGỪA

VÀ XỬ TRÍ

TS.BS.CKII LÊ VĂN TUẤN

Bệnh viện Chợ Rẫy

Khoa Chấn thương chỉnh hình

MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA

CƠ CHẾ GÂY LOÉT

Tổn thương thần kinh ngoại biên  dị cảm

 Sự lặp lại áp lực tì đè quá mức

PHÒNG NGỪA LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Năm yếu tố chính làm cơ sở ngăn ngừa loét bàn chân do đái tháo đường

THƯỜNG XUYÊN THEO DÕI VÀ KHÁM BÀN CHÂN CÓ NGUY CƠ

 Tiền sử: Đã từng loét / cắt cụt chi dưới, bệnh thận giai đoạn cuối, đau chân

 Da: màu da, nhiệt độ, sự hiện diện của vết chai hoặc phù, dấu hiệu tiền loét.

 Các giới hạn về thể chất có thể cản trở việc tự chăm sóc bàn chân ( thị lực kém, béo phì).

HỆ THỐNG PHÂN LOẠI VÀ TẦN SUẤT SÀNG LỌC TƯƠNG ỨNG

Phân

0 Rất thấp Không mất cảm giác bảo vệ (LOPS) hoặc không có bệnh động mạch ngoại biên (PAD) Mỗi năm

Biến dạng bàn chân

Mỗi 3-6 tháng

LOPS hoặc PAD, và một hoặc 2 yếu tố sau:

- Tiền sử loét bàn chân

- Cắt cụt chi dưới (Đoạn chi thấp hoặc cao)

- Bệnh thận giai đoạn cuối

Mỗi 1-3 tháng

CÁC VÙNG CỦA BÀN CHÂN CÓ NGUY CƠ LOÉT CAO NHẤT

NGUYÊN NHÂN CHÍNH GÂY LOÉT

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ VẾT LOÉT

Kiểm soát chuyển hoá

và điều trị các bệnh đồng mắc

Chăm sóc tại chỗ vết loét

Giáo dục cho bệnh nhân và người thân

CÁC KHUYẾN CÁO CỦA IDSA /

IWGDF VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN

ĐTĐ

KHUYẾN CÁO

a) Chẩn đoán lâm sàng nhiễm trùng mô mềm bàn chân ĐTĐ, dựa trên sự hiện diện của các

dấu hiệu và triệu chứng tại chỗ hoặc toàn thân của phản ứng viêm (Phân nhóm khuyến

cáo: Mạnh; Mức độ chứng cứ: Thấp)

b) Đánh giá mức độ trầm trọng của bất kỳ bệnh nhiễm trùng bàn chân ĐTĐ nào bằng cách

sử dụng hệ thống phân loại bàn chân ĐTĐ của Hiệp hội các bệnh truyền nhiễm của Hoa

Kỳ (IDSA) / Nhóm chuyên trách bàn chân ĐTĐ Thế giới (IWGDF) (Mạnh, Trung bình)

PHÂN LOẠI BÀN CHÂN ĐTĐ THEO IWGDF

Phân loại lâm sàng của nhiễm trùng kèm dịnh nghĩa Phân loại IWGDF

Không nhiễm trùng

Không có triệu chứng và dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân và tại chỗ I (không nhiễm

trùng)

Nhiễm trùng

Tổn thương chỉ liên quan đến da (không có tổn thương mô dưới da hoặc các rối loạn toàn thân) với

ít nhất hai trong số các dấu hiệu sau:

• Tăng nhiệt độ khu trú tổn thương

• Đỏ da > 0,5 cm - 2 cm xung quanh vết loét

• Sưng hoặc đau khu trú tổn thương

• Chảy mủ (dịch trắng đục hoặc lẫn máu)

Các nguyên nhân khác gây viêm da phải được loại bỏ (ví dụ: chấn thương, bệnh gút, bàn chân

Charcot cấp tính, gãy xương, huyết khối, ứ trệ tĩnh mạch)

II

(nhiễm trùng nhẹ)

Đỏ da > 2 cm và một trong những phát hiện được mô tả ở trên hoặc nhiễm trùng liên quan đến các

cấu trúc bên dưới da và mô dưới da, chẳng hạn như áp xe sâu, viêm bạch huyết, viêm tủy xương,

viêm khớp nhiễm trùng hoặc viêm cân gan chân.

Không được có bất kỳ phản ứng viêm toàn thân nào (xem độ 4)

III

(nhiễm trùng trung bình)

Bất kể nhiễm trùng tại chỗ, khi có các dấu hiệu toàn thân tương ứng với ít nhất hai trong số các

  THANG ĐIỂM SINBAD Điểm

Vị trí Bàn chân trước (forefoot)Bàn chân giữa và sau (midfoot and hind foot) 01

Giảm tưới máu Tưới máu bàn chân: ít nhất một mạch có thể bắt đượcCó bằng chứng lâm sàng giảm tưới máu bàn chân 01

Cảm giác Cảm giác bảo vệ còn (protective sensation intact)Cảm giác bảo vệ mất (protective sensation lost) 01

Độ sâu Loét đến lớp da và mô dưới daLoét đến cơ, gân hoặc sâu hơn 01

KHUYẾN CÁO

Ở một bệnh nhân đái tháo đường bị nghi ngờ viêm xương bàn chân, chúng tôi khuyến cáo sử dụng kết hợp khám thăm dò chạm xương, tốc độ lắng máu (hoặc CRP và/hoặc

procalcitonin) và X-quang là các phương pháp ban đầu giúp chẩn đoán viêm xương (Mạnh; Trung bình)

ĐẶC ĐIỂM X-QUANG CỦA VIÊM XƯƠNG BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Các đặc điểm X quang mới hoặc đang tiến triển (trên các loạt phim X quang) , bao gồm:

 Mất vỏ xương, với hủy xương hoặc mất khoáng xương

 Mất khu trú cấu trúc của bè xương hoặc tủy xương (mất khoáng)

 Phản ứng màng xương hoặc tăng sáng màng xương

 Xơ cứng xương, có hoặc không có hủy xương

Alvaro-Afonso FJ, Lazaro-Martinez JL, Garcia-Morales E, Garcia-Alvarez Y, Sanz-Corbalan I, Molines-Barroso RJ Cortical disruption is the most reliable and accurate plain radiographic sign in the diagnosis of diabetic foot osteomyelitis Diabet Med 2019;36:258-9

ĐẶC ĐIỂM X-QUANG CỦA VIÊM XƯƠNG BÀN CHÂN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

 Mật độ mô mềm bất thường trong mỡ dưới da, hoặc mật độ khí

 Sự hiện diện của mảnh xương chết (sequestrum)

 Sự hiện diện của xương mới tăng sinh (involucrum)

 Sự hiện diện của đường rò xương (cloacae)

KHUYẾN CÁO

a) Ở một người mắc bệnh đái tháo đường và nghi ngờ viêm xương bàn chân, nếu chụp X-quang

thường quy và kết quả lâm sàng và xét nghiệm phù hợp với viêm xương, chúng tôi khuyến cáo

không cần sử dụng thêm chẩn đoán hình ảnh chuyên sâu để chẩn đoán (Mạnh; Thấp).

b) Nếu vẫn còn nghi ngờ chẩn đoán viêm xương, cân nhắc dùng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiên tiến, ví dụ như chụp MRI, PET/CT (18F-FDG- positron emission tomography/computed

tomography) hoặc xạ hình bạch cầu (có hoặc không có CT) (Mạnh; Trung bình)

KHUYẾN CÁO

Ở một người mắc bệnh đái tháo đường và nghi ngờ viêm xương bàn chân, việc chẩn đoán xác định hoặc xác định tác nhân gây nhiễm trùng là cần thiết để lựa chọn

sinh mẫu xương và mô bệnh học (nếu có thể) (Mạnh; Thấp)

KHUYẾN CÁO : NHẬP VIỆN

Cân nhắc cho nhập viện tất cả những bệnh nhân đái tháo đường và nhiễm trùng bàn chân mức độ nặng, và những bệnh nhân nhiễm trùng mức độ trung bình

nhưng phức tạp hay có bệnh lý đi kèm

quan trọng (Mạnh; Thấp)

CÁC ĐẶC ĐIỂM CHO THẤY NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGHIÊM TRỌNG VÀ CÁC CHỈ ĐỊNH CẦN THIẾT PHẢI NHẬP VIỆN

A Các đặc điểm cho thấy nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường nghiêm trọng hơn

Dấu hiệu/triệu chứng tại chỗ

Viêm nặng hoặc thâm nhiễm, dấu lép bép dưới da, bóng nước, đổi màu, hoại tử hoặc hoại thư, mảng xuất huyết chấm xuất huyết, dị cảm mới xuất hiện hoặc đau tại chỗ.

CÁC ĐẶC ĐIỂM CHO THẤY NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGHIÊM TRỌNG VÀ CÁC CHỈ ĐỊNH CẦN THIẾT PHẢI NHẬP VIỆN

A Các đặc điểm cho thấy nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường nghiêm trọng hơn

Tổng trạng

Tình trạng biểu hiện ban đầu Khởi phát đột ngột / xấu đi hoặc tiến triển nặng nhanh chóng

Dấu hiệu toàn thân Sốt, ớn lạnh, hạ huyết áp, lú lẫn, và giảm thể tích

Xét nghiệm

Bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng tăng, CRP tăng, tăng glucose máu nặng hoặc

trầm trọng hơn, nhiễm toan, tăng urê huyết hoặc tiến triển nặng hơn và bất

thường điện giải

Các đặc điểm phức tạp

Sự hiện diện của dị vật (vô tình hoặc phẫu thuật cấy ghép), vết thương thủng,

áp xe sâu, suy động mạch hoặc tĩnh mạch, phù bạch huyết, ức chế miễn dịch

do bệnh hoặc do điều trị, tổn thương thận cấp

Thất bại với điều trị Bệnh nặng thêm mặt dù đã điều trị bằng kháng sinh thích hợp và các điều trị

hỗ trợ

CÁC ĐẶC ĐIỂM CHO THẤY NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG NGHIÊM TRỌNG VÀ CÁC CHỈ ĐỊNH CẦN THIẾT PHẢI NHẬP VIỆN

B Một số yếu tố gợi ý có thể cần thiết nhập viện

• Rối loạn chuyển hóa hoặc huyết động không ổn định

• Thất bại khi điều trị ngoại trú

• Thay băng phức tạp mà BN/ người chăm sóc không thể thực hiện

ĐIỀU TRỊ

NHIỄM KHUẨN MÔ MỀM

KHUYẾN CÁO

Chọn kháng sinh để điều trị nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường dựa trên:

 Tác nhân gây bệnh có khả năng hoặc đã được chứng minh và tính nhạy cảm vớI kháng sinh của

tác nhân gây bệnh

 Mức độ nghiêm trọng của nhiễm trùng

 Các bằng chứng được công bố về hiệu quả của thuốc với nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường

 Nguy cơ của các tác dụng phụ

 Tương tác thuốc

 Tính sẵn có của thuốc và khả năng chi trả (Mạnh; Trung bình)

Selva Olid A, Sola I, Barajas-Nava LA, Gianneo OD, Bonfill Cosp X, Lipsky BA Systemic antibiotics for treating diabetic foot

infections Cochrane Database Syst Rev 2015:CD009061

LỰA CHỌN PHÁC ĐỒ KS THEO

KINH NGHIỆM

CHO BỆNH NHÂN NHIỄM TRÙNG BÀN CHÂN ĐTĐ

Độ nặng Yếu tố cộng thêm Tác nhân gây bệnh Phác đồ kháng sinh

Nhẹ

Dị ứng hoặc không dung nạp

Clindamycin; FQ; T/S; Macrolide; Doxy

Macrolide

GPC: cầu khuẩn gram dương (staphylococci và streptococci); GNR: trực khuẩn gram âm; MRSA: tụ cầu vàng kháng methicillin; S-S pen: penicillin bán tổng hợp kháng enzyme penicillinase,B-Lase Nhóm I: amoxicillin / clavulanate, ampicillin / sulbactam; FQ: fluoroquinolone có hoạt tính tốt chống lại cầu khuẩn Gram dương hiếu khí (ví dụ: levofloxacin hoặc moxifloxacin); thuốc kháng sinh nhóm fluoroquinolone kháng Pseudomonas ví dụ ciprofloxacin; T/S: trimethoprim/ sulfamethoxazole

Độ nặng Yếu tố cộng thêm Tác nhân gây bệnh Phác đồ kháng sinh

GPC: cầu khuẩn gram dương (staphylococci và streptococci); GNR: trực khuẩn gram âm;

S-S pen: penicillin bán tổng hợp kháng enzyme penicillinase, β-L-ase nhóm I: amoxicillin / clavulanate, ampicillin / sulbactam; β-L-ase nhóm 2: ticarcillin / clavulanate,piperacillin / tazobactam; carbapenem nhóm I: ertapenem;

carbapenem nhóm 2: imipenem, meropenem, doripenem

Độ nặng Yếu tố cộng thêm Tác nhân gây bệnh Phác đồ kháng sinh

Xem xét thêm hoặc thay thế bằng glycopeptide; linezolid; daptomycin; fusidic acid T/S (±rif)**; doxycycline

Các yếu nguy cơ kháng thuốc ở trực

Carbapenems; FQ;

aminoglycoside và colistin

GPC: cầu khuẩn gram dương (staphylococci và streptococci); GNR: trực khuẩn gram âm; ESBL:vi trùng sản xuất men bata-lactamase phổ rộng

β-L-ase nhóm I: amoxicillin / clavulanate, ampicillin / sulbactam; β-L-ase nhóm 2: ticarcillin / clavulanate,piperacillin / tazobactam; carbapenem nhóm I: ertapenem; carbapenem nhóm 2: imipenem, meropenem, doripenem

T/S: trimethoprim/ sulfamethoxazole; rif: rifamp(ic)in ** Rifamp (ic) in: vì có liên quan đến nguy cơ tác dụng phụ cao hơn và việc sử dụng bị hạn chế ở một số quốc gia, nên được sử dụng thích hợp nhất để điều trị viêm tủy xương hoặc nhiễm trùng liên quan đến cấy ghép kim loại

KHUYẾN CÁO

Chúng tôi đề nghị KHÔNG sử dụng bất kỳ kháng sinh tại chỗ hiện có để điều trị

nhiễm trùng bàn chân đái tháo đường mức độ nhẹ (Yếu; Trung bình)

c) Nếu tình trạng nhiễm trùng không được giải quyết sau 4 tuần điều trị, nên đánh giá lại tinh trạng bệnh và xem xét các biện pháp chẩn đoán khác hoặc thay đổi điều trị (Mạnh; Thấp)

KHUYẾN CÁO

Khi điều trị thích hợp dường như không hiệu quả, thay vì kéo dài quá trình điều trị bằng kháng sinh, bác sĩ nên xem xét lại liệu pháp nào có thể phù hợp hơn

Các câu hỏi chính cần hỏi bao gồm:

1 Tất cả các mầm bệnh có khả năng gây bệnh có được bao phủ bởi kháng sinh được chọn không?

2 Có hay không mầm bệnh mới (có thể liên quan đến điều trị bằng kháng sinh xen kẽ)?

3 Kháng sinh có được sử dụng đúng theo toa (có thể ở bệnh viện hay ngoại trú)?

4 Có thể giảm hấp thu đường ruột?

5 Khả năng tưới máu không đủ do bệnh động mạch ngoại biên chưa được giải quyết?

6 Có thể có một áp xe không được chẩn đoán, dị vật, viêm xương hoặc các biến chứng khác có thể cần phẫu thuật?

KHUYẾN CÁO

KHÔNG điều trị vết loét chân không nhiễm trùng bằng liệu pháp kháng sinh toàn thân

hoặc tại chỗ với mục tiêu giảm nguy cơ nhiễm trùng hoặc thúc đẩy quá trình lành vết loét (Mạnh; Thấp)

ĐIỀU TRỊ BẰNG PHẪU THUẬT VÀ VIÊM XƯƠNG

PHẪU THUẬT: MỤC TIÊU

KHUYẾN CÁO

Nên khẩn trương tham khảo ý kiến bác sĩ phẫu thuật trong trường hợp nhiễm trùng mức độ nặng, hoặc nhiễm trùng mức độ trung bình có biến chứng do hoại tử lan rộng,

khoang, hoặc thiếu máu cục bộ chi dưới nghiêm trọng (Mạnh; Thấp)

KHUYẾN CÁO

không có chỉ định điều trị phẫu thuật khác, hãy cân nhắc điều trị bằng liệu pháp

cũng như các biện pháp theo dõi tích cực sau phẫu thuật và điều trị nội khoa (Mạnh; Trung bình)

khớp bàn ngón hoặc cắt xương để phòng ngừa tái loét phần trước bàn chân sau khi vết loét đã lành (Yếu; Thấp)

 Khuyến cáo KHÔNG sử dụng thủ thuật giải ép thần kinh, ưu tiên các điều trị chuẩn chất lượng tốt đã được chấp

nhận, để giúp ngăn ngừa loét bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường có nguy cơ loét trung bình hoặc cao (nhóm nguy cơ 2-3) và ở bệnh nhân có kèm đau thần kinh (Yếu; Thấp)

Laborde JM Midfoot ulcers treated with gastrocnemius-soleus recession Foot Ankle Int 2009 Sep;30(9):842-846

PHẪU THUẬT

Việc kéo dài gân Achilles, c ắt bỏ xương bàn hoặc ch ỏm xương bàn, tạo hình khớp bàn ngón có thể làm giảm nguy cơ tái loét ở các bệnh nhân được chọn có vết loét không lành khi so sánh với điều trị không phẫu thuật

Khuyến cáo này áp dụng cho bệnh nhân:

qua được vị trí trung gian.

Mueller MJ, Sinacore DR, Hastings MK, Strube MJ, Johnson JE Effect of Achilles tendon lengthening

onneuropathic plantar ulcers A randomized clinical trial J Bone Joint Surg Am 2003

Aug;85-A(8):1436-1445.

KHUYẾN CÁO

a) Không nên điều trị viêm xương bàn chân đái tháo đường bằng liệu pháp kháng

tuần đầu, hãy xem xét lại có cần lấy mẫu xương để nuôi cấy, tiến hành phẫu thuật cắt bỏ hoặc điều trị bằng kháng sinh thay thế khác (Mạnh; Trung bình)

được phẫu thuật cắt bỏ, điều trị viêm xương bàn chân đái tháo đường bằng

PHỤC HỒI TƯỚI MÁU MÔ

KẾT LUẬN

nguy cơ

bàn chân

chất lượng cao cho bệnh nhân

THANK YOU