Hội chứng viêm phúc mạc

Phúc mạc: Là lớp biểu mô dẹt, nguồn gốc trung mô phủ mặt trong ổ bụng (lá thành) và các tạng (lá tạng). Là màng sinh vật có khả năng tự bảo vệ (chống viêm), lọc một số chất độc (thẩm phân PM) và giúp các quai ruột nhu động.  Phân chia ổ bụng: Tầng trên mạc treo ĐTN Tầng dưới mạc treo ĐTN PHÂN LOẠI VIÊM PHÚC MẠC  Theo diễn biến Viêm phúc mạc khu trú Viêm phúc mạc toàn thể  Theo nguyên nhân Viêm phúc mạc thứ phát (99%) Viêm phúc mạc nguyên phát (1%)

HỘI CHỨNG VIÊM PHÚC MẠC

VÀ ÁP XE TRONG Ổ BỤNG

TS TRỊNH VĂN TUẤN

ĐẠI CƯƠNG

 Phúc mạc:

- Là lớp biểu mô dẹt, nguồn gốc trung mô phủ mặt trong ổ bụng (lá thành) và các tạng (lá tạng).

- Là màng sinh vật có khả năng tự bảo vệ (chống viêm), lọc một số chất độc (thẩm phân PM) và giúp các quai ruột nhu động.

 Phân chia ổ bụng:

- Tầng trên mạc treo ĐTN

- Tầng dưới mạc treo ĐTN

PHÂN LOẠI VIÊM PHÚC MẠC

 Theo diễn biến

-Viêm phúc mạc khu trú -Viêm phúc mạc toàn thể

 Theo nguyên nhân

-Viêm phúc mạc thứ phát (99%) -Viêm phúc mạc nguyên phát (1%)

LÂM SÀNG

 Cơ năng:

-Đau bụng cấp tính: khởi đầu dữ dội (nhất là trong thủng tạng rỗng) Lúc đầu khu trú sau đó lan rộng, liên tục.

-Buồn nôn, nôn

-Bí trung đại tiện, đôi khi lại tiêu chảy.

 Toàn thân:

-Suy kiệt, mất nước

-Tình trạng nhiễm trùng, sốt cao 39–40oC

-Mạch 100–120/p

-Thở nhanh, nông.

LÂM SÀNG

 Thực thể:

-Nhìn: bụng chướng, giảm di động bụng khi thở.

- Sờ: phản ứng, co cứng thành bụng (“bụng gỗ”), cảm ứng phúc mạc (dấu Blumberg), tăng cảm giác da.

-Gõ: mất vùng đục trước gan (thủng tạng rỗng), gõ trong vùng cao, đục vùng thấp (dịch tự do trong ổ bụng).

-Nghe: giảm nhu động ruột.

-Thăm trực tràng: tiếng kêu Douglas.

LÂM SÀNG

 Trường hợp đến muộn:

- Tắc ruột.

- Thay đổi thể trạng.

- Bụng chướng, cảm ứng phúc mạc khắp bụng.

- Sốc nhiễm trùng, suy kiệt.

- Vô niệu.

- Suy đa tạng.

- Tử vong.

CẬN LÂM SÀNG

 Sinh hóa máu

-Ure ↑

-Creatinin ↑

-Rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan

-Độ bão hòa O2 trong máu động mạch thấp

 Huyết học:

-Bạch cầu ↑ từ 15-20 nghìn/mm3, chủ yếu là đa nhân trung tính

CẬN LÂM SÀNG

 Xquang bụng không chuẩn bị

- Liềm hơi dưới hoành

-Mờ vùng thấp

-Các quai ruột dãn, thành ruột dày

-Nếp phúc mạc thành bụng bên dày

 Siêu âm

- Hơi và dịch tự do trong ổ bụng

-Các quai ruột trướng hơi

-Thấy được nguyên nhân: áp xe gan vỡ, VRT vỡ

CẬN LÂM SÀNG

 CT Scanner

-Áp xe gan

-U đại tràng, ruột non vỡ

- Viêm túi mật hoại tử

-

 Chọc dò ổ bụng

- Dịch tiêu hóa

-Dịch đục, soi tìm có vi khuẩn

CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

Viêm phúc mạc tiên phát:

Thường do phế cầu, lậu cầu, bội nhiễm dịch ascite

Viêm phúc mạc thứ phát

-Thủng loét dạ dày-tá tràng

-Viêm ruột thừa vỡ

-Viêm phúc mạc mật

-Ung thư đại tràng vỡ

-Abces gan vỡ

-Viêm phần phụ

-VPM sau mổ

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

 Hồi sức trước mổ:

-Bồi phụ nước điện giải, điều chỉnh thăng bằng kiềm toan

-Đặt thông dạ dày, thông tiểu

-Thở Oxy, kháng sinh hoạt phổ rộng trước mổ

 Điều trị ngoại khoa:

-Mê NKQ, dãn cơ

-Đường mổ rộng rãi

-Tìm và giải quyết nguyên nhân VPM, càng đơn giản càng tốt -Lấy dịch ổ bụng làm KSĐ

-Lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu

-Đóng vết mổ: 1 lớp toàn thể, cân cơ hở da

ÁP XE TRONG Ổ BỤNG

NGUYÊN NHÂN VÀ PHÂN LOẠI

 Nguyên nhân:

- Bục miệng nối đường tiêu hóa

- Tồn dư dịch bẩn sau mổ

- Tổn thương các tạng được khu trú trong ổ bụng

 Phân loại:

- Áp xe dưới hoành

- Áp xe trong rễ mạc treo ruột

- Áp xe Douglas

- Áp xe hố chậu phải, trái

PHÂN LOẠI ÁP XE TRONG Ổ BỤNG

ÁP XE GAN TRÁI

LÂM SÀNG

 Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc

- Sốt cao 39-40o, rét run

- Thể trạng suy kiệt nhanh

- Đái ít, ure máu cao

- Bạch cầu cao 15-20 ngàn

 Triệu chứng tại chỗ

- Áp xe dưới hoành: đau ngực, không dám thở sâu, nấc, khám đau, có phản ứng vùng có ổ áp xe

- Áp xe gốc mạc treo: ỉa lỏng, bán tắc ruột

- Áp xe Douglas: đái khó, bí đái, hc lỵ, douglas phồng đau, cơ thắt hậu môn nhão

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

 Chụp bụng không chuẩn bị

- Vòm hoành đẩy lên cao (áp xe dưới cơ hoành)

- Ổ áp xe có mức nước và hơi (uống cản quang để phân biệt với bóng hơi dạ dày)

 Siêu âm

- Xác định được vị trí, kích thước

- Qua siêu âm chọc rò dẫn lưu áp xe

 Chụp cắt lớp

- Xác định được vị trí, kích thước, bản chất dịch

- CT hướng dẫn chọc rò dẫn lưu áp xe

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

 Điều trị chung:

-Bồi phụ nước điện giải, truyền máu nếu cần

-Nâng cao thể trạng

-Kháng sinh hoạt phổ rộng

 Chọc hút dẫn lưu Áp xe:

-Những ổ áp xe tiếp giáp với thành bụng

-Làm thủ thuật có sự hướng dẫn của siêu âm, CT -Lấy bệnh phẩm làm KSĐ và cấy vi khuẩn

 Phẫu thuật:

-Áp xe không tiếp giáp với thành bụng

-Phá bỏ áp xe, dẫn lưu

CHỌC HÚT ÁP XE DOUGLAS