Leap và Ramenfrky là người đầu tiên đềxuất đưa nội soi vào chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em và kết hợp với cắtruột thừa bằng kỹ thuật có mở bụng hỗ trợ, kỹ thuật “ngoài” vào năm 198
Trang 1ĐẬU ANH TRUNG
LÊ TRỌNG THÔNG TRẦN DOÃN CHUNG
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI VI£M PHóC M¹C RUéT THõA T¹I KHOA NGO¹I TæNG HîP BÖNH VIÖN S¶N NHI NGHÖ AN N¡M 2018
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ
NGHỆ AN - 2018
SỞ Y TẾ NGHỆ AN BỆNH VIỆN SẢN NHI
Trang 2TRẦN DOÃN CHUNG
§¸NH GI¸ KÕT QU¶ PHÉU THUËT NéI SOI VI£M PHóC M¹C RUéT THõA T¹I KHOA NGO¹I TæNG HîP BÖNH VIÖN S¶N NHI NGHÖ AN N¡M 2018
Chuyên ngành : Ngoại khoa
ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU CẤP CƠ SỞ
NGHỆ AN - 2018
Trang 3- VRT : Viêm ruột thừa
Trang 4ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1 Sơ lược giải phẫu và sinh lý ruột thừa 3
1.1.1 Giải phẫu 3
1.1.2.Sinh lý ruột thừa 3
1.2 Sơ lược giải phẩu và sinh lý phúc mạc 4
1.2.1.Giải phẩu phúc mạc 4
1.2.2 Sinh lý phúc mạc 4
1.3 Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em 5
1.3.1.Triệu chứng toàn thân 5
1.3.2.Triệu chứng cơ năng 5
1.3.3.Triệu chứng thực thể 6
1.3.4 Viêm ruột thừa ở trẻ còn bú 6
1.4 Cận lâm sàng 6
1.4.1 Công thức máu 6
1.4.2 Siêu âm chẩn đoán 7
1.4.3 X- quang 7
1.4.4 Chụp cắt lớp vi tính 8
1.4.5 Nội soi ổ phúc mạc chẩn đoán 8
1.5 Diễn biến và biến chứng của viêm ruột thừa 8
1.5.1 Viêm phúc mạc 8
1.5.2 Áp xe ruột thừa 9
1.5.3 Đám quánh ruột thừa 9
1.6 Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em 9
1.7 Điều trị 10
Trang 51.8.2 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 12
1.8.3 Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 13
1.8.4 Ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa 14
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15
2.1 Đối tượng nghiên cứu 15
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 15
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 16
2.1.3 Chọn mẫu 16
2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 16
2.2 Phương pháp nghiên cứu 16
2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 16
2.3.1 Đặc điểm chung 16
2.3.2 Đặc điểm lâm sàng 16
2.3.3 Cận lâm sàng 17
2.3.4 Kết quả điều trị 17
2.4 Xử lý số liệu 21
2.5 Đạo đức trong nghiên cứu 21
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22
3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trước mổ 22
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 22
3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 23
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa điểm 24
3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo điều trị trước đến viện 24
3.2 Đặc điểm lâm sàng 25
Trang 63.2.2 Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng 26
3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 28
3.3.1 Phân bố bệnh nhân theo số lượng bạch cầu và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 28
3.3.2 Phân bố bệnh nhân theo kết quả siêu âm ổ bụng 29
3.3.3 Kết quả chụp X.Quang ổ bụng không chuẩn bị 29
3.4 Kết quả đánh giá trong phẫu thuật 29
3.4.1 Tình trạng ổ bụng 29
3.4.2 Tình trạng ruột thừa 30
3.4.3 Chẩn đoán trong phẫu thuật 30
3.5 Kết quả phẫu thuật nội soi 31
3.5.1 Số đường vào ổ bụng dùng để phẫu thuật 31
3.5.2 Phương pháp xử trí ruột thừa bằng PTNS 31
3.5.3 Phương pháp cắt ruột thừa nội soi 32
3.5.4 Kỹ thuật xử lý gốc RT trong PTNS 32
3.5.5 Xử lý ổ bụng 32
3.5.6 Thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi 33
3.5.7 Tỷ lệ chuyển từ PTNS sang mổ mở 33
3.6 Theo dõi và điều trị sau phẫu thuật nội soi 33
3.6.1 Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật nội soi 33
3.6.2 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật nội soi 34
3.6.3 Thời gian rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật nội soi 34
3.6.4 Kháng sinh điều trị sau phẫu thuật nội soi 35
3.6.5 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi 35
3.7 Biến chứng sau phẫu thuật nội soi 36
Trang 74.1 Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật 37
4.1.1 Tuổi 37
4.1.2 Giới tính 37
4.1.3 Phân bố địa điểm 37
4.1.4 Tỷ lệ điều trị trước vào viện 37
4.1.5.Thời gian bị bệnh đến khi nhập khoa Ngoại 37
4.1.6 Đặc điểm lâm sàng 38
4.1.7 Đặc điểm cận lâm sàng 38
4.2 Kết quả phẫu thuật nội soi 39
4.2.1 Chỉ định PTNS 39
4.2.2 Tình trạng ổ bụng 40
4.2.3 Xử lý ruột thừa 40
4.2.4 Tưới rửa và dẫn lưu ổ bụng 41
4.2.5 Thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi 41
4.3 Kết quả theo dõi và điều trị sau phẫu thuật nội soi 41
4.3.1 Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật nội soi 41
4.3.2 Số lần dựng giảm đau sau phẫu thuật nội soi 42
4.3.3 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi 42
4.4 Biến chứng sau phẫu thuật, sử dụng khỏng sinh 42
KẾT LUẬN 44
KIẾN NGHỊ 46 TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trang 8Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi bị bệnh đến khi được nhập
khoa Ngoại 25
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo thời gian từ khi vào khoa Ngoại đến khi được phẫu thuật 26
Bảng 3.3 Triệu chứng đau 26
Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân 27
Bảng 3.5 Triệu chứng thực thể 27
Bảng 3.6 Hình ảnh siêu âm ổ bụng 29
Bảng 3.7 Tình trạng ổ bụng 29
Bảng 3.8 Tình trạng ruột thừa 30
Bảng 3.9 Chẩn đoán trong phẫu thuật 30
Bảng 3.10 Số Trocar dùng cho ca phẫu thuật 31
Bảng 3.11 Phân loại bệnh nhân dựa theo kỹ thuật cắt gốc RT 31
Bảng 3.12 Phương pháp cắt ruột thừa nội soi 32
Bảng 3.13 Kỹ thuật xử lý gốc RT trong PTNS 32
Bảng 3.14 Phương pháp xử lý ổ bụng trong PTNS 32
Bảng 3.15 Phân loại theo thời gian PTNS 33
Bảng 3.16 Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật nội soi 33
Bảng 3.17 Thời gian dùng thuốc giảm đau sau phẫu thuật nội soi 34
Bảng 3.18 Thời gian rút ống dẫn lưu sau phẫu thuật nội soi 34
Bảng 3.19 Kháng sinh điều trị sau phẫu thuật nội soi 35
Bảng 3.20 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi 35
Bảng 3.21 Biến chứng sớm sau PTNS 36
Trang 10Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 23
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính 24
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa điểm 24
Biểu đồ 3.4 Phân bố bệnh nhân theo điều trị trước đến viện 25
Biểu đồ 3.5 Phân bố bệnh nhân theo số lượng bạch cầu 28
Biểu đồ 3.6 Phân bố bệnh nhân theo tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính 28
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa (VRT) là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp, bệnh cảnh
đa dạng, không có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc hiệu Do vậy,việc chẩn đoán VRT vẫn là một thử thách đối với các thầy thuốc Ngày nay,tuy hiểu biết về viêm ruột thừa và các phương tiện chẩn đoán ngày càng hoànthiện nhưng tỷ lệ viêm phúc mạc (VPM) do viêm ruột thừa trẻ em ở nước tavẫn còn ở mức rất cao Chẩn đoán muộn và không điều trị kịp thời là nguyênnhân chính dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc ruột thừa (VPMRT) Trẻ càngnhỏ thì việc chẩn đoán càng khó khăn và tỷ lệ VPM càng lớn [1],[2],[4]
Viêm phúc mạc do viêm ruột thừa là một biến chứng nặng hay gặp trênlâm sàng, tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em vẫn còn khá cao theo cácbáo cáo trong và ngoài nước:
- Tại bệnh viện đại học Malaysia, tỷ lệ VPMRT là 59% (2002 – 2006)
- Tại khoa Nhi, Bệnh viện Việt Đức Hà Nội, tỷ lệ VPMRT là 47%(1999 – 2002).[3],[4]
- Tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ VPMRT là 11% (1999 – 2006).[1],[7],[10]
- Tại bệnh viện Nhi Trung ương, tỷ lệ VPMRT là 20% (2001 – 2003)[11]Điều trị VPMRT là mổ cấp cứu ngay khi được chẩn đoán xác định Mụcđích là cắt ruột thừa, lau rửa và dẫn lưu ổ bụng tránh áp xe tồn dư, kháng sinhsau mổ để điều trị viêm phúc mạc Leap và Ramenfrky là người đầu tiên đềxuất đưa nội soi vào chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em và kết hợp với cắtruột thừa bằng kỹ thuật có mở bụng hỗ trợ, kỹ thuật “ngoài” vào năm 1981.Trong những năm đầu của thập niên 90 với sự bùng nổ phẫu thuật nội soi lannhanh trên toàn thế giới thì cắt RT viêm bằng nội soi cũng phát triển theo.Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi điều trị VPMRT thì còn nhiều quan điểm chưa
Trang 12thống nhất Cho đến những năm gần đây, với sự phát triển mạnh mẽ về dụng
cụ và sự tiến bộ của gây mê hồi sức, phẫu thuật nội soi (PTNS) trong điềutrị VPMRT ở trẻ em đã được nhiều tác giả trên thế giới thực hiện và đềunhận thấy hiệu quả của nó không khác gì so với mổ mở cộng thêm với các
ưu điểm mà phẫu thuật nội soi vốn có
Ở Việt Nam, cũng có nhiều công trình nghiên cứu áp dụng PTNS để điềutrị VPMRT ở người lớn đạt kết quả tốt, tỷ lệ thành công cao như của Đỗ MinhĐại, Nguyễn Hoàng Bắc là 96% (năm 2003)[3] Đối với trẻ em, cũng đã cómột số công trình nghiên cứu áp dụng PTNS điều trị VRT như của Lê DũngTrí, Phạm Như Hiệp và cộng sự (1999 – 2006) [7] [20], tại Bệnh viện Trungương Huế, của Vũ Thanh Minh (2001 – 2003) tại Bệnh viện Nhi Trung ương Tuy nhiên, những nghiên cứu tại nhiều trung tâm để rút ra những tổngkết lớn, có thể đưa ra các chỉ định và quy trình kỹ thuật thống nhất trong cảnước vẫn còn nguyên giá trị khoa học và thực tiễn… Xuất phát từ thực tế đó
chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi viêm phúc
mạc ruột thừa tại khoa Ngoại Tổng Hợp Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An năm 2018”, với hai mục tiêu:
1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm phúc mạc ruột thừa tại khoa Ngoại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.
2 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi viêm phúc mạc ruột thừa tại khoa Ngoại Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An.
Trang 13CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Sơ lược giải phẫu và sinh lý ruột thừa
1.1.1 Giải phẫu
- Hình dạng ruột thừa: ruột thừa có cấu trúc hình ống bịt, chiều dài
thay đổi từ 2-20 cm, trung bình là 8 cm, đường kính trung bình là 0,5-1 cm,dung tích là 0,1- 0,6 ml ở người trưởng thành và 0,5-1 ml ở trẻ em Ở trẻ sơsinh, phần thân và gốc thường rộng, có hình tháp Ở trẻ nhỏ ruột thừa dài, từsau 2 tuổi teo dần làm cho ruột thừa ngắn, gốc ruột thừa nhỏ và lòng cũng hẹphơn do vậy ruột thừa dễ bị tắc và viêm ruột thừa [15]
- Vị trí ruột thừa: nằm ở mặt sau trong của manh tràng, cách góc hồi
manh tràng khoảng 2,5-3 cm, gốc ruột thừa nằm ngay nơi hội tụ ba dải cơ dọccủa manh tràng, do rất di động nên ruột thừa có thể ở nhiều vị trí khác nhautrong ổ bụng, thường gặp nhất vị trí sau trong manh tràng ở hố chậu phải.Ngoài ra ruột thừa còn có thể gặp một số vị trí bất thường khác do manhtràng di động như: dưới gan, thượng vị, hố chậu trái
- Cấu tạo ruột thừa: ruột thừa được cấu tạo gồm 4 lớp:
+ Lớp niêm mạc: liên tục với lớp niêm mạc của manh tràng qua lỗ ruột thừa.+ Lớp dưới niêm mạc: có nhiều nang lympho
+ Lớp cơ: gồm có lớp cơ vòng ở trong và lớp cơ dọc ở ngoài
+ Lớp thanh mạc: mỏng và dính vào lớp cơ
- Mạc treo ruột thừa: mạc treo ruột thừa có hình tam giác chạy xuống ở
sau hồi manh tràng, gồm hai lá phúc mạc và có động mạch ruột thừa nằmgiữa Động mạch ruột thừa là nhánh của động mạch hồi tràng [15]
1.1.2.Sinh lý ruột thừa
Trang 14- Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích không có chứcnăng, nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ quan miễndịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA [1].
1.2 Sơ lược giải phẩu và sinh lý phúc mạc
1.2.1.Giải phẩu phúc mạc [16]
- Lá phúc mạc: phúc mạc là một màng trơn láng, lót mặt trong thành
bụng, bao bọc che kín hay che phủ một phần các tạng trong ổ bụng Tùy theo
vị trí và chức năng mà phúc mạc được chia thành lá thành, lá tạng và các nếpphúc mạc
- Ổ phúc mạc: là một khoang ảo chứa khoảng 75 - 100 ml dịch màu vàng
giàu protein đảm bảo độ trơn láng của phúc mạc Ở nam ổ phúc mạc là mộtkhoang kín nhưng ở nữ ổ phúc mạc thông với bên ngoài qua lỗ của vòi trứng
Ổ phúc mạc chia làm hai tầng bởi mạc treo đại tràng ngang:
+ Tầng trên mạc treo đại tràng ngang lại được chia thành:
* Khu trên gan phải, qua rảnh đại tràng thông với hố chậu phải
* Khu trên gan trái, thông với khu quanh lách rồi qua mạc treo hoành đạitràng trái thông với tầng dưới mạc treo đại tràng
+ Tầng dưới mạc treo đại tràng ngang được chia thành khu trái và khuphải bởi rễ mạc treo tiểu tràng, nhưng sự phân cách này không rõ ràng
Sự phân chia ổ phúc mạc thành nhiều phần rất có ý nghĩa trong bệnh lýhọc Khi ổ phúc mạc có dịch, máu, mủ chúng có thể lan khắp ổ phúc mạc gâyviêm phúc mạc khu trú hay toàn thể
1.2.2 Sinh lý phúc mạc
- Phúc mạc có chức năng bài tiết và hấp thu nước, điện giải và cácprotein từ huyết tương vào ổ phúc mạc
Trang 15- Chức năng bảo vệ: mỗi khi trong xoang phúc mạc có tình trạng viêmnhiễm, mạc nối lớn và các quai ruột sẽ đến bao bọc lấy ổ nhiễm khuẩn và bài tiết
ra một chất dịch trong đó có nhiều albumin và fibrin bảo vệ cho phúc mạc
- Cảm giác phúc mạc: thần kinh chi phối cảm giác của phúc mạc là thầnkinh của thành bụng tương ứng, riêng phần phúc mạc lót mặt dưới cơ hoành
do thần kinh hoành chi phối Mọi viêm nhiễm của các tạng trong ổ bụng đềukích thích phần phúc mạc lân cận và phúc mạc đáp ứng lại bằng cảm giácđau Sự đáp ứng này vô cùng quan trọng vì nó là cơ sở cho việc khám và chẩnđoán tình trạng viêm trong ổ phúc mạc
1.3 Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em [11]
1.3.1.Triệu chứng toàn thân
Bệnh nhân thường sốt nhẹ khoảng 37,5-38oC, mạch 90-100 lần/phút.Nếu sốt cao 39-40oC thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêmphúc mạc hay áp xe ruột thừa [1]
1.3.2.Triệu chứng cơ năng
- Đau bụng: là triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện, lúc đầu đau
ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở hố chậu phảihay lan khắp bụng Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên Đau không thành cơn lúcđầu đau ít sau đó đau tăng lên Viêm ruột thừa do sỏi phân, do giun chui vàoruột thừa đau nhiều hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt
- Nôn hay buồn nôn: thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên
có bệnh nhân bị viêm ruột thừa không nôn
- Các biểu hiện khác:
+ Có khi bệnh nhi không trung tiện, đại tiện, bụng chướng hơi
+ Đôi khi ỉa chảy kèm nôn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa do ngộ độcthức ăn hay viêm ruột
+ Triệu chứng tiết niệu khi ruột thừa nằm ở tiểu khung sát bàng quang
Trang 161.3.3.Triệu chứng thực thể
- Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu
phải, trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị…thông thường làđiểm Mac Burney
- Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do
thầy thuốc ấn sâu vào thành bụng Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộngthì nhiễm trùng càng nặng Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõinhiều lần để so sánh
- Co cứng thành bụng: nhìn thấy thành bụng kém di động, các thớ cơ
nổi lên rõ Khi sờ nắn cảm giác thành bụng như một vật cứng, bệnh nhân cócảm giác rất đau
- Phản ứng dội ( dấu hiệu Blumberg ): phúc mạc khi bị kích thích bằng
biểu hiện phản ứng dội dương tính Khi tình trạng viêm phúc mạc đã rõ thìkhông nên làm phản ứng dội vì bệnh nhân rất đau Ngoài ra còn có dấu hiệuRovsing, dấu cơ thắt lưng…
- Thăm trực tràng: đối với trẻ nhỏ phải dùng ngón tay út, mục đích tìm
điểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải Nhưng đối với trẻ nhỏdấu hiệu này ít có giá trị và thường viêm ruột thừa đã muộn
1.3.4 Viêm ruột thừa ở trẻ còn bú
Viêm ruột thừa ở trẻ còn bú rất hiếm gặp và rất khó chẩn đoán Diễn tiếnnhanh và biểu hiện nặng Triệu chứng không điển hình và khó xác định, nên
dễ nhầm với các bệnh nhiễm trùng khác Trường hợp này rất cần đến siêu âm,
X - quang để có thêm thông tin giúp chẩn đoán xác định Viêm ruột thừa ở trẻnhũ nhi thường được chẩn đoán muộn với biểu hiện viêm phúc mạc ruột thừa
1.4 Cận lâm sàng
1.4.1 Công thức máu
Trang 17- Đa số các trường hợp viêm ruột thừa đều có bạch cầu tăng trên 10 x 10G/L trong đó tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75%.
- Vẫn có những trường hợp số lượng bạch cầu bình thường ( 16% theothống kê của Valayer, 27% của Nguyễn Thanh Liêm) Thậm chí 5% bệnh nhi
có số lượng bạch cầu giảm
- Nếu số lượng bạch cầu trên 18 x 109/L thì thường đã có biến chứngthủng hay hoại tử gây viêm phúc mạc
1.4.2 Siêu âm chẩn đoán
Hiện nay siêu âm được sử dụng rất phổ biến và là công cụ đắc lực hỗ trợcho việc chẩn đoán viêm ruột thừa Kết quả siêu âm phụ thuộc rất nhiều vàokinh nghiệm của người làm siêu âm và chất lượng của máy siêu âm, tuy nhiênkhông phải quá khó khăn để tìm được hình ảnh viêm ruột thừa trong đa số cáctrường hợp trên siêu âm
Hình ảnh viêm ruột thừa trên siêu âm bao gồm các tiêu chuẩn sau:
- Kích thước ruột thừa > 6 mm và không bị xẹp khi đè nén
- Thành ruột thừa dày > 3 mm, ranh giới giữa các lớp không rõ do tìnhtrạng viêm
- Trong trường hợp thủng có thể thấy hình ảnh mất liên tục cấu trúcthành ruột thừa
- Phản ứng mỡ và viêm hạch mạc treo ruột thừa
- Dịch tiết xung quanh ruột thừa, dịch ổ phúc mạc trong trường hợp viêmphúc mạc ruột thừa
- Ngoài ra trên siêu âm còn có thể phát hiện một số dấu hiệu khác như:sỏi phân trong lòng ruột thừa, viêm phù nề manh tràng, phản ứng mạc treovùng lân cận
1.4.3 X- quang
Trang 18Hình ảnh trên X – quang bụng không chuẩn bị không dặc hiệu nên ít cógiá trị trong chẩn đoán viêm ruột thừa
1.4.4 Chụp cắt lớp vi tính
Đối với trẻ nhỏ chụp cắt lớp vi tính ít chính xác hơn so với người lớn vàchi phí cho chụp cắt lớp vi tính còn khá cao
1.4.5 Nội soi ổ phúc mạc chẩn đoán
Cùng với sự phát triển của các dụng cụ tinh xảo và kỹ thuật nội soi, nộisoi ổ phúc mạc là một phương pháp chẩn đoán rất chính xác bệnh lý các cơquan trong ổ bụng nhờ hình ảnh quan sát trực tiếp trên các tạng Hơn thế nữa,phẫu thuật cắt ruột thừa bằng nội soi có thể thực hiện ngay sau khi nội soichẩn đoán
1.5 Diễn biến và biến chứng của viêm ruột thừa
1.5.1 Viêm phúc mạc
Tình trạng nhiễm trùng không còn khu trú ở ruột thừa nữa mà lan rộngtrong ổ phúc mạc, gặp trong đa số trẻ nhỏ Viêm ruột thừa tiến triển thành viêmphúc mạc theo nhiều cách, Monder chia viêm phúc mạc ruột thừa như sau:
- Viêm phúc mạc tiến triển: sau 24 – 48 giờ kể từ lúc có triệu chứng
đầu tiên, đau dữ dội hơn, bụng co cứng, cảm giác phúc mạc rõ hơn, tình trạngnhiễm trùng nhiễm độc với sốt cao và bạch cầu tăng cao
- Viêm phúc mạc hai thì: viêm ruột thừa không được chẩn đoán và điều
trị phẫu thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày cácdấu hiệu lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành viêm phúc mạc với tìnhtrạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột do liệt ruột và tình trạngnhiễm trùng nhiễm độc rất nặng
- Viêm phúc mạc ba thì: viêm ruột thừa tiến triển thành áp xe, sau đó ổ
áp xe vỡ mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc rất nặng
Trang 191.5.2 Áp xe ruột thừa
Là thể viêm phúc mạc khu trú của viêm ruột thừa đã vỡ nhưng được mạcnối lớn và các quai ruột đến bao lại hoặc do đám quánh ruột thừa áp xe hóa Saugiai đoạn biểu hiện bệnh kiểu viêm ruột thừa, các triệu chứng lâm sàng giảm đi,vài ngày sau đau lại với sốt và bạch cầu tăng cao thường trên 20 x 109/L
1.5.3 Đám quánh ruột thừa
Đám quánh ruột thừa là do ruột thừa bị viêm nhưng đã được mạc nối lớn
và các quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của bệnh nhân tốt vàthường đã dùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt Thôngthường đám quánh ruột thừa gặp ở trẻ lớn, ít xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 5 tuổi.Bệnh nhân vào viện sau vài ngày đau vùng hố chậu phải, sốt vừa và khámbụng sờ được một mảng cứng ở vùng hố chậu phải ranh giới không rõ ràng.Đám quánh ruột thừa không có chỉ định mổ cấp cứu vì mổ sẽ phá vỡhàng rào bảo vệ làm tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng Bệnh sẽ được điều trịvới kháng sinh và theo dõi, sau 3 đến 6 tháng sẽ được cắt ruột thừa “nguội”
1.6 Viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em
Viêm phúc mạc ruột thừa là hậu quả của viêm ruột thừa cấp không đượcchẩn đoán và điều trị sớm đưa đến các biến chứng hoại tử hoặc thủng gâyviêm phúc mạc Một số ít trường hợp viêm phúc mạc là do nhiễm khuẩn tiếntriển cực kỳ nhanh chóng dẫn đến viêm phúc mạc toàn thể tức thì Có nhiềuyếu tố liên quan đến biến chứng viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em TheoNguyễn Thanh Liêm thì tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa ở trẻ em liên quan chặtchẽ với tuổi, nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi dù tần suất bị viêm ruột thừa thấpnhưng tỷ lệ biến chứng rất cao, gấp 1,7 lần so với nhóm bệnh trên 5 tuổi Vịtrí đau bụng trong những giờ đầu cũng liên quan với tỷ lệ biến chứng viêmphúc mạc, các bệnh nhân có vị trí đau bụng không ở vùng hố chậu phải cónguy cơ bị viêm phúc mạc cao hơn các bệnh nhân có vị trí đau ở vùng hố
Trang 20chậu phải Bệnh nhân ở vùng nông thôn, gia đình có điều kiện kinh tế thấpcũng có nguy cơ bị biến chứng viêm phúc mạc cao hơn.
Triệu chứng bao gồm các triệu chứng của viêm ruột thừa cấp ban đầu,sau đó tình trạng nhiễm trùng trở nên trầm trọng hơn với sốt cao, biểu hiệnnhiễm trùng nhiễm độc nặng
- Trẻ nằm yên tư thế gấp đùi vào bụng, sợ đi lại vì rất đau
- Bệnh nhân thường thở nhanh nông vì khi hít vào sâu sẽ làm cho bệnhnhản rất đau
- Triệu chứng nôn xuất hiện thường xuyên hơn và nôn ra dịch xanh hoặc vàng
- Nhiều bệnh nhân có biểu hiện ỉa chảy làm dễ nhầm lẫn với tình trạngviêm dạ dày ruột cấp Trong viêm phúc mạc ruột thừa, bệnh nhân thường tiêuchảy có ít nước nhưng có nhầy do trực tràng và đại tràng xích ma bị kíchthích bởi dịch viêm
- Bụng chướng ở các mức độ khác nhau tùy thuộc vào thời gian tiến triểncủa bệnh
- Khám bụng phản ứng rõ, co cứng thành bụng theo từng mức độ củatình trạng viêm phúc mạc Ở trẻ nhỏ khi thăm khám thường thấy co cứngkhắp bụng nhưng ở trẻ lớn co cứng có thể chỉ khu trú ở hố chậu phải hoặc nửabụng phải trong thời gian đầu
- Trong các trường hợp viêm phúc mạc khu trú, khi thăm khám sờ nắn cóthể sờ thấy một khối căng đau ở vùng hố chậu phải hay hạ vị
- Thăm trực tràng thấy túi trực tràng căng và đau
- Đôi khi vào viện trong tình trạng shock nhiễm trùng
1.7 Điều trị
Trang 21Về nguyên tắc mọi viêm ruột thừa đều phải mổ càng sớm càng tốt, đặcbiệt những trường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp đámquánh và áp xe ruột thừa.
Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì kháng sinh có thể làm giảmnhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhưng khi viêm phúc mạc hai thì xảy ra lànguy hiểm Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ là cần thiết vì nó hạn chế quátrình viêm và các biến chứng sau mổ
Cho đến nay vẫn có hai phương pháp điều trị cắt ruột thừa đó là:
- Mổ cắt ruột thừa kinh điển với đường mổ Mac Burney cho nhữngtrường hợp chưa có biến chứng và đường giữa hoặc đường thẳng bên chotrường hợp viêm phúc mạc nhưng phải đảm bảo làm sao thám sát được hếttoàn bộ và làm sạch được ổ phúc mạc
- Mổ cắt ruột thừa bằng nội soi
Phẫu thuật nội soi ngày càng được ưa chuộng hơn nhờ tính ưu việt của
nó như giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức khỏe nhanh
và có tính thẩm mỹ cao…
1.8 Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi
1.8.1 Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em
- Nội soi đã có từ thời Hyppocrates nhưng mãi đến cuối thế kỷ XVIIIđầu thế kỷ XIX mới bắt đầu phát triển
- Phẫu thuật nội soi đã trở thành hiện thực là nhờ 3 bước đột phá khoahọc kỹ thuật quan trọng:
+ Sự phát minh ra bong đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas Edison
và sự phát triển hệ thống kính soi vào các thập niên 1870 và 1880
+ Sự phát minh ra hệ thống hình que của Hopkins vào cuối thập niên
1950 và sợi quang dẫn truyền ánh sáng lạnh vào đầu thập niên 1960
+ Sự phát triển của các mini-camera có vi mạch điện toán ( ComputerChip Video Camera ) vào thập niên 1980
Trang 22- Năm 1971, Stephan Gans sử dụng thiết bị nội soi để chẩn đoán bệnh lýviêm ruột thừa ở trẻ em.
- Năm 1981, Leape và Ramenofsky lần đầu tiên đã thực hiện cắt ruộtthừa nội soi ở trẻ em với kỹ thuật mở bụng hỗ trợ
- Năm 1983, Kurt Semm cũng như Fleming J và Wilson B thựa hiệnphẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em với kỹ thuật cắt ruột thừa trong ổbụng Sau đó phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi ở trẻ em ngày càng phát triểnrộng rãi khắp nơi trên thế giới
- Năm 1987, Phillipe Mouret ( Lyons – Pháp ) lần đầu tiên thực hiệnphẫu thuật nội soi ổ bụng qua màn hình video Và sau đó phẫu thuật nội soiđược phát triển mạnh nhờ vào sự phóng đại hình ảnh các tạng trên màn hình
- Tháng 2 năm 1999, phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi ở trẻ em được thựchiện tại bệnh viện Trung ương Huế và sau đó nó được áp dụng cho viêm phúcmạc ruột thừa ở trẻ em
- Khoảng tháng 2 năm 2007, bệnh viện Nhi Nghệ An tiến hành PTNScho VRT cấp và sau đó là VPMRT
1.8.2 Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
Có 3 phương pháp cắt ruột thừa nội soi:
- Cắt ruột thừa bên ngoài ổ bụng: mạc treo và ruột thừa được đưa ra
ngoài và cắt qua đường rạch ở hố chậu phải hay dưới rốn
- Cắt ruột thừa phối hợp: cầm máu và giải phóng mạc treo bên trong ổ
bụng và ruột thừa được đưa ra cắt ở ngoài
- Cắt ruột thừa bên trong ổ bụng: cắt mạc treo và ruột thừa bên trong
ổ bụng
Kỹ thuật mổ nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em không khác ở người lớn, tuynhiên ở trẻ em do thể tích ổ phúc mạc nhỏ nên thao tác kỹ thuật khó hơn
Trang 231.8.3 Các biến chứng của phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa
1.8.3.1 Biến chứng do chọc kim hay trocart [5]
Gồm các tổn thương sau:
- Mạch máu trong ổ bụng
- Quai ruột và các tạng trong ổ bụng
- Chảy máu thành bụng ở chỗ đặt trocart
- Thoát vị qua lỗ đặt trocart do đóng thành bụng không kỹ
1.8.3.2 Biến chứng do cắt ruột thừa [5], [11]
- Chảy máu sau mổ: nguyên nhân chủ yếu là do chảy máu thứ phát từ
mạch máu mạc treo ruột thừa Biểu hiện bằng dấu hiệu chảy máu trong sau
mổ Cần mổ lại sớm để tìm nguyên nhân và xử lý
- Nhiễm trùng vết mổ: theo Trần Bình Giang và Tôn Thất Bách thì tỷ lệ
nhiễm trùng vết mổ khoảng 1%, nhưng biến chứng cao hơn ở các trường hợpviêm phúc mạc ruột thừa Thường nhiễm trùng thành bụng là do khi lấy ruộtthừa làm tiếp xúc với thành bụng Việc xử lý gồm cắt bỏ chỉ khâu, mở và làmsạch vết thương
- Viêm phúc mạc sau mổ: nguyên nhân có thể do lau rửa không kỹ một
viêm phúc mạc trước đó, do bục gốc ruột thừa, do tổn thương ruột non hayđại tràng trong mổ không phát hiện ra Biểu hiện bằng dấu hiệu viêm phúcmạc Cần mổ lại để tìm nguyên nhân xử lý, rửa lau sạch và dẫn lưu ổ bụngrộng rãi
- Áp xe tồn dư sau mổ: chủ yếu do đọng dịch khu trú tại túi cùng
Douglas hay giữa các quai ruột vì rửa hút không kỹ Biểu hiện bằng sốt daođộng, bụng có khối ấn đau, siêu âm phát hiện ổ áp xe Xử lý bằng cách dẫnlưu ra ngoài tùy theo vị trí tình trạng ổ áp xe
Trang 24- Tắc ruột sớm sau mổ: cho tới nay có rất ít thông tin về tắc ruột sau
mổ ruột thừa qua nội soi Chúng tôi nhận thấy, từ khi triển khai PTNS thì sốtrẻ em vào viện do viêm dính ruột sau mổ giảm rõ rệt
1.8.4 Ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa [4],[6]
Theo Carbonell A.M và Hoehne F thì phẫu thuật nội soi điều trị viêmphúc mạc ruột thừa có những ưu điểm và hạn chế sau:
- Ưu điểm:
+ Dễ dàng quan sát khắp ổ bụng, nhìn thấy rõ các vị trí đọng dịch mủ vàgiả mạc nên dễ dàng làm sạch và ít bỏ sót
+ Ít tổn thương các quai ruột nên thời gian tái lập nhu động ruột sớm.+ Vết mổ nhỏ, giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, sẹo mổ nhỏ và mangtính thẩm mỹ cao
+ Giảm các biến chứng sau mổ như: áp xe tồn lưu, áp xe thành bụng,viêm phúc mạc sau mổ…
+ Thời kỳ hậu phẫu nhẹ nhàng hơn, giảm đau sau mổ, trung tiện sớm.+ Thời gian nằm viện ngắn, sớm trở lại cuộc sống bình thường
+ Chi phí cho cuộc mổ cao nhưng chi phí cho cả quá trình điều trị thìkhông cao
Trang 25CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhân tuổi dưới 16, chẩn đoán xác định là viêm phúc mạcruột thừa được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại khoa Ngoại BệnhViện Sản Nhi Nghệ An
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Những bệnh nhân chẩn đoán xác định là viêm phúc mạc ruột thừa vớicác tiêu chuẩn sau:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng:
Có biểu hiện tình trạng viêm phúc mạc trên lâm sàng
- Tiêu chuẩn cận lâm sàng:
+ Công thức máu:
Số lượng bạch cầu tăng
Bạch cầu đa nhân trung tính tăng
+ Siêu âm : có hình ảnh viêm ruột thừa
Trang 26 Mất phân biệt cấu trúc giải phẫu của các lớp hay mất liên tục thànhruột thừa.
Dịch ổ phúc mạc
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
- Áp xe ruột thừa, đám quánh ruột thừa
2.1.3 Chọn mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện
2.1.4 Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu : khoa Ngoại bệnh viện Sản Nhi Nghệ An
- Thời gian nghiên cứu : từ 01/01/2018 đến 30/09/2018
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu kết hợp tiến cứu
2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1 Đặc điểm chung
- Tuổi được chia thành 3 nhóm theo tác giả Tạ Thị Ánh Hoa:
+ 1 đến 5 tuổi ( thời kỳ răng sữa)
+ 6 đến 10 tuổi ( thời kỳ thiếu niên)
+ 11 đến 15 tuổi ( thời kỳ thiếu niên)
Trang 27+ Thân nhiệt.
+ Tình trạng nhiễm khuẩn- nhiễm độc
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau bụng: vị trí và tính chất cơn đau + Nôn hay buồn nôn
+ Rối loạn tiêu hóa khác như tiêu chảy…
- Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính
2.3.3.2 Siêu âm chẩn đoán
Trang 28+ Trocart thứ hai ( 5mm): ở hố chậu phải.
+ Trocart thứ ba ( 5mm): ở hố chậu trái
- Bơm CO2 vào ổ phúc mạc: áp lực bơm, tốc độ bơm
- Xác định vị trí ruột thừa:
+ Cho bàn mổ nghiêng trái, đầu bệnh nhân thấp khoảng 100 để ruột non
và mạc nối lớn đổ về bên trái, hố chậu phải trống dễ tìm thấy ruột thừa
+ Trường hợp khó xác định ruột thừa thì cần phải xác định manh tràngtrước rồi lần theo các dãi cơ dọc tìm đến gốc ruột thừa
Trang 29- Cắt mạc treo ruột thừa.
Kỹ thuật cắt mạc treo ruột thừa tùy thuộc vào vị trí ruột thừa:
+ Trường hợp ruột thừa tự do:
Dùng pince mềm kẹp ruột thừa sát gốc mạc treo, nâng ruột thừa lênlàm căng mạc treo ruột thừa giúp nhìn rõ được mạch máu
Sau đó dùng kẹp phẫu tích đốt và cắt mạc treo ruột thừa từ đầu đến gốcruột thừa Chú ý cắt mạc treo càng sát thành ruột càng tốt để tránh chảy máu + Trường hợp ruột thừa sau manh tràng:
Phẫu tích dọc bờ ngoài manh tràng và đại tràng lên, lật manh tràng vàđại tràng lên vào trong để giải phóng và xử lý ruột thừa như bình thường
Nếu đầu ruột thừa cố định và không thể thấy được thì cắt ruột thừatheo kiểu ngược dòng Kéo căng gốc ruột thừa và xuyên một lỗ qua mạc treoruột thừa sát gốc ruột thừa, banh rộng ra, thắt 2 nút chỉ ở gốc ruột thừa cáchnhau chừng 1 cm, cắt ruột thừa giữa 2 nút chỉ Cắt mạc treo ruột thừa từ gốcđến đầu
- Buộc và cắt gốc ruột thừa:
+ Gốc ruột thừa được buột bằng một sợi chỉ Vicryl 2.0 thắt thong lọngsẵn, xiết chặt và được tăng cường thêm
+ Cắt ruột thừa bằng kéo và đốt niêm mạc ruột thừa
Trang 30Ruột thừa được bỏ vào túi nilon hoặc ngón găng tay phẫu thuật và đượcđưa ra ngoài qua trocart 10mm dưới rốn theo nguyên tắc thẳng hàng.
+ Quanh ruột thừa
+ Hố chậu phải hoặc vùng có ruột thừa
+ Khắp ổ phúc mạc
- Hình ảnh đại thể ruột thừa trong mổ:
+ Ruột thừa đã vỡ: ruột thừa có xanh thẫm thành có lỗ thủng và cónhiều giả mạc
+ Ruột thừa hoại tử: ruột thừa có màu xanh hoặc nâu đen thành ruộtthừa bị hoại tử
2.3.4.4 Các tai biến trong mổ
- Tai biến do gây mê
- Tai biến do phẫu thuật
2.3.4.5.Thay đổi kỹ thuật trong mổ
- Các hình thức thay đổi kỹ thuật:
+ Đặt thêm trocart
+ Chuyển mổ hở
- Nguyên nhân thay đổi kỹ thuật:
+ Ruột thừa ở vị trí bất thường
+ Do tai biến hay biến chứng trong mổ
Trang 31+ Trục trặc máy móc và dụng cụ nội soi.
2.3.4.6.Thời gian phẫu thuật
Được tính từ lúc bắt đầu đặt trocart cho đến khi đóng xong các lỗ trocart
2.3.4.9 Theo dõi và điều trị sau mổ
- Thời gian phục hồi nhu động ruột
- Thời gian rút ống dẫn lưu
- Kháng sinh sau mổ:
+ Một loại
+ Phối hợp
- Thuốc giảm đau sau mổ
- Thời gian điều trị sau phẫu thuật
Trang 32- Đề tài cấp cơ sở được sự chấp thuận của Hội đồng khoa học Bệnh việnSản Nhi Nghệ An
- Nghiên cứu với mục đích nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏengười bệnh
- Nghiên cứu thực hiện trên tinh thần tôn trọng bí mật riêng tư, đảm bảoquyền lợi cho bệnh nhân
- Các số liệu chỉ dùng với mục đích nghiên cứu không dùng cho bất cứmục đích nào khác
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Có … bệnh nhân bị VPMRT đƯợC phẫu thuật hoàn toàn
bằng nội soi
3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trước mổ
3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Trang 33> 5 tuổi 5 - 10 tuổi 11 - 16 tuổi 0
Biểu đồ 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
- Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu là : 6,4 tuổi (từ
Trang 3448 52
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo giới tính
Trong bệnh nhân có nam chiếm 48%, và có nữ chiếm 52%
Tỷ lệ Nữ / Nam tương đương nhau
3.1.3 Phân bố bệnh nhân theo địa điểm
33.33%
66.67%
Biểu đồ 3.3 Phân bố bệnh nhân theo địa điểm
Số trẻ bị bệnh tập trung nhiều ở nông thôn chiếm 84%, thành phố chỉchiếm 16%
3.1.4 Phân bố bệnh nhân theo điều trị trước đến viện