Hội chứng Phục hồi Miễn dịch ppt

Sinh bệnh học miễn dịch trong HIVđặc điểm của nhiễm HIV tiến triển: • Hạ nhanh số lượng tế bào TCD4.. • Khôi phục số lượng và chất lượng đáp ứng miễn dịch dịch thể và tế bào được thể hiệ

Hội chứng Phục hồi Miễn dịch

Phục hồi miễn dịch: (đại cương)

• Tổng quan sinh bệnh học miễn dịch trong HIV.

• Tác động của ARV lên hệ thống miễn dịch.

• Hiệu quả lâm sàng của ARV

Mục tiêu học tập

Kết thúc bài trinh bày này, người học sẽ có thể mô tả được:

• Tổng quan sinh bệnh học miễn dịch trong HIV.

• Tác động của ARV lên hệ thống miễn dịch.

• Hiệu quả lâm sàng của ARV

• Hội chứng Phục hồi Miễn dịch

• IRS là gi, 2 thể IRS, phổ bệnh IRS thế nào, xử trí IRS

Sinh bệnh học miễn dịch trong HIV

đặc điểm của nhiễm HIV tiến triển:

• Hạ nhanh số lượng tế bào TCD4

• Suy giảm chất lượng của tế bào TCD4 trước khi suy giảm về

số lượng

• Các đại thực bào cũng bị nhiễm

• Phá huỷ cấu trúc hạch lympho

Xác định rối loạn chức năng miễn dịch

Rối loạn chức năng miễn dịch được thể hiện dưới các dạng sau:

• Các đáp ứng quá mẫn muộn suy yếu hoặc mất (p/ứng

Mantoux)

• Giảm hiệu quả của vaccine

• Giảm tế bào TCD4

• Giảm receptor của tế bào T

• Giảm đáp ứng với sự tang sinh của tế bào CD4 và CD8+

• Hoạt hóa miễn dịch tăng lên - CD8+

• Chuyển đáp ứng từ TH1 sang TH2

Hậu quả lâm sàng của rối loạn chức năng miễn

dịch

• Dễ bị nhiễm trùng, tử vong do đa nhiễm trùng và bệnh

khối u:

– Mycobacteria (Lao và MAC)

– Nhiễm nấm (PCP, Cryptococcosis, Penicilliosis)

– Do virus: (CMV, JC Virus, VZV)

– Bệnh khối u (Kaposi’s sarcoma, Lymphoma)

Lợi ích của HAART

• ỨC CHẾ VIRUS HIV

• LÀM TĂNG SỐ LƯỢNG TẾ BÀO TCD4

• CẢI THIỆN ĐÁP ỨNG CỦA TẾ BÀO T VỚI CÁC KHÁNG NGUYÊN VÀ MITOGEN

• CHỐNG LẠI CÁC NHIỄM TRÙNG ĐẶC HIỆU

• GIẢM TỶ LỆ MẮC VÀ TỬ VONG

• DỪNG VIỆC ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG NGUYÊN PHÁT VÀ THỨ PHÁT CÁC NHIỄM TRÙNG CƠ HỘI NHƯ PCP VÀ CRYPTOCOCCUS

Khôi phục lại số lượng tế bào TCD4

• Tăng nhanh số lượng TCD4 trong vòng 3-6 tháng đầu sau khi điều trị ARV

• Pha tiếp theo tăng chậm hơn ở hầu hết các bệnh nhân

• Số lượng TCD4 duy tri` ở mức < 200 tb/mm3 gặp

10%-20%

• Các yếu tố liên quan đến việc hồi phục lượng CD4 không đầy đủ gồm: Tuổi cao, không tuân thủ điều trị, điều trị gián đoạn, số lượng CD4 quá thấp trước khi dùng HAART

• Khôi phục số lượng và chất lượng đáp ứng miễn dịch dịch thể

và tế bào được thể hiện qua:

– Mycobacteria (Khôi phục đáp ứng quá mẫn muộn)

Lợi ích lâm sàng của điều trị HAART

Viêm phổi do Pneumocystis carinii

Mycobacterium avium complex lan toả

Nhiễm nấm candidia thực quản

Các bệnh được cải thiện nhờ điều trị HAART

• MAC

• Viêm võng mạc do CMV

• U lymphoma hệ thần kinh trung ương nguyên phát

• Bệnh não chất trắng đa ổ tiến triển

• Bệnh cổ tử cung có liên quan đến HPV

• Kaposi’s sarcoma

• Cryptosporidium/Microsporidium

• U nhầy lây

• Nấm Candidiasis dai dẳng

Lợi ích lâm sàng của HAART: Dự phòng

• Dừng dự phòng thứ phát an toàn trong trường hợp nếu bệnh nhân đã hoàn thành điều trị mà không có dấu hiệu của bệnh tiến triển và đang dùng HAART:

Tái dự phòng nhiễm trùng cơ hội

• Bệnh nhân nên được tiếp tục theo dõi trong khi đang dùng ARV

• Nếu số lượng TCD4 tụt nhanh dưới mức ngưỡng: Nên bắt đầu lại việc dự phòng nhiễm trùng cơ hội

Nguy cơ của HAART:

Hội chứng Phục hồi miễn dịch

Định nghĩa Hội chứng Phục hồi miễn dịch (IRS):

• Là một nghịch lý khi mà các tham số về lâm sàng cũng như xét nghiệm ngày càng tồi đi trong khi các dấu ấn của HIV lại được cai thiện (tăng số

lượng tế bào TCD4 và giảm tải lượng virus).

Giới thiệu về IRS

• Gặp ước tính ở 10%-25% bệnh nhân dùng HAART

• Các trường hợp đầu tiên được ghi nhận khi điều trị đơn độc AZT (French MA et al, AIDS 1992)

• Hầu hết gặp trong vòng 1-12 tuần đầu của HAART

Phục hồi miễn dịch ở bệnh nhân HIV bắt đầu dùng

1) French MA et al HIV Med 2000;1:107 2) Sungkanuparph S et al AIDS 2003;17:2129

3) Sirisanthana1 V et al IAC 2004, TuPeB4404 4) Nuttall J et al IAC 2004, TuPeB4414

5) Jevtovic Dj et al HIV Med, in press

18

Sinh bệnh học của IRS

Các đáp ứng miễn dịch được khôi phục có thể dẫn tới:

1) Sự thoái lui của các nhiễm trùng cơ hội (tác dụng bảo vệ).Nhưng cũng có thể gây ra:

2) Hội chứng Phục hồi miễn dịch (miễn dịch bệnh lý)

Sinh bệnh học của IRS: biểu hiện dưới 2 dạng

• Sớm (vài tháng đầu): Bộc lộ và/hoặc nhận thấy một quỏ

trỡnh nhiễm trùng đang diễn ra do đáp ứng miễn dịch được cải thiện (thường xuất hiện sớm sau khi dùng HAART)

• Muộn: Hồi phục hệ thống miễn dịch sẽ dẫn tới sự p/ứng

với các nhiễm trùng đã được điều trị trước đó hoặc các

kháng nguyên không nhõn lờn (có thể xuất hiện sau khi bắt đầu dùng HAART)

IRS: Các tác nhân gây bệnh thường gặp

Các bệnh Phục hồi miễn dịch nhiễm trùng

Sớm (3 tháng đầu)

• Tỏc nhõn gõy bệnh cú thể sống lại

và phỏt triển:

• Viêm hạch do MAC.

• Phan ứng lao quá mức.

• Viêm màng não do Cryptococcus.

• Viêm nhãn cầu Phục hồi miễn dịch

Trình bày ca bệnh

Anh Hà nhiễm HIV, chẩn đoán HIV 2 năm trước Các OI:

Herpes zoster 5 năm trước, tưa miệng tháng trước

Hb: 12 g/dl

CD4 mới nhất: 100/mm3 3 tháng trước

Đã dùng Bactrim dự phòng 1 năm nay

Anh đã bắt đầu điều trị ARV với D4T/3TC/NVP 6 tuần trước Hôm nay anh đến khám với triệu chứng đã kéo dài 2 tuần:

ho dai dẳng, sốt, ra mồ hôi đêm và sút 2 kg Nặng 57 kg

X quang phổi thấy thâm nhiễm phía dưới hai bên kèm theo to hạch trung thất

Anh có hạch cổ to ở một bên

Hội chứng viêm Phục hồi miễn dịch (IRIS)

Trình bày ca bệnh

• Xử trí:

• Điều trị lao: RHEZ

• Cho thuốc chống viêm Non steroid

• Tiếp tục các ARV:

• Chuyển từ NVP sang Efavirenz để tránh tương tác giữa Rifampicin và NVP

• Để tránh thêm độc tính thần kinh (D4T,INH),

chuyển D4T sang AZT, cho Vit B6 (Pyridoxine)

• Công thức ARV mới: AZT + 3TC + EFV

• Chọc hút hạch nếu hạch hoá mủ

Biểu hiện của IRS Lao

Breton G et al CID 2004;39:1709

Hội chứng Phục hồi miễn dịch

(IRS)

• Một đáp ứng viêm xuất hiện là kết quả của hệ thống miễn dịch cải thiện (“phục hồi”) do bệnh nhân dùng HAART– ccó thể xảy ra với bất kỳ kháng nguyên truyền nhiễm nào (nhiễm toxoplasma, CMV, cryptococcus, lao,

MAC)

– ccó thể xảy ra từ vài ngày cho đến 12 tuần sau khi bắt đầu HAART (IRS sớm)

• Nó có thể gây xấu đi về lâm sàng đối với bệnh nhân

– hoặc có thể giúp kiểm soát nhiễm trùng của bệnh nhân (cryptosporidium)

• nó không có nghĩa là thất bại điều trị HAART

Bệnh Phục hồi miễn dịch do Mycobacterium tuberculosis (p/ứng nghịch)

ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV và MTB

• Tỷ lệ mắc:

– Các nước ‘giàu’ 1-4 : từ 10% - 43%

– Các nước ‘nghèo’ 5 : 8% (15.2 / 100 p-y)

• Các yếu tố nguy cơ lâm sàng:

– Bệnh nhân từ các nước có tỷ lệ nhiễm lao cao.

– Lao thâm nhiễm và ngoài phổi.

• Dùng phác đồ điều trị PI và NNRTI.

• Dùng thuốc corticosteroids và/hoặc non-steroid

1) Narita M et al, Am J Resp Crit Care Med 1998;158:157 2) Breton G et al CID 2004;39:1709 3) Breen RA et al Thorax 2004;59:704 4) Dheda K et al, JID 2004;190:1670

5) Kumarasamy N et al JAIDS 2004;37:1574

21

Mycobacterial IRD liên quan tới đáp ứng DTH da và kháng

nguyên của mycobacteria

1) French MA AIDS 1992;6:1293 2) French MA HIV Med 2000;1:107 3) Cabie A Eur J Clin

Microbiol Infect Dis 1998;17:812 4) Hassell M Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2001;20:889

5) John M Med J Aus 1998;169:473 6) Narita M Am J Resp Crit Care Med 1998;158:157

7) Fishman JE Am J Roentgenol 2000;174:43 8) Sharp MJ Ped Infect Dis J 1998;17:660

9) Pignataro P Eur J Clin Microbiol Infect Dis 10) Bell H submitted

9

Viêm tại vị trí đã điều trị lao sau khi

Có thể tiên lượng được IRS do

Mycobacterium tuberculosis ?

• IRS có thể xuất hiện với:

– Bất kể số lượng tế bào TCD4 cơ sở nào, nhưng nghiên cứu gần đây chỉ điểm rằng nguy cơ sẽ cao hơn khi số lượng TCD4 cơ sở thấp hơn và tăng cao sau đó (Breton G et al, 2004)

– Không liên quan tới: giảm nồng độ HIV RNA huyết tương.

– Không liên quan tới: Thời gian giữa điều trị thuốc lao và HAART, trừ một nghiên cứu (Breen RA et al, 2004)

Narita M et al, Am J Resp Crit Care Med 1998;158:157 Breton G et al CID

2004;39:1709

Breen RA et al Thorax 2004;59:704 Kumarasamy N et al JAIDS 2004;37:1574

27

Viêm hạch do BCG sau khi dùng AZT/3TC

Data from: Sharp M & Mallon D, Ped Inf Dis J 1998;17:660

8

Cytomegalovirus IRS

• Viêm võng mạc ở người có CD4+ <50 /µL

• Hoại tử viêm nội nhãn cầu

• Hiếm gặp viêm dịch kính

Karavellas, Arch Ophthalmol 1998; JID 1999; Whitcup, JAMA 2000

Biểu hiện lâm sàng trước khi HAART:

Biểu hiện sau khi HAART:

• Ruồi bay và giảm thị lực cấp tính.

• viêm dịch kính, viêm tiền phòng, đục thuỷ tinh thể, papillitis, phù màng dưới võng mạc,

Biểu hiện thường gặp của viêm võng mạc CMV

Whitcup, JAMA 2000

Biểu hiện sau HAART –

CMV- viêm dịch kính liên quan miễn dịch

Whitcup, JAMA 2000

Hội chứng viêm phục hồi miễn

(HBsAg) và sẽ phá hủy các tế bào gan này dẫn đến:

– Viêm gan do trung gian miễn dịch có tăng men gan

– Triệu chứng khác: sốt

• Chẩn đoán phân biệt với: nhiễm độc gan do thuốc

Xử trí viêm gan phục hồi miễn

– Theo dõi chặt chẽ xét nghiệm chức năng gan

• Men gan sẽ dần dần trở lại bình thường

• Có nguy cơ bùng phát viêm gan B Nếu ngừng phác đồ ARV trong đó có 3TC (vì 3TC có tác dụng chống lại viêm gan B)

IRS: Cách xử trí

• Loại trừ các nhiễm trùng cơ hội mới

• Loại trừ nhiễm độc thuốc

• Loại trừ thất bại do thuốc

• Nếu nghi ngờ IRS, có thể là:

– Biểu hiện của nhiễm trùng mới hoặc đang tiến triển

– P/ứng Phục hồi miễn dịch với các kháng nguyên không nhõn bản

• KhụngưưbỏưthuốcưARV

• Ch ư nhưkhángưsinhưnếuưnghiưngờưnhiễmưtrùng,ưvẫnưỉ địtiếpưtụcưphỏc đồưđiềuưtrịưnhưưtrước

• Chốngưviêm:

– KhángưviêmưNon-steroides

– Corticosteroids

– Thuốcưkhác:ưIVIG,ưthalidomideưđượcưbànưđếnưnhưngưkhôngưsửưdụngưrộngưrãi

IRS: Cỏch xử trớ (tiếp)

Xử trí lâm sàng IRS, tiếp tục

• Về dùng steroid: có thể cần steroid trong trường hợp các triệu chứng nặng (dùng 1mg/kg).

– Phù não và tụt não (nhiễm toxoplasma)

– Khó thở và khó nuốt do hạch to liên quan lao

– sốt cao hoặc thâm nhiễm rộng không phải là các chỉ định

rộng cho steroid

• Chọc hút để điều trị được dùng ở một số nơi để giảm kích cỡ đối với viêm hạch lao

• Tư vấn bệnh nhân về tình trạng này và khuyên họ

dùng/tiếp tục cả hai điều trị (OI và HAART)

Tóm tắt Hội chứng Phục hồi miễn dịch

• Khôi phục đáp ứng miễn dịch bệnh lý với các kháng nguyên

của các tác nhân gây nhiễm trùng cơ hội:

– Các nhiễm trùng không có biểu hiện lâm sàng.

– Các nhiễm trùng đã được điều trị.

• Thường biểu hiện trong vài tuần đầu của ART (IRS sớm – các

tác nhân đang nhõn lờn trong cơ thể)

• Biểu hiện ít gặp hơn sau nhiều tháng dùng ART (IRS muộn –

chủ yếu đỏp ứng với tác nhân muộn khụng cũn nhõn bản)

• Các biểu hiện hiếm khác (viêm hạch lymphô do MAC, viêm

dịch kính do CMV)

28

IRS: Tóm tắt

• Cho đến nay, có rất ít dữ liệu về các biểu hiện ở Việt Nam nên các nhà lâm sàng nên biết về hội

chứng này.

• Điều trị bao gồm điều trị kháng sinh, có hoặc

không kết hợp kháng viêm hoặc đơn thuần điều trị kháng viêm (IRS muộn)

• IRS KHÔNG phải là thất bại điều trị: Nên tiếp tục điều trị ARV