Tai chinh y te goc do nguoi dung pot

Danh mục các biểu đồBiểu đồ 1: Khung khái niệm Bậc thang về sử dụng dịch vụ y tế và khảnăng chi trả...10Biểu đồ 2: Cơ cấu dân số theo tình trạng hỗ trợ tài chính y tế theochính sách hiện

Bộ y tế Chơng trình hợp tác y tế Việt nam-Thụy Điển

Dự án thành phần chính sách y tế

nghiên cứu tài chính y tế từ góc độ hộ gia đình

và ngời sử dụng dịch vụ y tế

Hà nội, 10/2005

nhãm nghiªn cøu

D¬ng Huy LiÖuNguyÔn Quang ¢nNguyÔn Hoµng LongSarah Bales

NguyÔn §¨ng V÷ngNguyÔn ThÞ Thu CócChu V¨n Th¨ng

Vò DiÔn

Lª ThÞ Tµi

TrÇn Minh H¶i

Lª ThÞ Hoµn

Những chữ viết tắt

ADB Ngân hàng Phát triển Châu á (Asian Development Bank)

ALPS Chơng trình bậc thang chi trả y tế (Affordability Ladder Programs)LĐ-TB-XH Lao động - Thơng Binh - Xã hội

ĐTYTQG Điều tra Y tế quốc gia

WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)

WTO Tổ chức Thơng mại Thế giới (World Trade Organization)

Mục lục

Những chữ viết tắt 3

Mục lục 4

Danh mục các bảng 5

Danh mục các biểu đồ 7

1 Mở đầu 8

2 Mục tiêu nghiên cứu 8

3 Phơng pháp và nguồn thông tin nghiên cứu 9

3.1 Khung khái niệm ALPS 9

3.2 Các nguồn số liệu điều tra hộ gia đình 10

3.2.1 Điều tra Y tế Quốc gia 10

3.2.2 Các Điều tra Hộ Gia đình để đo lờng mức sống 11

3.3 Các nguồn thông tin sẵn có khác 11

3.3.1 Điều tra theo dõi điểm 11

3.3.2 Các báo cáo nghiên cứu khoa học đã đợc công bố 12

3.4 Khảo sát thực địa 12

4 Kết quả nghiên cứu và bàn luận 13

4.1 Các nhóm dân c đợc đặc biệt quan tâm trong chính sách tài chính y tế 13

4.1.1 Các nhóm u tiên đợc hỗ trợ về tài chính trong CSSK 13

4.1.2 Các chính sách tài chính y tế hỗ trợ KCB cho các nhóm u tiên 15

4.2 Tình hình bệnh tật và nhu cầu sử dụng DVYT 17

4.3 Không điều trị và tự điều trị 22

4.4 Sử dụng dịch vụ y tế 27

4.5 Chất lợng dịch vụ y tế 37

4.6 Những khía cạnh tài chính y tế ảnh hởng tới khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế và gánh nặng tài chính y tế hộ gia đình 42

4.6.1 Những vấn đề ảnh hởng tới khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế 42

4.6.2 Gánh nặng chi trả cho y tế 52

4.6.3 Sử dụng các hỗ trợ về tài chính cho CSSK 58

5 Kết luận và kiến nghị 60

5.1 Kết luận 60

5.2.Kiến nghị 62

5.3 Một số hạn chế của nghiên cứu này và hớng nghiên cứu tiếp 63

Phụ lục 1: Sai số chuẩn và độ chính xác của kết quả 65

Phụ lục 2: Công cụ điều tra định tính 66

Tài liệu tham khảo 71

Danh mục các bảng

Bảng 1: ớc tính số ngời nghèo theo ngỡng nghèo mới và cũ, tìnhtrạng dân tộc và nơi c trú theo các xã 135 năm 2002 14Bảng 2: Cơ cấu tuổi theo mức sống 17Bảng 3: Cơ cấu tuổi của ngời tử vong trong 3 năm trớc ĐTYTQG theomức sống 17Bảng 4: Nguyên nhân chết của những ngời tử vong trong 3 năm qua 18Bảng 5: Tỷ lệ suy dinh dỡng (cân nặng theo tuổi) ở trẻ em dới 5 tuổi 18Bảng 6: Tỷ lệ ốm đau (ảnh hởng tới hoạt động bình thờng) trongvòng 4 tuần trớc thời điểm điều tra theo mức sống và theo một số

đặc trng khác 19Bảng 7: Số ngày ốm, không hoạt động bình thờng, bình quân củamột ngời dân trong một năm theo tuổi 20Bảng 8: Tỷ lệ dân số bị tàn tật và hộ gia đình có ngời tàn tật theomức sống 20Bảng 9: Tỷ lệ phụ nữ 15-49 tuổi sinh con trong 5 năm qua theo mứcsống 21Bảng 10: Tỷ lệ ốm đau của một số chỉ số sức khỏe do ngời dân tự báocáo theo mức sống 21Bảng 11: Thói quen sử dụng dịch vụ sức khỏe đối với những ngời tựbáo cáo bệnh nặng theo mức sống, theo khu vực và tỷ lệ bao phủBHYT 23Bảng 12: Lý do không đi khám chữa bệnh 25Bảng 13: Đi KCB muộn khi bị bệnh nặng theo mức sống, khu vực vàtình trạng BHYT 28Bảng 14: Loại dịch vụ đợc sử dụng theo mức sống, địa lý và bảo hiểm

y tế 29Bảng 15: Tuyến cơ sở y tế công đợc sử dụng theo mức sống, địa lý vàtình trạng có BHYT 30Bảng 16: Lý do chọn cơ sở điều trị nội trú theo mức sống và loại cơ

sở Nhà nớc 31Bảng 17: Loại dịch vụ đợc sử dụng theo loại bệnh và mức sống 32Bảng 18: Lựa chọn dịch vụ công hoặc t theo loại bệnh và mức sống33Bảng 19: Tuyến cơ sở y tế công đợc sử dụng theo loại bệnh và mứcsống 34Bảng 20: Nơi sinh của lần sinh gần đây nhất của các bà mẹ 15-49 tuổitheo mức sống 36Bảng 21: Lý do không đến cơ sở y tế để sinh con 37Bảng 22: Các chỉ số về chất lợng dịch vụ lựa chọn theo loại bệnh vàmức sống 38Bảng 23: Tỷ lệ lợt KCB ngoại trú đợc xét nghiệm/chiếu chụp và tỷ lệ

đợc bác sĩ KCB theo mức sống và loại cơ sở y tế 39Bảng 24: Tỷ lệ sản phụ đợc các cán bộ y tế có trình độ cao khámthai trớc khi sinh và tỷ lệ tiêm phòng uốn ván 40Bảng 25: Phân tích chi tiêu cho điều trị nội trú của hộ gia đình 43Bảng 26: Phân bổ chi một lần điều trị nội trú theo tuyến cơ sở y tế44Bảng 27: Viện phí bình quân một ngày của bệnh nhân nội trú 1998, 2002(giá của năm 1998) 45Bảng 28: Phân tích chi tiêu cho một lần điều trị ngoại trú của hộgia đình 47Bảng 29: Phân bổ chi KCB ngoại trú theo tuyến cơ sở y tế 48Bảng 30: Mức chi một lần điều trị nội trú, KCB ngoại trú và tự điềutrị theo loại bệnh và mức sống 49

Bảng 31: Chi phí cho đi lại và thời gian đến bệnh viện huyện và tỉnh

đối với điều trị nội trú theo mức sống 50

Bảng 32: Tỷ lệ bệnh nhân nội trú chi 50 nghìn trở lên hoặc mất từ 1 tiếng trở lên để đến cơ sở y tế nội trú theo tuyến cơ sở, vùng sinh thái và mức sống 50

Bảng 33: Tổng số chi tiêu hộ gia đình cho thời gian một lần nằm điều trị nội trú so với chi tiêu ngoài lơng thực, thực phẩm trên một ngời trong một tháng 52

Bảng 34: Tổng chi phí của hộ gia đình cho một lần KCB ngoại trú 54

Bảng 35: Chi tiêu chung và chi tiêu cho y tế bình quân một ngời một năm tính bằng giá so sánh năm 1998 54

Bảng 36: Số ngời và tỷ lệ BN điều trị nội trú chi tiêu cao cho y tế 56

Bảng 37: Các cách chi trả cho DVYT theo mức sống 57

Bảng 38: Tỷ lệ bệnh nhân có thẻ BHYT, tỷ lệ ngời sử dụng thẻ BHYT và tỷ lệ bệnh nhân điều trị nội trú đợc miễn giảm viện phí 58

Bảng 39: Tỷ lệ bệnh nhân có BHYT, tỷ lệ ngời sử dụng BHYT và tỷ lệ đ-ợc miễn giảm phí khi đi KCB ngoại trú 58

Bảng 40: Mức chi trung bình cho KCB/ngời/năm 60

Bảng sai số chuẩn 65

Bảng tính ví dụ về khoảng tin cậy 66

Danh mục các biểu đồ

Biểu đồ 1: Khung khái niệm Bậc thang về sử dụng dịch vụ y tế và khảnăng chi trả 10Biểu đồ 2: Cơ cấu dân số theo tình trạng hỗ trợ tài chính y tế theochính sách hiện hành và theo một phơng án điều chỉnh 16Biểu đồ 3: Nguyên nhân gây tử vong theo nhóm mức sống 18Biểu đồ 4: Một số chỉ số sức khoẻ của 2 nhóm mức sống giàu và nghèo 22Biểu đồ 5: Cách xử trí của những ngời bị bệnh nặng theo mức sống .25Biểu đồ 6: Lý do không đi khám chữa bệnh giữa hai nhóm giàu vànghèo 26Biểu đồ 7: Tuyến cơ sở y tế công đợc sử dụng theo mức sống và tìnhtrạng có BHYT 31Biểu đồ 8: Tỷ lệ đợc bác sĩ khám khi KCB ngoại trú theo mức sống vàloại bệnh 38Biểu đồ 9: Nhận xét của bệnh nhân về thái độ CBYT khi KCB ở bệnhviện (10 tỉnh) 41Biểu đồ 10: Cơ cấu chi phí bình quân cho một ngời điều trị nội trútheo mức sống 44Biểu đồ 11: Cơ cấu chi tiêu một lần điều trị nội trú theo tuyến 44Biểu đồ 12: Mức chi viện phí của bệnh nhân cho 1 ngày nằm viện (giá1998) 1998, 2002 46Biểu đồ 13: Chỉ số giá y tế tháng 1 năm 2002 đến tháng 12 năm 2004 46Biểu đồ 14: Cơ cấu chi tiêu cho một lần điều trị ngoại trú theotuyến 48Biểu đồ 15: Tỷ lệ các bệnh nhân nội trú phải đi từ một tiếng trở lênmới tới bệnh viện huyện để điều trị theo mức sống và địa lý 51

1 Mở đầu

Việt Nam là một nớc thu nhập thấp, tổng thu nhập quốc dân tính theo sức mua bìnhquân đầu ngời đạt 2.490 USD năm 2003 (Ngân hàng Thế giới, Chỉ số phát triển Thế giới) ViệtNam đã đạt những thành tích rất lớn trong chăm sóc sức khỏe nhân dân và trong xoá đói giảmnghèo Tỷ suất tử vong trẻ em dới một tuổi đạt 18,0 ‰, tuổi thọ trung bình là 73,1 tuổi, tỷ lệngời nghèo1 giảm từ 58,1% năm 1992 xuống 28,9% năm 2002 và theo kết quả sơ bộ từ Tổngcục Thống kê là 24,1% năm 2004 (NHTG 2003; TCTK 2005) Tuy nhiên vẫn có tình trạngthiếu công bằng trong chăm sóc sức khỏe và khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế giữa các tầnglớp dân c Đây là vấn đề mà Nhà nớc và ngành y tế rất đang quan tâm

Chăm sóc sức khoẻ cho ngời nghèo là một trong những vấn đề u tiên của ngành y tếhiện nay Ngay sau khi bắt đầu thực hiện chính sách thu một phần viện phí vào năm 1989,cũng đã bắt đầu nảy sinh một số ảnh hởng không có lợi đối với ngời thu nhập thấp Nhng đếnnăm 1994, chính sách viện phí sửa đổi đã bổ sung ngời nghèo vào danh sách những nhóm đợcmiễn giảm viện phí

Hiện nay ngành y tế đang nghiên cứu để sửa đổi chính sách viện phí, thực hiện chínhsách tự chủ tài chính (Nghị định 10/2003/NĐ-CP) cho các bệnh viện công lập, khuyến khích

sự phát triển của bệnh viện và phòng khám t nhân Những chính sách này bên cạnh mặt tíchcực, cũng còn có những yếu tố gây ảnh hởng không tốt cho ngời nghèo và cận nghèo vì vấn đềtăng chi phí KCB, thu hút thầy thuốc giỏi ra khỏi khu vực công lập, khuyến khích cung cấpthuốc, dịch vụ chẩn đoán và xét nghiệm không cần thiết để bảo đảm nguồn thu cho bệnh viện

Đồng thời có những chính sách đang nghiên cứu triển khai sẽ có ảnh hởng tốt tới ngời thunhập thấp nh mở rộng BHYT toàn dân, đầu t nâng cấp bệnh viện huyện, tăng chất lợng KCB ởTrạm y tế xã, thực hiện Luật dợc mới và những biện pháp giảm chi phí mua thuốc

Nghiên cứu này tìm hiểu những vấn đề chăm sóc sức khoẻ, chi phí cho y tế từ khíacạnh hộ gia đình nhằm phát hiện những tồn tại cha đợc giải quyết cần phải tiếp tục bổ sung,sửa đổi để chính sách chăm sóc sức khoẻ nhân dân ngày càng công bằng và hiệu quả hơn

Cách tiếp cận của nghiên cứu này đợc gọi là "Bậc thang về sử dụng dịch vụ y tế và khảnăng chi trả" do Ông Goran Dahlgren, nguyên chuyên gia dài hạn của Đơn vị Chính sách, Bộ

Y tế Việt Nam đề xuất (Biểu đồ 1) Mô hình phân tích xem xét từ góc độ hộ gia đình đặc biệt

là đối với những hộ gia đình có thu nhập thấp và phân tích từng bậc thang trong quá trình từkhi ốm đau, thói quen tìm kiếm dịch vụ y tế đến chất lợng dịch vụ, khả năng chi trả y tế vàgánh nặng tài chính của hộ gia đình Qua phân tích từng bậc thang nh vậy, có thể phát hiện ởbậc thang nào còn có những vấn đề tồn tại ảnh hởng đến khả năng tiếp cận, sử dụng DVYT vàkhả năng chi trả, từ đó đa ra những đề xuất sửa đổi trong chính sách ở các bậc thang đó vàgiúp cho những ngời hoạch định chính sách xem xét và tìm ra giải pháp trớc khi thực hiệnnhững chính sách có ảnh hởng tới ngời thu nhập thấp, tránh đợc những ảnh hởng không có lợisau khi chính sách đợc triển khai thực hiện

2 Mục tiêu nghiên cứu

Mục tiêu chung

Đánh giá, phân tích "Các bậc thang về sử dụng dịch vụ y tế và khả năng chi trả" trongCSSK nhìn từ góc độ hộ gia đình và ngời sử dụng dịch vụ nhằm phát hiện những khâu nàotrong quá trình tìm kiếm, sử dụng DVYT và chi trả cho dịch vụ y tế đang gây khó khăn nhấtcho ngời thu nhập thấp và đề xuất những giải pháp về chính sách tài chính y tế

Mục tiêu cụ thể

 Đánh giá tình hình tìm kiếm, sử dụng dịch vụ y tế và khả năng chi trả, gánh nặng về tàichính y tế từ góc độ hộ gia đình và ngời sử dụng dịch vụ y tế

 Tìm hiểu thực trạng và các yếu tố ảnh hởng đến tình hình sử dụng DVYT và chi tiêu tàichính y tế từ góc độ hộ gia đình và ngời sử dụng qua khảo sát thực địa

1 Tỷ lệ nghèo là tỷ lệ dân số sống trong hộ có chi tiêu bình quân một ngời dới ngỡng nghèo đợc tính dựa vào mức chi cần thiết để mua rổ LTTP cung cấp đủ 2100 kcal một ngời một năm cộng thêm một khỏan tiền cho chi tiêu phi LTTP.

 Đề xuất những giải pháp, cung cấp bằng chứng cho việc phát triển chính sách tài chính y tế

hỗ trợ cho ngời nghèo

3 Phơng pháp và nguồn thông tin nghiên cứu

Nghiên cứu này dựa vào khung khái niệm "Bậc thang về sử dụng dịch vụ y tế và khảnăng chi trả" (ALPS) của Dahlgren (2004) Cách tiếp cận này bắt đầu từ khía cạnh một ngờidân có nhu cầu chăm sóc sức khoẻ, khác với cách tiếp cận bình thờng xem xét chính sách từkhía cạnh ngời cung cấp dịch vụ hoặc ngời quản lý hệ thống y tế từ phía Chính phủ Vì vậy,các thông tin sử dụng để tiến hành nghiên cứu chủ yếu là thông tin từ điều tra hộ gia đình Cụthể, nghiên cứu chủ yếu dựa vào số liệu của Điều tra Y tế Quốc gia, Điều tra mức sống hộ gia

đình, Điều tra theo dõi điểm (Sentinel) Nghiên cứu cũng tổng quan tài liệu từ các báo cáokhoa học khác nghiên cứu những khía cạnh liên quan đến sử dụng và chi trả dịch vụ y tế từgóc độ hộ gia đình ở Việt Nam

Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 12/2003 - 8/2005

3.1 Khung khái niệm ALPS

Phơng pháp ALPS là phân tích có tính chất mô tả đối với một hệ thống chăm sóc sứckhoẻ nhìn từ góc độ ngời dân có nhu cầu chăm sóc sức khoẻ Các câu hỏi cơ bản là:

- "Có sự khác nhau trong chăm sóc sức khoẻ giữa ngời nghèo so với ngời không nghèokhông?";

- "Sự khác nhau này ảnh hởng tới sức khoẻ, mức sống và ảnh hởng tới tài chính của

Biểu đồ 1: Khung khái niệm Bậc thang về sử dụng dịch vụ y tế và khả năng chi trả

Nguồn: Dahlgren G 2004

Thuận lợi của việc sử dụng khung khái niệm này là ở từng bậc thang có thể phát hiệnnhững vấn đề có thể giải quyết bằng chính sách phù hợp Dahlgren (2004) (Bậc thang chi trả từng bớc- mục đích, khái niệm và ví dụ) miêu tả chi tiết hơn về ALPS Bình thờng khung khái

niệm sử dụng để phân tích một loại nhu cầu nh đối với bệnh cao huyết áp, tiêu chảy, nhiễmkhuẩn hô hấp cấp, v.v Để đa ra đợc những kết luận chung, nghiên cứu không giới hạn ở mộtnhóm bệnh mà cố gắng phân tích nhiều loại bệnh để đa ra đợc những kiến nghị chung Vì vậy,nghiên cứu chỉ nêu khái quát các vấn đề, không phân tích sâu theo phơng pháp đa biến Có thểcoi kết quả nghiên cứu này là một khung để gợi ý nhiều nghiên cứu cần phải làm tiếp

Nghiên cứu này không tập trung vào một nhu cầu y tế, mà xem xét các thực chứng sẵn

có đối với từng bậc thang ở Việt Nam để đánh giá đợc một cách toàn diện hơn về các vấn đềtồn tại trong chính sách hỗ trợ CSSK cho ngời nghèo Nghiên cứu này giới hạn ở dịch vụ chữabệnh và không phân tích về vấn đề phòng bệnh

3.2 Các nguồn số liệu điều tra hộ gia đình

3.2.1 Điều tra Y tế Quốc gia

Bộ Y tế thực hiện Điều tra Y tế Quốc gia (ĐTYTQG) từ tháng 11 năm 2001 đến tháng

11 năm 2002 với sự hỗ trợ kỹ thuật và tài chính từ Sida Thuỵ Điển và Ngân hàng Thế giới.Mục đích của điều tra là thu thập thông tin cần thiết nhằm đánh giá hiệu quả cũng nh việc thựchiện các chính sách trớc đây và cung cấp thông tin cho việc ra các quyết định mới trong hoạch

định chính sách

Nội dung của điều tra qua phiếu hỏi hộ gia đình thu thập đợc thông tin về hoàn cảnhcủa hộ kể cả thông tin để đánh giá mức sống, đồng thời thu thập thông tin của từng thành viêntrong hộ về tình hình khuyết tật, ốm đau, nguyên nhân tử vong, hành vi tìm kiếm dịch vụ y tếnội trú, ngoại trú và tự điều trị, chi tiêu y tế và cách chi trả cho dịch vụ y tế và một số vấn đềkhác không liên quan đến nghiên cứu này Nh vậy, thông tin trong điều tra này rất phù hợp vớiphơng pháp ALPS Điều tra đợc tiến hành theo 2 lần thăm hộ gia đình, mỗi lần cách nhau 4tuần để làm rõ thời kỳ hồi tởng (reference period) về bệnh tật, khám nội trú, ngoại trú và tự

điều trị

Điều tra Y tế Quốc gia đợc chọn mẫu theo phơng pháp chọn mẫu nhiều cấp, với đơn vịmẫu cấp 1 là xã/phờng Chọn 1200 xã/phờng từ danh sách xã của 61 tỉnh thành trong cả nớctheo phơng pháp chọn tỷ lệ với quy mô dân số (pps); Đơn vị mẫu cấp 2 là từ địa bàn tổng điềutra dân số trong các xã đợc chọn, chọn địa bàn đại diện bằng phơng pháp ngẫu nhiên hệ thống

Đơn vị mẫu cấp 3 là từ địa bàn chọn ngẫu nhiên hệ thống chọn 15 hộ điều tra Tổng số là

36000 hộ gia đình đợc phỏng vấn trong điều tra Để thu thập số liệu, 62 đội điều tra đã làmviệc từ tháng 11 năm 2001 đến tháng 11 năm 2002 để thu thập số liệu Mỗi đội điều tra có 1

Các hậu quả về mặt sức khoẻ và xã hội

Gánh nặng chi trả

kháI niệm về các bậc thang chi trả

đội trởng, 2 điều tra viên và 1 nhân trắc viên (là bác sĩ) Ngoài ra còn có 20 giám sát viên theovùng và một nhóm giám sát viên từ trung ơng Trung tâm tính toán trung ơng của Tổng cụcThống kê lập trình và tiến hành nhập tin sau khi các phiếu đợc kiểm tra tại Văn phòng điều tra.Chơng trình nhập tin có nhiều bớc kiểm tra tính nhất quán, hợp lý của số liệu

Để biết chi tiết về bộ số liệu này có thể tham khảo báo cáo kỹ thuật của Điều tra Y tếQuốc gia tại Đơn vị Chính sách của Bộ Y tế

3.2.2 Các Điều tra Hộ Gia đình để đo lờng mức sống

Khảo sát Mức sống dân c đầu tiên đợc tiến hành ở Việt Nam vào năm 1992-93 với sự

hỗ trợ của Sida Thuỵ Điển và Ngân hàng Thế giới theo mô hình quốc tế về điều tra hộ gia đình

để đánh giá mức sống Mục đích chính là đánh giá tỷ lệ nghèo và những yếu tố phi tiền tệphản ánh mức sống hoặc ảnh hởng tới mức sống Tổng cục Thống kê đã tiến hành nhiều cuộc

điều tra hộ gia đình quy mô lớn nhằm mục đích đo lờng mức sống gồm: Điều tra tình trạnggiàu nghèo (1993), Điều tra Đa Mục tiêu (1994, 1995, 1996, 1997, 1999), Điều tra Mức sốngdân c (1997-98), Điều tra Mức sống Hộ gia đình (2002, 2004)

Nội dung của các cuộc điều tra này bao gồm những nội dung chủ yếu phản ánh mứcsống của ngời dân trong các HGĐ và những điều kiện kinh tế xã hội cơ bản của xã/phờng cótác động đến mức sống của ngời dân Hai cuộc điều tra năm 1992-93 và năm 1997-98 thu thậpthông tin tơng đối chi tiết về hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế và chi tiêu y tế của hộ Điều tra Đamục tiêu cũng nh Điều tra Mức sống Hộ gia đình năm 2002 chỉ tập trung hỏi về chi tiêu y tế.Năm 2004, nội dung điều tra phong phú hơn gồm cả hành vi tìm kiếm dịch vụ y tế và chi tiêunhng cơ sở dữ liệu cha đợc công bố cho nên cha đợc sử dụng trong nghiên cứu này Dù có sốliệu thu thập về tình hình KCB trong nhiều năm, nhng cách thu thập mỗi năm lại khác nênkhó có thể so sánh qua thời gian Mẫu Điều tra Mức sống đợc chọn để đại diện cho cả nớc và

7 vùng Đến năm 2002 và 2004, quy mô mẫu đợc tăng lên để đa ra các kết quả ớc tính chotừng tỉnh/thành phố trong cả nớc Năm 1992-93, điều tra có 4800 hộ, năm 1997-98 có 6000

hộ Năm 2002 có 30.000 hộ đợc thu thập thông tin đầy đủ về chi tiêu và đến năm 2004, mẫuthu thập thông tin về chi tiêu lại giảm đến 10.000 hộ Thiết kế mẫu là mẫu phân tầng theo địa

lý, chọn mẫu theo cụm điều tra Năm 1992-93 và 1997-98, chọn mẫu đợc tiến hành theo 3

b-ớc, chọn xã, chọn địa bàn trong xã và chọn hộ gia đình trong địa bàn Đến năm 2002, mẫu đợcchọn theo 2 bớc, chọn địa bàn và chọn hộ trong địa bàn theo mẫu chủ

Việc tiến hành Điều tra Mức sống năm 1992-93 và 1997-98 có sự hỗ trợ kỹ thuật vàgiám sát của chuyên gia của Ngân hàng Thế giới và cứ 2 điều tra viên có một ngời giám sát.Các điều tra mức sống còn lại do Chính phủ Việt Nam tài trợ và khai thác kinh nghiệm củanhững ngời đã tham gia năm 1992-93 và 1997-98 Tuy nhiên, vì quy mô mẫu lớn hơn, ngânsách hẹp hơn, khâu giám sát kém chặt chẽ hơn so với trớc Số liệu điều tra đợc nhập tin tạiTrung tâm Tính toán Trung ơng của TCTK cho hai điều tra năm 1992-93 và 1997-98 Đếnnăm 2002 và 2004, nhập tin đợc thực hiện tại các tỉnh/thành phố và việc kiểm tra tính nhấtquán, hợp lý của số liệu đợc tiến hành tại từng địa phơng và một lần cuối cùng tại Trung ơng

Để biết chi tiết hơn về các cơ sở số liệu này có thể tìm tài liệu kỹ thuật cho số liệu năm1992-93 và 1997-98 tại trang web về các điều tra đo lờng mức sống (LSMS) của Ngân hàngthế giới Đối với số liệu năm 2002 và 2004 có thể tìm thông tin tại trang web của Tổng cụcThống kê

3.3 Các nguồn thông tin sẵn có khác

3.3.1 Điều tra theo dõi điểm

Phơng pháp nghiên cứu theo dõi điểm: Các “điểm canh gác” đợc chọn có chủ định,

định kỳ thu thập thông tin có sự kiểm soát nghiêm ngặt về chất lợng thông tin Với cùng mộtphơng pháp, cùng một thời điểm và ở các địa phơng khác nhau Đây là phơng pháp bổ sungthông tin y tế có kiểm soát từ các cuộc điều tra ngang các điểm canh gác và điều tra theo dõiliên tục (Follow up) nhiều tháng trong năm

Có 3 đợt khảo sát đánh giá theo phơng pháp này:

Năm 1996-1997: Điều tra ngang và theo dõi dọc trong 4 tháng với 1080 hộ gia đình(5.415 ngời) tại 18 xã của 9 huyện ở 7 tỉnh thuộc 7 vùng sinh thái, thực hiện theo mô hìnhnghiên cứu của Viện nghiên cứu phát triển (IDS), Vơng quốc Anh

Năm 1998-1999: Hai điều tra ngang vào 2 mùa ma- khô tại 19 xã của 10 huyện thuộc

10 tỉnh phân bố theo 7 vùng sinh thái cả nớc Đã điều tra 3800 hộ gia đình với 18.873 ngời

Năm 2000-2001: Điều tra ngang 28 xã của 10 huyện thuộc 10 tỉnh của điều tra

1998-1999 với tổng số 5.575 hộ gia đình, 273.833 ngời Nghiên cứu điều tra 200 hộ gia đình 1 xã(các hộ này đợc chọn ngẫu nhiên hệ thống) liên tục 6 đợt điều tra ngang của 6 quý của 2 năm

2000 và 2001

Phơng pháp thu thập thông tin từ các hộ gia đình đợc chọn, ngời cung cấp thông tincủa hộ gia đình là ngời có hiểu biết nhất trong gia đình đó về tình hình ốm đau và xử trí củacác thành viên khác trong 2 tuần trớc điều tra Các thông tin của HGĐ đợc thu thập gồm:thông tin chung về HGĐ (kinh tế, văn hoá, xã hội), cách xử trí và lựa chọn sử dụng DVYT của

hộ gia đình, chi phí tài chính y tế của HGĐ

3.3.2 Các báo cáo nghiên cứu khoa học đã đợc công bố

Các báo cáo về tình hình sức khoẻ, tìm kiếm dịch vụ y tế, chi tiêu cho khám chữa bệnhtại Việt Nam có xét về tình hình mức sống cũng đợc tổng quan trong nghiên cứu này Nguyêntắc để chọn là:

Là các nghiên cứu điều tra hộ gia đình trong phạm vi 10 năm trở lại đây (sau 1995) cónguồn gốc tác giả, địa điểm rõ ràng và đợc công bố

Phạm vi nghiên cứu đủ lớn có khả năng khái quát hoá: theo vùng sinh thái, miền (cỡmẫu có thể ngoại suy đợc từ cấp quận/ huyện trở lên)

Có tham khảo sử dụng một số nghiên cứu phỏng vấn bệnh nhân, ngời nhà bệnh nhânkhi sử dụng DVYT công hoặc t, hoặc mua thuốc tại quầy thuốc hoặc các hãng dợc phẩm

Ngoài ra, có tham khảo các văn bản, chính sách của Đảng, Nhà nớc, ngành y tế có liênquan tới tài chính y tế để so sánh, bàn luận các kết quả

3.4 Khảo sát thực địa

Các bộ số liệu sẵn có để phân tích tình hình sử dụng DVYT và tài chính y tế từ góc độ HGĐtrên đây là số liệu định lợng và đợc tiến hành với quy mô lớn, không đi sâu vào một số khíacạnh đợc Vì vậy, nhóm nghiên cứu đã tiến hành một khảo sát thực địa, nhằm bổ sung nhữngthiếu hụt và hạn chế của các bộ số liệu định lợng sẵn có

3.4.1 Địa điểm và đối tợng điều tra:

Cuộc khảo sát thực địa đợc tiến hành tại 3 tỉnh đại diện cho 3 miền, đó là: tỉnh Yên Bái,Quảng Nam và An Giang Mỗi tỉnh chọn 1 huyện và 3 xã của huyện đó ( trong đó có một xãnghèo không đợc hởng từ Chính sách 135, một xã kinh tế trung bình và một xã kinh tế khá).Mỗi xã chọn phỏng vấn sâu 50 hộ gia đình Đối tợng nghiên cứu: chủ hộ gia đình hoặc ngờithay thế; tổng số cuộc phỏng vấn sâu là 450 cuộc (hộ gia đình) Tổng số cuộc thảo luận nhóm

là 36 cuộc (mỗi xã tổ chức 4 cuộc thảo luận nhóm đó là (1) nhóm cán bộ y tế, chính quyền,(2) nhóm hộ nghèo, (3) nhóm hộ trung bình và (4) nhóm hộ giàu

3.4.2 Phơng pháp nghiên cứu:

Do thời gian hạn chế nên nghiên cứu tập trung thu thập số liệu định tính còn các số liệu định ợng chỉ để tham khảo Phơng pháp thu thập thông tin: phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm tập trung, khai thác các câu hỏi liên quan đến:

l-• Những lý do và tác động sức khoẻ do tự điều trị;

• Những lý do làm cho ngời dân không sử dụng dịch vụ y tế công;

• Nhận xét của ngời dân về chất lợng DVYT mà họ sử dụng;

• Gánh nặng chi phí y tế;

• Sự hỗ trợ của Nhà nớc trong KCB của ngời nghèo và

• Những mong muốn và kiến nghị của ngời dân

4 Kết quả nghiên cứu và bàn luận

4.1 Các nhóm dân c đợc đặc biệt quan tâm trong chính sách tài chính y tế 4.1.1 Các nhóm u tiên đợc hỗ trợ về tài chính trong CSSK

Nhóm ngời nghèo, dân tộc thiểu số, ngời dân sống trong xã đặc biệt khó khăn, trẻ emdới 6 tuổi, ngời cao tuổi đều có những chính sách hỗ trợ đặc biệt về tài chính y tế Đối vớinhững ngời cha có BHYT, đặc biệt là những ngời có mức thu nhập trung bình chính sách tàichính y tế hiện nay là trợ cấp một phần chi phí họat động của cơ sở y tế công Tuy nhiên,ngân sách của ngành y tế không đủ cao để bảo đảm ngân sách đầy đủ và có khả năng viện phí

sẽ tăng lên trong thời gian tới, tạo ra rao cản với khả năng tiếp cận, sử dụng dịch vụ y tế của

họ Chi trả dịch vụ y tế cao là một nguyên nhân quan trọng dẫn đến nghèo khổ ở Việt Namcho nên chính sách tài chính y tế rất cần quan tâm cả ngời không nghèo nhng thu nhập chacao

Đánh giá tình trạng đói nghèo của hộ gia đình theo chơng trình xóa đói giảm nghèo

đ-ợc các tỉnh tiến hành hàng năm theo hớng dẫn của Bộ Lao động – Thơng Binh và Xã hội,theo nguyên tắc thu thập thông tin về thu nhập và so sánh với ngỡng nghèo Năm 2002, thời

điểm mà Điều tra Y tế Quốc gia đợc tiến hành thì ngỡng nghèo là 80.000 đồng/ngời/tháng ởkhu vực miền núi, 100.000 đồng/ngời/tháng ở khu vực đồng bằng và 150.000 đồng/ngời/tháng

ở khu vực thành thị Theo ngỡng nghèo này (ngỡng nghèo cũ), năm 2004 có khoảng 8% dân

số sống trong tình trạng nghèo đói (tơng đơng khoảng 6,5 triệu ngời)

Tổng cục Thống kê đã tiến hành đánh giá tình trạng nghèo đói sử dụng phơng phápcủa Ngân hàng Thế giới (NHTG) Ngỡng nghèo đợc sử dụng trong đánh giá này dựa trên sốtiền chi tiêu cần thiết mua lơng thực, thực phẩm để cung cấp 2100 Kcal/đầu ngời/ngày cộngvới chi phí ngoài lơng thực, thực phẩm và phơng pháp chi tiết đợc mô tả trong Báo cáo củaNHTG (2003) Theo phơng pháp này (ngỡng nghèo mới), tỷ lệ nghèo đói ở Việt nam năm

2004 là 24,1%, tơng đơng khoảng 20 triệu ngời (TCTK 2005a)

Trong số những ngời nghèo, có các mức độ nghèo đói khác nhau Nhóm "nghèo lơngthực thực phẩm" chiếm khoảng 7,8% dân số năm 2004, xấp xỉ với số ngời nghèo đợc Bộ LĐ-TB-XH phân loại và đợc hởng nhiều hình thức hỗ trợ Trong số những ngời nghèo lơng thựcthực phẩm, 50% số ngời này phân bố ở miền núi phía Bắc hoặc Bắc Trung bộ, trong khi đó29% sống ở vùng đồng bằng sông Hồng hoặc vùng đồng bằng sông Cửu Long Nhng khi xemxét kỹ hơn, tỷ lệ nghèo đói lơng thực thực phẩm cao hơn cả là vùng núi Tây Bắc và TâyNguyên Khoảng 42% dân số thuộc dân tộc thiểu số bị nghèo đói lơng thực, thực phẩm năm

2002

Việt Nam đã giảm đợc tỷ lệ nghèo đói một cách nhanh chóng kể từ năm 1993 Một số

đông dân c gần đây đợc tạm coi nh thoát khỏi tình trạng đói nghèo và những ngời này vẫn còn

có nguy cơ quay trở lại tình trạng đói nghèo nếu nh họ gặp các rủi ro về kinh tế cũng nh sứckhỏe Thu nhập của nhóm “cận nghèo” chỉ trên ngỡng nghèo một chút và họ rất dễ bị quay trởlại tình trạng nghèo đói Nhóm ngời này cha đợc xác định rõ cũng nh cha đợc chú ý tới nên rấtkhó nhận đợc sự trợ giúp Một cách khác để đánh giá những ngời có nguy cơ trở thành nghèo

đói, đó là xem họ có nhiều tài sản, đồ đạc quý giá trong nhà không, ví dụ có nhà cửa, vô tuyếnhoặc xe máy để khi họ gặp các sự cố về kinh tế hoặc bị bệnh nặng, hiểm nghèo họ có thể báncác tài sản này để trang trải Ngân hàng Thế giới ớc lợng rằng có khoảng 10,2% dân số rơi vàonhóm này, nhng nhóm này cũng cha đợc xác định và cũng cha đợc hỗ trợ gì

Theo Quyết định 170/2005/QĐ-TTg của Thủ tớng Chính phủ ngày 8 tháng 7 năm

2005, chuẩn nghèo mới là: những hộ có mức thu nhập bình quân từ 200.000 đồng/ngời/thángtrở xuống ở khu vực nông thôn và 260.000 đồng/ngời/tháng trở xuống ở khu vực thành thị là

hộ nghèo Theo ớc tính của Viện Chiến lợc Phát triển của Bộ Kế hoạch Đầu t và Ngân hàngchâu á-ADB (2005), với ngỡng nghèo mới sẽ có khoảng 27,3% số hộ của cả nớc thuộc hộnghèo đói Tuy nhiên kết quả ớc tính từ Điều tra mức sống hộ gia đình 2004 của TCTK về tỷ

lệ nghèo theo ngỡng nghèo là 18,1%, thấp hơn nhiều so với ớc tính của Bộ KHĐT (TCTK2005b)

Sử dụng số liệu Điều tra Mức sống dân c năm 2002 và mức thu nhập năm 2002 với sựtrợt giá khoảng 12% giữa thời điểm điều tra và thời điểm áp dụng ngỡng nghèo mới để đánhgiá tình hình "những ngời nghèo mới", thu nhập của họ có thể tiên đoán là dới ngỡng nghèomới (Bảng 1) Với ngỡng nghèo mới này, tỷ lệ lớn nhất những ngời đợc phân loại nghèo đóithuộc về nhóm dân tộc thiểu số, đặc biệt là những ngời sống trong các xã thuộc diện QĐ135/1998/QĐ-TTg ngày 31/7/1998 Nếu xét về tuyệt đối, nhóm ngời Kinh không sống trong

các xã 135 lại thuộc diện đói nghèo nhiều nhất với con số tăng từ 5,6 triệu ngời nghèo lên 15,3triệu ngời

Bảng 1: ớc tính số ngời nghèo theo ngỡng nghèo mới và cũ, tình trạng dân tộc và nơi

c trú theo các xã 135 năm 2002

Đơn vị: triệu ngời

Ghi chú: Dựa trên 43.989 quan sát.

Nguồn: Điều tra Mức sống Hộ gia đình 2002

Dân tộc thiểu số ở Việt Namchiếm khoảng 13% dân số Tỷ lệnghèo của ngời dân tộc thiểu số năm

2002 là 69,3% so với 23,1% ở nhómngời Kinh và Hoa Ngời dân tộcthiểu số chủ yếu sống ở vùng cao,gặp khó khăn về đi lại, ngôn ngữ,thiếu cơ sở hạ tầng và khó tiếp cậnvới các dịch vụ công nh dịch vụ y tế

và giáo dục Nhà nớc đã xây dựngnhững chính sách u tiên về nhiềulĩnh vực, trong đó có lĩnh vực y tế vàxoá đói giảm nghèo, cho ngời dântộc thiểu số, đặc biệt ngời dân tộcthiểu số ở 5 tỉnh Tây Nguyên và 7tỉnh miền núi phía Bắc Tuy nhiên,còn nhiều ngời dân tộc thiểu sốkhông sống trong 12 tỉnh đó, nhng vẫn gặp khó khăn về kinh tế và chăm sóc sức khoẻ

Quyết định 135/1998/QĐ-TTg ngày 31/7/1998 của Thủ tớng Chính phủ phê duyệt

ch-ơng trình phát triển kinh tế xã hội các xã đăc biệt khó khăn, miền núi, vùng sâu, vùng xa (gồm

1000 xã trong 1715 xã thuộc diện khó khăn của 91 huyện thuộc 31 tỉnh) Tiêu chí để xét xã

đặc biệt khó khăn dựa vào các yếu tố: Cơ sở hạ tầng (điện, đờng, trờng, trạm, thuỷ lợi, cấp nớcsạch và chợ); Các yếu tố xã hội (giáo dục, y tế, thông tin đại chúng, văn hoá); Về sản xuất (đấtsản xuất, định canh định c); Về đời sống (tỷ lệ nghèo, không còn hộ đói, đất/nhà ở, hộ có nớcsinh hoạt, hộ có điện sinh hoạt)

Trong 3 nhóm thiệt thòi vừa nêu trên có sự trùng lắp, thể hiện ở Bảng 1 Ng ời nghèothuộc dân tộc thiểu số tập trung ở xã 135 trong khi ngời nghèo trong dân tộc Kinh lại phân tánchủ yếu ở xã không phải xã 135

Ngoài ngời nghèo, trẻ em dới 6 tuổi cũng là đối tợng đợc quan tâm, đầu t giáo dục và y

tế cho nhóm này mang lại nhiều lợi ích cho nguồn nhân lực tơng lai của đất nớc Tuy nhiên,nhóm trẻ em nghèo là nhóm cần đặc biệt quan tâm Tỷ lệ nghèo trong nhóm trẻ em dới 6 tuổi

là 14,3%, cao hơn so với tỷ lệ nghèo chung của cả dân số Trong nhóm ngời nghèo, trẻ em dới

6 tuổi chiếm 10%, trong nhóm ngời không nghèo, trẻ em dới 6 tuổi chỉ chiếm 7,8%(ĐTMSDC 2002) Nhóm này cha đến tuổi đi học nên không tham gia đợc y tế trờng học trừnhóm trẻ em đợc đi nhà trẻ mẫu giáo Nhiều chơng trình y tế dự phòng tập trung vào trẻ em d-

ới 1 tuổi nh tiêm chủng mở rộng, phòng chống tiêu chảy, phòng chống nhiễm khuẩn hô hấp,phòng chống suy dinh dỡng, cấp vitamin A, v.v

Xã 135 Các xã khác Tổng số Nghèo cũ

Ngời cao tuổi (60 tuổi trở lên) cũng là một nhóm đợc u tiên Nhóm này có tỷ lệ ốm caohơn, đặc biệt là những bệnh kéo dài và điều trị đắt tiền Hiện nay nhóm này chiếm tỷ lệ khônglớn trong tổng dân số (khoảng 8%) Ngời cao tuổi thờng sống cùng với con cái và tỷ lệ nghèotơng đơng với tỷ lệ nghèo của ngời trong độ tuổi lao động Theo dự báo dân số, trong tơng laigần, tỷ lệ ngời cao tuổi sẽ tăng nhanh dẫn đến lão hoá dân số kèm theo các gánh nặng tàichính y tế cho xã hội

4.1.2 Các chính sách tài chính y tế hỗ trợ KCB cho các nhóm u tiên

Trong các chính sách về thu một phần viện phí đã quy định rõ một số nhóm đợc miễngiảm viện phí Theo Nghị định số 95/NĐ-CP, ngày 27-8-1994 về việc thu một phần viện phíthì những đối tợng đợc miễn giảm gồm ngời thuộc diện quá nghèo, đồng bào dân tộc vùng núicao, ngời đi kinh tế mới trong 3 năm đầu, trẻ em dới 6 tuổi, ngời tàn tật, trẻ mồ côi, ngời giàyếu không nơi nơng tựa và ngời mắc bệnh xã hội (tâm thần, động kinh, phong, lao) Tuynhiên, vì chính sách này không bảo đảm nguồn kinh phí để các cơ sở y tế thực hiện miễngiảm, các bệnh viện phải tiếp nhận số lợng lớn các đối tợng này, chính sách này đã không đảmbảo chăm sóc sức khỏe các đối tợng u tiên này một cách hiệu quả Từ năm 1994 đến năm

2002 một số chính sách khác đợc ban hành nhằm hỗ trợ tài chính cho ngời nghèo, ngời dântộc và ngời ở miền núi chăm sóc sức khoẻ, nhng vẫn gặp khó khăn trong việc thực hiện vìthiếu kinh phí

Ngày 5 tháng 10 năm 2002, Thủ tớng Chính phủ đã ban hành Quyết định139/2002/QĐ-TTg về khám, chữa bệnh cho ngời nghèo Đối tợng hởng lợi của chính sách này

là tất cả những ngời nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số của 10 tỉnh2 đợc quy định trong Quyết

định số 168/2001/QĐ-TTg ngày 30/10/2001 và số 186/2001/QĐ-TTg ngày 7/12/2001 của Thủtớng Chính phủ và tất cả những ngời trong các xã thuộc Chơng trình 135 Các đối tợng thụ h-ởng không chỉ bao gồm ngời nghèo mà còn kể cả những ngời không nghèo tại xã 135 và dântộc thiểu số ở 12 tỉnh khó khăn, và những trờng hợp gặp khó khăn đột xuất do mắc các bệnhnặng, chi phí cao khi điều trị ở bệnh viện công, ngời nghèo, lang thang, cơ nhỡ

Từ tháng 1 năm 2005, Luật bảo vệ và chăm sóc sức khỏe cho trẻ em có hiệu lực và tấtcả trẻ em dới 6 tuổi đợc quyền khám chữa bệnh miễn phí Kinh phí CSSK trẻ em là từ ngânsách Nhà nớc Đối với ngời già từ 90 tuổi trở lên, chính sách hiện hành của Chính phủ đã quy

định lấy ngân sách Nhà nớc để mua thẻ BHYT cho họ

2 Quy định ban đầu là Kon Tum, Gia Lai, Đắk Lắk, Lâm Đồng, Lào Cai, Hà Giang, Lai Châu, Sơn La, Cao Bằng và Bắc Kạn Năm 2004, tỉnh Điện Biên đợc tách từ tỉnh Lai Châu và tỉnh Đắc Nông đợc tách từ tỉnh

Đắk Lắk cho nên hiện nay có 12 tỉnh u tiên.

Biểu đồ 2: Cơ cấu dân số theo tình trạng hỗ trợ tài chính y tế theo chính sách hiện hành và theo một phơng án điều chỉnh

Nguồn: ĐTYTQG 2001-02

Chính sách BHYT bắt đầu từ năm 1992 Tính đến năm 2004, theo báo cáo của BHXH,

có khoảng 12,0 triệu ngời có BHYT bắt buộc và 6,8 triệu ngời có BHYT tự nguyện (khôngtính BHYT nguời nghèo) Trong nhóm có BHYT bắt buộc gồm công chức viên chức Nhà nớc,ngời làm cho doanh nghiệp Nhà nớc, doanh nghiệp t nhân và doanh nghiệp có vốn đầu t nớcngoài, ngời hởng lơng hu, đối tợng chính sách, hội đồng nhân dân và cán bộ xã, phờng Bảohiểm tự nguyện chủ yếu bao gồm học sinh, sinh viên Hiện nay, theo Nghị định của Chính phủ

số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 của Chính phủ về điều lệ bảo hiểm y tế, ngờinghèo và ngời cao tuổi từ 90 trở lên đợc nhà nớc bao cấp để mua BHYT

Trong xã hội, còn có nhóm rất lớn cha đợc hỗ trợ tài chính y tế, đó là những ngời cómức thu nhập trung bình không có BHYT Về lâu dài, đây là đối tợng cần khuyến khích muathẻ BHYT tự nguyện, trớc mắt họ là những ngời dễ bị ảnh hởng nếu bị ốm nặng hoặc bị tainạn, thơng tích nặng và cần phải sử dụng dịch vụ y tế nội trú, hoặc dịch vụ y tế kỹ thuật cao

đắt tiền Đặc biệt quan trọng trong nhóm này là dân tộc thiểu số có mức sống trung bìnhkhông sống trong xã 135 và không thuộc 12 tỉnh u tiên đợc Nhà nớc hỗ trợ

Những chính sách mới gần đây gồm: thay đổi chuẩn nghèo, chính sách KCB cho trẻ

em dới 6 tuổi và Nghị định 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 của Chính phủ vềBHYT đã dẫn đến nhiều sự thay đổi trong số đối tợng thụ hởng từ chính sách tài chính y tếNhà nớc Biểu đồ 2 ớc tính số đối tợng thụ hởng theo chính sách hỗ trợ tài chính y tế hiệnhành Theo Quyết định 139/2002/QĐ-TTg, các đối tợng thụ hởng bao gồm ngời nghèo, tất cảnhững ngời sống trong các xã 135 và ngời dân tộc thiểu số sống ở Tây Nguyên và 7 tỉnh miềnnúi phía Bắc Những ngời trớc đây thuộc diện cận nghèo thì nay đã đợc xếp loại là ngời nghèo

Đối với vùng nông thôn, ngỡng nghèo tăng lên hơn gấp đôi nên đã bao phủ hết những ngờitrong khoảng 10% phía trên ngỡng nghèo cũ Cộng lại các đối tợng đó và trừ đi những ngời cóthẻ BHYT bắt buộc và tự nguyện, trẻ em dới 6 tuổi và ngời 90 tuổi trở lên, thì có 25,3% dân số

đợc hỗ trợ bởi QĐ 139 hoặc 22,2 triệu ngời Thêm 11,6% trẻ em dới 6 tuổi và ngời già 90 tuổitrở lên đợc hỗ trợ hoặc 9,5 triệu ngời Khoảng 15,5% dân số có BHYT bắt buộc hoặc tựnguyện Còn lại có 46% dân số cha đợc hỗ trợ tài chính y tế, vẫn phải chi trả bằng tiền túi khi

đi KCB Còn một nhóm tơng đối lớn, có nhu cầu đợc hỗ trợ một phần là những ngời thuộcnhóm cận nghèo Còn lại là những ngời có BHYT và những ngời khá giả cha có BHYT nhng

có khả năng tự lo kinh phí KCB

Bộ Y tế đang trong quá trình điều chỉnh các đối tợng nghèo thụ hởng từ sự hỗ trợ tàichính Một phơng án đa ra đợc trình bày trong Biểu đồ 2 Theo phơng án này, ngời nghèo và

dân tộc thiểu số cận nghèo đợc Nhà nớc bao cấp mua BHYT Trẻ em dới 6 tuổi và ngời caotuổi vẫn duy trì phơng án hỗ trợ hiện nay Đối với nhóm ngời cận nghèo và dân tộc thiểu sốtrên cận nghèo sống tại nông thôn, thay vì Nhà nớc mua BHYT, Nhà nớc sẽ chỉ trợ cấp mộtphần mệnh giá BHYT Tuy nhiên, nếu muốn ngời dân mua BHYT thì phải bảo đảm tất cả cácxã/phờng đều có cơ quan tổ chức bán BHYT.

Nghiên cứu này sẽ phân tích sự khác nhau về sức khoẻ, KCB và chi trả viện phí giữacác nhóm mức sống, bao gồm nhóm nghèo, nhóm ngời có thu nhập trung bình (thuộc nhómcận nghèo và trung bình) và nhóm thu nhập khá và giàu

4.2 Tình hình bệnh tật và nhu cầu sử dụng DVYT

Trong việc hoạch định chính sách, tìm hiểu các nhu cầu CSSK khác nhau giữa cácnhóm dân c khác nhau là rất quan trọng Cơ cấu tuổi của ngời nghèo trẻ hơn cơ cấu tuổi củangời giàu (Bảng 2) Trong nhóm ngời nghèo, 43% ngời dới 15 tuổi so với chỉ 26% ngời giàu.Tuổi trung bình của ngời nghèo khoảng 23 so với 29 tuổi ở ngời giàu Điều kiện làm việc, lốisống và môi trờng sống đều khác nhau dẫn đến những mô hình bệnh tật khác nhau giữa cácnhóm mức sống Trong mục này không thể phân tích đầy đủ về mô hình bệnh tật của cácnhóm mức sống Tuy nhiên, qua phân tích một số biến số có thể thấy rõ những u tiên đối vớingời nghèo so với ngời giàu

Bảng 2: Cơ cấu tuổi theo mức sống

Tỷ lệ ngời

d-ới 15 tuổi (%)

Tỷ lệ ngời từ

15 đến 60 tuổi (%)

Tỷ lệ ngời từ

60 tuổi trở lên (%)

dễ có nguy cơ mắc bệnh Tỷ lệ ngời dân báo cáo ốm đau là một chỉ số mang tính chủ quan vì

nó phụ thuộc vào việc ngời dân quan niệm thế nào là ốm Do đó chúng ta sử dụng một chỉ sốphải đảm bảo thoả mãn điều kiện khách quan, đó là ốm đau hay thơng tích ảnh hởng đến cáchoạt động bình thờng nh khả năng làm việc, đi đến trờng, v.v trong vòng 4 tuần trớc phỏngvấn trong ĐTYTQG Tình trạng tàn tật vĩnh viễn là một chỉ số quan trọng khác của cả nhu cầuchăm sóc sức khoẻ và gánh nặng bệnh tật của gia đình phải chăm sóc cho ngời tàn tật Chúng

ta sẽ xem xét bốn chỉ số sức khoẻ này ở ba nhóm dân c nói trên

Bảng 3: Cơ cấu tuổi của ngời tử vong trong 3 năm trớc ĐTYTQG theo mức sống

Những sự khác nhau trong tỷ suất chết trẻ em dới 1 tuổi và dới 5 tuổi đợc phân tíchtrong nghiên cứu của Wagstaff A và Nguyen NN (2004) Kết quả của nghiên cứu này chỉ rarằng năm 1993 không có sự khác nhau đáng kể trong tỷ suất chết trẻ em giữa các nhóm mức

sống Từ 1993 và 1998, tỷ suất chết trẻ em đã giảm đi, nhng giảm nhiều ở nhóm có thu nhậpkhá hơn là ở nhóm ngời nghèo Điều này cho thấy nhu cầu CSSK cho trẻ em nghèo cần đợc utiên hơn để giảm chênh lệch trong tử vong trẻ em giữa các nhóm mức sống.

Bảng 4: Nguyên nhân chết của những ngời tử vong trong 3 năm qua

Chết chu sinh nhiễm Bệnh

khuẩn

Bệnh không nhiễm khuẩn

Tai nạn Già (trên

Nghèo 5,0 19,9 34,6 12,2 20,4 7,8 100,0 642 Trung bình 2,4 11,6 49,8 9,5 23,0 3,8 100,0 747

Biểu đồ 3: Nguyên nhân gây tử vong theo nhóm mức sống

Đồng

Kinh 29,1 26,0 17,1 23,3 3,9 2,3 1,5 2,3 Dân tộc 38,4 34,9 13,3 35,9 8,8 4,1 1,1 7,4

Ghi chú: n là số quan sát là trẻ em dới 5 tuổi trong mẫu điều tra

Nguồn: Điều tra Y tế quốc gia 2002

Bảng 5 cho thấy tỷ lệ suy dinh dỡng cân nặng theo tuổi dựa trên chỉ số "điểm Z” (Zscore3) ở nhóm nghèo chiếm khoảng một phần ba tổng số trẻ em dới 5 tuổi, trong khi đó ởnhóm trẻ sống trong gia đình có thu nhập trung bình, tỷ lệ này chiếm khoảng 27% và ở nhóm

có thu nhập khá chiếm tỷ lệ 17% (theo số liệu ĐTYTQG 2002) Tỷ lệ suy dinh dỡng nặngcũng cho thấy thờng gặp nhiều ở nhóm trẻ em nghèo hơn là trẻ em sống trong các gia đìnhgiàu có (Tỷ lệ này chiếm 6% ở nhóm trẻ nghèo và 1,5% ở nhóm trẻ sống trong gia đình giàuhơn) Trẻ em sống ở khu vực miền núi có tỷ lệ suy dinh dỡng cao hơn khu vực đồng bằng ở tấtcả các nhóm thu nhập Trẻ em ngời dân tộc thiểu số thờng có tỷ lệ SDD cao hơn nhóm trẻ emngời Kinh ở các nhóm thu nhập thấp và trung bình, nhng ở nhóm thu nhập cao trẻ em ngời dântộc thiểu số ít bị SDD hơn

Theo nguồn số liệu của ĐTMSDC trong báo cáo “Việt Nam khoẻ để phát triển bềnvững: nghiên cứu tổng quan ngành y tế Việt Nam” tháng 5 năm 2001 thì tỷ lệ SDD thấp cân ởnhóm trẻ em dới 5 tuổi của nhóm chi tiêu thấp nhất năm 1993 là 58,7% và đã giảm xuống42,2% năm 1998 Đối với nhóm chi tiêu cao nhất, tỷ lệ này là 33,7% năm 1993, giảm xuống16,1% năm 1998 Tuy tỷ lệ trẻ em suy dinh dỡng thể thấp cân đã có chiều hớng giảm theo thờigian nhng nhóm trẻ em nghèo vẫn có tỷ lệ suy dinh dỡng cao hơn nhóm trẻ em giàu

Trong nghiên cứu của Wagstaff A và Doorslaer (2002) và Wagstaff A, Doorslaer EV vàWatanabe N (2001), kết quả cho thấy bất bình đẳng về thu nhập hoặc mức sống giải thích đợckhoảng 25% của bất bình đẳng về suy dinh dỡng (phần còn lại đợc giải thích bởi gén, thóiquen ăn uống không liên quan đến mức sống, v.v.) Nghiên cứu này đa ra nhận xét mức độchênh lệch trong tỷ lệ SDD tăng lên trong khoảng thời gian từ năm 1993 đến 1998

Với tỷ lệ SDD cao nh vậy, rõ ràng chúng ta cần phải có các biện pháp dự phòng tíchcực hơn đối với nhóm trẻ em nghèo Nhóm trẻ em nghèo suy dinh dỡng cũng dễ mắc các bệnhnhiễm trùng và nh vậy cũng cần các biện pháp chữa trị nhiều hơn

Bảng 6: Tỷ lệ ốm đau (ảnh hởng tới hoạt động bình thờng) trong vòng 4 tuần trớc thời

điểm điều tra theo mức sống và theo một số đặc trng khác

Đơn vị: % Mức sống Nghèo Trung bình Giàu Chung

Nguồn: Điều tra Y tế Quốc gia 2002

Bảng 6 cho thấy tỷ lệ ngời dân bị ốm đau ảnh hởng đến sinh hoạt bình thờng Thôngtin này sẽ đánh giá đợc nhu cầu CSSK của ngời dân khi bị ốm đau Đối với bệnh nhẹ, nhiềungời quan niệm sẽ tự khỏi hoặc sẽ khỏi khi dùng thuốc, phơng pháp điều trị đơn giản, trongkhi đó các bệnh khác cần phải điều trị Trong số những ngời nghèo, khoảng 13% (trong 8 ngời

sẽ có 1 ngời) bị ốm đau ảnh hởng đến sinh hoạt bình thờng trong vòng bốn tuần trớc ngày điềutra Tỷ lệ này cao hơn một chút so với nhóm thu nhập trung bình, nhng cao hơn hẳn so vớinhóm thu nhập cao (8,3%)

3 Z-score về suy dinh dỡng là số độ lệch chuẩn thấp hơn hoặc cao hơn cân nặng của một đứa trẻ so với cân nặng trung vị của quần thể so sánh

Khảo sát thực địa tại Quảng Nam cho thấy “bệnh nhẹ dùng các thuốc nam lá xả, đunnớc xông Thuốc nam kiếm ở vờn nhà, không phải mua mà chỉ xin lẫn nhau trong xóm Khôngkhỏi đến y tế t mua thuốc về tự uống” (Nam, hộ không nghèo, xã Bình lâm, QN); hoặc “khi tựchữa thờng đánh cảm, đánh gió, dùng thuốc nam, nếu không khỏi mới đi ra trạm nếu trạmchuyển lên huyện”( Nữ, hộ nghèo xã Bình lâm, QN).

Tỷ lệ ốm đau giữa miền núi và đồng bằng đối với nhóm nghèo và thu nhập trung bìnhkhông có sự khác biệt lớn, chỉ có sự khác biệt nhỏ giữa nhóm ngời dân tộc thiểu số và ngờiKinh theo mức sống Tuổi là yếu tố chính ảnh hởng đến tỷ lệ ốm đau ở tất cả các mức sống,khoảng 16% trẻ em và 17% ngời già bị ốm đau trong vòng bốn tuần trớc ngày điều tra Trongtừng nhóm tuổi đặc trng, nhóm nghèo có tỷ lệ ốm đau cao hơn so với nhóm thu nhập trungbình, trong khi đó nhóm thu nhập cao có tỷ lệ ốm đau thấp hơn hẳn ở tất cả các nhóm tuổi

Điều này cho thấy nhu cầu điều trị bệnh trong số ngời nghèo không khác biệt lắm so với nhómthu nhập trung bình nhng cao hơn nhóm thu nhập cao

Bảng 7: Số ngày ốm, không hoạt động bình thờng, bình quân của một ngời dân trong một năm theo tuổi

Mức sống Nghèo Trung bình Giàu Chung

Bảng 7 cho thấy, không chỉ tỷ lệ ngời ốm ở nhóm ngời nghèo cao hơn so với nhóm

ng-ời giàu mà còn do số ngày nghỉ ốm của nhóm nghèo cao hơn nhóm giàu ở các lứa tuổi, trừtuổi cao Nhóm thu nhập trung bình cũng có số ngày ốm bình quân tơng đơng với ngời nghèo.Ngời ốm nhiều thì không làm việc kiếm thu nhập đợc, trẻ em và ngời cao tuổi ốm thờng phải

có ngời trong tuổi lao động nghỉ việc để chăm sóc họ, cũng dẫn đến khó khăn về kinh tế củacả hộ

Bảng 8: Tỷ lệ dân số bị tàn tật và hộ gia đình có ngời tàn tật theo mức sống

Đơn vị: %

Tỷ lệ ngời bị tàn tật Tỷ lệ hộ GĐ có ngời tàn tật Nghèo Trung bình Giàu Chung Nghèo Trung bình Giàu Chung

Nguồn: Điều tra Y tế quốc gia 2002

Tàn tật phản ánh nhu cầu cần dịch vụ chăm sóc sức khoẻ đặc biệt, chủ yếu là các

ph-ơng pháp phục hồi chức năng, nhng cũng có nghĩa là gây nên gánh nặng lớn về kinh tế khichăm sóc ngời bị tàn tật trong gia đình khi họ thờng mất khả năng làm việc Số liệu Điều tra Y

tế quốc gia trong Bảng 8 cho thấy khoảng 3% dân số bị mắc một trong các chứng tàn tật vĩnhviễn, nhẹ là khả năng nói kém, điếc cho đến nặng hơn là mù, bệnh tâm thần và không thể đilại đợc, có khoảng 13% hộ gia đình có ngời thân bị tàn tật Tàn tật cao hơn ở ngời già vì hai lýdo: tuổi già và họ có nhiều năm có nguy cơ bị tai nạn, thơng tích và bệnh tật Tỷ lệ hộ gia đìnhnghèo có ngời thân bị tàn tật cao hơn (18%) hộ gia đình có thu nhập trung bình (14%) và thunhập cao hơn (10%)

Bảng 9: Tỷ lệ phụ nữ 15-49 tuổi sinh con trong 5 năm qua theo mức sống.

Ghi chú: n là số quan sát trong mẫu điều tra

Nguồn: Điều tra Y tế quốc gia 2002

Số lần sinh trong vòng năm năm qua là một chỉ số quan trọng nói lên nhu cầu chămsóc bà mẹ trớc, trong và sau sinh và chăm sóc trẻ sơ sinh Các hộ gia đình nghèo có nhu cầuchăm sóc sản khoa và sơ sinh cao hơn phụ nữ có mức sống cao hơn (Bảng 9) Có khoảng 70trên 100 phụ nữ trong các gia đình nghèo tuổi từ 15-49 sinh con trong vòng 5 năm trớc thời

điểm điều tra, tỷ lệ này ở nhóm phụ nữ có thu nhập trung bình là 48 và nhóm giàu chỉ là 39.Trong nhóm phụ nữ nghèo, số lần sinh trên một phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ cao hơn ở phụ nữmiền núi và dân tộc thiểu số so với phụ nữ ở vùng đồng bằng và là dân tộc Kinh Tuy nhiên,trong nhóm thu nhập trung bình và giàu, sự khác biệt ít hơn

Bảng 10: Tỷ lệ ốm đau của một số chỉ số sức khỏe do ngời dân tự báo cáo theo mức sống

Bệnh cấp tính ở trẻ em dới 6 tuổi

Thơng tích vừa và nặng Mức sống

ốm không hoạt động đợc bình thờng một tháng (không đi làm không đi học, v.v.) tính bình quân một ngời dân thuộc nhóm mức sống nhất định n là số quan sát trong mẫu điều tra thuộc từng lứa tuổi trong nhóm phân tích Nguồn: Điều tra Y tế quốc gia 2002

Không phải tất cả các bằng chứng đều cho thấy cứ ngời nghèo là có nhu cầu CSSK caohơn so với ngời giàu Đối với các chỉ số dựa trên tự báo cáo ốm đau, có xu hớng là ngời giàudờng nh báo cáo bệnh tật nhiều hơn ngời nghèo vì quan niệm về ốm đau, bệnh tật giữa họkhác nhau Tuy nhiên, việc đánh giá tình trạng sức khỏe là chủ quan và quyết định mô hìnhtìm kiếm dịch vụ y tế

Phần trình bày dới đây của báo cáo sẽ xem xét sự khác biệt về hành vi tìm kiếm dịch

vụ y tế đối với một số bệnh do ngời dân tự báo cáo Bảng 10 cho thấy tỷ lệ ốm đau của 4 hìnhthức/thể bệnh khác nhau và sẽ đợc xem xét trong phần tìm kiếm dịch vụ sức khỏe và chất lợngCSSK Thể bệnh thứ nhất là bệnh nặng của ngời trong độ tuổi lao động (15-60 tuổi) tự đánh

giá trong vòng 4 tuần trớc ngày điều tra Thể bệnh thứ hai là bệnh mãn tính ở ngời già (từ 60tuổi trở lên), bệnh mãn tính đợc định nghĩa đơn giản là những bệnh kéo dài từ 3 tháng trở lên,bệnh hay tái phát và phải điều trị nhiều lần trong 4 tuần trớc điều tra Thể bệnh thứ ba là bệnhcấp tính ở trẻ em dới 6 tuổi Các bệnh cấp tính bao gồm tiêu chảy cấp, ho và sốt hoặc các bệnhkhác kéo dài dới 3 tháng Thể bệnh thứ t là thơng tích, ngộ độc, bỏng ở tất cả các lứa tuổi.Bảng 10 cho thấy rằng không có sự khác biệt lớn về tỷ lệ mắc các thể bệnh này giữa các nhómmức sống thậm chí ngời giàu có xu hớng báo cáo các bệnh này nhiều hơn chút ít so với ngờinghèo Tuy nhiên, số ngày ốm bình quân của nhóm ngời nghèo đối với bệnh nặng và bệnh cấptính ở trẻ em cao hơn nhóm ngời giàu Khi xét về ảnh hởng kinh tế tới hộ gia đình, ngời nghèonghỉ ốm ít khi đợc BHXH hoặc đợc trả tiền công cho ngày ốm cho nên nghỉ ốm là giảm thunhập của hộ Chúng ta sẽ xem xét kỹ hơn trong phần tìm kiếm dịch vụ sức khỏe ở phần sau

0 10 20 30 40 50 60 70 80

suy dinh

d ỡng (cân nặng theo tuổi)

ốm đau

ảnh

h ởng tới hoạt động bình

th ờng

phụ nữ

sinh con trong vòng 5 năm

bệnh nặng trong độ tuổi lao

động

bệnh mãn tính ở

ng ời cao tuổi

bệnh cấp tính ở trẻ

em d ới 6 tuổi

Phần trăm

Nghèo Giàu

Biểu đồ 4: Một số chỉ số sức khoẻ của 2 nhóm mức sống giàu và nghèo

Nguồn: ĐTYTQG 2002

Biểu đồ 4 đa ra một số chỉ số sức khoẻ của 2 nhóm mức sống giàu và nghèo Với nhómnghèo thì tỷ lệ suy dinh dỡng, tỷ lệ phụ nữ sinh con trong vòng 5 năm đều cao hơn nhómgiàu, đối với bệnh mãn tính ở ngời cao tuổi thì tỷ lệ của nhóm giàu lại cao hơn nhóm nghèo

Đối với trẻ em dới 6 tuổi, không có sự khác nhau trong tỷ lệ báo cáo bị bệnh cấp tính giữanhóm giàu và nghèo

4.3 Không điều trị và tự điều trị

Mục này trình bày kết quả của nghiên cứu định tính và nghiên cứu định lợng về tìnhhình không điều trị và tự điều trị Khi một ngời thân trong gia đình bị ốm, gia đình có một sốphơng cách giải quyết Họ có thể quyết định không chữa trị gì hoặc có thể dùng các thuốc cósẵn trong gia đình, hoặc họ có thể ra hiệu thuốc để mua thuốc về chữa, hoặc nếu không khỏi

họ sẽ đi khám chữa bệnh hoặc họ có thể đi KCB ngay khi họ bị ốm ở một số địa phơng trớc

đây thuộc miền núi, dân tộc thiểu số khi trong gia đình có ngời bị bệnh, ho thờng nghĩ do thầnlinh hoặc do ma làm và họ thờng mời thầy cúng, thầy mo đến cúng bái “Một số ngời khi ốmcòn đến thày mo, do họ hiểu biết thấp” (Nữ, cán bộ y tế thôn 1, xã Quế thọ, Quảng Nam)

Ngày nay, do công tác truyền thông, GDSK đợc tiến hành tốt nên hiện tợng cúng bái

đã giảm hẳn: “Hiện nay không còn cúng bái để điều trị bệnh nữa” (Nam, TLN hộ khôngnghèo xã Việt Thành, Yên Bái) Lý do mà ngời dân không đi KCB là do họ chủ quan, coi th-ờng bệnh tật “Không điều trị gì là những trờng hợp ốm còn chịu đựng đợc” (Nam, TLN hộkhông nghèo, xã Việt Thành, Yên Bái)

Hầu hết các trờng hợp khi ốm, ngời dân tự điều trị, nếu không đỡ mới đến cơ sở y tế, tự

điều trị cho là bệnh nhẹ, bệnh giống những lần ốm trớc hoặc bệnh giống những ngời xungquanh: “khi bị ốm, cứ tự chữa bằng thuốc nam đã, nếu không đỡ mới đi khám, mua thuốcTây” (Nữ, TLN hộ không nghèo, xã Hoà Cuông, Yên Bái) hoặc “Tự điều trị là do thói quen

lần trớc đã khỏi, lần sau tự chữa” (Nữ, y tế thôn 2, xã Quế thọ, Quảng Nam); hoặc “hắt hơi, sổmũi nhẹ dân tự đi mua thuốc để uống, nếu không đỡ mới đi khám, một số thôn gần bệnh việnthì ra viện, một số thôn gần TYT xã thì ra trạm” (Nữ, TLN hộ không nghèo, xã Việt Thành,Yên Bái) Tuy nhiên, những ngời nghèo thờng không có tiền đi KCB khi ốm đau: “Mấy nămgần đây…tỷ lệ ốm không điều trị vẫn có, tuy nhiên ý thức ngời dân tốt nh cúm nhẹ họ ở nhàhoạt động nhẹ nhàng và uống nhiều nớc Tự điều trị còn xảy ra ở một số ngời nghèo không cótiền đi khám chữa bệnh” (Nam, CB Ban CSSKBĐ xã Bình Hòa, An Giang) Ngời dân tự đimua thuốc về điều trị rất phổ biến kể cả trẻ em và ngời lớn “Bệnh thông thờng thì ngời dân ra

đại lý thuốc tây mua sử dụng vài ngày, không khỏi thì đến trạm y tế để khám Số ngời tự đimua thuốc về phổ biến, kể cả ngời lớn, trẻ con” (Nam, CB ban CSSKBĐ xã Cần Đăng, AnGiang)

Phần sau đây sẽ xem xét sự khác nhau về thói quen tìm kiếm dịch vụ sức khỏe trongcác gia đình tự báo cáo bệnh nặng trong vòng 4 tuần trớc ngày điều tra ĐTYTQG, đặc biệtnhấn mạnh sự khác nhau giữa các mức sống và ảnh hởng của tiếp cận về địa lý và tỷ lệ baophủ của BHYT

Bảng 11 trình bày thói quen tìm kiếm dịch vụ sức khỏe chung theo đợt ốm, các hộ gia

đình tìm kiếm các dịch vụ CSSK khác nhau khi bị ốm Trong bảng này, nếu hộ gia đình có từ 2cách giải quyết trở lên thì biến số đó sẽ đợc mã hóa theo mức độ sử dụng DVYT cao hơn Ví

dụ, nếu một gia đình vừa điều trị tại nhà, và sau đó lại đi KCB, họ sẽ đợc mã hóa là có đi KCB

Đối với những ngời bị ốm không điều trị hoặc tự điều trị chỉ phân tích các trờng hợp tự báocáo có bệnh nặng vì có những trờng hợp tự điều trị không phù hợp và đáng lẽ họ phải đợc điềutrị chuyên môn

Bảng 11: Thói quen sử dụng dịch vụ sức khỏe đối với những ngời tự báo cáo bệnh nặng theo mức sống, theo khu vực và tỷ lệ bao phủ BHYT

Đơn vị: %

Không

điều trị thuốc có Dùng

sẵn trong gia đình

Nguồn: ĐTYTQG 2001-02

Quan niệm về bệnh nặng của ngời dân qua khảo sát thực địa nh sau: “bệnh nặng làphải mổ, điều trị dài ngày, không thể tự chữa đợc, phải lên tuyến trên nh đau bụng, nôn, sốtcao ” (Nam, TLN hộ không nghèo, xã Việt Thành, Yên Bái) hoặc “bệnh nhẹ là cảm sốt sơ sơ,

sổ mũi còn không đi làm đợc, không ăn uống đợc là nặng” (Nam, hộ không nghèo xã BìnhHòa, An Giang); hoặc “bệnh nhẹ là dùng thuốc nam cũng khỏi, là bệnh ở nhà chữa cũng đợc,hoặc chỉ cần mua thuốc uống thôi Bệnh nặng là phải mổ, phải do bác sỹ chuyển đi (Nam, hộkhông nghèo, xã Quế thọ, Quảng Nam); hay “bệnh nhẹ là đi khám hay không cũng không gâynguy hiểm, chỉ cần uống thuốc là khỏi, bệnh nặng là cần phải nằm ở giờng (Nữ, hộ khôngnghèo, xã Quế Thọ, Quảng Nam)

Sự lựa chọn không đi KCB đối với những ngời tự báo cáo bị bệnh nặng chỉ chiếm 3,6%các đợt ốm trong vòng 4 tuần trớc ngày điều tra Tuy nhiên, trong số ngời nghèo tỷ lệ nàychiếm 6,5% so với 2,5% trong số ngời giàu ở các xã miền núi, có tới 8,2% ngời nghèo không

đi KCB khi họ bị bệnh nặng, so với 4,6% ở nhóm nghèo ở các xã đồng bằng và 4,0% ở nhómngời giàu ở các xã miền núi BHYT đóng vai trò quan trọng dẫn đến sự khác biệt về thói quentìm kiếm dịch vụ CSSK khi bị ốm đau giữa những ngời có và không có thẻ BHYT: trong số ng-

ời nghèo có thẻ BHYT tỷ lệ không đi KCB chỉ là 4,0%, trong khi đó tỷ lệ này là 7,6% trong sốngời nghèo không có thẻ

Tự điều trị bằng các thuốc có sẵn trong gia đình có thể rất nguy hiểm vì thờng các gia

đình không bảo quản thuốc đúng cách nh bảo quản trong chỗ khô, mát, không kiểm tra hạndùng của thuốc và không nhớ hớng dẫn dùng thuốc thế nào cho an toàn hợp lý Nói chung,không có sự khác biệt lớn về tỷ lệ tự điều trị bằng thuốc sẵn có trong gia đình giữa các hộ giàu

và hộ nghèo mặc dù các hộ nghèo thờng không biết cách bảo quản thuốc đúng cách hoặc sửdụng thuốc an toàn

Tự điều trị bằng cách đi mua thuốc hoặc ngời khác cho thuốc là cách chữa trị chínhcủa cả một số hộ giàu và hộ nghèo, tỷ lệ này chiếm 36% tất cả các trờng hợp ốm nặng báo cáotrong vòng 4 tuần trớc thời điểm điều tra Tuy nhiên, tự điều trị thờng gặp ở nhóm ngời nghèonhiều hơn ở nhóm có thu nhập trung bình và nhóm giàu Không có sự khác biệt về tỷ lệ tự

điều trị giữa ngời nghèo ở miền núi và đồng bằng, BHYT dờng nh có tác động quan trọng đếnviệc làm giảm tỷ lệ tự điều trị trong những ngời nghèo ngang bằng với những ngời có thu nhậptrung bình Khảo sát thực địa ở Quảng Nam thấy rằng “vì không có tiền nên chỉ mua thuốcuống 1 ngày, nếu thấy đỡ là thôi không mua nữa, không uống nữa nên bệnh vẫn dai dẳng,không khỏi hay nặng lên lại đi mua thuốc Ngời nghèo nên cứ phải nuôi bệnh thôi, không cótiền để chữa khỏi bệnh.” (Nữ, hộ không nghèo xã Bình Lâm, Quảng Nam)

Ngời dân khi bị ốm nặng phải đi KCB để đợc chẩn đoán và điều trị thích hợp với sựgiám sát, chăm sóc của bác sỹ Bảng 11 cho thấy ngời giàu đi KCB nhiều hơn ngời nghèo nh-

ng đối với những ngời có thẻ BHYT khoảng cách này đã đợc thu hẹp

Biểu đồ 5: Cách xử trí của những ngời bị bệnh nặng theo mức sống

Nghèo Trung bình Giàu Chung

Bệnh khỏi quá nhanh 7,6 8,7 8,0 8,2

Mua thuốc theo đơn cũ 14,5 29,4 27,9 25,2

và chỉ ảnh hởng khoảng 7% số ngời nghèo, 3% ngời có thu nhập trung bình và 2% ngời giàu.Trong nhóm ngời giàu, 28% khai là không đi KCB vì đã khám trớc đây và cứ dựa vào đơn cũ

mà mua thuốc so với chỉ 15% ngời nghèo Nh vậy, cũng có những lý do hợp lý giải thích tại

sao bệnh nhân không đi KCB khi đang mắc bệnh trong 4 tuần qua, nhng đối với ngời nghèo,vẫn còn những rào cản lớn về địa lý và tài chính, hạn chế khả năng đi KCB khi ốm nặng

Biểu đồ 6: Lý do không đi khám chữa bệnh giữa hai nhóm giàu và nghèo

Ghi chú: Khác bao gồm: bệnh nhân cho rằng không chữa đ“ ” ợc, không có thời gian, bệnh khỏi quá nhanh, mua thuốc theo đơn cũ, …

Nguồn: ĐTYTQG 2002 (phân tích của tác giả)

Khảo sát thực địa về lý do tự điều trị của ngời dân, họ cho rằng khi bị bệnh nhẹ tự điềutrị sẽ đỡ mất thời gian và đỡ tốn kém hơn: “bệnh nhẹ nh ho, sốt, cảm sơ sơ thì bà con hay tự đimua thuốc uống vì đơn giản, đỡ tốn thời gian và đỡ tốn tiền đi khám” (Nam, hộ không nghèo,xã Bình Hòa, An Giang) hoặc một số ý kiến khác cho rằng: “Một số ngời cận nghèo không cóthẻ cũng tự điều trị vì đi khám bệnh mất tiền khám, tiền thuốc, viện phí, không có đủ tiền”(Nam, TYT xã Hoà Cuông, Yên Bái) hoặc “Tự điều trị vì lấy thuốc nam, mua thuốc cảm chiphí rất ít tiền Đến trạm (TYT xã) vì chỉ mất tiền thuốc không mất tiền ăn ở, đi lại, nặng lắmmới đi huyện vì chi phí nhiều hơn nào là tiền khám bệnh, tiền thuốc, ăn ở, phục vụ, có thể cònphải bồi dỡng cho CBYT nếu không thì bị mắng và bị lơ là trong điều trị Còn ở tỉnh chi phínhiều hơn nữa Có tiền cho CBYT thì vui vẻ hơn và nhiệt tình hơn kể cả muốn lấy xét nghiệmsớm” (Nữ, hộ không nghèo xã Hoà Cuông, Yên Bái)

Hình thức tự điều trị của ngời dân rất phong phú, nhng cũng rất nguy hiểm: “có khithấy ngời khác bệnh giống nh vậy uống thuốc khỏi thì mình cũng mua theo để uống” (Nam,

Giàu 2% 8%

15%

75%

Cơ sở y tế xa Không có tiền

Không có thời gian

TYT xã Hoà Cuông, Yên Bái) hoặc “tự chữa đánh cảm, dùng nớc xông, có thể dùng bài thuốcnam tuỳ theo điều kiện Thuốc nam trồng đợc hay đi kiếm ở rừng, hoặc xin bà con hàng xóm”(Nam, hộ không nghèo, xã Hoà Cuông, Yên Bái).

Có một số nghiên cứu khác cũng chứng minh rằng ngời nghèo có xu hớng không điềutrị hoặc tự điều trị cao hơn ngời giàu Nghiên cứu của Shenglan Tang và cộng sự về bệnh tiêuchảy chỉ ra rằng: nhóm mức sống thấp nhất khi bị tiêu chảy không đi khám và chữa là 13,3%,trong khi đó ở nhóm mức sống cao nhất là 4,5%

Một nghiên cứu khác của Trivedi và cộng sự cũng đa ra kết quả về tự điều trị của hộgia đình có thu nhập thấp (trừ trẻ em) là một loại hàng hoá thứ cấp4, tức là nhu cầu giảm khimức sống hộ gia đình tăng lên Các tác giả cũng đa ra bằng chứng mạnh về bảo hiểm y tế đãlàm chệch hớng của nhu cầu từ việc tự mua thuốc đến chuyển sang sử dụng chất lợng dịch vụchăm sóc sức khoẻ cao hơn ở các bệnh viện nhà nớc (Chang FR and Trivedi PK (2003)

Nghiên cứu của Sepehri A và cộng sự (2003) cũng cho thấy hiện tợng tự điều trị rất phổbiến và họ cho rằng hiện nay các quy chế để bảo vệ bệnh nhân tránh bị lạm dụng thuốc đangthiếu, đặc biệt những cơ chế chống lạm dụng từ phía ngời bán thuốc Gertler P và Litvack J(1998) phát hiện rằng sự xuất hiện của khu vực t nhân đã hỗ trợ cho ngời không nghèo tiếpcận với dịch vụ y tế và giúp cho ngời nghèo tiếp cận với thuốc qua tự điều trị tại hiệu thuốc t.Tuy nhiên, sự gia tăng trong tỷ lệ tự điều trị đồng nghĩa với việc giảm số ngời đi KCB với thầythuốc có chuyên môn Những vấn đề dùng thuốc không an toàn không hợp lý lại càng phổbiến

Từ kết quả trên đây, chúng ta thấy rằng tỷ lệ ngời nghèo khi bị ốm đau tự điều trị hoặckhông điều trị gì cao hơn nhóm ngời giàu Tuy nhiên, khoảng một nửa số ngời nghèo có điKCB khi ốm đau

Không điều trị và tự điều trị đối với ngời nghèo liên quan đến khả năng tiếp cận về mặt

địa lý, tài chính và thời gian Ngành y tế thiết lập mạng lới y tế cơ sở và phấn đấu sẽ có đủnhân viên y tế thôn bản trong tất cả bản làng trong toàn quốc để ngời dân có thể tiếp cận vớidịch vụ y tế cơ bản gần nhà Quỹ KCB cho ngời nghèo đợc tạo ra để loại ra yếu tố tài chính

ảnh hởng tới khả năng tiếp cận với dịch vụ y tế Kết quả phân tích ở đây ch a phản ánh kết quảcủa chính sách này

4.4 Sử dụng dịch vụ y tế

Trong nghiên cứu về thói quen tìm kiếm và sử dụng DVYT, ngời ta cần tìm hiểu yếu tốbệnh tật, tiến triển của bệnh liên quan tới sử dụng DVKCB Bậc thang sử dụng DVYT đợchiểu nh sau: khi ốm, ngời nào đợi tự khỏi, tự chữa trị, hoặc tự đi mua thuốc có phải là do bệnhnhẹ hoặc vì lý do nào khác Nếu bệnh không khỏi, đỡ ảnh hởng tới sức khỏe (nghỉ học, nghỉlàm việc) ngời bệnh đến cơ sở y tế gần nhất để KCB (phụ thuộc vào khả năng tiếp cận, sự sẵn

có DVYT và khả năng chi trả phí KCB) Nếu không khỏi hoặc không đỡ, bệnh sẽ nặng hơn cách giải quyết tích cực tiếp theo là tới bệnh viện tuyến trên để điều trị nội trú (nếu có khảnăng chi trả - tự trả hoặc có BHYT) hoặc về nhà, tự điều trị, không có can thiệp từ cán bộ y tế

-có chuyên môn (kinh nghiệm dân gian, cúng bái )

Xu hớng khi ngời dân bị ốm, nhất là ngời dân nông thôn, miền núi, ngời già muốn đếnCSYT gần nhất, đó là trạm y tế “Mình đâu có tiền để ra thầy thuốc t, ra trạm y tế trong xã thôi

Đến thầy thuốc t ở đây chủ yếu là các hộ gia đình có kinh tế giàu ” (Nam, hộ không nghèo, xãCần Đăng, An Giang) và có khi họ sợ phải trả tiền: ”Ra viện xa hơn nên ngời già không cóBHYT ra trạm cho gần, đỡ phải đi, vì ra TTYT huyện cũng phải mất tiền” (Nữ, hộ khôngnghèo, xã Hoà Cuông, Yên Bái) Nhiều ngời dân thích đến TYT xã vì có nhiều thuận lợi “ dânthờng đến trạm xá vì thuận tiện, chi phí vừa phải không tốn kém lắm, trạm y tế cho nợ tiền,trạm xá xã là cơ sở KCB duy nhất trong xã, đỡ công ngời nhà đi phục vụ chăm sóc” (Nữ, TYTxã Hoà Cuông, Yên Bái) Hoặc “…, nhất là điều trị ở trạm y tế thuận lợi cho đi lại, chăm sóc,thái độ của nhân viên y tế tốt hơn tuyến trên vì là ngời cùng làng, cùng xã, chất lợng cũng đảmbảo mà phù hợp với điều kiện kinh tế của dân” (Nam, hộ nghèo xã Hoà Cuông, Yên Bái), hay

“Khám bệnh ở TYT với đa số bà con là phù hợp vì gần nhà, rẻ không mất nhiều tiền, bác sỹtận tình” (Nam, hộ không nghèo, xã Bình Hòa, An Giang) Và ở TYT xã, ngời nghèo đến KCB

đợc miễn giảm phí KCB “ ở TYT, các gia đình nghèo khó thì nhận đợc sự miễn giảm, các hộgiàu nghèo đợc đối xử nh nhau, TYT có các TTB và phơng tiện phục vụ cho KCB tơng đối đầy

đủ Nếu bị bệnh nặng sẽ có xe chuyển mà không mất tiền vận chuyển” (Nhóm hộ khôngnghèo, xã Cần Đăng, An Giang)

4 Hàng hoá thứ cấp (inferior good) là hàng hoá mà nhu cầu giảm đi khi thu nhập tăng.

Một cách hiểu khác, đối với những trờng hợp bệnh mãn tính, hoặc điều trị đã đỡ sẽ xin

về nhà hoặc chuyển xuống tuyến dới (do không có khả năng chi trả phí KCB), họ có trở lạibệnh viện nếu tái phát hoặc bệnh nặng hơn không Cả hai góc độ này ngoài các yếu tố khácnhau, thì yếu tố kinh tế có vai trò quyết định sự lựa chọn sử dụng DVYT của ngời dân Đối vớivấn đề này, cha có các nghiên cứu theo dõi ở Việt Nam, tất nhiên nghiên cứu loại này tốn kém

và rất khó khăn

Có nhiều tác giả đi sâu tìm hiểu nguyên nhân thu hút ngời dân đến KCB ở các cơ sở y

tế t là: Thời gian thuận tiện, tiện lợi về địa lý, ít phải chờ đợi, thái độ hòa nhã (Lonnorth.K1998-Tipping.G 1994 - ĐTMS-1998) Các tác giả cho rằng y tế t nhân- vì lợi nhuận chỉ KCBcho các bệnh cấp tính, dễ chẩn đoán, điều trị, còn các bệnh mãn tính, bệnh xã hội, không quantâm, hoặc từ chối (Lonnorth và CS, 1998)

Phần sau đây sẽ phân tích ngời nghèo quyết định có nên đi chữa trị ngay không và đi

đâu để KCB Phân tích này cho phép ta thấy đợc sự khác biệt sâu hơn giữa ngời giàu và ngờinghèo trong thói quen tìm kiếm dịch vụ y tế

Khi một ngời bị ốm, họ có thể đi KCB ngay hoặc đợi một thời gian xem bệnh có tựkhỏi không Quyết định đi KCB sớm có thể có tiên lợng tốt hơn và đỡ tốn kém hơn cho cácdịch vụ y tế hơn là đi KCB muộn có thể dẫn tới bệnh trầm trọng hơn

Bảng 13 cung cấp thông tin về tỷ lệ ngời dân tự báo cáo có ốm nặng và đi KCB trongvòng 2 ngày kể từ khi bị bệnh so với những ngời đến ngày thứ ba trở đi mới đi KCB, khoảng30% những ngời mắc bệnh nặng sau 2 ngày mới đi KCB Trong số những ngời nghèo, tỷ lệnày chiếm 35% so với 29% ở những ngời có thu nhập trung bình và nhóm giàu Ngời dântrong tất cả các nhóm thu nhập khác nhau ở miền núi thờng đi KCB muộn hơn những ngời ở

đồng bằng Nói chung, không có sự khác biệt về tỷ lệ ngời dân đi KCB muộn giữa nhóm cóBHYT và nhóm không có BHYT, tuy nhiên, khoảng cách giữa ngời giàu và ngời nghèo khôngcòn nữa trong số những ngời có BHYT và rõ hơn trong số những ngời không có BHYT

Bảng 13: Đi KCB muộn khi bị bệnh nặng theo mức sống, khu vực và tình trạng BHYT

đối tợng cho nên n thấp hơn so với nhóm chung.

Nguồn: ĐTYTQG 2001-02

Vấn đề ngời nghèo chậm đi khám chữa bệnh cũng đợc phát hiện trong nghiên cứu của

M Segall và cộng sự Nghiên cứu đa ra nhận định các hộ gia đình nghèo thờng chậm và ít đếncác cơ sở y tế để khám chữa bệnh, đặc biệt là đối với các bệnh viện có giá dịch vụ cao Haiphần ba chi tiêu trung bình cho chăm sóc sức khoẻ của các hộ gia đình nghèo liên quan đếnkhám chữa bệnh ngoại trú

Khó khăn về tài chính chiếm 22% trong số ngời nghèo khiến họ không đi KCB trongvòng 2 ngày đầu tiên kể từ khi bị bệnh và tỷ lệ này ở nhóm giàu là 8% Khoảng cách khôngphải là lý do chính dẫn đến việc đi KCB muộn ở tất cả các nhóm

Quyết định đa ngời bệnh đi KCB thờng phụ thuộc vào loại bệnh và mức độ trầm trọngcủa bệnh, khả năng tiếp cận các cơ sở y tế về mặt địa lý, tiếp cận về tài chính, dịch vụ y tế sẵn

có đối với hộ gia đình Các hộ gia đình ở thành thị và đồng bằng có thể sử dụng nhiều cơ sở y

tế khi bị bệnh, trái lại đối với những ngời sống ở miền núi, vùng sâu, vùng xa, rất ít có khảnăng hoặc không có sự lựa chọn cơ sở y tế Khảo sát thực tế tại Yên Bái cho thấy: ”ngời giàthờng khám và điều trị ở trạm vì gần, có thẻ 139 cũng ra trạm vì quy định khám ở đó ” (Nam,

hộ nghèo xã Hoà Cuông, Yên Bái)

Thông thờng ở các hệ thống y tế của các nớc trên thế giới tơng tự nh ở Việt Nam,tuyến trên (bệnh viện tỉnh, bệnh viện Trung ơng) là tuyến hỗ trợ chỉ đạo tuyến dới (bệnh việnhuyện, trạm y tế xã), là cơ sở đào tạo, nghiên cứu khoa học cho nên bao giờ tuyến trên cũng cóchất lợng kỹ thuật cao hơn tuyến dới Ngời nghèo, ngời thu nhập thấp có tỷ lệ sử dụng dịch vụKCB ở bệnh viện tuyến trên thấp hơn ngời giàu

Bảng 14: Loại dịch vụ đợc sử dụng theo mức sống, địa lý và bảo hiểm y tế

Địa lý ảnh hởng không nhiều tới tỷ lệ điều trị nội trú hoặc ngoại trú ở miền núi, tỷ lệkhông điều trị cao hơn ở miền xuôi trong khi tỷ lệ tự đi mua thuốc lại có chiều h ớng ngợc lại.Ngời giàu ít bị ảnh hởng bởi địa lý hơn ngời nghèo vì tỷ lệ khám hoặc tự điều trị không khácnhau đối với họ

BHYT có ảnh hởng lớn tới tỷ lệ đi KCB kể cả đối với ngời nghèo và ngời giàu Nóichung, tỷ lệ khám ngoại trú là 33,3% ở ngời có BHYT so với 27% ở ngời không có BHYT.Trong nhóm ngời nghèo có BHYT, tỷ lệ đi khám ngoại trú là 30,5% so với 22,4% đối vớinhóm nghèo không có BHYT Tuy nhiên, tỷ lệ không điều trị trong nhóm ngời nghèo cóBHYT không khác nhiều so với nhóm nghèo không có BHYT

Bảng 15: Tuyến cơ sở y tế công đợc sử dụng theo mức sống, địa lý và tình trạng có BHYT

Bảng 15 và Biểu đồ 7 cho thấy cơ cấu tuyến KCB của ngời ốm khám tại cơ sở y tếcông lập Tỷ lệ ngời nghèo KCB ở tuyến cơ sở cao nhất, nhng cũng cao ở nhóm ngời có mứcsống trung bình Tỷ lệ KCB tại tuyến huyện không khác nhau nhiều giữa các nhóm mức sống,nhng tỷ lệ ngời giàu khám ở tuyến trên rất cao Địa lý có ảnh hởng tới tuyến khám chữa bệnh

đối với cả ngời nghèo và ngời giàu, tỷ lệ ngời nghèo ở miền núi khám tại các bệnh việntỉnh/trung ơng là 7,6% so với 20,6% của ngời nghèo và 20% của ngời có mức sống trung bình

ở miền xuôi Ngợc lại, tỷ lệ ngời nghèo ở miền núi khám chữa bệnh ở tuyến cơ sở chiếm tới70,6% so với 53,9% ở ngời nghèo miền xuôi, so với 41% ngời giàu ở miền núi

Biểu đồ 7: Tuyến cơ sở y tế công đợc sử dụng theo mức sống và tình trạng có BHYT

Bảng 16: Lý do chọn cơ sở điều trị nội trú theo mức sống và loại cơ sở Nhà nớc

Nơi duy nhất Chuyển tuyến Đăng ký

BHYT

Tin ởng chất l- ợng

Nguồn: ĐTYTQG 2002

Bảng 16 cho thấy các lý do chọn cơ sở điều trị nội trú theo mức sống và loại cơ sở Đốivới TYT và PKĐKKV, ngời nghèo ít có lựa chọn về cơ sở y tế khác do họ thờng sống ở nôngthôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa cho nên 33% khai là đến tuyến đó vì là nơi duy nhất họ cóthể tới, khoảng 39% khai đến CSYT đó do thuận tiện Khảo sát thực địa ở tỉnh Quảng Namcho thấy nhóm ngời nghèo vì đăng ký KCB BHYT ngời nghèo ở TYT xã nên họ phải đến đómặc dù bệnh viện huyện gần hơn “ngời già thờng khám và điều trị tại trạm vì gần, có thẻ 139cũng ra trạm vì quy định khám ở đó” (Nam, hộ nghèo xã Quế Thọ, Quảng nam) hoặc “nhữngngời có thẻ 139 phải ra trạm xa vì theo quy định phải lên trạm xá còn không thì lên huyện đilại thuận lợi hơn”( Nữ, hộ không nghèo xã Bình Lâm) Đối với nhóm ngời giàu, lý do chínhchọn TYT/PKĐKKV là do thuận tiện, chỉ 15% khai là vì không có sự lựa chọn nơi khác.Trong những ngời giàu khám tại tuyến cơ sở, cũng có khoảng 23% cho rằng họ chọn vì tin t-ởng vào chất lợng

Đối với bệnh viện huyện, lý do chọn cơ sở này đối với ngời dân là tin tởng vào chất ợng chuyên môn: “đến BV huyện vì gần hơn đến trạm xá, trang thiết bị tốt hơn, trình độchuyên môn tốt hơn” (Nữ, hộ không nghèo xã Bình Lâm) Đối với ngời nghèo, 29% đã đợcchuyển tuyến so với 11% ngời giàu BV huyện là nơi đăng ký BHYT phổ biến, nhng tỷ lệ ngời

l-có BHYT thấp, đặc biệt đối với ngời nghèo, nên tỷ lệ ngời nghèo đợc KCB ở bệnh viện huyệnvẫn còn hạn chế

Đối với bệnh viện TW, tin tởng vào chất lợng là lý do quan trọng nhất để chọn cơ sởloại này đối với cả 3 nhóm mức sống Chuyển tuyến là lý do quan trọng thứ hai đối với cả 3nhóm mức sống

Trong nghiên cứu của Jowett M và CS (2004), cũng cho thấy rằng những ngời cóBHYT có xu hớng khám ngoại trú và khám tại cơ sở y tế công lập nhiều hơn bệnh nhân không

có BHYT Nghiên cứu của Wagstaff A và Pradhan M (2005) cho thấy BHYT có tác dụng giảm

tự điều trị ở trẻ em trong khi tăng sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ ban đầu Đối với thanhniên và ngời lớn, BHYT dẫn đến tăng tỷ lệ điều trị cả nội trú và ngoại trú tại bệnh viện

Bảng 17: Loại dịch vụ đợc sử dụng theo loại bệnh và mức sống

Đơn vị:%

Không

điều trị điều trị Tự

Điều trị ngoại trú Điều trị nội trú Tổng số n

Bệnh nặng ở ngời trong độ tuổi lao động

Nghèo 9,2 41,5 42,8 6,5 100,0 1.171

Nguồn: ĐTYTQG 2001-02

Bảng 17 cho thấy những sự khác nhau trong cách xử lý khi mắc một số loại bệnh khácnhau Tỷ lệ không điều trị ở ngời nghèo thờng cao hơn ngời trung bình và giàu Đối với bệnhnặng và bệnh của trẻ em, kể cả gia đình nghèo cũng có xu hớng đi KCB cao hơn các bệnhkhác trong 5 bệnh đợc nghiên cứu Trong các loại bệnh, tỷ lệ tự điều trị của ngời nghèo đềucao hơn ngời trung bình và giàu, nhng đối với bệnh mạn tính ở ngời cao tuổi, tỷ lệ tự điều trịcủa ngời nghèo và ngời trung bình không khác nhiều Tỷ lệ KCB ngoại trú và điều trị nội trúcủa ngời nghèo nói chung thấp hơn ngời trung bình và giàu Tuy nhiên, đối với bệnh cấp tính ởtrẻ em và bệnh nặng ở ngời trong tuổi lao động, không có sự khác nhau trong tỷ lệ điều trị nộitrú giữa các nhóm thu nhập

Đối với những ngời trong độ tuổi lao động có đến 43% không đến cơ sở y tế để chẩn

đoán và điều trị khi bị bệnh mà hộ gia đình cho rằng là bệnh nặng

Ngời cao tuổi có bệnh mãn tính thờng có nhu cầu đi KCB nhiều hơn, nhng họ thờngkhó tiếp cận dịch vụ y tế hơn do tuổi cao, khả năng đi lại khó khăn Nhóm ngời cao tuổi thuộcnhóm giàu bị bệnh mạn tính đến điều trị nội trú không cao hơn nhiều so với nhóm có thunhập trung bình và thấp

Tỷ lệ hiện mắc thơng tích, ngộ độc hay bị bỏng độ vừa và nặng rất thấp trong số liệucủa ĐTYTQG Tuy nhiên, trong số những ngời nghèo bị thơng tích, 16% không đi KCB so với10% ở nhóm thu nhập cao Thêm vào đó 30% số ngời nghèo tự điều trị thơng tích so với 18%

ở nhóm thu nhập cao

Trẻ em thờng xuyên bị mắc các đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, ỉa chảy hoặc cácbệnh cấp tính khác, đặc biệt là những trẻ bị suy dinh dỡng Trẻ em là đối tợng u tiên nhất đợchởng các dịch vụ CSSK cả dịch vụ phòng bệnh và chữa bệnh, là đối tợng đợc nhấn mạnh trongnhiều chính sách, tài liệu khác nhau Trong năm 2002, vẫn còn có sự bất cập trong tìm kiếmdịch vụ y tế cho trẻ em dới 6 tuổi mắc các bệnh cấp tính vừa và nặng Trong số những trẻ emdới 6 tuổi sống trong gia đình có thu nhập cao, chỉ có 34% không điều trị hoặc tự điều trị khimắc các bệnh cấp tính so với 49% ở nhóm trẻ của các gia đình có thu nhập trung bình và 63%

ở nhóm trẻ em nghèo, trong đó 10% không điều trị gì cả Tỷ lệ trẻ em đi điều trị nội trú khôngkhác nhau nhiều giữa ba nhóm thu nhập cho thấy rằng đối với hầu hết các ca bệnh nặng, ngaycả nhóm nghèo cũng có thể nhận đợc một hình thức chăm sóc y tế nào đó Nhng đối với khámchữa bệnh ngoại trú, chỉ một phần ba trẻ em nghèo nhận đợc sự CSSK, trong khi đó con số này

là 49% ở nhóm có thu nhập trung bình và 63% ở nhóm trẻ của các hộ giàu

Bảng 18: Lựa chọn dịch vụ công hoặc t theo loại bệnh và mức sống

Đơn vị:%

Cơ sở

y tế t nhân

Cơ sở

y tế công

Nguồn: ĐTYTQG 2001-02

Bảng 18 trình bày về tỷ lệ KCB tại cơ sở công lập và t nhân Nói chung, ngời nghèo có

tỷ lệ khám ở CSYT công cao hơn ngời trung bình và giàu đối với các bệnh, trừ tai nạn thơngtích là tỷ lệ ngời nghèo sử dụng dịch vụ t nhân nhiều hơn nhóm trung bình và giàu Tỷ lệ sửdụng dịch vụ t nhân cao nhất đối với trẻ em bị bệnh cấp tính đối với cả ngời nghèo, trung bình

lệ sử dụng dịch vụ tuyến tỉnh và Trung ơng cao hơn ngời nghèo và tỷ lệ sử dụng bệnh việnhuyện cũng thấp hơn

Trong số những ngời đi KCB khi mắc bệnh nặng, ngời nghèo cũng nh ngời có thu nhậptrung bình và cao thờng đi điều trị nội trú Tỷ lệ điều trị tại cơ sở y tế t nhân ở nhóm ngờinghèo thấp hơn chút ít so với nhóm ngời có thu nhập trung bình và cao Khoảng một nửa sốngời nghèo đi KCB tại tuyến y tế cơ sở, ngời có thu nhập cao thì ngợc lại, nhóm có thu nhậptrung bình có khoảng một phần ba số bệnh nhân đi KCB ở mỗi tuyến

Sử dụng dịch vụ y tế t nhân tăng lên theo mức sống Trong nhóm ngời già mắc bệnhmãn tính, nhóm có thu nhập cao thờng sử dụng dịch vụ y tế tuyến tỉnh và tuyến Trung ơngnhiều hơn so với cả hai nhóm có thu nhập trung bình và nhóm nghèo Có sự khác biệt nhỏtrong mô hình sử dụng DVYT giữa nhóm ngời già mắc bệnh mạn tính có thu nhập trung bình

và nhóm nghèo về loại cơ sở y tế công

Nhóm trẻ nghèo ít có điều kiện KCB ở các cơ sở y tế t nhân hơn nhóm trẻ của các hộ

có thu nhập trung bình và cao Nghiên cứu định tính ở An giang thấy rằng “Đa trẻ em đi khámtại TYT rẻ hơn là đi khám y tế t nhân” (Nữ, hộ nghèo xã Bình Hòa, An Giang) Khi họ điKCB, khoảng ba phần t số trẻ em nghèo và 70% nhóm có thu nhập trung bình đến các trạm y

tế hoặc phòng khám đa khoa khu vực để khám chữa bệnh trong khi đó tỷ lệ này chỉ là 38% ởtrẻ em của các hộ giàu Các gia đình có thu nhập cao thờng đa con em họ đi KCB tại các bệnhviện tuyến tỉnh và tuyến Trung ơng

Khảo sát thực tế tại tỉnh Yên Bái cho thấy ý kiến nh: “trẻ dới 5 tuổi đến bệnh việnhuyện đợc miễn phí nên cứ ốm là ra viện luôn, trẻ em sống gần bệnh viện hơn trạm xá cũngthờng đến viện luôn” (Nam, TYT xã Hoà Cuông, Yên Bái) Điều này gợi ý là đợc hỗ trợ tàichính hoặc sống gần cơ sở y tế, thì bệnh nhân dễ tiếp cận, còn nếu không đợc hỗ trợ hoặc ở xathì khó tiếp cận DVYT hơn

Đi khám chữa thơng tích ở y tế t nhân thờng gặp ở những ngời nghèo hơn nhóm ngời

có thu nhập cao Trong số ngời nghèo bị thơng tích đến cơ sở y tế công để KCB, 38% số họ

đến CSYT tuyến cơ sở, tỷ lệ này tơng tự với tỷ lệ trong nhóm có thu nhập trung bình nhng caohơn nhiều so với nhóm thu nhập cao (18%) Ngời nghèo thờng hay đến bệnh viện huyện KCBhơn nhóm có thu nhập trung bình và cao Có khoảng 47% nhóm ngời thu nhập cao đến cácCSYT tuyến tỉnh và Trung ơng để KCB khi họ bị thơng tích

Những kết quả ở đây cũng khớp với phân tích đa biến sử dụng số liệu từ Điều tra Mứcsống dân c của Trivedi P (2004) Mô hình hồi quy cho thấy, thu nhập càng thấp giữ các yếu tốkhác cố dịnh thì tỷ lệ khám tại TYT càng tăng Khi phân tích yếu tố ảnh hởng tới sử dụng dịch

vụ y tế tại bệnh viện thì thu nhập càng cao, xác suất khám tại bệnh viện nhà nớc càng cao,không phân biệt nội trú và ngoại trú Trong nghiên cứu đó cũng thấy, có BHYT có tơng quancao với việc đi KCB tại bệnh viện nhà nớc Khi phân tích các yếu tố ảnh hởng tới việc tự điềutrị tại hiệu thuốc thì thu nhập cao và BHYT đều giảm xác suất tự điều trị và giảm số lần tự

điều trị

Bảng 20: Nơi sinh của lần sinh gần đây nhất của các bà mẹ 15-49 tuổi theo mức sống

Đơn vị: % Nơi sinh Đẻ ở nhà

TYT xã/PKĐKK

mẹ đồng bằng là 19% và 37% trong nhóm bà mẹ có thu nhập trung bình và 17% trong nhóm

có thu nhập cao ở miền núi Chỉ có khoảng 12% các bà mẹ nghèo ở miền núi sinh con ở bệnhviện, tỷ lệ này ở nhóm các bà mẹ có thu nhập cao là 54% Bảo hiểm y tế chỉ có ảnh h ởng chút

ít đến nơi sinh của các bà mẹ nghèo, họ đến sinh con ở bệnh viện nhiều hơn chút ít và ít sinhcon ở nhà hơn so với nhóm các bà mẹ nghèo không có BHYT Tuy nhiên, ở nhóm bà mẹ cóthu nhập trung bình và cao, BHYT dờng nh có ảnh hởng lớn đến việc sinh con ở bệnh viện củacác bà mẹ và giảm tỷ lệ sinh con ở TYT xã và PKĐKKV