RỐI LOẠN cấu tạo máu

SỰ SINH MÁUTế bào gốc tạo máu hemopoietic stem cell Là tế bào gốc vạn năng pluripotential stem cell Số lượng tế bào ổn định vào khoảng 1,7x107 Tế bào gốc được duy trì ở mức độ vừa phải H

RỐI LOẠN CẤU TẠO MÁU

PHẦN I RỐI LOẠN CẤU TẠO HỒNG CẦU

SỰ SINH MÁU

Tế bào gốc tạo máu (hemopoietic stem cell)

Là tế bào gốc vạn năng (pluripotential stem cell)

Số lượng tế bào ổn định vào khoảng 1,7x107

Tế bào gốc được duy trì ở mức độ vừa phải

Hàng ngày một số lượng nhỏ (khoảng 0,3%) ra máu ngoại vi trong vài phút rồi trở về tủy

SỰ SINH MÁU (3)

DÒNG HỒNG CẦU

Hồng cầu mang hemoglobin với nồng độ cao lưu thông

trong toàn cơ thể để mang oxy được nhận từ phổi đến mô

Hồng cầu phải di chuyển 300 dặm, qua tim 5x105 lần

Hồng cầu phải bền vững và Hb không bị biến tính

Hình dĩa lõm, d= 7-8, qua được nơi hẹp đến 1

HC chuyển hóa theo 2 đường:

NGUỒN GỐC HỒNG CẦU

Nhuộm bằng blue cresyl brillant

Thời gian trưởng thành 7 ngày

MÀNG HỒNG CẦU

 Hai lớp phospholipid gồm phosphatidyl–(ethanolamine, inositol,choline, serine )

 Sialoprotein của nhóm máu gắn với phosphatidyl-inositolglycan anchor (PIG-A)

 Biến dị (acquired somatic mutation) từ tế bào gốc dòng hồngcầu  thiếu PIG-A gây tiểu Hb về đêm

 Spectrin, actin, protein 4.1, ankyrin tạo thành bộ xương củahồng cầu

 Spectrin gồm 2 chuỗi  và  xoắn vào nhau  dĩa lõm

MÀNG HỒNG CẦU

CHUYỂN HÓA CỦA HỒNG CẦU

 Embden Meyerhoff: glycolytic pathway

Tạo NADP: methemoglobin redutase (giữ Fe ở dạng Fe++)Men pyruvate kinase

 Pentose phosphate pathway

Tạo NADPH: chống gốc tự do và các chất oxy hóa

G6PD (glucose-6-phosphate dehydrogenase)

Thiếu G6PD: huyết tán khi có chất oxy hóa

Heme

 Nhaân protoporphyrine

 Fe ++

KIỂM SOÁT SỰ SINH HỒNG CẦU

Số lượng tương đối ổn định

Số lượng hồng cầu của trẻ con ít hơn ở người lớn

Số lượng hồng cầu ở nam cao hơn nữ

Thiếu oxy là kích thích chính cho sự tạo máu

Erythropoietine:90% sản xuất ở thận, 5-10% ở gan và

các mô khác

Tăng sự biệt hóa, tăng tốc độ trưởng thành và đưa HC lưới vào máu

Androgene cũng có thể kích thích sự sinh hồng cầu một cách gián tiếp

Đời sống hồng cầu

Sắt, Vitamin B12 và folic acid

Lượng sắt trong cơ thể là 3-4 g

75% chứa trong hemoglobin

Dự trử ở dạng ferritin (hemosiderin) ở tế bào gan và đại thực bào

Vận chuyển trong máu nhờ transferin (siderophilin)

Nhu cầu sắt hàng ngày là 1mg, nhu cầu của phụ nữ

2-3mg/ ngày, bào thai 3-4mg/ngày

Nhu cầu thấp vì được tái sử dụng

CHUYỂN HÓA SẮT

Rối loạn tổng hợp Hb khi thiếu sắt

Desoxyuridine monophosphate

Desoxythymidine monophosphate

Desoxythymidine diphosphate

Desoxythymidine triphosphate

DNA

ĐÁNH GIÁ DÒNG HỒNG CẦU

Đếm HC/mm3; HC lưới; Dung tích HC; Hb

MCV (thể tích HC): (Hct/HC) HC to, nhỏ, hoặc bình thường MCH (Hb trong HC): (Hb/HC) HC nhược sắc hay đẳng sắc MCHC (Hb trong HC): (Hb/Hct) ít có công dụng trong xếp

loại thiếu máu

RDW (RBC distribution width): (11-15%) cho phép đánh giá

tính đồng nhất của MCV

Phết máu cho phép biết cở khổ, màu sắc, hình thái của hồng cầu

Tủy đồ khi cần thiết

Hồng cầu bình thường

THIẾU MÁU

Giảm số lượng HC hoặc Hb hoặc cả hai dưới mức bình thườngCó nhiều cách phân loại:

 Phân loại trên lâm sàng theo MCV và MCH

 Phân loại thiếu máu theo cơ chế bệnh sinh

THIẾU MÁU

Phân loại trên lâm sàng theo MCV và MCH

 Thiếu máu hồng cầu nhỏ, nhược sắc (MCV<78fl)

 Thiếu máu hồng cầu bình thường, đẳng sắc

 Thiếu máu hồng cầu to (MCV>100fl)

Thiếu máu hồng cầu nhỏ là loại thiếu máu thường gặp do rối loạn chuyển hóa sắt

 Thiếu sắt

 Thiếu máu trong các bệnh mạn tính (rối loạn sử dụng)

 Hội chứng thalassemia (thiếu hụt chuỗi globin)

 Thiếu máu nguyên bào sắt (sideroblastic anemia)

THIẾU MÁU

Thiếu máu hồng cầu to (macrocytic anemia) với MCV, MCH tăng Thực hiện phết máu và đếm reticulocyte nếu:

Reticulocyte tăng thì có thể do huyết tán hoặc mất máu

Retyculocyte bình thường hoặc giảm, phải làm tủy đồ

 Nếu không có nguyên hồng cầu khổng lồ (megaloblaste)thì có thể là bệnh gan do rượu hoặc suy giáp hoặc do loạnsinh tủy (myelodysplasia)

 Nếu có nguyên hồng cầu khổng lồ có thể là thiếu vitamineB12 hoặc acid folic

THIẾU MÁU

 Phân loại thiếu máu theo cơ chế bệnh sinh

 Thiếu máu do mất máu

 Thiếu máu do hồng cầu bị hủy hoại

 Thiếu máu do giảm sản xuất vì thiếu nguyên liệu hoặc bởi rối loạn ở tủy xương

MẤT MÁU

MẤT MÁU

Cấp

Dưới 10%: bù trừ30-40%: shock (mất HC+ thể tích)Đẳng sắc, đẳng bào

Cần máu toàn phần

Thiếu máu do mất máu mạn

Thiếu sắt

Hb giảm  HC nhược sắc

HUYẾT TÁN

Hb tự do / máu – Hb niệu (tiểu huyết sắc tố)

Fe++ / huyết thanh tăng

Bilirubin tự do tăng

Tăng chuyển hóa bilirubin > Stercobilinogen, Urobilinogen 

HC lưới tăng cao

Thiếu máu rõ hơn vàng da

Màng HC

Hb bất thường Thiếu enzyme

HUYẾT TÁN DO HC (1)

• Màng HC:

HC hình cầu (Minkowski Chauffard)Protein màng (spectrin) bất thườngPhospholipid màng giảm

ATPase (rối loạn về cấu truc va chức năng)

Mang HC tăng tính thấm với Natri lam cho HC phồng len dạng hình cau

Chỉ có ở Châu Aâu

Di truyền tính trội,NST thường

• Hoàng caàu hình caàu (spherocytosis)

HUYẾT TÁN DO HC (2)

• Bệnh huyết sắc tố (Hemoglobinopathy)

• khi có sai lệch về cấu trúc của Hb

Sai trình tự amino acidKhông tổng hợp hoặc thiếu một chuỗi

• HbS (Sickle cell anemia)

• Chuỗi , vị trí 6, valin thay glutamin

• Khi thiếu oxy  Hb ở dạng polymer  HC biến dạng, tắc mạch, vỡ

Hoàng caàu hình lieàm (sikcle cell anemia)

Thể dị hợp tử chuỗi  thiếu ít HbF<40% HC bia< 10%

• Thalassemie

Thiếu chuỗi Đặc điểm: thiếu máu nhược sắc, có HC bia

HUYẾT TÁN DO HC (4)

• Thiếu enzyme G6PD

Thường gặpLiên quan NST X

Bị tổn thương bởi chất có tính oxy hóa Gốc tự do từ phagocyte

Hb niệuĐịnh lượng G6PD

Bệnh tiểu huyết sắc tố về đêm

• (Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria)

 Thiếu PIG-A gene  thiếu GPI (glycosyl phosphatitylinositol ở màng HC)

 Thiếu một số protein bám lên GPI ở màng (GPI –linked protein)

 CD55: decay-accelerating factor, CD59, C8 bindingprotein

 CD59 bất hoạt in vivo C3 convertase

 Hồng cầu nhạy cảm với bổ thể khi pH giảm

Huyết tán do nguyên nhân ngoài HC (1)

• KT chống HC:

• KT tự nhiên (IgM): ABO  ngưng kết, ly giải

• KT do đáp ứng MD (IgG)  thực bào ở gan, lách

RhKNHC khác do sinh nhiều lần, truyền máu

Thuốc: Methyl dopa, PNC

• Aùc tính: leukemia(lympho), lymphoma

• Bệnh collagen: Lupus ban đỏ rải rác

• Vô căn (60%)

• Coombs test (+)

Huyết tán do nguyên nhân ngoài HC (2)

• THUỐC:

• Do tính oxy hóa của

thuốc

• Thuốc là hapten bám

trên bề mặt HC

• KN-KH gắn trên thụ

thể CR1

• Phá vỡ sự tự dung

nạp

HUYẾT TÁN DO NGUYÊN NHÂN NGOÀI HC (3)

• Vi khuẩn

Clostridium perfringens

 lecithinasePolysaccharide từ VK bám lên HC

• Ký sinh trùng

• Chất độc: côn trùng

• Kim loại nặng: chì đồng,

arsenic

• Cơ học: valve tim nhân tạo

THIẾU MÁU DO GIẢM SẢN XUẤT

 Cơ quan tạo máu

Không bị xâm lấnKhông bị tổn thươngKhông thiếu erythropoietine

 Nguyên liệu để sản xuất:

Protid, Fe++, Vit B12, folic acid, B6, B2, Vit C

THIẾU MÁU DO THIẾU SẮT (1)

THIẾU MÁU DO THIẾU SẮT (2)

• CHUYỂN HOÁ SẮT

Vận chuyển nhờ transferrin (siderophylline) Transferrin glycoproteine (gan), bảo hòa 30%  thụ thể của erythroblast

Fe còn dự trử bởi ferritin (hemosiderin) trong bào tương của macrophage

Khi viêm nhiễm sắt bị giử bởi macrophage  Fe / HT giảm

Thiếu máu nhược sắc do viêmHct không dưới 32%

THIẾU MÁU DO THIẾU SẮT (3)

• NGUYÊN NHÂN

Mất máu (90%)Cung cấp thiếu (sơ sinh, có thai)Rối loạn phân phối: viêm, ung thư (sắt bị macrophage, tổ chức u thu giử)

Chlorose (green sickness)Thiếu máu HC nhỏ không acid chlorhydric/dạ dày

THIẾU MÁU DO THIẾU SẮT (4)

• Thiếu máu nguyên bào sắt (sideroblastic anemia)

• Do rối loạn sử dụng sắt

• Nhiễm sắc thể X, nhiễm sắc thể thường

• Thứ phát do dùng thuốc lao (INH, PAS, Cycloserine)

• Chloramphenicol, thuốc chống ung thư (chống folic và nhóm alkyl), rượu, chì, thiếu B6 , vô căn

• Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, sắt / HT, ferritin tăng

• Sideroblast là các nguyên HC với những hạt sắt quanh nhân

Nguyên bào sắt (sideroblaste)

THIẾU VIT B12 & FOLIC ACID

• Vit B12 và folic cần để tổng hợp ADN

• Thiếu  rối lọan tăng sinh và biệt hoá

• Nhiều loại tế bào bị ảnh hưởng:

• HC bị chết ở cuối giai đoạn trưởng thành

• HC to (MCV>105fl) dể vở, có nguyên HC khổng lồ (megaloblast)

• BC già có nhiều múi

• Giảm TC

• Giảm sinh sản tb mô bì mô sinh dục

Hồng cầu to Nguyên HC khổng lồ

Bạch cầu nhiều múi

THIẾU VIT B12 & FOLIC ACID (2)

• Thiếu folic thường thấy hơn B12

• Cung cấp (ăn chay)

• Hấp thu

Cắtû dạ dày, hồi tràngSán dẹp Diphyllobotrium latumThiếu GMP (gastromucoprotein)

Tự KT chống GMPTeo niêm mạc bẩm sinh (gastric atrophy)

KT chống tế bào thành dạ dày

GIẢM SẢN XUẤT HC DO TỦY XƯƠNG

• Cốt hóa, xơ tủy

GIẢM SẢN XUẤT HC DO TỦY XƯƠNG (2)

Tổn thương tế bào gốcTổn thương tế bào chất đệm (vi môi trường)

• Miễn dịch: do đáp ứng MD, tự miễn

• Tb lympho đã hoạt tác

IFN và TNFỨùc chế sự tăng trưởng tế bào gốc (CD34+)Chết tế bào gốc

Tế bào chất đệm bị ức chế bởi IFN

GIẢM SẢN XUẤT HC DO TỦY XƯƠNG (3)

• NGUYÊN LÝ ĐIỀU TRỊ

 Thiếu hụt tế bào gốc  ghép tủy

 Ức chế sự phá hủy tế bào gốc

ALG (Anti Lymphocyte Globulin)ATG (Anti Thymocyte Globulin)Cyclosporin

Corticoid

 Kích hoạt sự sinh tế bào

G-CSF, GM-CSF

ĐA HỒNG CẦU

• Đa HC tương đối

• Đa HC tuyệt đối

Đa HC nguyên phát

ĐA HỒNG CẦU (2)

• Đa HC nguyên phát (Bệnh Vaquez: Polycythemia Vera)

• Do sự tăng sinh một clone tế bào gốc

• HC  Erythropoietine

• HC  Tăng độ quánh của máu

• Có tăng BC, TC kèm theo

• Nam, trung niên, 50 tuổi là lúc có xơ vữa động mạch

• Cao HA, cơn đau thắt ngực, TBMMN, đau khớp (uric acid)

ĐA HỒNG CẦU (3)

• Đa HC thứ phát: secondary polycythemia

• Thiếu oxy  Erythropoietine  HC

• Nơi cao

• Bệnh tim , shunt

• Bệnh phổi mạn

• Thông khí giảm do TK: viêm não, TBMMN

• Do tổn thương TK: u não, bệnh Cushing

• Do các nguyên nhân khác: u thận, K gan, u xơ TC, Hc thận

hư, loét dạ dày tá tràng, lao lách