Bệnh án viêm phế quản mạn tính YHCT

SV Trần Thị Hồng Hạnh Tổ 11 Y5C K11 MSV 15530100264 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên TRẦN HẢI LAN 2 Tuổi 45 3 Giới tính Nữ 4 Điạ chỉ Phùng Khoang Nam Từ Liêm Hà Nội 5 Khi cần.

SV: Trần Thị Hồng Hạnh

Tổ: 11 - Y5C- K11

MSV :15530100264

BỆNH ÁN NỘI KHOA

Y HỌC CỔ TRUYỀN

A HÀNH CHÍNH

1 Họ và tên: TRẦN HẢI LAN

2 Tuổi: 45

3 Giới tính: Nữ

4 Điạ chỉ: Phùng Khoang - Nam Từ Liêm - Hà Nội

5 Khi cần liên hệ: Chồng: Nguyễn Hải Đăng 0123589688

6 Ngày vào viện: 9h ngày 16/4/2020

7 Ngày làm bệnh án:20/04/2020

B Y HỌC HIỆN ĐẠI

I. LÝ DO VÀO VIỆN: Ho nhiều , mệt mỏi

II. BỆNH SỬ:

Cách vào viện 3 tháng( trời trở lạnh ), bệnh nhân xuất hiện ho, ho liên tục, kéo dài từng cơn,ho nhiều vào buổi sáng sớm ,khi ho có khạc ra ít đờm trắng , ho nhiều làm bệnh nhân đau tức ngực sườn kèm theo họng khô rát , tiếng nói khàn, Bệnh nhân không sốt , ăn uống kém, đại tiện lỏng , tiểu tiện ít , vàng hay tiểu đêm uống thuốc theo đơn tại nhà có đỡ ho

Cách vào viện 2 ngày , bệnh nhân ho tăng , ho liên tục trong ngày ho khạc đờm ít trắng đặc, ho nhiều vào sáng sớm ,đau tức ngực sườn ,môi khô , họng khô rát, thích uống nước mát, tiếng nói khàn , Ngạt mũi, chảy nước mũi máu trắng đặc, khó thở nhẹ , không sốt , ăn uống kém , ợ hơi , đại tiện lỏng , tiểu tiện vàng ít ,ngủ kém vào viện

Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng mệt mỏi ho liên tục đờm ít trắng đặc, đau tức ngực sườn , hóng khô rát ,ngạt mũi, khó thở ,không sốt, buồn nôn ,không nôn , đại tiện lỏng , nước tiểu vàng

Hiện tại, sau 4 ngày điều trị , bệnh nhân tỉnh , thỉnh thoảng ho từng cơn có đờm trắng ít , bớt đau tức ngực sườn ,ngạt mũi, nước mũi ít trắng đặc , bớt khó thở, Môi khô , họng rát, thích uống nước Ăn ít, ợ hơi , đại tiện thành khuôn ngày 1 lần , tiểu tiện vàng lương ít , ngủ được

III. TIỀN SỬ

1. Bản thân:

- Viêm phế quản mạn tính 5 năm , vào viện 1-2 lần trong năm

- Không có tiền sử bệnh nội khoa khác

2. Gia đình:

− Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV. KHÁM BỆNH

1. Khám toàn thân:

− Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

− Da khô, niêm mạc hồng

− Không phù, không xuất huyết dưới da

− Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sưng đau

− DHST:

+ Mạch: 95 lần /phút

+ Nhịp thở: 22 lần /phút

+ Nhiệt độ :37oC

+ Huyết áp :130/90mmHg

+ BMI =17.5

2. Khám bộ phận:

2.1. Hô hấp:

− Lồng ngực 2 bên cân đối, không rút lõm lồng ngực, di động theo nhịp thở , không sao mạch , không phù áo khoác, không sẹo mổ cũ

− Rung thanh đều 2 bên

− Phổi ran ẩm rải rác 2 bên phế trường

2.2. Nội soi tai mũi họng

a. Tai

− Ống tai ngoài sạch, khô

− Màng nhĩ: nguyên vẹn

− Niêm mạc mũi : hồng láng, có dịch trọng mũi

c. Vòm Họng

− Niêm mạch họng đỏ

− Amydan 2 bên không sưng, không teo đét

− Võm nhẵn

2.3. Tim mạch:

− Lồng ngực 2 bên cân đối , di động theo nhịp thở sinh lý

− Không sao mạch, không sẹo mổ cũ

− Mỏm tim đập khoang liên sườn IV,V đường giữa đòn T

− Nhịp tim đều tần số 90 lần /phút

− Không tiếng thổi bệnh lý

2.4. Tiêu hóa:

− Bụng cân đối , không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ

− Bụng mềm không chướng

− Gan lách không to

− Không điểm đau khu trú

2.5. Thận - sinh dục - tiết niệu :

− Hố thận 2 bên không căng gồ, không sưng đau

− Chạm thận (-) , bập bềnh thận ( -)

− Ấn điểm niệu quản trên , giữa không đau

2.6. Thần kinh

− Không có dấu hiệu thần kinh khu trú

− HCMN (-)

− 12 đôi dây thần kinh sọ não chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

2.7. Cơ xương khớp

− Không biến dạng chi

− Các khớp không sưng nóng đỏ đau

− Cơ không teo đét

− Vận động trong giới hạn bình thường

2.8. Cơ quan khác: chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bn nữ 45 tuổi , vào viện vì ho nhiều ,mệt mỏi Bệnh diễn biến 3 tháng nay.Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện những triệu chứng hội chứng sau:

− HC viêm long đường hô hấp :

+ Nghẹt mũi

+ Chảy nước mũi

+ Đau rát họng

+ Ho nhiều , liên tục ít đườm trắng đặc

+ Mệt mỏi

− Hội chứng nhiễm trùng

− Hội chứng suy hô hấp cấp (-)

− Tiền sử : VPQ mạn 5 năm nay, vào viện 1-2 lần /năm

→ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Đợt cấp của viêm phế quản mạn

VI. CẬN LÂM SÀNG

1. Các kết quả đã có

a. Công thức máu

BC: 12.2x 109/L Hồng cầu: 4.25×1012 /L TC: 351 x 109/L

b. Sinh hóa

− CRP: 2mg/l

− Ure: 4.8 mmol/l

− Creatinine: 65 µmol/l

− Cholesterol: 4.5 mmol/l

− Triglicerid: 1.69 mmol/l

− HDL_cholesterol: 1.81 mmol/l

− LDL_ cholesterol: 1.93 mmol/l

− Glucose máu đói: 6,1 mmol/l

c. X – quang: Đám mờ rải rác 2 bên phổi

d. Điện tim: Nhịp xoang, tần số 90 l/phút

VII. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán xác định: Đợt cấp của viêm phế quản mạn

2. Chẩn đoán phân biệt

− Đợt cấp COPD

− Hen phế quản

1. Erythromycin 500mg x 01 viên

Uống sau ăn sáng 01 viên/lần

2. Terpin Codein x 03 viên

Uống sau ăn , mỗi lần 1 viên /3lần/ngày

3. Nước muối sinh lí 0.9% x 0.1 chai

Vệ sinh mũi họng ngày 3 lần sáng, trưa, tối

IX. TIÊN LƯỢNG

1. Gần: Vừa

2. Xa: Dễ tái phát

− Giữ ấm cổ họng

− Vệ sinh mũi hong thường xuyên

C Y HỌC CỔ TRUYỀN

I. Tứ Chẩn

1. Vọng chẩn

− Bệnh nhân còn thần:Mắt sáng , tinh thần tỉnh táo

− Sắc mặt hơi vàng

− Hình thái: Thể trạng gầy BMI=17.5

− Da khô, tóc khô

− Dáng đi: bệnh nhân tự đi lại được ,dáng đi cân xứng

− Chân tay không run, không co quắp

− Thích yên tĩnh

− Mũi: Cân đối, sắc mũi hồng Chảy nước mũi trắng đục

− Mắt: mắt có quầng thâm, niêm mạc mắt khồn sung huyết ,mắt không sưng ,không chảy nước mắt

− Môi: Hồng, khô bong da

− Lưỡi

+ Cử động lưỡi bình thường

+ Chất lưỡi đạm ,dìa lưỡi có hằn răng

+ Rêu lưỡi trắng nhớt

2. Văn chẩn

− Nghe:

+ Tiếng nói nhỏ , khàn tiếng,ngắt quãng

+ Không nấc, ho đờm trắng đặc ít

− Ngửi :

+ Hơi thở hôi

+ Phân thối khẳm, tanh , lỏng

+ Nước tiểu có mùi khai

3. Vấn chẩn

Cách vào viện 3 tháng( trời trở lạnh ), bệnh nhân xuất hiện ho, ho liên tục, kéo dài từng cơn,ho nhiều vào buổi sáng sớm ,khi ho có khạc ra ít đờm trắng , ho nhiều làm bệnh nhân đau tức ngực sườn kèm theo họng khô rát , tiếng nói khàn, Bệnh nhân không sốt , ăn uống kém, đại tiện lỏng , tiểu tiện ít , vàng hay tiểu đêm uống thuốc theo đơn tại nhà có đỡ ho Cách vào viện 2 ngày , bệnh nhân ho tăng , ho liên tục trong ngày ho khạc đờm ít trắng đặc, ho nhiều vào sáng sớm ,đau tức ngực sườn ,môi khô , họng khô rát, thích uống nước mát, tiếng nói khàn , Ngạt mũi, chảy nước mũi máu trắng đặc, khó thở nhẹ , không sốt , ăn uống kém , ợ hơi , đại tiện lỏng , tiểu tiện vàng ít ,ngủ kém vào viện

Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng mệt mỏi ho liên tục đờm ít trắng đặc, đau tức ngực sườn , hóng khô rát ,ngạt mũi, khó thở ,không sốt, buồn nôn ,không nôn , đại tiện lỏng , nước tiểu vàng

− Hàn nhiệt: Người nóng, khát nước,thích uống nước mát

− Hãn: Dễ ra mồ hôi (Ngày )

− Ẩm thực:

+ Khát nước, thích uống nước mát,

+ Thích ăn đồ cay ,bánh ngọt , nhiều dầu mỡ

+ Ợ hơi, buồn nôn, không nôn

+ Ăn kém ,không muốn ăn

− Tiện

+ Đại tiện: Không thành khuôn

+ Tiểu tiện :Vàng ít

− Vấn nhãn: Mắt nhìn rõ , không mờ , không mỏi , không chảy nước mắt

− Miên :

+ Ngủ ít 4-5h/ngày

− Kinh nguyệt:

+ Lượng vừa, đều ,đúng kỳ

+ Không rong kinh

− Cựu bệnh: VPQ mạn 5 năm

4. Thiết chẩn

− Mạch chẩn: Mạch nhược

− Da khô, lòng bàn tay bàn chân ấm, không phù, không mụn nhọt

− Phúc chẩn: Bụng mềm không u cục, không đau

II. TÓM TẮT TỨ CHẨN

Bn nữ, 45 tuổi, vào viện vì ho nhiều lâu ngày, mệt mỏi, qua tứ chẩn phát hiện những chứng trạng, chứng hậu sau:

− Phế khí hư :

+ Ho khan, đờm trắng đặc ít

+ Đoản khí

+ Tự hãn

+ Chất lưỡi đam, rêu trắng , có hằn răng

− Tỳ khí hư :

+ Người mệt mỏi

+ Sắc mặt hơi vàng

+ Ăn kém, đầy bụng , đại tiện lỏng

+ Chất lưỡi đạm

+ Mạch hoãn

+ Mắt có quầng thâm

− Cựu bệnh: Viêm phế quản mạn 5 năm

III. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ

− Do ăn uống không điều độ làm cho tỳ khí hư , tỳ mất chức năng kiện vận dẫn đến không thăng khí thanh dương Tỳ khí hư làm khí trệ :ăn không ngon , đại tiện phân nát, bụng đầy chướng Tỳ chủ tứ chi, tỳ hư

làm tứ chi mệt mỏi vô lực.Tỳ khí hư làm vị khí nghịch :ợ hơi, Tỳ khí

hư làm vệ khí suy giảm : bệnh nhân dễ bị cảm mạo

− Do chức năng phòng vệ của phế bị suy giảm làm cho ngoại nhân xâm nhập vào gây tổn thương phế hoặc do bệnh phế(ho lâu ngày ) lâu ngày không khỏi Phế khí bị hư yếu hoặc tỳ khí hư dẫn đến phế khí hư (Thổ sinh Kim) : Phế chủ bì mao , khi Phế khí hư , không tuyên phát ra bì mao làm da khô , họng khô khát Phế chủ thông điều thủy đạo , phế khí hư làm ra mồ hôi ,tiểu tiện ít vàng Phế khai khiếu ra mũi , phế hư làm mũi ngạt , giọng nói khàn

IV. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán bệnh danh:Chứng khái thấu

2. Chẩn đoán bát cương: Lý hư nhiệt

3. Tạng phủ: Phế, tỳ

4. Chẩn đoán thể lâm sàng: Tỳ phế khí hư

5. Chẩn đoán nguyên nhân: Ngoại nhân: Phong tà Bất nội ngoại nhân: Chính khí suy ( do bệnh lâu ngày ) , ăn uống không điều độ

V. ĐIỀU TRỊ

1. Pháp điều trị: Kiện tỳ, ích phế,chỉ khái hóa đàm

2. Phương dược: Sâm linh bạch truật tán gia giảm

Vị thuốc Liều dùng Tác dụng

Nhân

sâm 8g đại bổ nguyên khí , ích khí , sinh tân

Bạch

truật 8g Kiện tỳ táo thấp,chỉ hãn , an thần

Phục linh 12g lợi niệu, thẩm thấp, kiện tỳ, an thần

Bạch

biển đậu 8g

Hòa trung , hạ khí , bổ tỳ vị , chỉ tả lỵ, phiền khát , đau bụng

Hoài sơn 8g Bổ tỳ , chỉ tả, bổ phế , sinh tân , chỉ khát , bình

suyễn , sáp tinh

Sa nhân 8g hành khí, điều trung , hòa vị

Ý dĩ 12g kiện tỳ, trừ thấp

Hạt sen 8g cố tinh chỉ tả ,bổ tỳ, dưỡng tâm

Cát cánh 8g hóa đờm ,chỉ khái , tuyên phế,lợi hầu họng , bài

nung , thải độc Cam 6g Bổ trung ích khí ,Điều hòa vị thuốc

thảo

3. Phương huyệt: Thái uyên, Thiên lịch, Trung phủ, Khí hải, Đản trung,

Tam âm giao, Phế du, Thận du, Tỳ du, Mệnh môn, Phục lưu

VI. DỰ HẬU

1. Gần: vừa

2. Xa: dễ tái phát

VII. DỰ PHÒNG

− Ăn uống thanh đạm, tránh ăn đồ cay nóng , nhiều dầu mỡ hại tỳ

− Giữ ấm cổ , Vệ sinh mũi họng thường xuyên

− Tránh lao lực quá độ