Sinh viên PHÍ ĐÌNH DUY TỔ 11 – Y5C – K11 BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN A HÀNH CHÍNH 1 Họ và tên NGUYỄN NGỌC KHÁNH 2 Giới Nữ 3 Tuổi 53 4 Địa chỉ Bồng Mạc, Liên Mạc, Mê Linh, Hà Nội 5 Khi cần liên hệ.
Trang 1Sinh viên: PHÍ ĐÌNH DUY
TỔ 11 – Y5C – K11
BỆNH ÁN NỘI KHOA Y HỌC CỔ TRUYỀN
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: NGUYỄN NGỌC KHÁNH
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 53
4. Địa chỉ: Bồng Mạc, Liên Mạc, Mê Linh, Hà Nội
5. Khi cần liên hệ: chồng Tạ Quang Sơn cùng địa chỉ, sđt 0987218496
6. Ngày giờ vào viện: 18/4/2020
7. Ngày giờ thăm khám: 22/4/2020
B. LÝ DO VÀO VIỆN
Đau nhức các khớp cổ tay, bàn ngón gần đối xứng 2 bên khoảng 2 tháng nay
C. Y HỌC HIỆN ĐẠI
I. BỆNH SỬ
Bệnh diễn biến hai tháng nay, bệnh nhân đau nhức khớp cổ tay hai bên, đau âm ỉ, liên tục, tăng về đêm gần sáng, ban ngày đỡ đau, đau tăng khi thay đổi thời tiết, đau đối xứng hai bên, đau kèm sưng, ít nóng đỏ, không sốt Cùng với đó, buổi sáng khi ngủ dậy bệnh nhân thường xuyên cảm thấy cứng và khó cử động cổ tay, phải vận động khoảng 2 tiếng mới thấy hết cứng
Cách đây một tháng, bệnh nhân thấy đau tăng các khớp cổ tay hai bên, và sưng đau thêm các khớp đốt bàn ngón tay trái, khớp khuỷu, khớp gối hai bên với tính chất tương tự và kèm theo sốt nhẹ vào buổi sáng Thời gian này, bệnh nhân vận động khó khăn các khớp nhỏ nhỡ ở tay và khớp gối nhưng vẫn tự sinh hoạt, mất ngủ, ăn uống kém, mệt mỏi nhiều
Hiện tại sau 4 ngày vào viện tình trạng bệnh nhân:
- Còn đau âm ỉ các khớp cổ tay, khuỷu, gối 2 bên, các khớp bàn ngón 2,3 bên trái
Trang 2- Sưng khớp khuỷu trái và bàn ngón ngón 2,3 trái.
- Còn cứng khớp vào buổi sáng, kéo dài khoảng 2 giờ
- Hạn chế vận động, đi lại khó khan
- Không sốt
II. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Được chẩn đoán viêm khớp dạng thấp cách đây 2 năm tại bệnh viện Bạch Mai, dùng thuốc thường xuyên không rõ tên thuốc, có
đỡ hơn
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng
- Không mắc các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa khác
2. Gia đình: chưa phát hiện bất thường
III. KHÁM BỆNH
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc bình thường
- Không phù, không sốt, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sưng đau
- Thể trạng trung bình
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch 85 lần/phút
+ Nhiệt độ 37 oC
+ Huyết áp 90/60 mmHg
+ Nhịp thở 18 lần/phút
2. Khám bộ phận
2.1. Cơ xương khớp
- Sưng khớp khuỷu trái và khớp bàn ngón 2,3 trái
- Hạn chế vận động khớp bàn ngón 2,3 bên trái ở động tác gấp duỗi
- Hạn chế vận động khớp cổ tay 2 bên ở động tác gấp duỗi ( gấp 70
độ duỗi 60 độ)
- Không lệch trục chi, không biến dạng khớp
- Cột sống: chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
- Không có teo cơ, cơ lực 5/5
2.2. Tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa đòn trái
- Tim nhịp đều, tần số 85 lần/ phút
- T1, T2 bình thường, không có tiếng tim bệnh lý
- Không có dấu hiệu Hartzer, không có dấu hiệu chạm dội Bard
2.3. Hô hấp
- Lồng ngực 2 bên cân đối, di động theo nhịp thở
Trang 3- Không u cục, sẹo mổ cũ.
- Rì rào phế nang rõ Không rale bệnh lý
- Rung thanh đều, rõ hai bên phế trường
2.4. Tiêu hóa
- Bụng mềm không chướng, di động theo nhịp thở
- Gan lách không sờ chạm
- Không có u cục, sẹo mổ cũ
- Không tuần hoàn bàng hệ, không có dấu sao mạch
- Không có điểm đau khu trú
2.5. Thận – tiết niệu
- Hố thận hai bên không sưng
- Chạm thận âm tính
- Bập bềnh thận âm tính
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa không đau
2.6. Thần kinh
- Không dấu hiệu thần kinh khu trú
- Dấu hiệu màng não (-)
2.7. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 53 tuổi vào viện ngày thứ 4 vì lí do đau các khớp cổ tay, bàn ngón gần đối xứng hai bên, bệnh diễn biến khoảng 2 tháng nay Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
+ Đau các khớp nhỏ, nhỡ: cổ tay 2 bên, đốt bàn-ngón, khuỷu 2 bên, khớp gối 2 bên với tính chất đau kiểu viêm: đau liên tục, tăng lên về đêm và sáng sớm, ngày đỡ đau Đau có tính đối xứng 2 bên Đau tiến triển Các khớp sưng đau, ít nóng đỏ
+ Cứng khớp buổi sáng kéo dài khoảng 2 giờ
+ Không có hạt dưới da
+ Không có teo cơ
+ Không có biến dạng khớp
+ Không có ban xuất huyết
+ Không có dày, cứng da
+ Không sốt
+ Không có hội chứng thiếu máu
→ Tiền sử: Viêm khớp dạng thấp cách đây 2 năm, điều trị thường xuyên không rõ thuốc
→ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Viêm khớp dạng thấp
Trang 4V. CẬN LÂM SÀNG
1. Các kết quả đã có
- Công thức máu:
+ HC: 4.11 T/L
+ BC: 8.69 G/L ; NEUT% : 81.4%
+ TC : 218 T/L
- Máu lắng: 1h: 53 mm; 2h : 87 mm
- Sinh hóa máu:
+ Glucose: 6.6 mmol/l
+ Creatinin: 64 mmol/l
+ Protein: 66 g/L
+ Albumin 34.5 g/L
+ Ure 3.2 mmol/l
+ Acid uric 255 mmol/l
+ RF 10 UI/mL
+ AST/ ALT : 16/28 U/L
+ CRP: 6.17 mg/dL ( tăng )
- X- quang:
+ Phù nề tổ chức phần mềm quanh khớp cổ tay 2 bên
+ Hình ảnh bào mòn xương cổ tay 2 bên
VI. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: Viêm khớp dạng thấp
2. Chẩn đoán phân biệt:
- Thấp khớp cấp: không nghĩ đến thấp khớp cấp vì thấp khớp cấp thường gặp ở người trẻ, đau khớp kiểu di chuyển ở các khớp nhỡ, đau cấp tính Ở đây bệnh nhân 53 tuổi, đau các khớp nhỏ,đau kiểu tiến triển và không có biểu hiện viêm cấp tính rầm rộ: sưng đau nhưng ít nóng đỏ, chỉ sốt nhẹ thoáng qua
- Lupus ban đỏ hệ thống: không nghĩ đến vì bệnh nhân nữ 53 tuổi, không có biểu hiện toàn thân hay tổn thương nội tạng: thận, gan lách hạch to, thiếu máu…
- Thoái hóa khớp: không nghĩ đến vì bệnh nhân có hội chứng viêm sinh học( tốc độ máu lắng tăng), không có đau kiểu cơ học và không có dấu hiệu phá rỉ khớp
- Gout: không nghĩ đến Gout mặc dù cũng có biểu hiện viêm nhiều khớp nhưng bệnh Gout thường có nổi u cục quanh khớp, tiền sử thường có đau dữ dội ngón chân cái dữ dội, thường gặp ở nam Mà
Trang 5đây là bệnh nhân nữ, triệu chứng lâm sàng cũng không có sưng đau
dữ dội ngón chân cái, xét nghiệm acid uric bệnh nhân không tăng cao như trong bệnh Gout
→ BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN
Bệnh nhân có tiền sử viêm khớp dạng thấp cách đây 2 năm
- Dựa vào tiêu chuẩn ARA, bệnh nhân đã có 5 trong 7 yếu tố:
+ Cứng khớp buổi sáng kéo dài 2 giờ
+ Sưng đau tối thiểu 3 trong 14 nhóm khớp: cổ tay, khuỷu, gối,
cổ chân 2 bên kéo dài trên 6 tuần
+ Sưng đau tối thiểu 1 trong 3 nhóm khớp nhỏ: khớp cổ tay 2 bên kéo dài trên 6 tuần
+ Sưng đau có tính chất đối xứng
+ X-quang điển hình ở khối xương cổ tay: có hình ảnh bào mòn xương
- Ngoài ra triệu chứng cận lâm sàng còn có biểu hiện của hội chứng viêm sinh học ( tốc độ máu lắng tăng )
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
- Mục đích: kiểm soát quá trình viêm khớp, phòng ngừa phá hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa các triệu chứng
- Phương pháp điều trị: sử dụng thuốc, vật lí trị liệu, phục hồi chức năng, quản lí bệnh nhân
2. Điều trị cụ thể
- Methotrexate 2.5mg x 04 viên/ lần x 01 lần/ tuần Uống vào ngày thứ 7 hàng tuần ( thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm )
- Acid folic 5mg x 02 viên/ lần x 03 lần/ tuần Uống vào ngày thứ 2,
4, 6 hàng tuần ( uống vào 1 ngày bất kỳ không trùng với ngày uống Methotrexat )
- Methylprednisolon 4mg x 04 viên/ lần/ ngày Uống sáng – sau ăn
- Paracetamol 500mg x 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày Uống sáng – chiều, sau ăn
- Terpin codein x 01 viên/ lần/ ngày Uống sáng sau ăn
- Omeprazole 20mg x 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày Uống trước ăn 30 phút sáng – tối
- Glucosamine Sulfat 500mg x 01 viên/ lần x 02 lần/ ngày Uống sáng – chiều, sau ăn
Trang 6VIII. TIÊN LƯỢNG
1. Gần: Dè dặt Bệnh nhân viêm nhiều khớp, khả năng tái phát cao, cần
đề phòng biến dạng khớp
2. Xa: Vừa
IX. PHÒNG BỆNH
- Không làm việc nơi ẩm thấp
- Giữ ấm cơ thể, tránh lạnh, ẩm thấp
- Nâng cao thể trạng
D. Y HỌC CỔ TRUYỀN
1. VỌNG CHẨN
- Còn thần: mắt sáng, tỉnh táo
- Người mệt mỏi, sắc mặt nhạt, sắc môi nhạt
- Móng tay móng chân nhuận
- Răng còn đủ
- Tóc bạc ( trước khi bệnh )
- Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi vàng, móng ướt, lưỡi không to bệu, không
có dấu răng, không lệch, không run
- Thể trạng gầy
- Da lông nhuận, không phù, có cứng khớp, không biến dạng khớp, không teo cơ, chân tay không run
- Thái độ hòa nhã, không cáu gắt
2. VĂN CHẨN
- Tiếng nói nhỏ yếu -> thuộc hư chứng
- Không khó thở, hơi thở không hôi
- Không ho, không nấc, không nôn, không buồn nôn
3. VẤN CHẨN
Bệnh diễn biến hai tháng nay, bệnh nhân đau nhức khớp cổ tay hai bên, đau âm ỉ, liên tục, tăng về đêm gần sáng, ban ngày đỡ đau, đau tăng khi thay đổi thời tiết, đau đối xứng hai bên, đau kèm sưng, ít nóng đỏ, không sốt Cùng với đó, buổi sáng khi ngủ dậy bệnh nhân thường xuyên cảm thấy cứng và khó cử động cổ tay, phải vận động khoảng 2 tiếng mới thấy hết cứng
Cách đây một tháng, bệnh nhân thấy đau tăng các khớp cổ tay hai bên, và sưng đau thêm các khớp đốt bàn ngón tay trái, khớp khuỷu, khớp gối hai bên với tính chất tương tự và kèm theo sốt nhẹ vào buổi sáng Thời gian
Trang 7này, bệnh nhân vận động khó khăn các khớp nhỏ nhỡ ở tay và khớp gối nhưng vẫn tự sinh hoạt, mất ngủ, ăn uống kém, mệt mỏi nhiều
- Sợ nóng, không sợ lạnh, không sốt
- Không tự hãn, không đạo hãn
- Ăn kém, không ngon miệng, khát nước
- Nước tiểu vàng, ít, tiểu đêm 3 lần/đêm
- Đại tiện táo
- Hay đau đầu, không đau tai, không ù tai
- Đau nhức khớp cổ tay hai bên, khớp khuỷu, khớp gối hai bên, đau đối xứng Đau kèm sưng, ít nóng đỏ Đau tăng khi trời lạnh, khi về đêm gần sáng, ngày đỡ đau Đau làm hạn chế vận động các khớp Đau nhức không tê
- Không đau lưng, không đau bụng
- Khó ngủ
- Cựu bệnh: Viêm khớp dạng thấp cách đây 2 năm điều trị thường xuyên không rõ thuốc
4. THIẾT CHẨN
- Xúc chẩn: Người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay bàn chân nóng
- Phúc chẩn: bụng không đau, không u cục, không chướng
- Mạch chẩn: đới sác, trầm tế
II. TÓM TẮT TỨ CHẨN
Bệnh nhân nữ 53 tuổi vào viện ngày thứ 4 vì lí do đau các khớp cổ tay, bàn ngón gần đối xứng hai bên, bệnh diễn biến khoảng 2 tháng nay Qua tứ chẩn phát hiện các chứng hậu và chứng trạng sau:
- Biểu chứng: Bệnh ở nông, tại kinh lạc, ở cơ xương khớp
- Lý chứng:
+ Bệnh ảnh hưởng đến tạng phủ Tỳ, Can, Thận
Tỳ hư: ăn kém, ăn không ngon, sắc môi nhợt Can: đau đầu, cứng khớp
Thận: khó ngủ, tiểu đêm
+ Mạch trầm
- Nhiệt chứng:
+ Rêu lưỡi vàng
+ Khát nước
+ Tiểu vàng, ít
+ Đại tiện táo
Trang 8+ Người nóng, mình nóng, tay chân, lòng bàn tay bàn chân nóng
+ Mạch đới sác
- Hư chứng:
+ Bệnh mạn tính
+ Người mệt mỏi, tiếng nói nhỏ, yếu, sắc mặt nhợt
+ Ăn kém, ăn không ngon miệng, sắc môi nhợt
+ Lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng
+ Mạch tế
- Thực chứng
+ Bệnh khởi phát đợt cấp với đau nhức các khớp: khớp cổ tay , khớp khuỷu, khớp gối, đau tăng khi trời lạnh, tăng về đêm gần sáng và khi thay đổi thời tiết
III. BIỆN CHỨNG LUẬN TRỊ
Bệnh nhân nữ 53 tuổi thiên quý suy, thể chất yếu, dương khí hư, vệ khí không đủ để bảo vệ cơ thể do đó phong, hàn, thấp tà thừa cơ xâm nhập vào cơ thể Kèm theo sự thay đổi khí hậu đêm lạnh, ngày nóng…
vệ khí phía ngoài không thể chống đỡ nổi dễ bị hàn khí và phong lạnh xâm nhập gây bệnh Phong với đặc điểm là cấp là động, là thay đổi, biển hiện trên bệnh nhân là khởi phát cấp, đau khớp di chuyển từ khớp này sang khớp khác Thấp biểu hiện đau tăng khi thay đổi thời tiết, đau tăng về đêm Mặt khác bệnh nhân thể trạng gầy, người gầy thì hỏa nhiều, cộng với ăn uống kém hoặc ăn uống không điều độ dẫn đến tỳ
vị vận hóa không mạnh mà sinh ra thâp, thấp trong cộng với thấp ngoài gây nên bệnh Nhiệt tý hình thành là do ngoại cảm phong, hàn, thấp tà ứ đọng lâu ngày hóa nhiệt, hoặc phong thấp nhiệt tà từ ngoài xâm nhập, vào người mà cơ thể vốn có dương thịnh, trong người vốn
đã ôn nhiệt Bệnh mắc đã lâu, phong hàn thấp lâu ngày không giải xâm nhập vào tạng phủ, ảnh hưởng khí huyết dẫn đến các biểu hiện bệnh lý của Tỳ Can Thận khí huyết như trên
IV. CHẨN ĐOÁN
1. Bệnh danh: Chứng tý
2. Bát cương: biểu lý tương kiêm, hư trung hiệp thực, nhiệt
3. Tạng phủ - kinh lạc: tỳ, can, thận
Trang 94. Nguyên nhân: ngoại nhân (phong thấp nhiệt), bất nội ngoại nhân
V. ĐIỀU TRỊ
Trị phong tiên trị huyết, huyết hành phong tất diệt Can chủ cân thận chủ cốt, tỳ vận hóa thủy thấp chứng tê thấp thường làm tổn thương gân cốt Cho nên bổ can ích thận là mạnh gân cốt thì trợ cho việc trừ phong, hàn, thấp, nhiệt, đồng thời kiện tỳ vận cũng trợ lực cho việc trừ thấp
1. Pháp điều trị: Thanh nhiệt khu phong, hành khí hoạt huyết, bổ khí kiện tỳ
2. Phương điều trị: Bài “Độc hoạt kí sinh thang” gia giảm
Phòng phong 16g Khu phong
Độc hoạt 12g Khu phong thấp
Tần giao 10g Khu phong thấp
Thục địa 12g Bổ âm bổ huyết
Bạch thược 12g Bổ can âm
Đương quy 12g Hoạt huyết, bổ huyết
Xuyên khung 10g Hoạt huyết
Đẳng sâm 16g Bổ khí
Phục linh 10g Lợi thủy thẩm thấp
Chích thảo 6g Điều hòa vị thuốc
Bạch truật 12g Bổ khí kiện tỳ
Đỗ trọng 12g Bổ thận, cường gân cốt
Ngưu tất 12g Hoạt huyết, bổ can thận, cường gân cốt
Tang ký sinh 12g Khu phong thấp, bổ can thận, cường gân cốt
3. Phương huyệt:
- Thanh nhiệt: Các huyệt tại chỗ và a thị huyệt
- Khu phong: Phong trì, phong phủ, hợp cốc, phong môn
- Trừ thấp, kiện tỳ: Thái bạch, Âm lăng tuyền, Túc tam lý, Xung dương, Tỳ du, Vị du, Tam âm giao
- Hoạt huyết hành khí: Huyết hải, cách du, túc tam lý
- Bổ can thận: Thái xung, Khúc tuyền, Thái khê, Âm cốc, Can du, Thận du
VI. DỰ HẬU
1 Gần: Dè dặt Bệnh nhân viêm nhiều khớp, khả năng tái phát cao, cần đề phòng biến dạng khớp
Trang 102 Xa: Vừa
VII. DỰ PHÒNG
- Không làm việc nơi ẩm thấp
- Giữ ấm cơ thể, tránh lạnh, ẩm thấp
- Nâng cao thể trạng