BỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI HÔ HẤP: Bệnh án hen phế quản

Bệnh án mình sưu tầm được, các bạn tham khảoBỆNH ÁN TRÌNH BỆNH KHOA NHI HÔ HẤP BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Thực hiện Nhóm A8 Lớp Y6G I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ và tên bệnh nhân ĐINH NHƯ HUY Tuổi 5 tuổi Giới Nam Địa chỉ An Cựu Thành phố Huế Nghề nghiệp.

*Ghi nhận lúc vào viện:

• Trẻ tỉnh táo, nói gọn câu

• Da, niêm mạc hồng

• Ho nhiều

• Thở nhanh, gồng bụng thì thở ra

• Phổi giảm thông khí

• Nghe rale rít, rale ngáy 2 phế trường

Cân nặng 27kg

- Không ho, thở đều TST:26l/p, không gắng sức

- Phổi thông khí rõ 2 bên, không nghe rale

- Tim đều rõ

Kết luận: Đáp ứng hoàn toàn với khí dung.

Xử trí thêm: Ventolin 2,5g/2,5ml ×2 tép Thở khí dung(15h-21h-3h)

III TIỀN SỬ

1.Bản thân:

-Tiền sử sản khoa: ●Con thứ 4, sinh thường, đủ tháng, khóc ngay

● Cân nặng lúc sinh: 4kg

●Phát triển tinh thần, thể chất bình thường

- Khó thở tương tự 3 lần cách đây 2 năm Chẩn đoán và điều trị không rõ

- Chưa được chẩn đoán hen trước đây

- Không chàm, không có tiền sử dị ứng trước đây

2.Gia đình:

- Có bố và 3 chị gái bị hen

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy

- Rì rào phế nang nghe rõ.

- Nghe rale rít, rale ngáy rải rác 2 phế trường

b Tim mạch:

- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực

- Mạch quay bắt rõ, trùng nhịp tim

- Tim đều, T1 T2 nghe rõ

- Chưa nghe âm bệnh lý

c Tiêu hóa

- Không đau bụng, không buồn nôn, không nôn

- Đại tiện phân vàng khuôn

- Bụng mềm

- Gan lách không sờ thấy

d Thận- Tiết niệu.

- Không tiểu buốt, tiểu rắt

- Tiểu thường, nước tiểu vàng trong

V CẬN LÂM SÀNG

1 CÔNG THỨC MÁU (16/09/2018)

KẾT QUẢ TRỊ SỐ BÌNH THƯỜNG ĐƠN VỊ

IV TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN

1.Tóm tắt:

Bệnh nhi nam 5 tuổi vào viện vì khó thở Tiền sử khó thở tương tự 3 lần cách đây 2 năm, chẩn đoán và điều trị không rõ, chưa được chẩn đoán hen trước đây, gia đình có bố và 3 chị gái bị hen Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cân lâm sàng em rút ra được các hội chứng dấu chứng sau:

2 Biện luận:

∙ Về chẩn đoán bệnh hen:

• Bệnh nhân có triệu chứng ho, thở mệt xuất hiện và nặng thêm nửa đêm gần sáng Tiền sử có khó thở tương tự 3 lần cách đây 2 năm

(chẩn đoán và điều trị không rõ), chưa từng điều trị hen trước đây có

bố và 3 chị gái bị hen Bệnh nhân được dùng thuốc giãn phế quản 3 lần cách nhau 20 phút, đánh giá lại sau 1 giờ đáp ứng hoàn

toàn.Bệnh nhân không được đo chức năng hô hấp sau cơn hen cấp

• Theo tiêu chuẩn chẩn đoán hen cho trẻ >5 tuổi bệnh nhân thoả mãn:

-> Như vậy chẩn đoán bệnh hen trên bệnh nhân đã rõ.

∙ Về chẩn đoán phân biệt :

Bệnh nhân vào viện với triệu chứng ho, có hội chứng tắc nghẽn đường thở nhỏ, kèm với công thức bạch cầu 28.32 *10^9/L, với tăng ưu thế NEU 72.8% Nên cần chẩn đoán phân biệt với

*Viêm phổi :

Bệnh nhân vào viện với ho khan, khó thở nhanh , có tăng bạch cầu

ưu thế NEU , phổi nghe có ran rít, ngáy nên cần chẩn đoán phân biệt

viêm phổi khả năng do tác nhân không điển hình.Tuy nhiên triệu chứng

ho ở bệnh nhân khởi phát ngay trước triệu chứng khó thở , bệnh nhân

không có sốt,không có viêm long đường hô hấp trên Mặt khác bệnh

nhân cải thiện triệu chứng hoàn toàn sau khi sử dụng thuốc giãn phế

quản nên em nghĩ hướng đến hen nhiều hơn.Đồng thời cũng loại trừ

viêm phổi là nguyên nhân gây khởi phát 1 cơn hen cấp, hay viêm phổi là biến chứng của hen phế quản Việc tăng bạch cầu ưu thế NEU có thể do

1 nhiễm trùng ở 1 tiêu điểm khác, đề nghị làm thêm CRP và làm lại

công thức máu trên bệnh nhân này

*Dị vật đường thở : bệnh nhân không có tiền sử nuốt phải dị vật,

không khò khè,không có hội chứng xâm nhập, không có tiền sử viêm phổi tái diễn hay kéo dài nên loại trừ dị vật đường tở trên bệnh nhân này

∙ Về đánh giá mức độ nặng của cơn hen:

• Dựa trên các triệu chứng lâm sàng lúc vào viện

• Bệnh nhân nói trọn câu, không kích thích

Bệnh nhân vào viện có đo PEF 120 lít/min , ta có thể dự đoán PEF bình thường của bệnh nhân theo chiều cao dựa vào bảng sau, bệnh nhân cao 115cm nên PEF

bình thường dự đoán là 157L/phút Như vậy PEF trong cơn hen 76,4% giá trị

bình thường

->Nên đánh giá cơn hen cấp mức độ nhẹ-trung bình

•Đánh giá mức độ nặng bệnh hen (cho lần khám đầu tiên)

• Biện luận điều trị:

- Xử trí cơn hen phế quản cấp: trẻ vào viện với cơn hen phế quản cấp

mức độ nhẹ-trung bình, theo phác đồ điều trị của Hội Nhi khoa Việt Nam 2016 thì trẻ cần được xử trí với Salbutamol 2-10 xịt qua buồng đệm + ống ngậm và prednisolone 0,5 mg/kg/ngày

Tuy nhiên bệnh phòng sử dụng Ventolin x 3 tép khí dung và Pulmicort ( Budesonide) 500 µg x 1 tép khí dung rồi đánh giá đáp ứng sau 1 giờ

Có thể giải thích bệnh phòng sử dụng khí dung SABA là do không có sẵn thuốc loại xịt Còn việc trẻ được sử dụng Budesonide dạng khí dung trong cơn cấp theo em là không hợp lý vì:

Theo Đồng thuận Hội hô hấp TPHCM 2018, chỉ định KD Budesonide trong cắt cơn hen cấp khi:

• Chống chỉ định corticoid đường toàn thân

• Thay thế đường toàn thân

• Bố mẹ từ chối dùng corticoid đường uống

• Điều trị phối hợp corticoid toàn thân trong cơn hen nặng hoặc cơn hen

TB kém đáp ứng điều trị

→Trẻ chưa đủ tiêu chuẩn để điều trị KD Budesonide

*Hiện tại bệnh phòng đang điều trị SABA 4 lần/ ngày, Budesonide 500

µg 2 lần/ ngày ( tương ứng liều TB), prednisolone 5mg x 6 viên/ ngày và Blonkikent 4mg x 1 viên

• Không ghi nhận PEF hay FEV1

Nên đánh giá trẻ thuộc mức độ gián đoạn ( Bậc 1) Điều trị tương ứng là chỉ sử dụng SABA khi cần Tuy nhiên cần cân nhắc có nên sử dụng ICS liều thấp

không.

*Chỉ định điều trị duy trì với ICS liều thấp khi có bất kỳ dấu hiệu:

• Triệu chứng hen xuất hiện hơn 2 lần/ tháng

• Thức giấc về đêm do hen hơn 1 lần/ tháng

• Có bất kỳ triệu chứng hen nào + bất kỳ yếu tố nguy cơ xuất hiện cơn cấp.

→Trẻ có triệu chứng của hen nhưng không có yếu tố nguy cơ xuất hiện cơn cấp nên không đủ tiêu chuẩn để điều trị ICS liều thấp

3 Chẩn đoán cuối cùng

• Bệnh chính: Hen phế quản cấp mức độ trung bình

• Bệnh kèm: không

• Biến chứng: chưa

VIII TIÊN LƯỢNG

1 Tiên lượng gần: tốt

• Sau test giãn phế quản trẻ đáp ứng hoàn toàn

2 Tiên lượng xa: dè dặt

• Nguy cơ tái phát cơn hen cấp bất kỳ lúc nào

IX DỰ PHÒNG

• Tránh các yếu tố nguy cơ làm khởi phát cơn hen cấp

• Tránh và điều trị triệt để các bệnh lý kèm theo của đường hô hấp

• Sử dụng SABA để cắt cơn khi lên cơn hen cấp

• Hướng dẫn cách hít, xịt thuốc cho người nhà

• Tái khám sau 1 tuần

CÂU HỎI THẢO LUẬN:

1 Trên bệnh nhân này có đo lưu lượng đỉnh (PEF) trong cơn hen cấp,

nhưng ở 1 số bệnh nhân >5 tuổi khác không làm , vì sao? Sau test có cần đo lại hay không?

2 Mục đích dùng Budesonide khí dung liều trung bình để điều trị cắt

cơn trong cơn hen PQ mức độ nhẹ- trung bình?

3 Trong phác đồ liều Prednisolone : 0.5mg/kg/ngày mà bệnh phòng sử

dụng liều 1mg/kg/ngày ( 6 viên 5mg, trẻ 27 kg)?

4 Trẻ được điều trị duy trì bằng Blonkikent 4mg/viên*1 viên/ngày

không phù hợp với điều trị duy trì bậc 1